Nghiên Cứu Về Bệnh Học Và Hóa Mô Trong Chẩn Đoán Ung Thư Gan

• Tác giả: Trần Ngọc Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Hưng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và Pháp y
• Đề tài: Nghiên Cứu Về Bệnh Học Và Hóa Mô Trong Chẩn Đoán Ung Thư Gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Cơ sở phân tử của UTBMTBG
• 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG của Bộ Y tế Việt Nam
• 1.2.2. Dấu ấn sinh học chẩn đoán
• 1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng
• 1.2.5. Sinh thiết và tế bào học chẩn đoán
• 1.3. Tổn thương tiền ung thư gan
• 1.3.1. Biến đổi tế bào gan
• 1.3.2. Nốt loạn sản
• 1.3.3. U tuyến tế bào gan
• 1.3.4. Ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.3.5. Ung thư biểu mô tế bào gan sớm
• 1.4. Hóa mô miễn dịch liên quan đến chẩn đoán UTBMTBG và tiền ung thư gan
• 1.4.1. Polyclonal Carcinoembryonic Antigen
• 1.4.2. Protein sốc nhiệt 70
• 1.4.3. Dấu ấn CD34
• 1.4.4. Các dấu ấn khác
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.4. Biến số nghiên cứu
• 2.2.5. Phương tiện và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.7. Tiêu chuẩn xác định, đánh giá biến số nghiên cứu
• 2.2.8. Xử lý số liệu và hạn chế sai số
• 2.2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung
• 3.1.1. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTTBG
• 3.1.3. Đặc điểm phân bố về số lượng u của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.4. Đặc điểm phân bố về kích thước u của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.5. Đặc điểm phân bố về nồng độ AFP huyết thanh của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.6. Đặc điểm phân bố về tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, C của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.2. Đặc điểm tổn thương tiền ung thư gan và UTBMTBG
• 3.2.1. Tổn thương tiền ung thư gan
• 3.2.2. Các đặc điểm của UTBMTBG
• 3.3. Đối chiếu và tìm mối liên quan của một số yếu tố khác và mô học
• 3.3.1. Đối chiếu giữa kích thước u với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.2. Đối chiếu giữa nồng độ AFP huyết thanh với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.3. Đối chiếu giữa típ MBH với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.4. Đối chiếu giữa xâm nhập mạch với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.4. Đặc điểm HMMD trong tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG
• 3.4.1. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTTGB
• 3.4.2. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong NLS
• 3.4.3. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTBMTBG
• 3.4.4. Đặc điểm bộc lộ khi nhuộm 3 dấu ấn HMMD (HSP-70, GPC-3, GS) trong UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
• 3.4.5. Giá trị khi khi nhuộm phối hợp 3 dấu ấn (HSP-70, GPC-3, GS) trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm bệnh nhân UTTBG
• 4.1.3. Sự phân bố về số lượng u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.4. Sự phân bố về kích thước u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.5. Nồng độ AFP của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.6. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.2. Đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư
• 4.2.1. Nốt loạn sản tế bào gan
• 4.2.2. U tuyến tế bào gan
• 4.3. Các đặc điểm mô bệnh học của UTBMTBG
• 4.3.1. Đặc điểm các típ mô bệnh học
• 4.3.2. Đặc điểm tế bào u
• 4.3.3. Tình trạng xâm nhập mạch trong UTBMTBG
• 4.3.4. Tình trạng xơ hóa gan ở mô quanh UTBMTBG
• 4.4. Đối chiếu một số đặc điểm mô học với độ mô học
• 4.4.1. Đối chiếu kích thước u với độ mô học
• 4.4.2. Đối chiếu nồng độ AFP huyết thanh và với độ mô học
• 4.4.3. Đối chiếu giữa típ mô bệnh học với độ mô học
• 4.4.4. Đối chiếu tình trạng xâm nhập mạch với độ mô học
• 4.5. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các tổn thương gan
• 4.5.1. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán UTTBG
• 4.5.2. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các NLS và UTBMTBG
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC ẢNH

