Nghiên Cứu Nồng Độ Cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 Ở Bệnh Nhân Nhiễm Khuẩn Huyết Gram Âm

Nghiên cứu nồng độ cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 trong nhiễm khuẩn huyết Gram âm là một lĩnh vực quan trọng trong y học… 170 trang · Học viện Quân Y · 2022.

• Tác giả: Vũ Mạnh Cường
• Người hướng dẫn: Vũ Xuân Nghĩa
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
• Đề tài: Nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương và mối liên quan với mức độ bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Nhiễm khuẩn huyết và vai trò của các vi khuẩn Gram gây nhiễm khuẩn huyết
• 1.1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
• PHỤ LỤC
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐIỂM SOFA
• PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐIỂM APACHE II
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Nồng Độ Cytokine TNF α IL 6 IL 10

Nghiên cứu nồng độ cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 trong nhiễm khuẩn huyết Gram âm là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Cytokine là các protein nhỏ có vai trò quan trọng trong việc điều hòa đáp ứng miễn dịch. TNF-α, IL-6 và IL-10 là những cytokine chủ yếu liên quan đến quá trình viêm và đáp ứng miễn dịch trong nhiễm khuẩn huyết. Việc xác định nồng độ của chúng có thể giúp chẩn đoán và tiên lượng tình trạng bệnh nhân.

1.1. Khái Niệm Về Cytokine Và Vai Trò Của Chúng

Cytokine là các protein được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch, có vai trò điều hòa các phản ứng miễn dịch. TNF-α là cytokine gây viêm mạnh, trong khi IL-10 có tác dụng kháng viêm. IL-6 cũng đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa đáp ứng miễn dịch và viêm.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Nồng Độ Cytokine

Nghiên cứu nồng độ cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết. Điều này có thể dẫn đến các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

II. Vấn Đề Nhiễm Khuẩn Huyết Gram Âm Và Thách Thức Trong Điều Trị

Nhiễm khuẩn huyết Gram âm là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trong bệnh viện. Vi khuẩn Gram âm thường có khả năng kháng thuốc cao, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn. Tình trạng này đòi hỏi các biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả.

2.1. Đặc Điểm Của Nhiễm Khuẩn Huyết Gram Âm

Nhiễm khuẩn huyết Gram âm thường gây ra bởi các vi khuẩn như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Những vi khuẩn này có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.

2.2. Thách Thức Trong Điều Trị Nhiễm Khuẩn Huyết

Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn Gram âm là một thách thức lớn trong điều trị. Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Nồng Độ Cytokine Trong Nhiễm Khuẩn Huyết

Phương pháp nghiên cứu nồng độ cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 thường sử dụng kỹ thuật ELISA để định lượng. Nghiên cứu này cần được thực hiện trên một mẫu bệnh nhân đủ lớn để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

3.1. Kỹ Thuật ELISA Trong Định Lượng Cytokine

Kỹ thuật ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) là phương pháp phổ biến để định lượng cytokine trong huyết tương. Phương pháp này cho phép phát hiện nồng độ cytokine với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

3.2. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Chọn Mẫu

Thiết kế nghiên cứu cần đảm bảo tính ngẫu nhiên và đại diện cho quần thể bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cần rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Nồng Độ Cytokine TNF α IL 6 IL 10

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ cao của các cytokine này có thể liên quan đến mức độ nặng của bệnh và tiên lượng tử vong.

4.1. So Sánh Nồng Độ Cytokine Giữa Các Nhóm Bệnh Nhân

Nghiên cứu cho thấy nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng cao hơn so với nhóm bệnh nhân nhẹ. Điều này cho thấy vai trò của các cytokine trong việc đánh giá mức độ bệnh.

4.2. Mối Liên Quan Giữa Nồng Độ Cytokine Và Tiên Lượng

Nồng độ cytokine cao có thể dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Việc theo dõi nồng độ cytokine có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Cytokine Trong Nhiễm Khuẩn Huyết

Nghiên cứu nồng độ cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 trong nhiễm khuẩn huyết Gram âm là cần thiết để cải thiện chẩn đoán và điều trị. Các cytokine này không chỉ là chỉ số sinh học mà còn có thể là mục tiêu điều trị trong tương lai.

5.1. Tầm Quan Trọng Của Cytokine Trong Chẩn Đoán

Cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 có thể được sử dụng như các chỉ số sinh học để chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết. Việc phát hiện sớm có thể cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

5.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Cytokine

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định vai trò của cytokine trong các tình trạng bệnh lý khác nhau. Điều này có thể mở ra hướng đi mới trong điều trị nhiễm khuẩn huyết.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng đe dọa tính mạng phát sinh khi phản ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, dẫn đến tổn thương mô và suy chức năng đa cơ quan. Theo số liệu dịch tễ học toàn cầu được công bố năm 2017, toàn thế giới ước tính có khoảng 48,9 triệu trường hợp mắc nhiễm khuẩn huyết, trong đó ghi nhận 11 triệu trường hợp tử vong. Trong mô hình bệnh tật hiện nay, các vi khuẩn (VK) Gram âm nổi lên như một căn nguyên phổ biến với độc tính cao từ thành phần nội độc tố Lipopolysaccharide (LPS). Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm thường diễn biến nặng, tỷ lệ tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn (SNK) cao, và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn có thể vượt quá 40%, cao hơn đáng kể so với nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương. Đồng thời, việc điều trị lâm sàng ngày càng gặp nhiều thách thức do sự gia tăng của các chủng vi khuẩn đề kháng nhiều loại kháng sinh.

