Nghiên Cứu Về Bệnh Học Và Hóa Mô Trong Chẩn Đoán Ung Thư Gan

Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan, cung cấp cái nhìn sâu sắc về bệnh lý.

• Tác giả: Trần Ngọc Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Hưng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và Pháp y
• Đề tài: Nghiên Cứu Về Bệnh Học Và Hóa Mô Trong Chẩn Đoán Ung Thư Gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Cơ sở phân tử của UTBMTBG
• 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG của Bộ Y tế Việt Nam
• 1.2.2. Dấu ấn sinh học chẩn đoán
• 1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng
• 1.2.5. Sinh thiết và tế bào học chẩn đoán
• 1.3. Tổn thương tiền ung thư gan
• 1.3.1. Biến đổi tế bào gan
• 1.3.2. Nốt loạn sản
• 1.3.3. U tuyến tế bào gan
• 1.3.4. Ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.3.5. Ung thư biểu mô tế bào gan sớm
• 1.4. Hóa mô miễn dịch liên quan đến chẩn đoán UTBMTBG và tiền ung thư gan
• 1.4.1. Polyclonal Carcinoembryonic Antigen
• 1.4.2. Protein sốc nhiệt 70
• 1.4.3. Dấu ấn CD34
• 1.4.4. Các dấu ấn khác
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.4. Biến số nghiên cứu
• 2.2.5. Phương tiện và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.7. Tiêu chuẩn xác định, đánh giá biến số nghiên cứu
• 2.2.8. Xử lý số liệu và hạn chế sai số
• 2.2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung
• 3.1.1. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTTBG
• 3.1.3. Đặc điểm phân bố về số lượng u của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.4. Đặc điểm phân bố về kích thước u của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.5. Đặc điểm phân bố về nồng độ AFP huyết thanh của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.6. Đặc điểm phân bố về tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, C của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.2. Đặc điểm tổn thương tiền ung thư gan và UTBMTBG
• 3.2.1. Tổn thương tiền ung thư gan
• 3.2.2. Các đặc điểm của UTBMTBG
• 3.3. Đối chiếu và tìm mối liên quan của một số yếu tố khác và mô học
• 3.3.1. Đối chiếu giữa kích thước u với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.2. Đối chiếu giữa nồng độ AFP huyết thanh với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.3. Đối chiếu giữa típ MBH với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.4. Đối chiếu giữa xâm nhập mạch với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.4. Đặc điểm HMMD trong tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG
• 3.4.1. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTTGB
• 3.4.2. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong NLS
• 3.4.3. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTBMTBG
• 3.4.4. Đặc điểm bộc lộ khi nhuộm 3 dấu ấn HMMD (HSP-70, GPC-3, GS) trong UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
• 3.4.5. Giá trị khi khi nhuộm phối hợp 3 dấu ấn (HSP-70, GPC-3, GS) trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm bệnh nhân UTTBG
• 4.1.3. Sự phân bố về số lượng u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.4. Sự phân bố về kích thước u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.5. Nồng độ AFP của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.6. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.2. Đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư
• 4.2.1. Nốt loạn sản tế bào gan
• 4.2.2. U tuyến tế bào gan
• 4.3. Các đặc điểm mô bệnh học của UTBMTBG
• 4.3.1. Đặc điểm các típ mô bệnh học
• 4.3.2. Đặc điểm tế bào u
• 4.3.3. Tình trạng xâm nhập mạch trong UTBMTBG
• 4.3.4. Tình trạng xơ hóa gan ở mô quanh UTBMTBG
• 4.4. Đối chiếu một số đặc điểm mô học với độ mô học
• 4.4.1. Đối chiếu kích thước u với độ mô học
• 4.4.2. Đối chiếu nồng độ AFP huyết thanh và với độ mô học
• 4.4.3. Đối chiếu giữa típ mô bệnh học với độ mô học
• 4.4.4. Đối chiếu tình trạng xâm nhập mạch với độ mô học
• 4.5. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các tổn thương gan
• 4.5.1. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán UTTBG
• 4.5.2. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các NLS và UTBMTBG
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC ẢNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Bệnh Học Ung Thư Gan Hiện Nay

