Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN 1. Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn Bệnh thận mạn được xác định là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận xuất hiện kéo dài trên 3 tháng, gây ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh [23] [60]. Tổn thương thận được xem là một loạt các bất thường được quan sát thấy trong quá trình đánh giá lâm sàng, có thể không nhạy hay đặc hiệu cho nguyên nhân gây bệnh nhưng thường có trước khi chức năng thận bị suy giảm.
Chức năng nội tiết, ngoại tiết và chuyển hóa có thể cùng suy giảm trong hầu hết bệnh thận mạn. Mức lọc cầu thận (MLCT) được chấp nhận rộng rãi là chỉ số đánh giá chức năng thận tốt nhất. Chúng ta xem MLCT ≤ 60ml/ phút/ 1,73m2 là bị suy giảm và MLCT ≤ 15 ml/phút/1,73m2 là bị suy thận [60], [61]. Tiêu chuẩn xác định bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 [61].
Tiêu chuẩn Các đặc điểm của tiêu chuẩn Dấu ấn tổn thương - Albumin nước tiểu ≥30 mg/24h; tỷ số albumin thận (một hoặc nhiều creatinin nước tiểu> 30mg/g hơn, kéo dài ≥ 3 - Bất thường trụ niệu tháng) - Rối loạn điện giải hoặc rối loạn khác do rối loạn ống thận - Các bất thường về mô học - Bất thường về cấu trúc (hình ảnh học chẩn đoán) - Tiền sử ghép thận MLCT suy giảm - MLCT ≤ 60ml/ phút/ 1,73m2 6 Bảng 1. Phân độ mức lọc cầu thận trong bệnh thận mạn theo KDOQI 2003 và KDIGO 2012 [62], [67] Phân độ mức lọc cầu thận theo Phân độ mức lọc cầu thận KDOQI 2003 theoKDIGO 2012 Độ MLCT MLCT (ml/phút/ 1,73m2) Độ MLCT MLCT (ml/phút/ 1,73m2) GĐ1 ≥ 90 GĐ1 ≥ 90 GĐ2 60 - 89 GĐ2 60 - 89 GĐ3 30 - 59 GĐ3a 45 - 59 GĐ3b 30-44 GĐ4 15 - 29 GĐ4 15 - 29 GĐ5 < 15 GĐ5 < 15 1. Nguyên nhân của bệnh thận mạn Việc phân loại các nguyên nhân của bệnh thận mạn dựa vào sự có mặt hay không của các bệnh hệ thống và vị trí tổn thương giải phẫu bệnh lý trong thận. Phân loại các nguyên nhân gây bệnh thận mạn [67] Bệnh hệ thống ảnh hưởng Bệnh thận nguyên phát (không có tới thận bệnh hệ thống kèm theo) Đái tháo đường, bệnh tự miễn Bệnh cầu thận tăng sinh thâm nhiễm, Bệnh hệ thống, nhiễm khuẩn hệ ổ, hình liềm hoặc xơ hóa cầu thận ổ cầu thận thống, thuốc, ung thư (bao gồm hoặc đoạn, bệnh lý màng thận, bệnh amyloidosis) thận thay đổi tối thiểu.
Nhiễm trùng hệ thống, tự miễn, Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi Bệnh sarcoidosis, thuốc, urate, độc tố thận, tắc nghẽn thận kẽ môi trường (chì, acid aristolochic), ung thư (myeloma) Xơ vữa động mạch, tăng huyết Loạn sản xơ cơ, viêm mạch thận Bệnh áo, thiếu máu cục bộ, thuyên tắc giới hạn mạch do cholesterol, viêm mạch hệ máu thống, huyết khối vi mạch, xơ hóa hệ thống. Bệnh lý Bệnh thận đa nang, hội chứng Loạn sản thận, bệnh nang tủy thận, di truyền Alport, bệnh Fabry bệnh tế bào có chân và nang 7 1. Các biến chứng và các yếu tố tiên lượng tiến triển bệnh thận mạn 1. Thiếu máu Thiếu máu là một biến chứng phổ biến trong bệnh thận mạn.
