MỞ ĐẦU Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính mỗi năm trên trái đất có hơn 12,7 triệu người mắc và 7,6 triệu người chết do ung thư. Trong đó ung thư gan là một thể ung thư ác tính có tỷ lệ gây tử vong cao hàng đầu trong các thể ung thư mà ung thư biểu mô tế bào gan (Heatocellular carcinoma - HCC) chiếm phần lớn trong ung thư gan. HCC là loại ung thư phổ biến đứng thư năm và là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới.000 ca mới mắc và 600.000 người bị tử vong có liên quan HCC [37, 52, 62, 63].Trong đó, có khoảng ¾ số trường hợp xảy ra ở châu Á do tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV) [52]. HCC chiếm hơn 80% ung thư gan nguyên phát [20, 50].
Ở Việt Nam, tần suất mắc ung thư gan là 20,8/100.000 dân, là một trong những ung thư hàng đầu ở cả hai giới [8, 28]. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một loại ung thư ác tính tiến triển nhanh, tiên lượng xấu, thời gian sống sau khi mắc ngắn. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ khoa học, việc chẩn đoán sớm HCC vẫn còn khó khăn do đó hạn chế hiệu quả điều trị và thời gian sống trung bình kể từ khi chẩn đoán từ 6 đến 20 tháng [6]. Việc chẩn đoán phân biệt HCC với ung thư gan thứ phát, theo dõi sàng lọc HCC trên nền bệnh gan mạn tính (xơ gan, viêm gan mạn) cũng gặp nhiều khó khăn.
Một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC cho đến nay vẫn được công nhận là sinh thiết. Tuy vậy, thực tế lâm sàng cũng chỉ ra rất ít trường hợp HCC được chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết mà chủ yếu là dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và chuẩn đoán hình ảnh bởi vì các bất lợi của sinh thiết gan như chảy máu và một tỷ lệ nhất định tế bào ung thư lan theo đường kim sinh thiết [2, 18, 48]. Alpha-Fetoprotein (AFP) là một loại protein do gan tổng hợp ở giai đoạn phát triển bào thai, khi thai nhi ra đời thì gan ngừng tổng hợp được Abelev [31] phát hiện năm 1963 trên chuột nhắt bị ung thư gan thực nghiệm. Cùng thời gian này Tatarinov [73] tìm thấy AFP trên bệnh nhân HCC.
Từ đó cho đến nay AFP vẫn là chất chỉ điểm tốt nhất cho HCC theo các hướng dẫn quản lý HCC ở các nước châu 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Á -Thái Bình Dương [48]; Nhật Bản [70], châu Âu [30]; Anh [63], châu Mỹ [43]… Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm ra các chất chỉ điểm mới có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn như AFP ái lực với lectin (AFP-L3) [14, 67] hay Des-y- carboxyprothrombin (DCP) [33]… Giá trị trong quản lý của HCC của AFP vẫn còn rất nhiều bàn cãi kể từ khi phát hiện cho tới nay [39, 40]. Hơn nữa, ngưỡng (cut-off point) dùng trong AFP cho chẩn đoán HCC cũng rất khác nhau giữa các nhà nghiên cứu và các hướng dẫn quản lý HCC của các nước trên thế giới [39, 64]. Tuy nhiên hiện tại xét nghiệm AFP không những là chỉ tiêu hỗ trợ cho chẩn đoán sớm HCC mà còn có ý nghĩa trong việc điều trị, tiên lượng bệnh ung thư gan. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ AFP (alpha- feto-protein) và một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhân ung thư gan đến khám tại bệnh viện Hữu Nghị” với hai mục tiêu sau: 1.
Khảo sát nồng độ Alpha – fetoprotein (AFP) ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) tại Bệnh viện Hữu Nghị. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ AFP với một số chỉ số hóa sinh ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm chung ung thƣ biểu mô tế bào gan (HCC) 1.
Tình hình mắc bệnh HCC trên thế giới Ung thư gan là ung thư có tỷ lệ tử vong cao và sự phân bố địa lý của tỷ lệ tử vong tương tự như tỉ lệ mắc phải. Hầu hết ung thư gan xảy ra ở các nước đang phát triển, chiếm gần 85% [45]. Theo Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu về ung thư (the International Agency for research on Cancer), ung thư gan là loại ung thư phổ biến thứ năm đối với nam giới trên toàn thế giới với 523.000 trường hợp/năm; chiếm 7,9% tổng các loại ung thư và đứng thứ bảy ở phụ nữ với 226.000 trường hợp/năm và chiếm 6,5% tổng các loại ung thư. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là bệnh lý gan-mật ác tính thường gặp nhất của ung thư gan (hơn 80%) [20, 44, 50] và hầu hết các trường hợp HCC (khoảng 80%) có liên quan đến virus viêm gan B (HBV) hoặc virus viêm gan C (HCV).
Những thay đổi về tỉ lệ của HCC theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc ở các khu vực địa lý khác nhau cũng có liên quan mật thiết đến tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trong quần thể cũng như thời gian lây nhiễm virus và độ tuổi của cá nhân tại thời điểm nhiễm virus viêm gan [41, 64]. Phân bố HCC theo địa lý Trên thế giới, tỷ lệ mắc HCC tại các nước đang phát triển cao hơn rất nhiều tại các nước phát triển. Tỷ lệ cao nhất mắc HCC thường nằm tại các nước Đông Á. Hầu hết các trường hợp HCC (>80%) xảy ra ở châu Phi cận Sahara và Đông Á, với tỷ lệ hơn 20/100.