Ung thư gan (UTG) đang là một vấn đề y tế toàn cầu, đặc biệt tại Việt Nam, nơi mà tỷ lệ mắc và tử vong do UTG thuộc hàng cao nhất thế giới. Theo GLOBOCAN 2018, UTG đã vượt qua ung thư phổi để trở thành loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. Khoảng 80% các trường hợp UTG xuất phát từ tế bào biểu mô gan nguyên phát, còn gọi là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Bệnh thường phát triển trên nền gan xơ, do các tổn thương kéo dài như viêm gan B hoặc C mạn tính, bệnh gan do rượu, hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Tình trạng viêm gan mạn tính gây ra các biến đổi di truyền và ngoại di truyền trong tế bào gan, dẫn đến sự hình thành UT. Quá trình tạo UTBMTBG trải qua nhiều giai đoạn, từ tổn thương lành tính tiền ung thư như nốt loạn sản (NLS) đến các tổn thương ác tính như UTBMTBG sớm và tiến triển. Do UTBMTBG sớm được coi là tiền thân của UTBMTBG tiến triển, việc phân biệt giữa NLS độ cao và UTBMTBG sớm là rất quan trọng.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Bệnh Học Gan

Nghiên cứu bệnh học gan đóng vai trò then chốt trong việc hiểu rõ cơ chế phát sinh và phát triển của UTG. Việc xác định các dấu ấn sinh học và các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng cho từng giai đoạn bệnh giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và chính xác. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các tổn thương tiền ung thư, nơi mà việc can thiệp kịp thời có thể ngăn chặn sự tiến triển thành UTG. Nghiên cứu cũng giúp phân loại các dưới típ của u tuyến tế bào gan, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.

1.2. Vai Trò Của Hóa Mô Miễn Dịch Trong Chẩn Đoán

Hóa mô miễn dịch (HMMD) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán UTG, đặc biệt là trong việc phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính. Các dấu ấn HMMD mới được nghiên cứu và ứng dụng có thể giúp phân biệt các tổn thương gan mà chẩn đoán hình ảnh không thể xác định rõ ràng. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu và ứng dụng các dấu ấn HMMD một cách đồng bộ và đầy đủ còn hạn chế. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư gan và sử dụng các dấu ấn HMMD để chẩn đoán phân biệt các tổn thương này với tổn thương ác tính.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Sớm Ung Thư Biểu Mô Gan

Chẩn đoán sớm ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) vẫn là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Mặc dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã phát triển vượt bậc, việc phát hiện và chẩn đoán các tổn thương nhỏ, đặc biệt là các "nốt gan giáp biên", vẫn còn nhiều hạn chế. Giải phẫu bệnh phải đối mặt với thách thức lớn là chẩn đoán các tổn thương gan trên những mảnh bệnh phẩm sinh thiết rất nhỏ, với các dấu hiệu bệnh học và chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng. Các phương pháp chẩn đoán hiện tại, như đo nồng độ AFP (Alpha-fetoprotein), có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, dẫn đến việc bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm bệnh. Do đó, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới và cải thiện quy trình chẩn đoán là vô cùng cần thiết.

2.1. Hạn Chế Của Chẩn Đoán Hình Ảnh Trong Phát Hiện UTBMTBG

Mặc dù chẩn đoán hình ảnh như CLVT và CHT đã cải thiện khả năng phát hiện sớm UTBMTBG, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế đối với các tổn thương nhỏ và không điển hình. Các "nốt gan giáp biên" thường không có các đặc điểm hình ảnh rõ ràng, gây khó khăn trong việc phân biệt với các tổn thương lành tính. Điều này dẫn đến việc cần phải sinh thiết gan để xác định chẩn đoán, nhưng việc sinh thiết cũng có thể gặp khó khăn do kích thước nhỏ của tổn thương và nguy cơ biến chứng.