Về mặt sinh lý bệnh học miễn dịch, nội độc tố vi khuẩn Gram âm kích thích đại thực bào và bạch cầu đơn nhân giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (chủ yếu là TNF-α, IL-1, IL-6) ở giai đoạn sớm của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), tiếp nối bởi sự gia tăng của các cytokine kháng viêm (đặc biệt là IL-10) trong hội chứng phản ứng kháng viêm (CARS). Mặc dù vai trò sinh học của các cytokine đã được nghiên cứu trên thế giới, nhưng tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây (như công trình của tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo) chủ yếu tập trung trên nhóm đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nói chung. Sự biến đổi nồng độ, động học, cũng như mối liên quan giữa các tỷ lệ cytokine (IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α) với mức độ bệnh và giá trị tiên lượng sốc, tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm vẫn chưa được khảo sát một cách toàn diện và có hệ thống.

Xuất phát từ khoảng trống nghiên cứu và yêu cầu thực tiễn lâm sàng, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Vũ Mạnh Cường (chuyên ngành Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới, mã số 9.09, thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Vũ Xuân Nghĩa, bảo vệ năm 2022) được tiến hành với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Xác định nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm.
2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-6 và IL-10 huyết tương với các mức độ bệnh và một số yếu tố tiên lượng sốc, tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm thông qua xét nghiệm cấy máu dương tính, được tiếp nhận, điều trị và theo dõi tại cơ sở y tế theo các tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thuận quốc tế (Sepsis-3).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp một hệ thống tài liệu chuyên khảo trong nước và quốc tế về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, vi sinh vật học và miễn dịch học phân tử của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm:

Dịch tễ và căn nguyên vi khuẩn Gram âm

Trên bình diện quốc tế, các nghiên cứu đa trung tâm và phân tích tổng hợp ghi nhận vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ trọng lớn trong căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết:

• Nghiên cứu đa trung tâm năm 2009 trên 13.796 bệnh nhân tại các đơn vị hồi sức tích cực ở 75 quốc gia ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương tính là 75%, trong đó vi khuẩn Gram âm chiếm 62%.
• Martin và cộng sự (2003) tại Hoa Kỳ ghi nhận vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế trong các ca nhiễm khuẩn huyết giai đoạn 1979 - 1987; các nghiên cứu giai đoạn 2010 - 2016 tiếp tục ghi nhận Escherichia coli là căn nguyên hàng đầu.
• Reddy A. và cộng sự (2010) tại châu Phi phân tích các ca nhiễm khuẩn huyết cộng đồng cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 58,2% (họ vi khuẩn đường ruột chiếm 41,3%).
• Tại châu Âu, Vincent và cộng sự (2006) ghi nhận tỷ lệ Gram âm là 47%; Engel C. và cộng sự (2007) khảo sát tại 454 khoa hồi sức tích cực thuộc 310 bệnh viện ghi nhận tỷ lệ Gram âm là 54,1%; Surbatovic và cộng sự (2015) trên bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng nặng ghi nhận tỷ lệ Gram âm là 39,4% với tỷ lệ tử vong lên tới 63,1%.
• Tại châu Á, Xu X. và cộng sự khảo sát 410 bệnh nhân ghi nhận vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất (52,9%), trong đó E. coli chiếm 35,9%, Klebsiella pneumoniae chiếm 15,2%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 11,5%.
• Nghiên cứu đa trung tâm SENTRY (2019) ghi nhận tỷ lệ phân lập E. coli gia tăng từ 18,5% (1997 - 2000) lên 24,0% (2013 - 2016).

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Nguyễn Văn Việt và cộng sự (2011) tại Bệnh viện Quân y 103 ghi nhận vi khuẩn Gram âm chiếm 44,54%; Nguyễn Trọng Chính (2004) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 xác định các chủng hay gặp gồm E. coli, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp.; Nguyễn Xuân Quýnh và cộng sự (2019) xác định vi khuẩn Gram âm là căn nguyên chủ yếu gây nhiễm khuẩn huyết đường mật; Vũ Quốc Đạt và cộng sự (2017) tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương ghi nhận các căn nguyên phổ biến gồm K. pneumoniae, E. coli; nghiên cứu tại các bệnh viện phía Nam ghi nhận 90% căn nguyên nhiễm khuẩn huyết cộng đồng là vi khuẩn Gram âm (Salmonella typhi chiếm 67%, E. coli 10%, Klebsiella spp. 5%).

