Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tiêu chảy kéo dài ở trẻ em 1. Định nghĩa và tình hình nghiên cứu tiêu chảy kéo dài ở trẻ em 1. Định nghĩa tiêu chảy kéo dài Tiêu chảy kéo dài (TCKD) được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hiệp hội Tiêu hóa Nhi khoa Châu Âu (ESPGHAN/ESPID) định nghĩa là tình trạng tiêu chảy kéo dài từ 2 tuần đến dưới 4 tuần.
Định nghĩa này có ý nghĩa quan trọng trong việc phân biệt TCKD với các bệnh lý khác như dị ứng thực phẩm, bệnh lý đường ruột bẩm sinh và bệnh Celiac, đồng thời tạo cơ sở cho việc nghiên cứu và quản lý lâm sàng hiệu quả [1], [11], [12]. Tình hình nghiên cứu tiêu chảy kéo dài ở trẻ em Nghiên cứu về TCKD ở trẻ em cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa các khu vực trên thế giới, phản ánh những chênh lệch về điều kiện kinh tế - xã hội, vệ sinh môi trường và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ mắc TCKD dao động từ 1,4% đến 28,4%, với trung bình khoảng 3,2 đợt mỗi trẻ mỗi năm. Ngược lại, tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, mặc dù dữ liệu còn hạn chế, một nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 8% các trường hợp tiêu chảy cấp tiến triển thành TCKD [11].
Tiêu chảy kéo dài đóng góp đáng kể vào tỷ lệ tử vong ở trẻ em, đặc biệt tại các quốc gia đang phát triển. Tại một số nước như Bangladesh, Ethiopia và Uganda, TCKD chiếm hơn 35% số trường hợp tử vong do tiêu chảy ở trẻ từ 1-11 tháng tuổi và 12-56% ở nhóm trẻ 1-4 tuổi [2], [11]. Tại Việt Nam, dịch tễ học TCKD ở trẻ em đã ghi nhận những thay đổi đáng kể trong hai thập kỷ qua. Từ năm 2000 đến 2008, trung bình trẻ dưới 5 tuổi mắc 2,2 đợt tiêu chảy/năm.
Đến năm 2003, con số này đã giảm xuống còn 1,3 đợt/trẻ/năm, Tỷ lệ tiêu chảy cấp chuyển thành TCKD dao động từ 2,8% đến 5,3%, với tỷ lệ cao nhất được ghi nhận ở các thành phố lớn như Hà Nội và Hồ Chí Minh (khoảng 4%) [13]. Nguyên nhân gây tiêu chảy kéo dài ở trẻ em Tác nhân gây bệnh trong tiêu chảy kéo dài (TCKD) đã chỉ ra sự đa dạng và phức tạp của cơ chế bệnh sinh, bao gồm cả yếu tố vi sinh vật (VSV) gây bệnh trực tiếp và những thay đổi trong hệ vi sinh đường ruột (VSĐR). Nguyên nhân do vi sinh vật Các tác nhân gây TCKD ở trẻ em bao gồm một phổ rộng các vi khuẩn, vi rút và ký sinh trùng. Trong số đó, một số loài đóng vai trò quan trọng bao gồm Escherichia coli spp., Campylobacter jejuni, Yersinia spp.
hoặc Cryptosporidium spp., Giardia lamblia (bảng 1. coli gây bệnh tiêu chảy nổi bật là tác nhân phổ biến nhất, chiếm 10-25% các trường hợp, với hai chủng EAEC và EPEC chiếm ưu thế. Đáng lo ngại, xu hướng kháng thuốc gia tăng ở các chủng E. coli này đang tạo ra thách thức đáng kể trong kiểm soát và điều trị [14], [15].
Bên cạnh đó, các vi rút như Rotavirus, Adenovirus và Norovirus cũng đóng vai trò quan trọng. Mặc dù nhiễm vi rút thường gây tiêu chảy cấp tính và tự khỏi, nhưng trong một số trường hợp nặng, chúng có thể dẫn đến TCKD [11], [14], [15]. Tuy nhiên, một phát hiện đáng chú ý từ nghiên cứu của Vernacchio và cộng sự (2006) tại các nước phát triển cho thấy có tới 60% trường hợp TCKD không xác định được nguyên nhân nhiễm trùng rõ ràng [16]. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra mối liên hệ phức tạp giữa sử dụng kháng sinh và nguy cơ mắc TCKD.