2.2. Độ Nhạy Và Độ Đặc Hiệu Của AFP Trong Chẩn Đoán UTG

AFP là một dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán UTG, nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Nhiều trường hợp UTBMTBG không có nồng độ AFP tăng cao, trong khi các bệnh lý gan khác cũng có thể gây tăng AFP. Do đó, việc sử dụng đơn thuần AFP để chẩn đoán UTG có thể dẫn đến sai sót. Các nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng AFP kết hợp với các dấu ấn sinh học khác và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để cải thiện độ chính xác.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Mô Bệnh Học Và Hóa Mô Miễn Dịch

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG, đồng thời đánh giá giá trị của một số dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) trong chẩn đoán. Các mẫu bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhân UTBMTBG và các tổn thương tiền ung thư gan. Các mẫu này được xử lý và nhuộm bằng các kỹ thuật mô bệnh học tiêu chuẩn, sau đó được đánh giá bởi các bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm. Các dấu ấn HMMD được sử dụng bao gồm Glypican-3 (GPC3), HSP70 (Heat Shock Protein 70), và Glutamine Synthetase (GS). Kết quả được phân tích thống kê để xác định mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học, các dấu ấn HMMD, và các yếu tố lâm sàng khác.

3.1. Quy Trình Thu Thập Và Xử Lý Mẫu Bệnh Phẩm Gan

Quy trình thu thập và xử lý mẫu bệnh phẩm gan đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng của nghiên cứu. Các mẫu được thu thập thông qua sinh thiết gan hoặc phẫu thuật cắt gan. Sau khi thu thập, các mẫu được cố định trong formalin và nhúng paraffin để bảo quản. Các lát cắt mỏng được thực hiện từ các khối paraffin và nhuộm bằng các kỹ thuật mô bệnh học tiêu chuẩn như nhuộm Hematoxylin và Eosin (H&E).

3.2. Đánh Giá Các Dấu Ấn Hóa Mô Miễn Dịch Trong UTBMTBG

Các dấu ấn hóa mô miễn dịch được sử dụng để xác định sự biểu hiện của các protein đặc trưng trong tế bào gan. Các dấu ấn như GPC3, HSP70, và GS được biết đến là có liên quan đến sự phát triển của UTBMTBG. Việc đánh giá sự biểu hiện của các dấu ấn này giúp phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính, cũng như xác định mức độ biệt hóa của UTBMTBG. Các kết quả được đánh giá bằng cách sử dụng kính hiển vi và phần mềm phân tích hình ảnh.

IV. Ứng Dụng Hóa Mô Miễn Dịch Trong Chẩn Đoán Phân Biệt UTG

Một trong những ứng dụng quan trọng của hóa mô miễn dịch (HMMD) là trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và nốt loạn sản (NLS) độ cao. Các tổn thương này có thể có các đặc điểm mô bệnh học tương tự nhau, gây khó khăn trong việc phân biệt. Tuy nhiên, các dấu ấn HMMD như GPC3, HSP70, và GS có thể giúp phân biệt hai loại tổn thương này. UTBMTBG thường có sự biểu hiện mạnh của các dấu ấn này, trong khi NLS độ cao thường có sự biểu hiện yếu hoặc không biểu hiện. Việc sử dụng một bảng dấu ấn HMMD phối hợp có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán.

4.1. Phân Biệt UTBMTBG Biệt Hóa Cao Và NLS Độ Cao

Việc phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến quyết định điều trị. UTBMTBG cần được điều trị tích cực, trong khi NLS độ cao có thể được theo dõi chặt chẽ. Các dấu ấn HMMD như GPC3, HSP70, và GS có thể giúp phân biệt hai loại tổn thương này bằng cách xác định sự khác biệt trong sự biểu hiện của các protein đặc trưng.

4.2. Giá Trị Của Bảng Dấu Ấn HMMD Phối Hợp Trong Chẩn Đoán

Việc sử dụng một bảng dấu ấn HMMD phối hợp có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán UTBMTBG. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng một bảng dấu ấn bao gồm GPC3, HSP70, và GS có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với việc sử dụng từng dấu ấn riêng lẻ. Điều này là do các dấu ấn này có thể bổ sung cho nhau và cung cấp thông tin toàn diện hơn về đặc điểm của tổn thương.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Mô Bệnh Học UTBMTBG

Nghiên cứu đã mô tả một số đặc điểm mô bệnh học quan trọng của UTBMTBG, bao gồm các loại tế bào u, mức độ biệt hóa, và sự xâm nhập mạch máu. Các kết quả cho thấy rằng UTBMTBG có thể có nhiều loại tế bào u khác nhau, từ tế bào hình đa diện đến tế bào hình thoi. Mức độ biệt hóa của UTBMTBG cũng rất khác nhau, từ biệt hóa cao đến biệt hóa kém. Sự xâm nhập mạch máu là một dấu hiệu quan trọng cho thấy UTBMTBG có khả năng di căn. Nghiên cứu cũng đã xác định mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học và các yếu tố lâm sàng khác, như kích thước u và nồng độ AFP.