Vai trò và động học của các cytokine trong nhiễm khuẩn huyết

Luận án điểm lại các công trình nền tảng về cytokine:

• William Coley phát hiện nội độc tố kích thích giải phóng TNF-α. Sau khi kích thích bởi LPS, TNF-α gắn kết phức hợp CD14/TLR4 trên đại thực bào, tăng rất nhanh, đạt đỉnh sau 1 giờ và giảm về bình thường sau 12 - 24 giờ (theo Meisner, 2005).
• IL-6 (interferon-β2, yếu tố kích thích tế bào B-2) mã hóa trên nhiễm sắc thể 7, tăng sau 1 - 2 giờ, đạt đỉnh sau 2 - 3 giờ và giảm về bình thường sau 72 giờ, kích hoạt tế bào gan tổng hợp protein pha cấp (CRP, fibrinogen). Calandra và cộng sự (1992) ghi nhận IL-6 tăng cao gần thời điểm sốc nhiễm khuẩn Gram âm; Diepold và cộng sự (2008) đánh giá IL-6 là yếu tố dự báo tốt về nhiễm khuẩn huyết (độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 85%); Oberholzer và cộng sự (2005) chứng minh IL-6 có giá trị tiên lượng tử vong sau 28 ngày qua hồi quy đơn biến (p < 0,01).
• IL-10 (yếu tố ức chế tổng hợp cytokine - CSIF) mã hóa trên nhiễm sắc thể 1, trọng lượng 17 - 21 kDa, ức chế TNF-α, IL-1, IL-6, điều hòa miễn dịch qua phản ứng CARS. Tamayo (2011), Bah I. và cộng sự (2018), Skovbjerg và cộng sự (2010), Bjerre và cộng sự đã làm rõ mối liên quan của IL-10 với tình trạng ức chế miễn dịch và sốc.
• Các nghiên cứu về tỷ lệ phối hợp cytokine: Gogos (1998) ghi nhận tỷ lệ IL-10/TNF-α ở nhóm tử vong cao hơn 1,74 lần nhóm sống; Van Dissel (2001) ghi nhận tỷ lệ IL-10/TNF-α ở nhóm tử vong cao hơn 1,70 lần (p = 0,04); Trần Tịnh Hiền và cộng sự ghi nhận tỷ lệ IL-6/IL-10 ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001); Trương Ngọc Hải và cộng sự ghi nhận tỷ lệ IL-10/TNF-α ≥ 5 liên quan tử vong với OR = 5,13 (p = 0,04); Phạm Thị Ngọc Thảo (2014) ghi nhận tỷ lệ IL-10/TNF-α tại thời điểm 24 giờ tăng trên 0,73 có AUC = 0,719 trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng.

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá chuyên biệt, có đối chứng theo phân nhóm độ nặng (nhiễm khuẩn huyết không sốc và sốc nhiễm khuẩn, còn sống và tử vong, mức độ suy đa cơ quan) trên quần thể bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết xác định do vi khuẩn Gram âm tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ 3 về Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis-3, 2016):

• Nhiễm khuẩn huyết: Nghi ngờ nhiễm khuẩn kèm theo điểm thang đo suy cơ quan nhanh qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment) ≥ 2 điểm (nhịp thở ≥ 22 chu kỳ/phút, Glasgow < 15 điểm, huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg) kết hợp với cấy máu dương tính xác định vi khuẩn Gram âm.
• Sốc nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate máu > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) mặc dù đã hồi sức bù đủ dịch.
• Thoát sốc nhiễm khuẩn: Sau điều trị tích cực, ngừng thuốc vận mạch, MAP duy trì ≥ 65 mmHg, lactate máu ≤ 2 mmol/L, ý thức cải thiện.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu có phân tích.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm (có kết quả cấy máu phân lập được vi khuẩn Gram âm), đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ số theo dõi bắt buộc, hoặc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do các căn nguyên khác (Gram dương, vi nấm đơn thuần).

Thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm

• Dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng tổng quát: Đánh giá tiền sử bệnh nền, thời gian phát hiện bệnh, ổ nhiễm khuẩn tiên phát (tiết niệu, tiêu hóa, hô hấp...); các triệu chứng lâm sàng (sốt, rét run, hạ thân nhiệt, mạch, huyết áp, tri giác theo thang điểm Glasgow, nhịp thở, thiểu niệu/vô niệu); xét nghiệm công thức bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu; chức năng đông máu (tỷ lệ prothrombin, APTT); sinh hóa máu (glucose, men gan AST/ALT, bilirubin, creatinin, protein C phản ứng - CRP, procalcitonin - PCT, lactate máu, khí máu động mạch PaO2, PaCO2, SpO2, FiO2); thang điểm SOFA và APACHE II.
• Kỹ thuật định danh vi sinh: Cấy máu theo quy trình chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Vi sinh Lâm sàng (CLSI), nhuộm Gram, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ bằng hệ thống máy tự động.
• Kỹ thuật định lượng cytokine: Lấy máu tĩnh mạch tại thời điểm chẩn đoán (và theo dõi diễn biến bệnh), tách huyết tương, bảo quản đúng quy trình nhiệt độ âm sâu. Định lượng nồng độ TNF-α, IL-6 và IL-10 huyết tương bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA - Enzyme Linked Immunosorbent Assay) sử dụng máy đọc tự động ELISA ELX800DA (Hoa Kỳ) theo hướng dẫn chuẩn của nhà sản xuất. Tính toán các tỷ lệ: IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α.

Phương pháp xử lý số liệu

• Sử dụng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành:
  • Thống kê mô tả: Tần số, tỷ lệ phần trăm đối với biến định tính; giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (Mean ± SD) hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (Median, IQR) đối với biến định lượng.
  • So sánh sự khác biệt: Kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test cho biến định tính; Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test, Kruskal-Wallis test cho biến định lượng giữa các nhóm.
  • Phân tích tương quan và mô hình hồi quy: Hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ IL-6, IL-10 và TNF-α.
  • Phân tích dự báo và tiên lượng: Mô hình hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập gây sốc nhiễm khuẩn và tử vong; xây dựng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), tính toán diện tích dưới đường cong (AUC), xác định điểm cắt tối ưu (cut-off), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và tỷ số chênh (OR) kèm khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Học viện Quân y, đảm bảo tính tự nguyện, bảo mật thông tin bệnh nhân và tuân thủ các quy định y đức hiện hành.