Theo khuyến cáo KDIGO 2012 thì thiếu máu được xác định khi hemoglobin dưới 13 g/dl ở nam và dưới 12g/dl ở nữ. Tỷ lệ thiếu máu liên quan tới bệnh thận mạn xấp xỉ 50% khi mức lọc cầu thận dưới 30 ml/ph và thường là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường đi kèm với BTM tiến triển [61], [89]. Thiếu máu trong BTM có nhiều cơ chế phối hợp (thiếu sắt, folate hay vitamin B12; chảy máu tiêu hóa, cường cận giáp nặng, viêm hệ thống, đời sống hồng cầu ngắn), tuy nhiên thiếu tổng hợp erythropoietin là cơ chế quan trọng và đặc hiệu nhất gây thiếu máu liên quan BTM. Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu là biến chứng phổ biến của BTM và sự thay đổi chuyển hóa lipoprotein, liên quan tới sự suy giảm MLCT, do vậy bilan lipid phụ thuộc vào chức năng thận và mức độ protein niệu.
Sự bất thường trong chuyển hóa lipoprotein gây ra do sự hoạt động không thích hợp của các men quan trọng và các con đường chuyển hóa phát triển trong giai đoạn sớm của suy giảm chức năng thận làm rối loạn lipid máu - là yếu tố gây xơ vữa động mạch [51]. Tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) và BTM có liên quan mật thiết trong mối quan hệ nhân quả với nhau. Huyết áp thường tăng lên với sự suy giảm chức năng thận, và THA liên tục đẩy nhanh tiến triển của bệnh thận. Trong nghiên cứu CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) với 3939 bệnh nhân người lớn bị BTM tỷ lệ THA là 86,1% so với tỷ lệ 29% trong quần thể nói chung [71].
Dữ liệu từ chương trình Đánh giá sớm bệnh thận (Kidney Early Evaluation Program) cho thấy tỷ lệ THA tăng từ 79,1% ở BTM giai đoạn 1 lên 95,5% ở gian đoạn 4-5. Cơ chế của THA trong BTM phức tạp và nhiều 8 yếu tố, bao gồm nhiều cơ chế đan xen nhau: (1) sự giữ muối và nước, (2) sự tăng hoạt hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron, (3) sự tăng hoạt hệ giao cảm, (4) suy chức năng nội mạc mạch máu [59], [62]. Biến chứng tim mạch Các biến cố tim mạch tăng lên liên quan tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối (End-Stage Renal Disease - ESRD) đã được xác định rõ, tỷ lệ tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân lọc máu cao gấp 10 - 100 lần các cá nhân trong quần thể nói chung. Các biến cố tim mạch liên quan với BTM bao gồm các bệnh lý tim mạch do xơ vữa như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não/ đột quỵ và các bệnh tim không do xơ vữa như phì đại thất trái, suy tim sung huyết và đột tử.
Trong đó bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính của bệnh suất và tử suất của quần thể bệnh nhân bị BTM. Ngoài các nguy cơ tim mạch truyền thống được xác định trong nghiên cứu Framingham như tăng huyết áp, tuổi, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, tiền sử gia đình,… xuất hiện phổ biến ở các bệnh nhân bị BTM thì ở các bệnh nhân này còn có các yếu tố nguy cơ tim mạch phi truyền thống khác đặc trưng cho hội chứng tăng ure máu như albumin niệu, suy chức năng nội mạch, stress oxy hóa, viêm, tăng homocystein máu, cường cận giáp, rối loạn chuyển hóa xương, suy dinh dưỡng,…[98]. Các vấn đề về dinh dưỡng Khi BTM tiến triển qua các giai đoạn thì nhu cầu về dinh dưỡng thay đổi, sự chuyển hóa của muối, nước, protein, kali và phospho bị ảnh hưởng. Những sự thay đổi này dẫn tới việc tạo ra năng lượng không hiệu quả mặc dù có đủ cơ chất protein và carbohydrate.
