Chương 1 TỔNG QUAN 1. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH LAO Bệnh lao là căn bệnh truyền nhiễm xuất hiện lâu đời, đã được hiện diện trong con người từ thời cổ đại. Các nghiên cứu dấu tích hoá thạch đã cho thấy bệnh lao xuất hiện trên quần thể người khoảng 400- 230 năm trước Công nguyên. Các dấu hiệu của bệnh cũng đã được tìm thấy trong xác ướp Ai Cập giữa năm 3000 và 2400 trước Công Nguyên.
Bệnh ho lao (còn được gọi là consumption) là một thuật ngữ tiếng Hy Lạp. Khoảng 400 năm trước Công nguyên, Hippocrate đã xác định bệnh ho lao là căn nguyên phổ biến nhất liên quan đến ho ra máu và sốt, hầu như luôn gây tử vong. Đại dịch lao bùng phát ở châu Âu (mà sau này được gọi là “Great White Plague”) bắt đầu vào thế kỷ XVII lan sang châu Mỹ và kéo dài cho đến tận thế kỷ XIX. Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis, chính thức được xác định và mô tả vào năm 1882.
Đây là công trình nghiên cứu của Robert Koch (1843- 1910) [3, 72]. Để ghi nhận công lao của ông, ngày nay người ta còn gọi trực khuẩn lao gây bệnh trên người là trực khuẩn Koch (Bacille de Koch) [57]. Việc áp dụng các thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh đã cứu chữa cho hàng triệu bệnh nhân lao khỏi căn bệnh nguy hiểm này. Tuy nhiên điều đó cũng đã tạo ra một áp lực chọn lọc cho sự hình thành và phát triển các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.
Hy vọng rằng bệnh này có thể được loại bỏ đã hoàn toàn bị dập tắt kể từ khi xuất hiện các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc vào những năm 1980 [69]. Bên cạnh đó, cùng với sự phát triển của đại dịch HIV/AIDS, dịch tễ lao toàn cầu đã bước sang một hướng phát triển mới gây ra những thách thức vô cùng to lớn cho cuộc chiến chống lao của loài người, đó là sự tương tác giữa lao và đại dịch HIV/AIDS và sự phát triển của các chủng lao kháng thuốc [57, 61]. TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI Bệnh lao gắn liền với sự phát triển xã hội loài người từ hàng ngàn năm nay. Trên thế giới chưa bao giờ và không có một quốc gia, một khu vực, một dân tộc nào 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com không có người mắc bệnh lao và chết do lao.
Năm 1993, WHO đã tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu của bệnh lao và mối hiểm hoạ của nó trong tương lai là bệnh lao kháng thuốc [6]. Các kết quả thống kê lặp lại nhiều lần đã ước tính có khoảng 1/3 dânk. số thế giới (khoảng 2,2 tỷ người) bị lây nhiễm tiên phát với M.tuberculosis và 10% trong số đó sẽ ph át triển thành bệnh tại một thời điểm nào đó trong đời. Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao thuộc về các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động, do đó bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội [70].
Năm 2007, WHO ước tính rằng khu vực Đông Nam Á có số người nhiễm lao chiếm tới 34% trên toàn thế giới. Số lượng các ca mới nhiễm trên toàn cầu vẫn tăng lên và tập trung ở châu Phi, Đông Địa Trung Hải và Đông Nam Á. Trong năm 2010, có khoảng 10 triệu trẻ em mồ côi do cha mẹ tử vong vì lao, có khoảng 80% số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnh lao [70]. Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt 82%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 37% số bệnh nhân ước tính.
Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng, và theo ước tính của WHO mỗi năm có thêm khoảng 1% dân số thế giới bị nhiễm lao (65 triệu người). Ngày nay bệnh lao càng trở nên nghiêm trọng hơn do xuất hiện các chủng lao đa kháng thuốc (MDR), lao kháng thuốc tuyệt đối (XDR) và lao đồng nhiễm HIV/AIDS [61, 69]. Đến cuối thế kỷ 20, con người vẫn lạc quan về khả năng có thể kiểm soát được đại dịch này. Thực tế, cuối thập niên 70 đầu thập niên 80 ở một số nước phát triển người ta đã tưởng như chế ngự được hoàn toàn bệnh lao, do đó bệnh lao đã đi vào quá khứ bởi sự lãng quên của các nhà y học và khoa học.
Tuy nhiên, thực tế lại không như vậy bởi sự xuất hiện cơ chế kháng lại thuốc kháng sinh của vi khuẩn lao, khiến cho việc phát hiện và điều trị ngày càng trở nên khó khăn và tốn kém [61]. Theo số liệu công bố của WHO [70], ước tính trong năm 2010 có thêm khoảng 8,8 triệu người mắc lao mới (trung bình 128 trường hợp trên 100 000 dân) và 1,4 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com triệu người chết do lao (trong đó 1,1 triệu người HIV (-) và 0,35 triệu người tử vong do lao/HIV (+)). Sau HIV/AIDS, vi khuẩn lao là căn nguyên thường gặp nhất gây tử vong do các bệnh truyền nhiễm; và khuynh hướng hiện tại cho thấy, vi khuẩn lao vẫn là một trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật toàn cầu đến năm 2020 [70]. Tổ chức Y tế thế giới WHO đang phấn đấu đến năm 2015 sẽ giảm 1 nửa số người nhiễm và tử vong do lao [67,68].
Ngày Thế giới phòng chống lao (24/3) được tổ chức hàng năm nhằm nâng cao nhận thức về dịch bệnh lao toàn cầu và nỗ lực loại trừ bệnh lao. Bệnh lao vẫn tiếp tục là một trong ba căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên thế giới cùng với hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) và sốt rét [6, 52]. Điều này đã một lần nữa khơi dậy các nghiên cứu sâu hơn trong phương pháp phát hiện (chẩn đoán) và điều trị bệnh lao. TÌNH HÌNH BỆNH LAO TẠI VIỆT NAM Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12 trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [68].
Năm 1995, trước những biến động xấu đi của tình hình dịch tễ bệnh lao toàn cầu, công tác chống lao thực sự bắt đầu phải đối mặt với những thách thức mới là bệnh lao kháng thuốc và Lao/HIV, Nhà nước và Bộ Y tế Việt Nam đã quyết định đưa Chương trình chống lao thành một trong những Chương trình Y tế Quốc gia trọng điểm [6]. Năm 1996, Việt Nam đã đạt mục tiêu toàn cầu về tìm và điều trị bệnh lao, nhưng số ca bệnh báo cáo không thuyên giảm. Trong giai đoạn 1997-2002, CTCLQG đã phát hiện được 532.703 bệnh nhân lao các thể, tỷ lệ phát hiện đạt 82% số bệnh nhân ước tính (so với mục tiêu của TCYTTG là 70%), CTCLQG đã điều trị 260.698 bệnh nhân lao phổi AFB (+) với tỷ lệ khỏi là 92% [6, 15]. 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Năm 2002, khu vực Tây-Thái Bình Dương phát hiện 806.460 bệnh nhân lao các thể, 372.220 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới.
Trong đó, số bệnh nhân do CTCLQG Việt Nam phát hiện chiếm 12% bệnh nhân các thể và 15% số bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới [6].000 ca mắc lao mới được phát hiện, trên 8.000 bệnh nhân lao cũ cần tái điều trị và gần 30.000 người chết vì bệnh lao. Tổng số bệnh nhân lao hiện mắc là 300. Năm 2012, tổng số người mắc lao là 161.000, trong đó số người mắc lao mới khoảng 149.000, số người mắc lao thứ phát là 12. Mỗi năm, Chương trình chống lao quốc gia phát hiện 100.000 bệnh nhân lao và chữa khỏi cho 92% [4].
