Chương 1 TỔNG QUAN 1. Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang Hội chứng buồng trứng đa nang là một hội chứng rối loạn nội tiết hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản với tần suất trung bình từ 10 – 20% tùy quốc gia, chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán. Nghiên cứu của Koivunen R (1999), tỷ lệ hội chứng BTĐN của nhóm phụ nữ từ 20 – 45 tuổi ở Phần Lan là 14,2% [6]. Theo Teharani FR và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 1126 phụ nữ Iran tỷ lệ BTĐN dao động từ 7,1% - 14,6% tùy định nghĩa [7].
Một nghiên cứu đa quốc gia của M. Hickey và cộng sự công bố tháng 2 năm 2011 trên trẻ nữ vị thành niên nhận thấy tỷ lệ BTĐN từ 3,1% đến 18,5% [8]. Nghiên cứu của E.Knochenhauer và cộng sự (1998) tại Mỹ thấy tỷ lệ BTĐN ở người da đen (3,4%), trắng (4,0%) theo tiêu chuẩn NIH (The National Institute of Child Health and Human Disease) [9]. Người ta ước tính có khoảng 5 triệu phụ nữ Mỹ trong độ tuổi sinh đẻ có hội chứng BTĐN (NIH 2012).
Các triệu chứng lâm sàng của BTĐN: Rối loạn kinh nguyệt Kinh nguyệt là tập hợp các thay đổi sinh lý lặp đi lặp lại ở cơ thể người phụ nữ dưới sự điều khiển của hormone sinh dục cần thiết cho quá trình sinh sản và biểu hiện đặc trưng bằng sự ra máu âm đạo định kỳ gọi là hành kinh. Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường có hai pha là pha nang noãn và pha hoàng thể kéo dài khoảng 28 ngày khác hẳn với một chu kỳ kinh ra huyết do thay đổi nồng độ hormone như sử dụng thuốc tránh thai, hoặc ra huyết bất thường do các nguyên nhân khác. Nghiên cứu của Laurence A (2009) trên 167 người phụ nữ Mexico đưa ra số ngày chu kỳ kinh trung bình của họ là: 27,7 ± 2,4 ngày [10]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Kinh thưa, kinh không đều hay vô kinh là những rối loạn về kinh nguyệt thường gặp trong hội chứng BTĐN.
Kinh thưa là khi vòng kinh ≥ 35 ngày và vô kinh là không có hành kinh ≥ 3 tháng ở người có tiền sử kinh nguyệt đều và không có hành kinh ≥ 6 tháng ở người có tiền sử kinh nguyệt không đều [11]. Trung bình các nghiên cứu đưa ra tình trạng rối loạn kinh nguyệt gặp ở 70 - 97% các trường hợp BTĐN [12][13]. Năm 1985 Adams và cộng sự nghiên cứu trên 173 bệnh nhân BTĐN thấy có 26% vô kinh, 87% kinh thưa, còn Abdulrazak và cộng sự (2007) thì lại đưa ra tỷ lệ bệnh nhân BTĐN vô kinh, kinh thưa lần lượt là 22% và 43,93% [14][15]. Rối loạn phóng noãn là nguyên nhân gây vô sinh của bệnh nhân BTĐN nên đặc điểm kinh nguyệt rối loạn là đặc điểm lâm sàng rất đặc trưng của nhóm bệnh nhân này.
Rậm lông, trứng cá: Rậm lông là sự phát triển quá mức của lông mặt hoặc cơ thể, lông có thể xuất hiện ở trên mặt, ngực, bụng dưới, lưng, cánh tay, chân [18]. Thông thường, mỗi sợi lông hay tóc phát triển từ một nang lông nằm sâu trong da phát triển thành hai giai đoạn là lông tơ và lông trưởng thành. Dưới tác dụng của androgen lông tơ chuyển thành lông trưởng thành và không có quá trình biến đổi trở lại [19]. Khi có sự tăng cao androgen, lông tơ ở nhiều vùng trong cơ thể chuyển thành lông trưởng thành gây ra tình trạng rậm lông.
