CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo WHO: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng đường máu do hiệu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin [63]. Phân loại bệnh đái tháo đường Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đường nhưng phân loại mới của WHO dựa theo tuýp bệnh hiện đang sử dụng rộng rãi [63].
ĐTĐ tuýp 1: Là kết quả của quá trình các tế bào miễn dịch của cơ thể vì một lý do nào đó đã phá hủy các tế bào beta và đảo tụy. Do đó, việc thiếu insulin tuyệt đối để duy trì quá trình trao đổi chất bắt buộc phải sử dụng insulin ngoại sinh để ngăn chặn các biến chứng cấp tính (nhiễm toan ceton, rối loạn ý thức) có thể dẫn đến hôn mê và tử vong. Bệnh ĐTĐ tuýp 1 là một bệnh tự miễn dịch. Hệ thống miễn dịch của cơ thể tạo ra các kháng thể và phá hủy các tế bào tế bào beta sản xuất insulin của tuyến tụy.
Thiếu insulin có thể dẫn đến tăng đường huyết và thường dẫn đến các biến chứng lâu dài. ĐTĐ tuýp 1 thường khởi phát nhanh, các triệu chứng là ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều. ĐTĐ tuýp 2: Có thể do nhiều nguyên nhân gây nên. Tình trạng đề kháng insulin có thể thấy ở hầu hết các đối tượng bị ĐTĐ tuýp 2, tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của tế bào beta của tụy không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa.
Béo phì, thừa cân, tuổi cao và chế độ ít vận động tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. Sự thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng đề kháng insulin. Ngoài ra, yếu tố di truyền có vai trò đóng góp gây tình trạng kháng insulin. Bệnh ĐTĐ tuýp 2 chiếm khoảng 90 - 95 % tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ thường gặp ở lứa tuổi trên 40, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên.
Bệnh 10 nhân thường có ít triệu chứng và thường chỉ được phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng hoặc chỉ được phát hiện khi tình cờ đi xét nghiệm máu. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng [13]. Biến chứng cấp tính bao gồm các biến chứng nhiễm toan/ hôn mê ceton, hạ đường máu, tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm toan ceton, nhiễm khuẩn (viêm phổi, lao…). Biến chứng mạn tính bao gồm các biến chứng mạch máu lớn và các biến chứng mạch máu nhỏ.
Biến chứng mạch máu lớn Bệnh tim thiếu máu cục bộ xảy ra do động mạch vành bị hẹp, làm hạn chế cung cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng cho tim, gây tổn thương hoặc chết tế bào cơ tim nếu xảy ra trong thời gian dài. Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể diễn tiến cấp tính hoặc mạn tính. ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nền đối với các trường hợp tai biến mạch máu não. Nhồi máu não thường găp hơp so với xuất huyết não.
Biến chứng mạch máu nhỏ Bệnh ĐTĐ gây ra một loạt các biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm biến chứng mắt, biến chứng thận và biến chứng thần kinh. Biến chứng mắt thường gặp là bệnh VMĐTĐ, đục thủy tinh thể. Để điều trị bệnh VMĐTĐ có hiệu quả phải có kế hoạch quản lý và giám sát tốt bệnh ĐTĐ cũng như bệnh VMĐTĐ. Đây cũng là mục tiêu hạn chế sự tiến triển xấu của bệnh ĐTĐ và bệnh VMĐTĐ.
Biến chứng thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Để làm giảm bệnh lý thận do ĐTĐ yếu tố quan trọng có tính quyết định là quản lý tốt nồng độ glucose máu và duy trì tốt số đo huyết áp ở người bệnh. Biến chứng thần kinh gồm có biến chứng thần kinh tự động, bệnh thần kinh vận mạch và biến chứng thần kinh ngoại vi. Bệnh võng mạc đái tháo đường 1.
Đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển từ giai đoạn VMĐTĐ không tăng sinh (NPDR) chia theo các cấp độ, cấp độ nhẹ đặc trưng bởi tăng tính thấm thành mạch đến cấp độ trung bình và nặng đặc trưng bởi đóng mạch, đến giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR), đặc trưng bởi sự phát triển của các mạch máu mới trên võng mạc. Phù hoàng điểm, đặc trưng bởi sự dày lên của võng mạc do các mạch máu bị rò rỉ, có thể phát triển ở tất cả các giai đoạn của bệnh võng mạc. Bệnh võng mạc hiếm gặp ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 trong 3 - 5 năm đầu của bệnh hoặc trước tuổi dậy thì. Trong hai thập kỷ tiếp theo, gần như tất cả bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 đều mắc bệnh võng mạc.
Có tới 21 % bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 mắc bệnh võng mạc tại thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường lần đầu tiên và hầu hết đều phát triển bệnh võng mạc ở một mức độ nào đó theo thời gian. Mất thị lực ở bệnh nhân võng mạc đái tháo đường là kết quả tác động của một số cơ chế. Mất thị lực trung tâm do phù hoàng điểm hoặc không tưới máu mao mạch. Các mạch máu mới của PDR và sự co kéo của các mô sợi đi cùng làm biến dạng võng mạc, bong võng mạc gây mất thị lực và thường không thể phục hồi.