5.1. Các Loại Tế Bào U Trong Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan

UTBMTBG có thể có nhiều loại tế bào u khác nhau, bao gồm tế bào hình đa diện, tế bào hình thoi, và tế bào khổng lồ. Các loại tế bào u này có thể có các đặc điểm mô bệnh học khác nhau, như kích thước, hình dạng, và sự sắp xếp. Việc xác định các loại tế bào u có thể giúp phân loại UTBMTBG và dự đoán tiên lượng bệnh.

5.2. Mức Độ Biệt Hóa Của UTBMTBG Và Tiên Lượng Bệnh

Mức độ biệt hóa của UTBMTBG là một yếu tố quan trọng trong việc dự đoán tiên lượng bệnh. UTBMTBG biệt hóa cao thường có tiên lượng tốt hơn so với UTBMTBG biệt hóa kém. Mức độ biệt hóa được đánh giá dựa trên các đặc điểm mô bệnh học, như sự sắp xếp của tế bào u, sự hiện diện của các cấu trúc đặc trưng, và sự biểu hiện của các protein đặc trưng.

VI. Tương Lai Của Nghiên Cứu Bệnh Học Và Chẩn Đoán UTG

Nghiên cứu bệnh học và chẩn đoán UTG đang tiếp tục phát triển với sự ra đời của các kỹ thuật mới và các dấu ấn sinh học mới. Các kỹ thuật như giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) và phân tích hóa mô miễn dịch đa dấu ấn đang được sử dụng để hiểu rõ hơn về cơ chế phát sinh và phát triển của UTG. Các dấu ấn sinh học mới, như các microRNA và các protein liên quan đến vi môi trường u, đang được nghiên cứu để cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và dự đoán tiên lượng bệnh. Trong tương lai, việc kết hợp các kỹ thuật và dấu ấn này có thể dẫn đến việc cá nhân hóa điều trị UTG và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

6.1. Ứng Dụng Giải Trình Tự Gen Thế Hệ Mới Trong UTG

Giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) đang được sử dụng để xác định các đột biến gen và các thay đổi biểu sinh liên quan đến UTG. Các kết quả từ NGS có thể giúp phân loại UTG thành các phân nhóm phân tử khác nhau, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp hơn. NGS cũng có thể được sử dụng để xác định các dấu ấn sinh học mới cho chẩn đoán và dự đoán tiên lượng bệnh.

6.2. Vai Trò Của Vi Môi Trường U Trong Phát Triển UTG

Vi môi trường u đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và di căn của UTG. Các tế bào miễn dịch, các tế bào mạch máu, và các yếu tố tăng trưởng trong vi môi trường u có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của tế bào u. Việc nghiên cứu vi môi trường u có thể giúp xác định các mục tiêu điều trị mới và cải thiện hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện tại.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Theo thống kê của tổ chức GLOBOCAN năm 2018, ung thư gan đã vượt qua ung thư phổi để trở thành bệnh ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam với 25.335 ca mắc mới và 25.404 ca tử vong mỗi năm. Việt Nam đứng thứ tư trên toàn cầu về tỷ lệ mắc ung thư gan, ghi nhận tỷ lệ 23,2 trường hợp trên 100.000 dân. Khoảng 80% trường hợp ung thư gan nguyên phát là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), phần lớn phát triển trên nền xơ gan do viêm gan vi rút B hoặc C mạn tính, viêm gan do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu hoặc viêm gan tự miễn.