Rậm lông là một triệu chứng của hội chứng BTĐN, có thể làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống cho khoảng 10% phụ nữ BTĐN [16][17]. Theo Ashlay Montagu (1989) thống kê nhân trắc học thấy rằng đặc điểm phân bố lông là khác nhau giữa các chủng tộc, đặc biệt là người Châu Á ít lông trên cơ thể hơn người da trắng Châu Âu và LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 người da đen [20]. Nghiên cứu của Adams trên những bệnh nhân siêu âm có hình ảnh buồng trứng nhiều nang thấy khoảng 92% phụ nữ có biểu hiện lâm sàng rậm lông. Nghiên cứu của Abdulrazak trong nhóm BTĐN thì tỷ lệ này là 64,49% [14][15].
Rậm lông được đánh giá dựa trên bảng điểm Ferriman Gallwey với 11 vùng gồm: môi trên, cằm, ngực, lưng, thắt lưng, bụng trên, bụng dưới, cánh tay, cẳng tay, đùi, cẳng tay giá trị trên 8 điểm có ý nghĩa chẩn đoán [21].1: Bảng điểm Ferriman Gallwey [21] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Bên cạnh việc gây ra tình trạng rậm lông, sự tăng testosterone dẫn tới tăng DHT (Dyhydro – testosterone) dưới tác động của men 5α – reductase kích thích tăng tế bào sừng cổ nang lông làm chít hẹp đường thoát chất bã lên da và tăng hoạt động chế tiết của tuyến bã dẫn tới ứ trệ chất bã tạo điều kiện thuận lợi cho trứng cá phát triển. Theo một số nghiên cứu cho thấy khoảng 3/4 phụ nữ bị mụn trứng cá có hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm. Ngược lại, theo Soodabej Zandi và cộng sự, tỷ lệ BTĐN ở những bệnh nhân da liễu có tình trạng trứng cá là 48,3% [16]. Tỷ lệ rậm lông ở bệnh nhân HC BTĐN Tác giả Năm n % Marcondes et al [22] 2007 73 83,8 Baldani et al [23] 2012 365 73,2 Jedel et al.
Chỉ số khối cơ thể BMI (body mass index) được qui định dùng để đánh giá tình trạng gày, béo và bình thường. Cũng theo nghiên cứu của WHO 2004, không có chỉ số riêng cho từng chủng tộc và quốc gia, chỉ số BMI cut- off 25 là chỉ số có giá trị đánh giá chung trên thế giới theo bảng 1. Công thức tính như sau: W BMI = -------- H2 W: cân nặng tính theo kg H: chiều cao tính theo m LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2: Phân loại theo BMI [26] BMI (kg/m2) Phân loại Principal cut-off points Additional cut-off points Gày < 18,50 < 18,50 18,50 – 22,99 Bình thường 18,50 – 24,99 23,00 – 24,99 Béo phì ≥ 25,00 ≥ 25,00 Nguồn: WHO 1995 – WHO 2004 [25][26] Tỷ lệ béo phì chiếm 30-50% phụ nữ buồng trứng đa nang. Susan và các đồng nghiệp chỉ ra rằng sự tăng testosterone kéo dài ở bệnh nhân BTĐN làm tăng tích lũy mỡ bất thường trên cơ thể [27].
Tác dụng này của testosterone được chứng minh khi tác giả Elbers JM (1997) theo dõi những người phụ nữ chuyển giới nam được dùng testosterone thay thế có sự gia tăng chất béo nội tạng và giảm nhạy cảm với insulin gây béo phì, đặc biệt tăng tích lũy mỡ vùng bụng [28]. Như vậy, sự gia tăng testosterone có liên quan tới nguyên nhân rậm lông, trứng cá, béo phì trên bệnh nhân BTĐN. Các nghiên cứu của các nhà khoa học thường cho các chỉ số BMI trung bình của nhóm bệnh nhân BTĐN trên 25 như bảng 1.3: Chỉ số BMI trung bình trong các nghiên cứu Tác giả n BMI Majedah Al-Azemi (2004) [29] 270 28,55 ± 5,5 Atay V (2006) [30] 25,8 ± 1,77 Badawy A (2009) 218 28,1 ± 3,2 [16] 220 27,1 ± 3,1 Lisa (2011) [31] 40 30,1 ± 7,0 Gustavo (2011) [32] 53 29,5 ± 6,9 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Tương tự như thế, trong nghiên cứu của Abdulrazak và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ bênh nhân BTĐN có chỉ số BMI > 25 là 63,55% [15]. Nhưng trong quá trình nghiên cứu rất nhiều tác giả khác đã nhận thấy có sự khác biệt giữa chỉ số BMI của bệnh nhân BTĐN ở Châu Âu và Châu Á.