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Bệnh Học Ung Thư Gan Hiện Nay

Ung thư gan (UTG) đang là một vấn đề y tế toàn cầu, đặc biệt tại Việt Nam, nơi mà tỷ lệ mắc và tử vong do UTG thuộc hàng cao nhất thế giới. Theo GLOBOCAN 2018, UTG đã vượt qua ung thư phổi để trở thành loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. Khoảng 80% các trường hợp UTG xuất phát từ tế bào biểu mô gan nguyên phát, còn gọi là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Bệnh thường phát triển trên nền gan xơ, do các tổn thương kéo dài như viêm gan B hoặc C mạn tính, bệnh gan do rượu, hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Tình trạng viêm gan mạn tính gây ra các biến đổi di truyền và ngoại di truyền trong tế bào gan, dẫn đến sự hình thành UT. Quá trình tạo UTBMTBG trải qua nhiều giai đoạn, từ tổn thương lành tính tiền ung thư như nốt loạn sản (NLS) đến các tổn thương ác tính như UTBMTBG sớm và tiến triển. Do UTBMTBG sớm được coi là tiền thân của UTBMTBG tiến triển, việc phân biệt giữa NLS độ cao và UTBMTBG sớm là rất quan trọng.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Bệnh Học Gan

Nghiên cứu bệnh học gan đóng vai trò then chốt trong việc hiểu rõ cơ chế phát sinh và phát triển của UTG. Việc xác định các dấu ấn sinh học và các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng cho từng giai đoạn bệnh giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và chính xác. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các tổn thương tiền ung thư, nơi mà việc can thiệp kịp thời có thể ngăn chặn sự tiến triển thành UTG. Nghiên cứu cũng giúp phân loại các dưới típ của u tuyến tế bào gan, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.

1.2. Vai Trò Của Hóa Mô Miễn Dịch Trong Chẩn Đoán

Hóa mô miễn dịch (HMMD) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán UTG, đặc biệt là trong việc phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính. Các dấu ấn HMMD mới được nghiên cứu và ứng dụng có thể giúp phân biệt các tổn thương gan mà chẩn đoán hình ảnh không thể xác định rõ ràng. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu và ứng dụng các dấu ấn HMMD một cách đồng bộ và đầy đủ còn hạn chế. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư gan và sử dụng các dấu ấn HMMD để chẩn đoán phân biệt các tổn thương này với tổn thương ác tính.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Sớm Ung Thư Biểu Mô Gan

Chẩn đoán sớm ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) vẫn là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Mặc dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã phát triển vượt bậc, việc phát hiện và chẩn đoán các tổn thương nhỏ, đặc biệt là các "nốt gan giáp biên", vẫn còn nhiều hạn chế. Giải phẫu bệnh phải đối mặt với thách thức lớn là chẩn đoán các tổn thương gan trên những mảnh bệnh phẩm sinh thiết rất nhỏ, với các dấu hiệu bệnh học và chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng. Các phương pháp chẩn đoán hiện tại, như đo nồng độ AFP (Alpha-fetoprotein), có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, dẫn đến việc bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm bệnh. Do đó, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới và cải thiện quy trình chẩn đoán là vô cùng cần thiết.

2.1. Hạn Chế Của Chẩn Đoán Hình Ảnh Trong Phát Hiện UTBMTBG

Mặc dù chẩn đoán hình ảnh như CLVT và CHT đã cải thiện khả năng phát hiện sớm UTBMTBG, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế đối với các tổn thương nhỏ và không điển hình. Các "nốt gan giáp biên" thường không có các đặc điểm hình ảnh rõ ràng, gây khó khăn trong việc phân biệt với các tổn thương lành tính. Điều này dẫn đến việc cần phải sinh thiết gan để xác định chẩn đoán, nhưng việc sinh thiết cũng có thể gặp khó khăn do kích thước nhỏ của tổn thương và nguy cơ biến chứng.