Bên cạnh sự gia tăng đáng lo ngại thì tình trạng lao kháng thuốc là một vấn đề cấp bách. Theo nghiên cứu của CTCLQG có 32,5% các trường hợp bệnh lao mới có mang vi trùng lao kháng thuốc, trong đó có kháng SM 25,1%, tiếp theo là INH 20.0%, đây là hai loại thuốc phổ biến trong điều trị bệnh lao [73]. Vấn đề đồng nhiễm HIV và lao không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao mà còn làm giảm hiệu quả điều trị bệnh, tăng tỷ lệ tử vong. Hiện nay nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta ước tính là 1,5% nhưng trên thực tế có thể còn cao hơn, như vậy các con số nêu trên có thể còn lớn hơn [6].
Việc chẩn đoán nhiễm lao, phát triển một vacxin có hiệu quả bảo vệ cao từ gen mã hóa protein ESAT6/CFP10 được coi là một hướng đi mới ở nước ta. VI KHUẨN LAO 1. Đặc điểm phân loại Tên khoa học: Mycobacterium tuberculosis [3, 7] Chi(genus): Mycobacterium Họ(familia): Mycobacteriaceae Phân bộ(subordo): Corynebacterineae Bộ(ordo): Actinomycetales Ngành(philum): Actinobacteria Giới(regnum): Bacteria 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Các chủng vi khuẩn thuộc chi Mycobacterium được chia làm 2 nhóm Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) gồm: M. bovis gây bệnh lao điển hình.
Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) gồm: M. Nhóm này không gây bệnh lao [57, 60]. Đặc điểm hình thái Trực khuẩn lao có hình que, kích thước 2-3 µm, dầy 0,3 µm, đứng riêng lẻ hoặc xếp thành hình chữ N, Y, V hoặc thành dãy phân nhánh như cành cây (hình 1. Tuy nhiên tùy thuộc vào điều kiện và thời gian nuôi cấy mà có sự thay đổi về hình dạng, kích thước, từ cầu- trực khuẩn đến trực khuẩn dài [7, 20, 57].
Vi khuẩn không di động, không sinh bào tử, khó bắt màu các thuốc nhuộm thông thường do có lớp sáp ở thành tế bào. Mycobacterium tuberculosis được xếp vào nhóm vi khuẩn Gram dương, tuy nhiên khi nhuộm Gram vi khuẩn bắt màu rất yếu hoặc không giữ được màu thuốc nhuộm [3, 7, 8]. Nhuộm theo phương pháp Ziehl- Neelsen, trực khuẩn lao không bị cồn và axit làm mất màu của cacbonfuchsin, bắt màu đỏ [8, 20], (hình 1. Vi khuẩn lao M.
tuberculosis trên kính hiển vi điện tử [57]. 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. tuberculosis sau khi nhuộm Ziehl – Nielsen [57]. Cấu trúc thành tế bào Lớp vách của trực khuẩn có vai trò rất quan trọng.
Cấu trúc của lớp này ngoài đảm bảo cho sự tồn tại của trực khuẩn, làm cho trực khuẩn bền vững đối với hiện tượng thực bào, khi xâm nhập vào cơ thể trực khuẩn lao khó bị tiêu diệt, ảnh hưởng rất lớn đến khả năng gây bệnh của trực khuẩn [8]. Mycobacterium tuberculosis có cấu trúc vách tế bào phức tạp, được chia thành 4 lớp (hình 1. 1- Lipid ngoài 2- Axit mycolic 3- Polysaccharides (arabinogalactan) 4- Peptidoglycan 5- Màng sinh chất 6- Lipoarabinomannan (LAM) 7- Phosphatidylinositol mannoside 8- Khung thành tế bào Hình 1. Cấu trúc thành tế bào của vi khuẩn lao [72].