Các nước châu Âu như Anh, Balan, Thụy Điển có tỷ lệ mắc HCC thấp (dưới 5/100.000 người) (hình 1. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân bố HCC ở các vùng địa lý trên thế giới [44]. Các nghiên cứu nhận thấy có xu hướng thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh trong vài thập kỷ gần đây.
Xu hướng tăng lên ở phương Tây như Hoa Kỳ, Canada. Hoa Kỳ từ 1,4/100.000 người (giai đoạn 1976-1980) đã tăng lên 2,4/100. Sự gia tăng này nguyên nhân có thể là do tỷ lệ nhiễm HCV và sự gia tăng người nhập cư từ những vùng nhiễm tỷ lệ HBV cao. Ngược lại ở các nước phương Đông như Trung Quốc, Singapore… lại có xu hướng giảm có lẽ do tăng cường các biện pháp phòng ngừa như tiêm vắc xin viêm gan B [44, 53, 65].
Phân bố HCC theo tuổi Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo các nước và vùng địa lý khác nhau. Ung thư gan ở những vùng có tỷ lệ cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc thấp như Bắc Mỹ, Bắc Âu, Quảng Đông - Trung Quốc tỷ lệ ung thư gan cao nhất nhóm 45-55 tuổi, Tây Âu tỷ lệ cao nhất 61,4 tuổi [20, 65]. Điều này có thể lý giải do lứa tuổi phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa các vùng địa lý. Còn 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ở Nhật Bản và các nước phương Tây tỉ lệ nhiễm HCV nhiều hơn HBV và đường lây truyền qua máu sẽ xuất hiện ở lứa tuổi lớn hơn.
Phân bố HCC theo giới Nam giới bị ung thư gan nhiều hơn nữ giới ở tất cả các vùng địa lý trên thế giới thường cao gấp từ 2 đến 10 lần và tỷ lệ nam/nữ có xu hướng cao hơn ở những vùng có tỷ lệ mắc cao (hình 1. Nguyên nhân có thể được lý giải là do nam giới thường phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn: HBV, HCV, rượu, thuốc là… [20]. Hormon giới tính testosteron cũng được chỉ ra là một yếu tố liên quan đến HCC. Tình hình mắc bệnh HCC ở Việt Nam Tại Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ các bệnh ung thư trên toàn quốc.
Tuy nhiên, các thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cho thấy ung thư gan là một trong những thể ung thư phổ biến trên cả nước. Trần Văn Thuấn và cộng sự nghiên cứu dịch tễ học về ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2005 cho thấy ung thư gan đứng thứ ba ở nam giới sau ung thư phế quản phổi và dạ dày, thứ chín ở phụ nữ sau ung thư vú, dạ dày, phế quản, phổi, đại trực tràng, cổ tử cung, tuyến giáp, hạch buồng trứng [28]. Cũng qua ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001- 2010, tỷ lệ mắc ung thư gan chuẩn theo tuổi ở nam giới là 22,6/100.000 dân còn ở nữ giới là 6,3/100. Tỷ lệ mắc ung thư gan nam/nữ là 3,59 lần [7].
Theo thống kê của Trung tâm Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh (2009), ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam (21,4%) và là một trong hai loại ung thư dẫn đầu tính chung cho cả hai giới (13,5%). Tần suất ung thư gan tại Thành phố Hồ Chí Minh là 38,2/100.000 dân cao hơn các nước trong khu vực như Philipine: 12,1/100. Ở châu Á và châu Phi phần lớn bị nhiễm virus viêm gan B từ mẹ hoặc từ lúc còn nhỏ nên tỷ lệ trở thành viêm gan B mạn tính rất cao dẫn đến tỷ lệ mắc ung thư gan cao hơn các nước có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B thấp. Theo ước tính thống kê dịch tễ viêm gan virus và ung thư gan toàn cầu (hình 1.1) chỉ ra tần suất ung thư gan ở Việt Nam là 29,5/100.000 dân và tỉ lệ nam/nữ là 4,1[44].
Như vậy tỷ lệ ung thư gan ở nước ta chiếm tỷ lệ cao điều 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com này cũng phù hợp vì nước ta cũng có những đặc điểm dịch tễ học phù hợp với khu vực Đông Nam Á nơi có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao. Các nghiên cứu của các tác giả đều chỉ ra rằng HCC phổ biến tại Việt Nam ở lứa tuổi 40-60; tỷ lệ nam/nữ khoảng 3-7; và tỷ lệ bệnh nhân HCC có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B: HbsAg(+) là khoảng 60-90% [1, 9, 10]. Còn bệnh nhân HCC có xét nghiệm anti HCV (+) 5-25% [12, 13, 26]. Cấu tạo, hình thái và chức năng của gan Cấu tạo, hình thái gan Gan là một bộ phận cơ thể nằm trong ổ bụng, dưới vòng hoành phải nhưng có một phần lấn sang thượng vị và dưới hoành trái.
Đối chiếu lên thành ngực, bờ trên gan và khoảng liên sườn IV đường giữa đòn phải; bờ dưới gan chạy dọc bờ sườn phải. Gan gồm có hai thùy, thùy phải và thùy trái, được phân chia bởi dây chằng liềm ở mặt trước của gan. Gan cấu tạo bởi bao gan ở ngoài, bên trong là nhu mô gan, các mạch máu và đường mật của gan [24].