Đáng chú ý, nguy cơ viêm ruột do Salmonella tăng cao ở những bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Ngoài ra, tỷ lệ tiêu chảy liên quan đến kháng sinh do Clostridium difficile dao động từ 9 đến 37% trong các nghiên cứu [5], [16]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Tiến và cộng sự (2022) đã cung cấp bức tranh toàn cảnh về các tác nhân gây bệnh trong TCKD. Các vi khuẩn và ký sinh trùng như Entamoeba, Giardia, Salmonella spp.
coli, Cryptosporidium spp. đều được tìm thấy trong phân của trẻ TCKD, trong đó Rotavirus chiếm tỷ lệ đáng kể là 11% [17]. Nghiên cứu về các mầm bệnh liên quan đến tiêu chảy kéo dài [14] Nguyên Quốc gia/Bệnh phẩm/Loại Số trẻ được Tác nhân gây bệnh cứu nghiên cứu nghiên cứu đã xác định Lanata Không có tác nhân gây Peru/ phân/Thuần tập 700 (1992) bệnh cụ thể Penny Peru/Tá tràng/Ca bệnh 40 TCKD: E. coli tăng (1986) Penny Peru/tá tràng/Ca bệnh 89 Không khác biệt (1990) Wanke EAEC liên quan đến Brazil/phân/Ca bệnh (1991) TCKD Lima 36% EAEC, Brazil/phân/Ca bệnh (1992) 13% Cryptosporidium Fang 68,46% EAEC liên Brazil/phân/Ca bệnh (1995) quan đến TCKD Fagundes Tá tràng: đa dạng mầm Brazil/phân/tá tràng/Ca bệnh 29 (1989) bệnh tăng McAuliffe Đa vi khuẩn trong Brazil/phân/Thuần tập 10 năm 414 (1986) TCKD Lima Adenovirus, Giadia Brazil/phân/Thuần tập 10 năm 414 Cryptosporidium, ETEC (2000) tăng trong TCKD Moore TCKD: Shigella, Brazil/phân/Thuần tập 10 năm 414 (2010) Cryptosporidium tăng Cravioto EAEC liên quan đến Mexico/phân/Thuần tập 2 năm 72 (1991) TCKD Bartlett Guatemala/phân/ca bệnh 92 TCKD: 46% EAEC Henry EAEC trong TCKD > Banglades/phân/Thuần tập 360 (1992) Tiêu chảy cấp Shahid Shigella, Giardia Bangladesh/phân/Mô tả (1988) Cryptosporidium Baqui EAEC trong TCKD > Banglades/Thuần tập 705 (1992) Tiêu chảy cấp Ashraf Banglades/phân/Mô tả 100 66% liên quan E.
coli (2002) Bardhan Klebsiella, Aeromanas, Banglades/phân/Ca bệnh 100 (1998) EAEC tăng ở TCKD 6 1. Nguyên nhân không do vi sinh vật Mặc dù, các tác nhân VSV được xác định là nguyên nhân hàng đầu gây TCKD ở trẻ em nhưng các yếu tố không liên quan đến VSV cũng đóng vai trò quan trọng đáng kể trong bệnh sinh của tình trạng này. Hai nguyên nhân nổi bật trong nhóm này là tiêu chảy sau viêm ruột và tiêu chảy liên quan đến kháng sinh. Tiêu chảy sau viêm ruột (Post-infectious diarrhea - PID) là một biến chứng thường gặp sau các đợt nhiễm trùng đường ruột cấp tính.
Nó được định nghĩa là tình trạng tiêu chảy kéo dài sau khi nhiễm trùng ruột cấp tính đã qua đi, nhưng các tổn thương niêm mạc ruột vẫn còn tồn tạimột biến chứng phổ biến của các đợt nhiễm trùng đường ruột cấp tính [11], [18]. Cơ chế bệnh sinh của PID bao gồm: (i) Tổn thương niêm mạc ruột do tác nhân nhiễm trùng; (ii) Thiếu hụt các enzyme tiêu hoá quan trọng, đặc biệt là lactase; (iii) Tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột, dẫn đến TCKD. PID thường xảy ra sau các đợt viêm dạ dày ruột cấp tính do vi rút như Rotavirus hay Norovirus. Ngoài ra, các ký sinh trùng đường ruột như Giardia, Cryptosporidium và các tác nhân khác cũng góp phần gây ra PID [11], [19], [18].