---

Nội dung chính theo từng chương

CẤU TRÚC VĂN BẢN LUẬN ÁN (DANH MỤC CÁC CHƯƠNG CHÍNH)

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận từ 128 tài liệu tham khảo chuyên ngành. Tác giả phân tích chi tiết cơ chế phân tử khi nội độc tố LPS tác động qua thụ thể PRR/TLR4, giải phóng dòng thác cytokine gây viêm qua yếu tố nhân NF-κB, hoạt hóa bổ thể và dòng thác đông máu qua yếu tố XII (yếu tố Hageman), dẫn đến tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, dãn mạch, thoát dịch mô kẽ và suy đa cơ quan. Đồng thời, chương này mô tả chi tiết động thái điều hòa ngược giữa pha gây viêm (SIRS) do TNF-α, IL-6 chiếm ưu thế và pha kháng viêm (CARS) do IL-10 đóng vai trò trung tâm, cũng như tổng quan đầy đủ các bằng chứng y văn quốc tế và Việt Nam về giá trị của các dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn huyết.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu lâm sàng, tiêu chuẩn phân loại bệnh nhân theo Sepsis-3 (NKH và SNK), các bước thăm khám lâm sàng, đánh giá tổn thương các hệ cơ quan (hô hấp, tuần hoàn, gan, thận, thần kinh, đông máu). Chương mô tả tỉ mỉ quy trình xét nghiệm cận lâm sàng thường quy và quy trình thực nghiệm định lượng 3 cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương bằng bộ kít miễn dịch ELISA trên hệ thống máy đọc ELISA ELX800DA (Hoa Kỳ). Thiết kế nghiên cứu và quy trình thu thập số liệu được sơ đồ hóa nhằm kiểm soát sai số, đi kèm phương pháp phân tích thống kê đa biến và đánh giá đường cong ROC.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được thông qua hệ thống các bảng và biểu đồ số liệu:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn

• Phân bố chung: Nghiên cứu phân tích phân bố theo lứa tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý nền và thời gian phát hiện bệnh. Ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay gặp nhất tại đường tiêu hóa - gan mật, đường tiết niệu và hô hấp.
• Lâm sàng: Triệu chứng điển hình gồm sốt cao rét run hoặc hạ thân nhiệt ở thể nặng, mạch nhanh, hạ huyết áp động mạch, thở nhanh nông, thay đổi trạng thái tinh thần (điểm Glasgow giảm), da tái lạnh hoặc vân tím, thiểu niệu/vô niệu. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng các cơ quan được ghi nhận chi tiết theo từng tạng.
• Cận lâm sàng chung: Tăng số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính; giảm tiểu cầu ở bệnh nhân có rối loạn đông máu nội mạch rải rác (DIC); giảm tỷ lệ prothrombin, kéo dài thời gian APTT; tăng men gan (AST, ALT), bilirubin máu, tăng creatinin huyết thanh; tăng mạnh CRP, PCT và lactate máu; toan chuyển hóa trên khí máu động mạch.
• Căn nguyên vi sinh: Phân lập được các chủng vi khuẩn Gram âm phổ biến gây nhiễm khuẩn huyết gồm Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp., Proteus vulgaris, Citrobacter spp., Salmonella spp.

2. Nồng độ cytokine và các tỷ lệ phối hợp

• Luận án xác định nồng độ cơ bản của TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương và tính toán các tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm.
• Nồng độ cytokine có sự khác biệt giữa các chủng vi khuẩn Gram âm phân lập được.

3. So sánh nồng độ cytokine theo các phân nhóm mức độ bệnh

• Nhiễm khuẩn huyết và Sốc nhiễm khuẩn: Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 và các tỷ lệ tương ứng ở nhóm sốc nhiễm khuẩn cao hơn rõ rệt so với nhóm nhiễm khuẩn huyết không sốc tại thời điểm chẩn đoán (được đối chiếu qua Bảng 2.11 và Bảng 2.17 trong luận án).
• Diễn biến thoát sốc: Ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thoát sốc, nồng độ các cytokine có xu hướng giảm dần theo diễn biến cải thiện lâm sàng và huyết động (Bảng 2.12).
• Sống và Tử vong: Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 và các tỷ số cytokine ở nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân còn sống, xét trên cả quần thể chung cũng như phân tích riêng trong từng phân nhóm không sốc và có sốc (Bảng 2.13, Bảng 2.14, Bảng 2.15).
• Mức độ can thiệp và suy cơ quan: Nồng độ các cytokine tăng cao rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có suy từ 3 cơ quan trở lên (Bảng 3.1), nhóm bệnh nhân có chỉ định thở máy (Bảng 3.2), và nhóm bệnh nhân phải sử dụng thuốc vận mạch (Bảng 3.3).
• Mối liên quan với các dấu ấn sinh học: Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 có tương quan thuận rõ rệt với tình trạng tăng bạch cầu (Bảng 3.4), tăng nồng độ Procalcitonin (Bảng 3.5) và tăng nồng độ lactate máu (Bảng 3.6).