Quá trình sinh bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan diễn tiến qua nhiều giai đoạn nối tiếp: từ các tổn thương lành tính, tổn thương tiền ung thư (gồm biến đổi tế bào lớn, biến đổi tế bào nhỏ, nốt loạn sản độ thấp, nốt loạn sản độ cao, u tuyến tế bào gan) đến ung thư biểu mô tế bào gan sớm và ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển. Về mặt lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, việc phân định giữa nốt loạn sản độ cao ("nốt gan giáp biên") với ung thư biểu mô tế bào gan sớm trên các mảnh sinh thiết gan nhỏ gặp nhiều ranh giới chồng chéo. Đồng thời, u tuyến tế bào gan dù là tổn thương lành tính nhưng có khả năng chuyển dạng ác tính (khoảng 7%) và được chia thành nhiều dưới típ phân tử phức tạp. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào khảo sát toàn diện và đồng bộ các đặc điểm mô bệnh học kết hợp bộ dấu ấn hóa mô miễn dịch trên các tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Ngọc Minh, chuyên ngành Giải phẫu bệnh và Pháp y (mã số: 62720105), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2020 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Hưng, được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm mô bệnh học tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan. Đối chiếu độ mô học với một số yếu tố liên quan khác của ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Đánh giá giá trị một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương tiền ung thư gan (biến đổi tế bào lớn, biến đổi tế bào nhỏ, nốt loạn sản, u tuyến tế bào gan) và ung thư biểu mô tế bào gan có bệnh phẩm mô bệnh học từ sinh thiết kim hoặc bệnh phẩm phẫu thuật.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai.
• Thời gian nghiên cứu: Các mẫu bệnh phẩm và dữ liệu lâm sàng được thu thập, xử lý và hoàn thành nghiệm thu trong giai đoạn nghiên cứu đến năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế về bệnh học gan, sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch:

1. Các nghiên cứu quốc tế:

• Khởi nguyên tổn thương tiền ung thư gan: Anthony và cộng sự (1973) lần đầu mô tả loạn sản tế bào gan dạng "loạn sản tế bào lớn". Watanabe và cộng sự (1983) đề xuất khái niệm "loạn sản tế bào nhỏ". Peters ghi nhận biến đổi tái tạo dạng u tuyến trong gan xơ có khả năng chuyển dạng ác tính.
• Sinh học phân tử và cơ chế bệnh sinh: Nghiên cứu chỉ ra đột biến gen CTNNB1 và TP53 là phổ biến nhất trong ung thư biểu mô tế bào gan, liên quan đến các con đường truyền tín hiệu Wnt/β-catenin, p53, Rb1, MAPK, stress oxy hóa và sửa chữa DNA. Sự tích hợp của DNA vi rút viêm gan B (HBV) xảy ra ở hơn 80% khối u, thường gặp tại các gen TERT, MLL4 và Cyclin E1. Đột biến vùng khởi động gen TERT xuất hiện ở trên 50% mô u. Đối với vi rút viêm gan C (HCV), protein lõi kích hoạt STAT3 qua nồng độ IL-6 tự tiết và tăng hoạt tính telomerase; protein NS3/4A và NS5A can thiệp vào các con đường p53, NF-kB và TGF-β.
• Phân loại u tuyến tế bào gan và ung thư gan sớm: Nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (2009) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010) chuẩn hóa tiêu chuẩn chẩn đoán nốt loạn sản, ung thư biểu mô tế bào gan sớm và phân loại 4 nhóm u tuyến tế bào gan (H-HCA, B-HCA, I-HCA, U-HCA). Các nghiên cứu quốc tế xác lập giá trị của bộ ba hóa mô miễn dịch gồm Heat Shock Protein 70 (HSP-70), Glypican-3 (GPC-3) và Glutamine Synthetase (GS) đạt độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan sớm.