2.2. Độ Nhạy Và Độ Đặc Hiệu Của AFP Trong Chẩn Đoán UTG

AFP là một dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán UTG, nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Nhiều trường hợp UTBMTBG không có nồng độ AFP tăng cao, trong khi các bệnh lý gan khác cũng có thể gây tăng AFP. Do đó, việc sử dụng đơn thuần AFP để chẩn đoán UTG có thể dẫn đến sai sót. Các nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng AFP kết hợp với các dấu ấn sinh học khác và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để cải thiện độ chính xác.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Mô Bệnh Học Và Hóa Mô Miễn Dịch

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG, đồng thời đánh giá giá trị của một số dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) trong chẩn đoán. Các mẫu bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhân UTBMTBG và các tổn thương tiền ung thư gan. Các mẫu này được xử lý và nhuộm bằng các kỹ thuật mô bệnh học tiêu chuẩn, sau đó được đánh giá bởi các bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm. Các dấu ấn HMMD được sử dụng bao gồm Glypican-3 (GPC3), HSP70 (Heat Shock Protein 70), và Glutamine Synthetase (GS). Kết quả được phân tích thống kê để xác định mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học, các dấu ấn HMMD, và các yếu tố lâm sàng khác.

3.1. Quy Trình Thu Thập Và Xử Lý Mẫu Bệnh Phẩm Gan

Quy trình thu thập và xử lý mẫu bệnh phẩm gan đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng của nghiên cứu. Các mẫu được thu thập thông qua sinh thiết gan hoặc phẫu thuật cắt gan. Sau khi thu thập, các mẫu được cố định trong formalin và nhúng paraffin để bảo quản. Các lát cắt mỏng được thực hiện từ các khối paraffin và nhuộm bằng các kỹ thuật mô bệnh học tiêu chuẩn như nhuộm Hematoxylin và Eosin (H&E).

3.2. Đánh Giá Các Dấu Ấn Hóa Mô Miễn Dịch Trong UTBMTBG

Các dấu ấn hóa mô miễn dịch được sử dụng để xác định sự biểu hiện của các protein đặc trưng trong tế bào gan. Các dấu ấn như GPC3, HSP70, và GS được biết đến là có liên quan đến sự phát triển của UTBMTBG. Việc đánh giá sự biểu hiện của các dấu ấn này giúp phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính, cũng như xác định mức độ biệt hóa của UTBMTBG. Các kết quả được đánh giá bằng cách sử dụng kính hiển vi và phần mềm phân tích hình ảnh.

IV. Ứng Dụng Hóa Mô Miễn Dịch Trong Chẩn Đoán Phân Biệt UTG

Một trong những ứng dụng quan trọng của hóa mô miễn dịch (HMMD) là trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và nốt loạn sản (NLS) độ cao. Các tổn thương này có thể có các đặc điểm mô bệnh học tương tự nhau, gây khó khăn trong việc phân biệt. Tuy nhiên, các dấu ấn HMMD như GPC3, HSP70, và GS có thể giúp phân biệt hai loại tổn thương này. UTBMTBG thường có sự biểu hiện mạnh của các dấu ấn này, trong khi NLS độ cao thường có sự biểu hiện yếu hoặc không biểu hiện. Việc sử dụng một bảng dấu ấn HMMD phối hợp có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán.

4.1. Phân Biệt UTBMTBG Biệt Hóa Cao Và NLS Độ Cao

Việc phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến quyết định điều trị. UTBMTBG cần được điều trị tích cực, trong khi NLS độ cao có thể được theo dõi chặt chẽ. Các dấu ấn HMMD như GPC3, HSP70, và GS có thể giúp phân biệt hai loại tổn thương này bằng cách xác định sự khác biệt trong sự biểu hiện của các protein đặc trưng.