4. Phân tích hồi quy và giá trị tiên lượng (ROC)

• Mô hình hồi quy tuyến tính: Phân tích đơn biến và đa biến xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng có ảnh hưởng độc lập đến nồng độ IL-6 (Bảng 3.8, Bảng 3.9), nồng độ IL-10 (Bảng 3.10, Bảng 3.11) và nồng độ TNF-α (Bảng 3.12).
• Tiên lượng sốc nhiễm khuẩn:
  • Phân tích mối liên quan giữa sốc nhiễm khuẩn với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng (Bảng 3.13).
  • Xây dựng đường cong ROC của các cytokine (Bảng 3.14, Biểu đồ 3.4) xác định diện tích dưới đường cong AUC, điểm cắt tối ưu, độ nhạy và độ đặc hiệu của TNF-α, IL-6, IL-10 trong dự báo nguy cơ sốc.
  • Mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm (Bảng 3.15).
• Tiên lượng tử vong:
  • Phân tích mối liên quan giữa tình trạng tử vong với các biến số lâm sàng, cận lâm sàng (Bảng 3.16).
  • Xây dựng đường cong ROC tiên lượng tử vong của các cytokine và các tỷ lệ phối hợp (Bảng 3.17, Biểu đồ 3.5).
  • Mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng tử vong (Bảng 3.18).
  • So sánh giá trị diện tích dưới đường cong AUC của IL-6 trong tiên lượng tử vong của luận án với các nghiên cứu quốc tế đã công bố (Bảng 3.19).

Bảng tổng hợp các nhóm biến số và nội dung khảo sát chính trong luận án:

Hạng mục phân tích	Các chỉ số / Biến số cụ thể trong văn bản luận án
Dấu ấn miễn dịch (ELISA)	Nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương; Tỷ lệ IL-6/IL-10, IL-6/TNF-α, IL-10/TNF-α
Chỉ số lâm sàng & Thang điểm	Tri giác (Glasgow), Mạch, Huyết áp động mạch (MAP), Nhịp thở, Điểm qSOFA, Điểm SOFA, Điểm APACHE II
Chỉ số huyết học - đông máu	Số lượng bạch cầu, Tỷ lệ BCĐNTT, Hồng cầu, Hct, Tiểu cầu, Tỷ lệ Prothrombin, Thời gian APTT
Chỉ số sinh hóa - khí máu	Glucose, Men gan (AST, ALT), Creatinin, CRP, Procalcitonin (PCT), Lactate máu, PaO2, PaCO2, SpO2
Căn nguyên vi sinh phân lập	E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumannii, Enterobacter spp., Proteus, Citrobacter, Salmonella
Mô hình phân tích thống kê	Hồi quy tuyến tính (đơn/đa biến), Hồi quy Logistic đa biến, Phân tích đường cong ROC (AUC, Cut-off, Se, Sp, OR)

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt khoa học và lý luận:

   • Luận án cung cấp các dữ liệu định lượng có hệ thống về nồng độ của ba cytokine đại diện cho hai pha đáp ứng miễn dịch (TNF-α, IL-6 cho pha tiền viêm và IL-10 cho pha kháng viêm) trên nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm tại Việt Nam.
   • Làm sáng tỏ mối liên quan giữa mức độ tăng cao của nồng độ cytokine đơn lẻ và sự mất cân bằng giữa các tỷ số cytokine (đặc biệt là IL-6/IL-10 và IL-10/TNF-α) với mức độ trầm trọng của bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan (RLCNCQ ≥ 3) và nguy cơ tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Chứng minh giá trị ứng dụng của xét nghiệm định lượng TNF-α, IL-6, IL-10 bằng kỹ thuật ELISA như những chỉ dấu sinh học có độ tin cậy trong việc đánh giá mức độ nặng ngay tại thời điểm chẩn đoán ban đầu.
   • Xác lập các mô hình tiên lượng kết hợp (sử dụng đường cong ROC và hồi quy Logistic đa biến) giữa các cytokine huyết tương với các thang điểm đánh giá độ nặng hiện hành (SOFA, APACHE II) và các xét nghiệm thường quy (Lactate máu, PCT), giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm bệnh nhân có nguy cơ diễn biến sốc hoặc tử vong để kịp thời điều chỉnh phác đồ hồi sức tích cực.

3. Kiến nghị và đề xuất:

   • Luận án khuyến nghị xem xét áp dụng xét nghiệm định lượng IL-6, IL-10 và TNF-α tại các đơn vị Hồi sức cấp cứu và Truyền nhiễm cho các trường hợp nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn huyết Gram âm nặng.
   • Đề xuất theo dõi động thái thay đổi nồng độ cytokine trong 24 giờ đầu để đánh giá đáp ứng điều trị và mức độ thoát sốc của người bệnh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên nội dung được trình bày tại phần "Những hạn chế của đề tài" (trang 128) và phạm vi nghiên cứu thực tế của luận án:

• Hạn chế:

  • Đối tượng nghiên cứu giới hạn ở các bệnh nhân cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram âm, chưa mở rộng so sánh đồng thời trên các nhóm nhiễm khuẩn huyết cấy máu âm tính hoặc do các căn nguyên vi sinh vật khác trong cùng điều kiện thực nghiệm.
  • Kỹ thuật ELISA tuy có độ chính xác cao nhưng đòi hỏi thời gian thực hiện và trang thiết bị chuyên dụng, chưa phải là xét nghiệm điểm chăm sóc tại giường (point-of-care) có thể cho kết quả tức thì trong cấp cứu khẩn cấp.
  • Động học cytokine chủ yếu được đánh giá tại thời điểm chẩn đoán ban đầu và các mốc biến cố chính, chưa khảo sát liên tục theo nhiều khung giờ ngắn (ví dụ: mỗi 6 - 12 giờ) trong suốt quá trình nằm viện.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi động thái cytokine dài ngày kết hợp đánh giá tiên lượng tử vong sau 28 ngày hoặc 90 ngày.
  • Nghiên cứu phối hợp các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (như Multiplex PCR) để định danh nhanh vi khuẩn song song với xét nghiệm định lượng các cytokine nhằm rút ngắn thời gian chẩn đoán và điều trị trúng đích.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

• Bác sĩ lâm sàng Hồi sức cấp cứu (ICU/HSCC) và Truyền nhiễm: Cung cấp cơ sở nhận định các dấu hiệu cảnh báo sớm sốc nhiễm khuẩn, hiểu rõ ý nghĩa lâm sàng của các xét nghiệm cytokine trong mối tương quan với lactate máu, PCT và thang điểm SOFA/APACHE II.
• Bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên ngành Miễn dịch - Huyết học - Vi sinh: Cung cấp quy trình chuẩn hóa định lượng cytokine huyết tương bằng ELISA và kỹ thuật cấy máu phân lập vi khuẩn theo tiêu chuẩn CLSI.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới: Là mẫu hình nghiên cứu y học định lượng kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm miễn dịch phân tử và các kỹ thuật thống kê đa biến, phân tích đường cong ROC.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng tiêu chuẩn nào để chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm?

Luận án áp dụng định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ 3 (Sepsis-3, 2016):

• Nhiễm khuẩn huyết: Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có điểm qSOFA ≥ 2 (thở nhanh ≥ 22 lần/phút, Glasgow < 15 điểm, huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg) và có kết quả xét nghiệm cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram âm.
• Sốc nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết kèm theo tụt huyết áp cần thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate máu > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) dù đã hồi sức dịch đầy đủ.

2. Vai trò của nội độc tố Lipopolysaccharide (LPS) đối với sự giải phóng cytokine trong nhiễm khuẩn huyết Gram âm là gì?

Nội độc tố LPS là thành phần chính cấu tạo nên màng ngoài của tế bào vi khuẩn Gram âm. Khi vi khuẩn bị ly giải, thành phần lipid A của LPS liên kết với protein gắn LPS rồi tương tác với thụ thể nhận dạng mẫu (PRR) bao gồm TLR4 trên màng tế bào đại thực bào và bạch cầu đơn nhân. Quá trình này kích hoạt chuỗi tín hiệu nội bào qua yếu tố nhân NF-κB, thúc đẩy tổng hợp và giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1, IL-6) gây ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, dãn mạch, thoát dịch mô kẽ và suy đa cơ quan.

3. Động học tiết của TNF-α, IL-6 và IL-10 diễn biến ra sao sau khi cơ thể bị kích thích bởi nội độc tố?

Theo các nghiên cứu y văn được luận án tổng hợp (tiêu biểu là nghiên cứu của Meisner, 2005):

• TNF-α: Tăng rất sớm và nhanh chóng, đạt đỉnh nồng độ trong máu sau khoảng 1 giờ kể từ khi kích thích, sau đó giảm dần và trở về mức bình thường sau 12 - 24 giờ.
• IL-6: Xuất hiện sau 1 - 2 giờ, đạt nồng độ đỉnh sau khoảng 2 - 3 giờ và giảm dần về mức bình thường sau khoảng 72 giờ.
• IL-10: Được kích thích tổng hợp bởi chính TNF-α và nội độc tố, nồng độ tăng dần nhằm ức chế ngược các cytokine tiền viêm, phản ánh trạng thái đáp ứng kháng viêm bù trừ (CARS) của cơ thể.

4. Ý nghĩa của việc phân tích các tỷ số phối hợp cytokine (IL-6/IL-10, IL-10/TNF-α) trong nghiên cứu là gì?

Các tỷ lệ nồng độ cytokine phản ánh sự cân bằng động giữa phản ứng gây viêm (trợ viêm) và phản ứng chống viêm (kháng viêm). Luận án khảo sát các tỷ số này để đánh giá tình trạng mất cân bằng miễn dịch: sự tăng vọt của tỷ số IL-6/IL-10 hoặc IL-10/TNF-α cho thấy tình trạng viêm mất kiểm soát hoặc tình trạng ức chế miễn dịch sâu sắc, có mối liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh, tình trạng suy từ 3 cơ quan trở lên, và là các chỉ số có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