2. Các nghiên cứu trong nước:

• Tại miền Bắc: Trần Anh Đức và Trần Ngọc Minh (2013) nghiên cứu mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào gan, ghi nhận thể bè chiếm 59,4%, biệt hóa vừa chiếm 53,1%, biệt hóa kém 43,8%, xâm nhập mạch 37,5% và xơ gan kèm theo 75%. Trịnh Xuân Hùng (2019) nghiên cứu 101 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, xác định 100% huyết khối là huyết khối ung thư, thời gian sống thêm trung bình 8,6 ± 7,8 tháng. Lương Khắc Hiến và Trần Văn Hợp (2008) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ghi nhận ung thư biểu mô tế bào gan dạng khối chiếm 50,6%, dạng nốt chiếm 75,9%, u > 5 cm chiếm 52,3%, mức độ biệt hóa vừa trên 70% và xơ gan phối hợp 87,9%. Đào Văn Long và Trần Văn Hợp (1993) khảo sát giá trị chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm; Nguyễn Đại Bình và cộng sự (2006) đánh giá sinh thiết kim Hepafix.
• Tại miền Nam: Lê Minh Huy (2012) nghiên cứu hóa mô miễn dịch p53 và Ki-67, ghi nhận tương quan thuận giữa p53 với độ biệt hóa, phân bào, xâm nhập mạch và hoại tử u; Ki-67 ở mô gan loạn sản cao hơn mô không loạn sản. Nhóm tác giả Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Lê Văn Xuân và cộng sự (1998, 2004) khảo sát bệnh học ung thư gan nguyên phát liên quan đến HBV.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Hầu hết các công trình tại Việt Nam trước đây chỉ tập trung vào ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển trên bệnh phẩm phẫu thuật. Các tổn thương tiền ung thư gan (đặc biệt là nốt loạn sản độ cao và các dưới típ u tuyến tế bào gan) chưa được nghiên cứu chi tiết về hình thái vi thể và chưa được áp dụng các bộ dấu ấn hóa mô miễn dịch chuyên biệt để chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao trên bệnh phẩm sinh thiết kim nhỏ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung phân tích và tiêu chuẩn bệnh học

Luận án vận dụng các tiêu chuẩn phân loại quốc tế và hướng dẫn chuyên môn hiện hành:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của Bộ Y tế Việt Nam (Quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 28/12/2012): Bằng chứng giải phẫu bệnh; hoặc hình ảnh cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ điển hình kèm AFP > 400 ng/ml; hoặc hình ảnh điển hình kèm AFP tăng và nhiễm HBV/HCV.
• Phân loại mô bệnh học u gan theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010): Phân loại cấu trúc (bè, giả tuyến - nang, đặc), biến thể tế bào (đa hình thái, tế bào sáng, tế bào hình thoi, thoái hóa mỡ, chế tiết mật, thể Hyalin, thể nhạt màu, thể vùi kính mờ) và các típ đặc biệt (thể xơ lát, xơ cứng, không biệt hóa, dạng lympho biểu mô, dạng sarcoma).
• Phân độ mô học theo Kondo (1989) và WHO 2010: Biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và không biệt hóa.
• Phân loại u tuyến tế bào gan theo WHO 2010: Bốn nhóm gồm u tuyến đột biến bất hoạt HNF1α (H-HCA), u tuyến đột biến kích hoạt β-catenin (B-HCA), u tuyến thể viêm (I-HCA) và u tuyến không xếp loại (U-HCA).
• Phân loại nốt loạn sản: Nốt loạn sản độ thấp (NLSĐT) và nốt loạn sản độ cao (NLSĐC).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
• Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan được chẩn đoán mô bệnh học qua bệnh phẩm sinh thiết kim lõi hoặc phẫu thuật cắt gan; có đầy đủ tiêu bản nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE), khối nến đạt chuẩn và hồ sơ bệnh án.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh phẩm hoại tử quá nhiều, mô đúc nến không đủ chất lượng để thực hiện hóa mô miễn dịch, hoặc thiếu dữ liệu lâm sàng/cận lâm sàng cần thiết.
• Phương tiện và kỹ thuật:
  • Nhuộm mô bệnh học thường quy bằng Hematoxylin - Eosin (HE) và nhuộm hóa mô đặc biệt (nhuộm PAS).
  • Sinh thiết gan sử dụng súng sinh thiết Magnum - Bard với kim sinh thiết lõi dùng một lần.
  • Kỹ thuật hóa mô miễn dịch trên lát cắt mô học đúc nến cố định formalin 10% bằng phương pháp liên kết Streptavidin-Biotin-Peroxidase hoặc polymer.
  • Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học thông qua đề cương và bảo đảm tính bảo mật thông tin người bệnh.