Ở Việt Nam, chỉ số BMI trung bình trong nghiên cứu của Bùi Minh Tiến (2010) là 20,4 và nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan (2009) chỉ có 6,6% số bệnh nhân BTĐN có BMI lớn hơn [33][34]. Các triệu chứng cận lâm sàng: Định lượng nội tiết Năm 1931, nhà sinh hóa học của Mỹ Fevold HL và cộng sự đã phát hiện hormone luteinizing (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH) [35]. Tiếp sau đó, năm 1958, Mc Arthur và công sự nghiên cứu nồng độ hormone FSH và LH trong nước tiểu ở 122 vòng kinh nhận thấy có sự tăng cao LH ở phụ nữ có hội chứng BTĐN [36]. Các nghiên cứu đưa ra tỷ lệ tăng LH thấy ở 44 - 82% bệnh nhân HCBTĐN.
Tương tự là sự gia tăng của tỷ lệ LH/FSH xuất hiện ở 50-68% các trường hợp BTĐN. Sự gia tăng LH dẫn tới tăng tổng hợp testosterone ở những nang noãn cấp II và cấp III dẫn tới sự gia tăng các đặc điểm cường androgen trên lâm sàng. Các giá trị giới hạn được đưa ra khi nói tới tiêu chuẩn cường androgen bao gồm: + LH > 10 UI/l + LH/FSH > 2 + Testosterone > 1,5 ng/ml Hình ảnh buồng trứng nhiều nang trên siêu âm (ngày 2-5 chu kỳ): Tăng LH và không đáp ứng insulin dẫn đến sự gia tăng sản xuất androgen có thể đã kích thích buồng trứng sản xuất estrogen, testosterone tạo ra những thay đổi mô học của buồng trứng làm tăng số lượng nang thứ cấp, giảm tỷ lệ phát triển và phóng noãn của buồng trứng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Tiêu chuẩn xác định hình ảnh siêu âm buồng trứng nhiều nang như sau: Có trên 12 nang kích thước từ 2 - 9 mm, hoặc tăng thể tích buồng trứng ≥10 cm3, không cần đến sự phân bố nang hoặc mật độ mô buồng trứng và các đặc điểm trên thể hiện ít nhất ở một buồng trứng.2: Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm Kháng insulin hoặc rối loạn dung nạp glucose.
Kháng insulin là tình trạng tăng nồng độ insulin hoặc giảm nhạy cảm của insulin với cơ quan đích. Tỷ lệ kháng insulin thay đổi 25 và 70% giữa theo dân tộc và phương pháp chẩn đoán trong các bệnh nhân BTĐN. Cơ chế giải thích mối liên quan giữa kháng insulin với BTĐN chưa rõ ràng, nhưng cơ chế tăng insulin gây tăng tổng hợp testosterone ngăn cản sự phát triển nang noãn, ức chế quá trình thoái hóa nang noãn dẫn tới hiện tượng nhiều nang không thoái hóa nhưng cũng không phát triển gây ra tình trạng buồng trứng nhiều nang là cơ chế được đề cập nhiều nhất. Tuy nhiên, có sự liên quan giữa chỉ số BMI của bệnh nhân BTĐN với tỷ lệ kháng insulin đã được chứng minh [17],[24].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán: Trên thế giới hiện có 3 tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng BTĐN của NIH/NICHD, ESHRE/ASRM và Androgen Excesse and PCOS Society. Tiêu chuẩn NIH (1990) chuẩn đoán khi có cả ba tiêu chuẩn [4]: - Rối loạn kinh nguyệt - Cường androgen - Loại trừ các rối loan khác tương tự. Theo Hội nghị đồng thuận Rotterdam (2003), ESHRE/ASRM [37] Tiêu chuẩn bệnh nhân được chẩn đoán PCOS khi có 2 trong số 3 triệu chứng sau: - Rối loạn kinh nguyệt: Vô kinh hoặc kinh thưa.