Tiêu chảy liên quan đến sử dụng kháng sinh (Antibiotic – associated diarrhea, AAD) là tình trạng đi ngoài phân lỏng bất thường từ 3 lần/ngày trở lên, xảy ra sau khi sử dụng kháng sinh. Thời gian khởi phát có thể từ vài giờ đến 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Cơ chế chính của AAD là do kháng sinh làm mất cân bằng hệ VSĐR bình thường. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc AAD dao động từ 5 - 30% ở trẻ em, với hầu hết các loại kháng sinh đường uống và tĩnh mạch đều có khả năng gây ra tình trạng này [5], [20].
Ngoài PID và AAD, một số nguyên nhân khác ít phổ biến cần xem xét khi đánh giá TCKD ở trẻ em bao gồm: Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh, bệnh celiac, bệnh lý ruột viêm, các bệnh lý nột tiết. Sự đa dạng của các nguyên nhân không do VSV này đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện và có hệ thống trong chẩn đoán và điều trị TCKD ở trẻ em. Như vậy, đây là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố, bao gồm tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, rối loạn hệ VSĐR, và tác động của kháng sinh. Các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy kéo dài Việc xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây TCKD đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng các biện pháp can thiệp phù hợp và toàn diện.
Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi, chế độ dinh dưỡng, tiền sử bệnh lý, và các yếu tố môi trường - xã hội. Yếu tố tuổi: Tuổi được xác định là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của TCKD. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc TCKD cao nhất ở nhóm trẻ từ 6 đến 24 tháng tuổi, trong đó nguy cơ cao nhất tập trung ở trẻ dưới 12 tháng tuổi [21]. Chế độ dinh dưỡng: Đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển TCKD.
Cụ thể, trẻ không được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ hoặc sử dụng sữa công thức có nguy cơ TCKD cao gấp 2-4 lần. Trẻ SDD có nguy cơ mắc TCKD gấp đôi so với trẻ không SDD. Thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng như vitamin A, kẽm, acid folic và sắt cũng làm tăng nguy cơ TCKD [19], [21]. Tiền sử bệnh lý là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với TCKD: Trẻ có tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng gần đây hoặc TCKD trước đó có nguy cơ mắc TCKD cao gấp 2-4 lần so với trẻ không có tiền sử.
Dị ứng thực phẩm làm tăng nguy cơ này gấp 3-6 lần. Tình trạng miễn dịch suy giảm do bệnh lý hoặc nhiễm trùng làm tăng nguy cơ TCKD 1,8 lần [16], [21]. Các yếu tố môi trường và xã hội như điều trị tiêu chảy không phù hợp, lạm dụng kháng sinh, điều kiện vệ sinh môi trường kém, chăm sóc không đầy đủ, và tỷ lệ bao phủ vắc xin Rotavirus thấp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tăng nguy cơ TCKD [15], [19], [21]. Sinh bệnh học tiêu chảy kéo dài Về cơ chế sinh bệnh học, có hai cơ chế chính được xác định là nguyên nhân gây tiêu chảy bao gồm [11], [19]: (i) Tiêu chảy xuất tiết: Trong cơ chế này, các tác nhân gây bệnh kích thích quá trình bài tiết ion clorua vào lòng ruột non, dẫn đến lượng nước theo sau ion clorua vào lòng ruột vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng.
8 (ii) Tiêu chảy thẩm thấu: Cơ chế này xảy ra khi các chất dinh dưỡng không được hấp thu hoặc có sự hiện diện của các chất có tác dụng thẩm thấu trong lòng ruột, làm tăng áp lực thẩm thấu và hút nước vào lòng ruột. Trong nhiều trường hợp lâm sàng, cả hai cơ chế này thường xảy ra đồng thời, tạo ra một bức tranh bệnh lý phức tạp trong quá trình diễn biến của bệnh.