5. Luận án sử dụng kỹ thuật và thiết bị nào để định lượng các cytokine trong huyết tương?

Luận án sử dụng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA) để định lượng nồng độ các cytokine TNF-α, IL-6 và IL-10 từ mẫu huyết tương của bệnh nhân, sử dụng hệ thống máy đọc tự động ELISA ELX800DA của Hoa Kỳ theo quy trình chuẩn hóa.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Vũ Mạnh Cường là công trình nghiên cứu lâm sàng - cận lâm sàng chuyên sâu về nồng độ và vai trò của các cytokine TNF-α, IL-6, IL-10 ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm theo tiêu chuẩn Sepsis-3. Công trình đã xác định chính xác đặc điểm biến đổi nồng độ cytokine đơn lẻ cũng như các tỷ số phối hợp (IL-6/IL-10, IL-10/TNF-α), chứng minh mối liên quan mật thiết của chúng với mức độ rối loạn chức năng đa cơ quan, tình trạng sốc và nguy cơ tử vong. Thông qua các mô hình hồi quy đa biến và phân tích đường cong ROC, luận án khẳng định giá trị thực tiễn của việc ứng dụng các chỉ dấu miễn dịch này trong tiên lượng bệnh, đóng góp dữ liệu khoa học tin cậy cho chuyên ngành Bệnh truyền nhiễm và Hồi sức cấp cứu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn huyết và vai trò của các vi khuẩn Gram gây nhiễm khuẩn huyết 1. Khái niệm về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý nhiễm trùng toàn thân do nhiều loại vi khuẩn gây ra như vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương và gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên trong những năm trước đây, các khái niệm về NKH và SNK rất khác nhau dẫn đến sự chưa nhất quán về các tiêu chuẩn chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

Vì vậy từ năm 1991, Hiệp hội Hồi sức cấp cứu trên thế giới đã tiến hành các hội nghị, đưa đến sự đồng thuận về NKH và SNK. Theo Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 (SEPSIS - 3) [1], NKH được định nghĩa: * Nhiễm khuẩn huyết: Sepsis hay NKH là tình trạng đáp ứng của cơ thể (vật chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên tình trạng rối loạn chức năng (RLCN) của các tạng, đe dọa đến tính mạng. Sự rối loạn điều hòa này làm phóng thích rất nhiều và không kiểm soát được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng. Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến ba vấn đề: + Đáp ứng mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm trùng.

+ Nguy cơ tử vong của NKH cao hơn rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường khác. + Tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NKH. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm: * Lâm sàng: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu hiện của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 4 + Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 chu kỳ/ phút, + Thay đổi trạng thái tinh thần: Glasgow dưới 15 điểm, + Huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100 mmHg. Tiến hành tính điểm qSOFA, nếu điểm qSOFA ≥ 2 được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết.

* Cận lâm sàng: Có bằng chứng vi khuẩn Gram âm trong máu (cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram âm). * Sốc nhiễm khuẩn: Septic shock hay SNK là NKH có tụt huyết áp, bất thường của tế bào và chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cao nguy cơ tử vong so với NKH đơn thuần, mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L (> 18 mg/dL). Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phản ánh được hai cấu phần trong định nghĩa sốc NK là rối loạn chức năng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cả hai yếu tố này đi kèm với tăng cao tỷ lệ tử vong.

Tình trạng thoát SNK được biết đến sau quá trình điều trị tích cực, tình trạng sốc của bệnh nhân dần dần được cải thiện cả về mặt lâm sàng và xét nghiệm: sau khi ngừng thuốc vận mạch, tình trạng huyết động được duy trì ổn định và cải thiện dần, MAP duy trì ≥ 65 mmHg và lactate máu ≤ 2 mmol/L (≤ 18 mg/dL), ý thức bệnh nhân dần dần cải thiện và tỉnh táo hơn. Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm: phải có đủ các tiêu chuẩn sau: + NKH nặng và có nguồn nhiễm khuẩn, + Về lâm sàng RLCN ít nhất 1 cơ quan, + Hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị mặc dù đã bù dịch đủ, + Cận lâm sàng cũng có tình trạng RLCN một hay nhiều cơ quan, có bằng chứng vi khuẩn Gram âm trong máu. TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 5 1. Đặc điểm dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm Tác nhân gây NKH rất đa dạng, có thể là do VK Gram dương, Gram âm và nấm.

Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy khoảng 10% bệnh nhân NKH không thể xác định được nguồn nhiễm ban đầu [18], [19]. Trong những kết quả nghiên cứu được công bố trong thập niên gần đây cho thấy vi khuẩn (VK) Gram âm đã trở thành nguyên nhân quan trọng gây NKH, kể cả nhiễm khuẩn bệnh viện hay tại cộng đồng. Có một sự khác nhau về tần suất mắc bệnh cũng như loại VK Gram âm gây NKH giữa các bệnh viện, vùng, quốc gia. Một công trình nghiên cứu đa trung tâm, gồm 13796 bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, được thực hiện tại 75 quốc gia trên toàn cầu vào năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương tính là 75%, trong đó các chủng vi khuẩn Gram âm gặp 62% [20].

Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu của Martin và cộng sự năm 2003 tại Mỹ, cho thấy tác nhân gây NKH từ năm 1979 - 1987 là các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế [21]. Gần đây, một nghiên cứu khác về NKH trong thời gian từ 2010 - 2016 gặp căn nguyên chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, trong đó E. coli được ghi nhận với tỷ lệ cao nhất [22]. Tại châu Phi, Reddy.A và cộng sự (2010) nghiên cứu phân tích tổng hợp các bệnh nhân NKH cộng đồng đã đưa ra kết luận căn nguyên do vi khuẩn Gram âm là 58,2% (trong đó chủ yếu là họ vi khuẩn đường ruột 41,3%) [23].