4.2. Giá Trị Của Bảng Dấu Ấn HMMD Phối Hợp Trong Chẩn Đoán

Việc sử dụng một bảng dấu ấn HMMD phối hợp có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán UTBMTBG. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng một bảng dấu ấn bao gồm GPC3, HSP70, và GS có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với việc sử dụng từng dấu ấn riêng lẻ. Điều này là do các dấu ấn này có thể bổ sung cho nhau và cung cấp thông tin toàn diện hơn về đặc điểm của tổn thương.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Mô Bệnh Học UTBMTBG

Nghiên cứu đã mô tả một số đặc điểm mô bệnh học quan trọng của UTBMTBG, bao gồm các loại tế bào u, mức độ biệt hóa, và sự xâm nhập mạch máu. Các kết quả cho thấy rằng UTBMTBG có thể có nhiều loại tế bào u khác nhau, từ tế bào hình đa diện đến tế bào hình thoi. Mức độ biệt hóa của UTBMTBG cũng rất khác nhau, từ biệt hóa cao đến biệt hóa kém. Sự xâm nhập mạch máu là một dấu hiệu quan trọng cho thấy UTBMTBG có khả năng di căn. Nghiên cứu cũng đã xác định mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học và các yếu tố lâm sàng khác, như kích thước u và nồng độ AFP.

5.1. Các Loại Tế Bào U Trong Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan

UTBMTBG có thể có nhiều loại tế bào u khác nhau, bao gồm tế bào hình đa diện, tế bào hình thoi, và tế bào khổng lồ. Các loại tế bào u này có thể có các đặc điểm mô bệnh học khác nhau, như kích thước, hình dạng, và sự sắp xếp. Việc xác định các loại tế bào u có thể giúp phân loại UTBMTBG và dự đoán tiên lượng bệnh.

5.2. Mức Độ Biệt Hóa Của UTBMTBG Và Tiên Lượng Bệnh

Mức độ biệt hóa của UTBMTBG là một yếu tố quan trọng trong việc dự đoán tiên lượng bệnh. UTBMTBG biệt hóa cao thường có tiên lượng tốt hơn so với UTBMTBG biệt hóa kém. Mức độ biệt hóa được đánh giá dựa trên các đặc điểm mô bệnh học, như sự sắp xếp của tế bào u, sự hiện diện của các cấu trúc đặc trưng, và sự biểu hiện của các protein đặc trưng.

VI. Tương Lai Của Nghiên Cứu Bệnh Học Và Chẩn Đoán UTG

Nghiên cứu bệnh học và chẩn đoán UTG đang tiếp tục phát triển với sự ra đời của các kỹ thuật mới và các dấu ấn sinh học mới. Các kỹ thuật như giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) và phân tích hóa mô miễn dịch đa dấu ấn đang được sử dụng để hiểu rõ hơn về cơ chế phát sinh và phát triển của UTG. Các dấu ấn sinh học mới, như các microRNA và các protein liên quan đến vi môi trường u, đang được nghiên cứu để cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và dự đoán tiên lượng bệnh. Trong tương lai, việc kết hợp các kỹ thuật và dấu ấn này có thể dẫn đến việc cá nhân hóa điều trị UTG và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

6.1. Ứng Dụng Giải Trình Tự Gen Thế Hệ Mới Trong UTG

Giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) đang được sử dụng để xác định các đột biến gen và các thay đổi biểu sinh liên quan đến UTG. Các kết quả từ NGS có thể giúp phân loại UTG thành các phân nhóm phân tử khác nhau, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp hơn. NGS cũng có thể được sử dụng để xác định các dấu ấn sinh học mới cho chẩn đoán và dự đoán tiên lượng bệnh.

6.2. Vai Trò Của Vi Môi Trường U Trong Phát Triển UTG

Vi môi trường u đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và di căn của UTG. Các tế bào miễn dịch, các tế bào mạch máu, và các yếu tố tăng trưởng trong vi môi trường u có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của tế bào u. Việc nghiên cứu vi môi trường u có thể giúp xác định các mục tiêu điều trị mới và cải thiện hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện tại.