Hoặc do các mạch máu mới bị chảy máu gây biến chứng xuất huyết trước võng mạc hoặc đục thủy tinh thể. Nghiên cứu của Wong và cộng sự (2008) về mức độ phổ biến các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường trên 3.261 người tham gia nghiên cứu có 23,1 % mắc bệnh đái tháo đường. Ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ tỷ lệ chung mắc bất kỳ bệnh võng mạc nào là 35,0 % (khoảng tin cậy 95 % [CI]; 28,2 - 43,4), tỷ lệ chung mắc phù hoàng điểm là 5,7 % (KTC 95 % [CI]; 3,2 - 9,9) và tỷ lệ chung của tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đe dọa thị lực là 9,0 % (KTC 95 % [CI]; 5,8 - 13,8). So với nam giới, phụ nữ có tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường nặng hơn đáng kể, bệnh võng mạc không tăng sinh trung bình (12 % so với 4 %) và nặng (3 % so với 0,2 %), bệnh 12 võng mạc tăng sinh (7 % so với 2 %) và bệnh võng mạc đe dọa thị lực (13 % so với 3 %) [62].
Tại Việt Nam nghiên cứu về biến chứng mắt ở bệnh nhân ĐTĐ tại Bệnh viện đa khoa Trung tâm Tiền Giang của Châu Mỹ Chi (2020) được thực hiện theo phương pháp cắt ngang trên 111 bệnh nhân ĐTĐ. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường chiếm 32,43 %. Trong đó đục thủy tinh thể là 11,71 %; bệnh võng mạc đái tháo đường 23,42 % [2]. Nghiên cứu của Lương Thị Hải Hà và cộng sự (2021) nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 395 bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại BV Thái Nguyên có 73/395 trường hợp có tổn thương võng mạc do đái tháo đường (chiếm 18,5 %) trong đó các hình thái tổn thương hay gặp nhất là vi phình mạch, xuất tiết võng mạc và xuất huyết võng mạc, 63 % trường hợp có tổn thương võng mạc ở giai đoạn chưa tăng sinh và 37 % tổn thương võng mạc tăng sinh [6].
Ngoài các số liệu về tình trạng hiện mắc của bệnh VMĐTĐ, còn có các nghiên cứu tìm hiểu về tình trạng mới mắc của bệnh này trên thế giới. Các nghiên cứu tại Wincosin, Mỹ cho kết quả tỷ lệ mới mắc bệnh VMĐTĐ tích lũy của các bệnh nhân ĐTĐ sau 4 năm là 59 %, sau 10 năm là 89,3 %, sau 14 năm là 95,9 % và sau 25 năm là 97 % [33]. Một nghiên cứu khác tại Anh trong 6 năm cũng cho kết quả với tỷ lệ mới mắc tích lũy là 45,3 % [66]. Các nghiên cứu ở Châu Âu trong thời gian dài đều cho cho tỷ lệ mới mắc tích lũy cao, cho thấy nguy cơ biến chứng liên quan tới võng mạc là rất nghiêm trọng đối với các bệnh nhân ĐTĐ.
Nghiên cứu tại Đài Loan báo cáo tỷ lệ mới mắc ở năm đầu tiên là 1,1 % ở nữ giới và 1,5 % ở nam giới [38]. Điều này cho thấy cần có những nghiên cứu nhằm theo dõi và đánh giá tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ trên các bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên, ở Việt Nam, bên cạnh yếu tố bệnh VMĐTĐ là bệnh có tiến triển chậm, chưa có các nghiên cứu nào có thể đánh giá kỹ về tình trạng mới mắc bệnh VMĐTĐ của bệnh nhân ĐTĐ, cũng như tìm hiểu các yếu tố liên quan tới tình trạng này. Sinh bệnh học bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường là một bệnh vi mạch của võng mạc liên quan đến những thay đổi trong thành mạch và tính chất lưu biến của máu do tăng đường máu.
Sự kết hợp của các yếu tố này dẫn đến tắc mao mạch và do đó dẫn đến thiếu máu cục bộ võng mạc và rò rỉ mao mạch. Những thay đổi mô bệnh học điển hình bao gồm mất tế bào ngoại vi và tế bào nội mô và dày lên của màng đáy. Các vi phình mạch, tức là các vị trí phình ra ngoài của thành mao mạch, là tổn thương đặc trưng. Bởi vì các tế bào này rất kém điều chỉnh đường trong tế bào.
Sự vượt quá giới hạn của nồng độ đường trong tế bào sẽ làm tăng các chuỗi chuyển hóa lên cực điểm. Do quá trình sản xuất quá mức các mảng phản ứng oxy trong ty thể và lần lượt dẫn tới tăng thông lượng các đường phản ứng của hexosamine và polyol, tăng tạo ra các sản phẩm cuối của glucosyl và hoạt hóa protein kinase C. Tổn thương các mao mạch võng mạc do mất các tế bào ngoại vi, mất các tế bào nội mô và rối loạn chức năng các tế bào nội mô làm thành mạch dãn ra tạo nên các vi phình mạch. Hàng rào máu – võng mạc bị phá hủy, làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát huyết tương vào võng mạc, gây xuất tiết và phù nề võng mạc.