Tại châu Âu, nghiên cứu của Vincent và cộng sự năm 2006 cho thấy, có sự gia tăng của VK Gram dương và Gram âm lần lượt là (53% và 47%) [24]. Một nghiên cứu khác của Engel C và cộng sự năm 2007 trên quy mô lớn từ 454 khoa Hồi sức tích cực ở 310 bệnh viện cho thấy, VK Gram âm và Gram dương gây NKH có sự gia tăng như nhau lần lượt là (54,1% và 55,7%) [25]. Năm 2015, Surbatovic và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 165 BN nhiễm trùng ổ bụng nặng cho thấy tỷ lệ NKH do VK Gram âm là 39,4%. Tỷ lệ tử vong cao nhất trong nhóm NKH do vi khuẩn Gram âm là 63,1% [26].

Tại châu Á, kết quả cấy khuẩn trong nghiên TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 6 cứu của Xu X. và cộng sự trên 410 bệnh nhân NKH cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,9%, tiếp theo là do vi khuẩn Gram dương chiếm 43,7%, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do nhiễm nấm và đa vi khuẩn lần lượt là 1,5% và 2,2% [27]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu đã báo cáo về căn nguyên NKH tại Việt Nam chủ yếu là từ một số bệnh viện lớn và kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện. Nguyễn Văn Việt và cộng sự (2011) nghiên cứu căn nguyên NKH tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2005 - 2011 cho thấy, NKH do vi khuẩn Gram âm gặp 44,54% so với vi khuẩn Gram dương 50,42% [28].

Một nghiên cứu về NKH cộng đồng tại các bệnh viện phía Nam ghi nhận 90% các chủng vi khuẩn gây bệnh là VK Gram âm [29]. Như vậy, họ vi khuẩn đường ruột (chủ yếu là E. pneumoniae) vẫn là nguyên nhân chính và có xu hướng ngày càng tăng trong số các VK Gram âm gây NKH trong khu vực cũng như trên thế giới [30]. Các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết 1.

Các chủng vi khuẩn Gram âm thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết Theo một số nghiên cứu gần đây, trong số vi khuẩn Gram âm thì Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp và Pseudomonas spp là các tác nhân chính gây NKH [31], [32], [33]. Nghiên cứu đa trung tâm SENTRY (2019) ghi nhận S. pneumoniae là ba tác nhân thường gặp nhất gây NKH; trong đó E. coli tăng từ 18,5% (1997 - 2000) tăng lên 24,0% (2013 - 2016) [34].

Theo một kết quả nghiên cứu đa trung tâm, các chủng Enterobacteriaceae chiếm 36% trong tổng số các chủng vi khuẩn Gram âm (E. coli 16%, Klebsialla spp 12,7% và Enterobacter 7%) [20]. Một nghiên cứu đơn trung tâm tại Hungary đã ghi nhận các căn nguyên phổ biến gây NKH là E. Theo Surbatovic và cộng sự, các vi khuẩn Gram âm thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 7 pneumoniae, ít gặp hơn là Escherichia coli, Proteus vulgaris và Citrobacter [26].

Nghiên cứu của Xu X. và cộng sự cho thấy: trong các tác nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn hay gặp nhất là Escherichia coli (35,9%), Klebsiella pneumoniae (15,2%) và Pseudomonas aeruginosa (11,5%) [27]. Gần đây, nghiên cứu của Elixhauser A và cộng sự năm 2009 đã cho thấy, với sự trỗi dậy của các VK Gram âm như E.coli, Klebsiella spp. aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, … đã thực sự trở thành những nguồn VK gây NKH quan trọng và là một thách thức cho các nhà lâm sàng và điều trị, do khả năng gây tử vong cao và đề kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị chúng [36].

Tại Việt Nam, căn nguyên gây NKH do vi khuẩn Gram âm đã được báo cáo từ một số bệnh viện lớn. Mặc dù kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện nhưng hầu hết các kết quả nghiên cứu cho thấy trong NKH do VK Gram âm, các chủng E. pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất. Theo Nguyễn Văn Việt và cộng sự, các chủng vi khuẩn Gram âm hay gặp là E.

coli, Enterobacter spp, Salmonella spp và Klebsiella spp [28]. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2004, Nguyễn Trọng Chính (2004) khi nghiên cứu NKH do vi khuẩn Gram âm trên đối tượng chủ yếu là các quân nhân cho thấy, các chủng vi khuẩn Gram âm gây NKH hay gặp là E. coli, Enterobacter spp, Pseudomonas spp và Klebsiella spp [37]. Cũng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2019, Nguyễn Xuân Quýnh và cộng sự khi nghiên cứu trên bệnh nhân NKH do viêm đường mật cho thấy tác nhân gây ra NKH do viêm đường mật là vi khuẩn Gram âm trong đó chủ yếu là E.

Nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt và cộng sự (2017) về NKH tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong giai đoạn 2011 - 2013 gặp các căn nguyên phổ biến là K. Theo nghiên cứu cộng đồng tại TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat 8 các bệnh viện phía Nam Việt Nam đã ghi nhận Salmonella typhi chiếm 67%, Escherichia coli (10%) và Klebsiella spp (5%) [29]. Như vậy, cũng như tình hình chung trên thế giới, các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cũng đưa ra kết luận NKH ở người Việt Nam chủ yếu do các vi khuẩn Gram âm.