CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG GHÉP THẬN 1. Khái niệm bệnh thận mạn và bệnh thận mạn giai đoạn cuối Năm 2002 Hội thận học Hoa Kỳ (NKF: National Kidney Foundation) đưa ra khái niệm đầu tiên về bệnh thận mạn. Qua nhiều năm, khái niệm này đã được cập nhật và lần gần đây nhất là năm 2012 với hướng dẫn của Tổ chức “nâng cao chất lượng điều trị bệnh thận toàn cầu” - KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) như sau [16]: “Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức năng, biểu hiện của bệnh là sự có mặt của albumin niệu, hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 ml/phút/1,73m2 da hoặc các bất thường về hình ảnh học của thận tồn tại trên 3 tháng”.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: - Biểu hiện tổn thương thận (có 1 biểu hiện hoặc nhiều) tồn tại kéo dài trên 3 tháng + Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu > 30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ). + Bất thường cặn lắng nước tiểu. + Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng của ống thận. + Bất thường về mô bệnh học thận.
+ Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường. - Giảm mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/phút/1,73m2 tồn tại kéo dài trên 3 tháng. * Bệnh thận giai đoạn cuối (End-Stage Renal Disease-ESRD): hay bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn. 4 Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 (mức lọc cầu thận < 15 ml/phút hoặc phải điều trị thận nhân tạo).
Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Điều trị BTMTGĐC gồm có điều trị cơ bản và điều trị thay thế thận [16]. Điều trị cơ bản - Kiểm soát huyết áp và protein niệu. - Kiểm soát đường máu. - Điều trị thiếu máu bằng Recombinant Human Erythropoietin (rHu- EPO), sắt để Hb mục tiêu từ 110-120 g/L.
- Điều chỉnh rối loạn calci- phospho, bổ sung vitamin D3, điều chỉnh rối loạn điện giải. - Thay đổi lối sống, không hút thuốc lá, ăn nhạt, hạn chế nước uống vào, hạn chế lượng protein ăn vào, hạn chế ăn thức ăn giàu phospho, kali. - Khi có toan máu có thể điều chỉnh bằng cho bicacbonat natri tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Khi bệnh nhân điều trị thay thế, điều trị cơ bản vẫn phải duy trì tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể [16].
Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối bằng ghép thận Cho đến nay ghép thận vẫn là phương pháp điều trị thay thế thận hoàn hảo nhất. Thận ghép có thể thay thế cả chức năng điều hoà nội môi và chức năng nội tiết của thận suy [3], [9], [17]. * Khái niệm: Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho đa số bệnh nhân BTMTGĐC. Mặc dù còn nhiều biến chứng ngắn hạn và dài hạn có liên quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận [18].
* Nguồn thận ghép Nguồn thận cho ghép thường được lựa chọn từ hai nguồn: một là từ người sống cho thận cùng huyết thống và không cùng huyết thống với người nhận thận, hai là thận của người chết não hoặc người hiến ngừng tuần hoàn [17]. 5 * Chỉ định và chống chỉ định ghép thận Chỉ định, chống chỉ định ghép thận theo Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho sống của Bộ Y tế năm 2006 và Hướng dẫn ghép tạng Việt Nam năm 2017 [18], [19]. Người nhận thận: - Chỉ định: + Ghép thận được chỉ định cho những người bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (MLCT < 15 ml/phút/1,73m2) có nguyện vọng ghép thận. + Có tình trạng toàn thân và tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để có thể tiến hành phẫu thuật ghép thận.
+ Tình trạng tim mạch ổn định. + Tình trạng huyết áp được kiểm soát tốt. - Chống chỉ định: Trong ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối trong những trường hợp sau: + Những người bệnh bị ung thư giai đoạn cuối. + Nhiễm khuẩn cấp chưa khống chế.
+ Rối loạn tâm thần chưa kiểm soát. + Bệnh cường giáp chưa điều trị ổn định. + Xơ gan hoặc viêm gan mạn hoạt động. + Nhiễm HIV (+), lao, giang mai, lupus ban đỏ hệ thống hoạt động.
+ Viêm cầu thận tăng sinh màng. + Viêm cầu thận có kháng thể kháng màng nền cầu thận. + Bệnh Berger * Người hiến thận - Chỉ định: + Hoàn toàn tự nguyện: có giấy cam đoan của bản thân, sự đồng ý của gia đình và sự chứng nhận của chính quyền địa phương. + Tuổi từ 18 trở lên.
+ Đủ sức khỏe để thực hiện cuộc phẫu thuật. 6 + Có chức năng thận bình thường và nguy cơ mắc bệnh thận sau này thấp nhất. + Không có yếu tố nguy cơ truyền các bệnh truyền nhiễm hoặc ác tính sang người nhận. + Không có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận còn lại của người hiến.
+ Phản ứng đọ chéo giữa người hiến và nhận là âm tính. + Tuổi người hiến thận nên tương đương hoặc lớn hơn người nhận. - Chống chỉ định: + Thận móng ngựa, thận đa nang, thận bệnh lý, thận đơn độc. + Bệnh hệ thống, ung thư, đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose, bệnh phổi mạn tính, tăng huyết áp, bệnh lao, giang mai, sốt rét, nhiễm virus HIV, CMV, HBV, HCV, nghiện ma túy, phụ nữ có thai.