Khi biểu hiện nặng hơn, những thay đổi này trong vấn đề dinh dưỡng được gọi là hội chứng “suy dinh dưỡng do tăng ure máu” để phân biệt với suy dinh dưỡng do không nạp đủ cơ chất. Có đủ bằng chứng cho thấy BN có tình trạng dinh dưỡng xấu trước khi lọc máu 9 có thể làm tăng nguy cơ tử suất và bệnh suất một khi bắt đầu liệu trình thay thế thận. Duy trì tình trạng cân bằng nitơ trung tính là quan trọng để phòng ngừa các vấn đề về dinh dưỡng trong BTM. Rối loạn khoáng xương và xương Các biến chứng về khoáng xương do các biến đổi bệnh lý trong BTM sẽ được đề cập chi tiết trong phần sau của luận án.
RỐI LOẠN KHOÁNG XƯƠNG, LOẠN DƯỠNG XƯƠNG TRONG BỆNH THẬN MẠN Rối loạn chuyển hóa khoáng và bệnh lý xương là các biến chứng phổ biến của BTM, và là nguyên nhân gây ra bệnh tật và giảm chất lượng cuộc sống. Có nhiều bằng chứng cho thấy những rối loạn chuyển hóa về khoáng và xương này liên quan tới sự gia tăng nguy cơ vôi hóa hệ tim mạch, tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Cơ chế bên dưới của mối liên kết này vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, có lẽ là do sự vôi hóa mạch máu dẫn đến những thay đổi cấu trúc và chức năng hệ tim mạch. Hội đồng cải thiện kết cục toàn diện về bệnh thận (KDIGO) trong một hội thảo năm 2005 đã đưa ra thuật ngữ rối loạn khoáng xương - bệnh thận mạn (RLKX-BTM) để mô tả rộng hơn hội chứng lâm sàng bao gồm những bất thường khoáng xương, xương và tim mạch, hội chứng này là biến chứng của bệnh thận mạn.
Thuật ngữ loạn dưỡng xương do thận để mô tả bệnh lý xương kết hợp với bệnh thận mạn [23]. Khái niệm rối loạn khoáng xương bệnh thận mạn Rối loạn khoáng xương - bệnh thận mạn (RLKX-BTM) là tình trạng rối loạn toàn thân của chuyển hóa muối khoáng và xương do BTM biểu hiện bởi một hoặc nhiều yếu tố sau:(1) bất thường về chuyển hóa của canxi, phospho, PTH, hoặc vitamin D, (2) bất thường trong chu chuyển của xương, sự khoáng 10 hóa, thể tích, tăng trưởng chiều dài, hoặc sức mạnh, (3) sự vôi hóa mạch máu và những mô mềm khác ngoài xương [32], [105]. Loạn dưỡng xương do thận 1. Định nghĩa loạn dưỡng xương do thận Loạn dưỡng xương do thận là một thuật ngữ truyền thống được sử dụng để mô tả những bất thường về hình thái xương phát triển trong bệnh thận mạn [91].
Hội đồng cải thiện kết cục toàn diện về bệnh thận đã đưa ra định nghĩa loạn dưỡng xương do thận [60]: - Loạn dưỡng xương do thận là một tổn thương hình thái của xương trên những bệnh nhân bệnh thận mạn. - Đo lường các thành phần của xương của rối loạn hệ thống khoáng xương - bệnh thận mạn có thể định lượng được bởi đo hình thái mô học từ sinh thiết xương. Sinh bệnh học Khi chức năng thận suy giảm, có một sự sụt giảm dần tính ổn định nội môi chất khoáng trong cơ thể, với sự thay đổi bất thường nồng độ của canxi và phospho ở trong huyết thanh và trong các mô, và sự thay đổi của các hormon trong tuần hoàn hệ thống. Những hormon này bao gồm hormon tuyến cận giáp (PTH), 25-hydroxyvitamin D(25(OH)D), 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D), và các chất chuyển hóa vitamin D khác, hormon tăng trưởng và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23(FGF-23) [59].
Thận là vị trí chính để bài tiết phospho và 1-α-hydroxyl hóa vitamin D. Bệnh nhân bị BTM có sự gia tăng hiện tượng phospho niệu là kết quả của sự thiếu hụt nồng độ 1,25 dihydroxy-vitamin D, phản ánh sự suy giảm tổng hợp từ nhu mô thận [56]. Bắt đầu từ giai đoạn 3 của BTM, khả năng của thận bài tiết phospho bị suy giảm dẫn tới tăng nồng độ phospho máu.