+ Chống chỉ định tương đối: bất thường mạch máu thận, béo phì (BMI > 30), tiền sử sỏi thận. * Phẫu thuật ghép thận: Thận hiến được lấy qua mổ nội soi hoặc mổ mở, được rửa bằng dung dịch làm mát sau đó được lưu trữ trong dung dịch lạnh. Thận ghép thường được ghép tại vị trí hố chậu. Các mạch thận được nối với các mạch chậu theo phương thức động mạch với động mạch, tĩnh mạch với tĩnh mạch và niệu quản người cho được cắm vào bàng quang người nhận.
* Các thuốc sử dụng cho người bệnh sau ghép: Các chất ức chế miễn dịch hiện tại có thể chia thành 3 nhóm theo giai đoạn sử dụng trên lâm sàng: điều trị dẫn nhập, điều trị duy trì và điều trị thải ghép [20]: - Điều trị dẫn nhập: Mục tiêu của liệu pháp ức chế miễn dịch khởi đầu hay dẫn nhập là giảm tỷ lệ xuất hiện thải ghép cấp tính sớm sau ghép. Ba loại thuốc được sử dụng phổ biến trong điều trị dẫn nhập gồm: Basiliximab, Anti- thymocyte globulin và Alemtuzumab. Đối với các bệnh nhân có nguy cơ miễn 7 dịch cao nên sử dụng thuốc triệt tiêu tế bào T (ATG) làm điều trị khởi đầu. Song song với điều trị khởi đầu một phác đồ ức chế miễn dịch phối hợp nhiều thuốc dược sử dụng ngay trước ghép hay bắt đầu ngày đầu tiên sau ghép để duy trì.
- Điều trị duy trì: Phác đồ ức chế miễn dịch chuẩn để điều trị duy trì bao gồm 3 loại thuốc từ ba nhóm: corticosteroid, ức chế calcineurin và ức chế tăng sinh tế bào. Hiện nay với những thuốc ức chế miễn dịch mạnh trong phác đồ khởi đầu, có thể cân nhắc việc ngừng sớm corticosteroid trong tuần đầu tiên sau ghép cho những bệnh nhân có nguy cơ miễn dịch thấp. Trong trường hợp có chỉ định sử dụng thuốc ức chế protein đích (mTOR) nên bắt đầu sử dụng thuốc sau khi chức năng thận ghép đã ổn định và vết thương đã liền. Các thuốc ức chế miến dịch đặc biệt là thuốc ức chế calcineurin có cửa sổ điều trị hẹp và cần được theo dõi nồng độ thuốc trong máu định kì để điều chỉnh liều vừa đủ đạt nồng độ trong khoảng mục tiêu.
Các tác nhân ức chế miễn dịch duy trì gồm các nhóm sau: - Ức chế calcineurin (CNIs): Cyclosporine và Tacrolimus được gọi là chất ức chế calcineurin do có chung cơ chế hoạt động và đóng vai trò cốt lõi trong ức chế miễn dịch ghép tạng đặc. Tác dụng ức chế miễn dịch của CNIs là chọn lọc, không ức chế hoạt động thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính như corticosteroide, cũng không ức chế tủy xương. Tác động chính của CNIs là làm suy yếu sự biểu hiện của một số gen cytokin liên quan đến sự thúc đẩy tế bào T hoạt hóa, bao gồm cả các yếu tố IL-2, IL-4, INF-γ và yếu tố hoại tử khối u TNF-α. Kết quả của sự ức chế calcineurin là giới hạn về số lượng của việc sản xuất các cytokin và sự tăng sinh tế bào lympho.
- Chống chuyển hóa: + Các dẫn xuất của acid mycophenolic (MPA): bao gồm mycophenolate mofetil (MMF) và mycophenolate sodium. 8 MMF (Cellcept): là tiền chất phải được thủy phân thành tác nhân hoạt động – MPA – trong môi trường acid của dạ dày. MPA là một chất ức chế đảo ngược enzyme inosine monophosphate dehydrogenase (một enzyme giới hạn tốc độ trong tổng hợp nhân purin). + Azathioprine (AZA): là tiền chất của 6-mercaptopurin.
AZA ức chế sự sao chép DNA và sự tăng sinh tế bào T. Hiện nay, việc sử dụng MMF/ mycophenolate sodium phổ biến hơn và dần thay thế AZA do hiệu quả cao hơn trong việc giảm thải ghép cấp. - Thuốc ức chế mTOR: mTOR là enzyme điều tiết quan trọng trong quá trình phân chia tế bào. Sự ức chế của nó làm giảm sự tăng sinh tế bào phụ thuộc cytokine ở giai đoạn G1 đến S của chu kỳ phân bào.
- Corticosteroid: đây là thành phần chính của tất cả các phác đồ ức chế miễn dịch. Corticosteroid có tác dụng điều chính các chất trung gian gây viêm, ngăn chặn sản xuất IL-1 và IL-2 do đó ngăn chặn được giai đoạn đầu của phản ứng miễn dịch. - Thuốc khác: Belatacept là một protein dung hợp ở người, bao gồm CTLA-4 dung hợp với miền Fc của globulin miễn dịch G1 ở người (CTLA- 4Ig). Betalacept liên kết ái lực cao với B7 và ức chế con đường kích thích.
Phác đồ ức chế miễn dịch duy trì tiêu chuẩn bao gồm 3 loại thuốc: CNIs (Cyclosporine hoặc Tacrolimus) + ức chế tăng sinh hoặc mTOR + Corticosteroid. Lựa chọn phác đồ phù hợp nhất cho người bệnh là cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm các tác dụng không mong muốn. * Điều trị thải ghép sau ghép thận Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thải ghép là mô bệnh học. Chính vì vậy trước khi tiến hành điều trị thải ghép khuyến cáo nên sinh thiết thận ghép để có phác đồ điều trị phù hợp và hiệu quả [20].