Bộ dấu ấn hóa mô miễn dịch và nguồn dữ liệu

Các dấu ấn hóa mô miễn dịch sử dụng trong nghiên cứu bao gồm:

• Nhóm chẩn đoán dòng tế bào gan và ung thư gan: HepPar-1, Arginase-1 (Arg-1), Glypican-3 (GPC-3), Glutamine Synthetase (GS), Heat Shock Protein 70 (HSP-70), Polyclonal CEA (pCEA), CD34, AFP.
• Nhóm phân loại dưới típ u tuyến tế bào gan: L-FABP (đánh giá mất biểu hiện trong H-HCA), β-catenin (tích tụ nhân trong B-HCA), GS (dương tính lan tỏa trong B-HCA), SAA / CRP (dương tính trong I-HCA).
• Nhóm chẩn đoán phân biệt: CK7, CK19, CK20, MOC-31, CD10, Villin.
• Nguồn dữ liệu: Tiêu bản mô bệnh học, hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT), kết quả xét nghiệm huyết thanh học (AFP, HBsAg, Anti-HCV) thu thập tại 4 bệnh viện nghiên cứu.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng hợp toàn diện các cơ sở lý luận về ung thư biểu mô tế bào gan và tổn thương tiền ung thư. Tác giả phân tích cơ chế phân tử từ các đột biến gen thường gặp (CTNNB1, TP53, TERT) và các con đường truyền tín hiệu nội bào. Về chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng, chương này trình bày tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam (Quyết định 5250/QĐ-BYT), vai trò của các dấu ấn sinh học huyết thanh (AFP với độ nhạy 39–45%, độ đặc hiệu 76–94%; AFP-L3; DCP/PIVKA II xuất hiện trong 91% ca bệnh), chẩn đoán hình ảnh (CLVT xoắn ốc 3 pha có độ nhạy 67,5%, độ đặc hiệu 92,5%; CHT có độ nhạy 80,6%, độ đặc hiệu 84,8%), và các hệ thống phân kỳ lâm sàng (BCLC, TNM theo AJCC).

Về kỹ thuật can thiệp mô học, chương tổng quan so sánh giá trị của chọc hút kim nhỏ (FNA) với sinh thiết kim lõi (độ nhạy 86–96%, độ đặc hiệu 95–100%, tỷ lệ gieo rắc tế bào trung bình 2,7%, tỷ lệ tử vong 0,008–0,19%). Phần trọng tâm của chương mô tả chi tiết hình thái tổn thương tiền ung thư:

• Biến đổi tế bào lớn (BĐTBL): Tế bào và nhân phì đại, tỷ lệ nhân/bào tương không đổi, liên quan đến hiện tượng lão hóa và tổn thương gan mạn do HBV.
• Biến đổi tế bào nhỏ (BĐTBN): Tế bào giảm kích thước, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, kiềm tính, tăng sinh nhân chia, có rút ngắn telomere và là tổn thương tiền ung thư thực sự.
• Nốt loạn sản (NLS): Phân định NLSĐT và NLSĐC.
• U tuyến tế bào gan (UTTBG): Định danh 4 thể theo phân loại phân tử/HMMD của WHO (2010).

Đặc điểm mô bệnh học và HMMD	H-HCA	I-HCA	B-HCA	U-HCA
Bất thường di truyền	Đột biến bất hoạt HNF1α	Kích hoạt tín hiệu IL-6	Đột biến kích hoạt β-catenin	Không rõ đột biến
Tỷ lệ gặp theo y văn	35 – 40%	> 50%	10 – 15%	5 – 10%
Biến đổi mỡ vi thể	Dương tính lan tỏa	Thay đổi (+/-)	Ít gặp (-/+)	Ít gặp (-/+)
Thâm nhiễm tế bào viêm	Không	Dương tính rõ rệt	Không	Không
Giãn mao mạch / mạch dày	Ít gặp	Dương tính rõ rệt	Ít gặp	Ít gặp
Tế bào không điển hình	Không	Không hoặc ít	Thường gặp (+/-)	Không
Kháng thể L-FABP	Âm tính (mất biểu hiện)	Dương tính	Dương tính	Dương tính
Kháng thể β-catenin	Màng tế bào	Màng tế bào	Dương tính trong nhân	Màng tế bào
Kháng thể GS	Âm tính	Âm tính hoặc ổ	Dương tính mạnh lan tỏa	Âm tính
Dấu ấn SAA / CRP	Âm tính	Dương tính mạnh	Âm tính	Âm tính

Bên cạnh đó, chương tổng quan chi tiết hóa các kháng thể hóa mô miễn dịch chẩn đoán dòng tế bào gan (HepPar-1, Arg-1), các kháng thể phát hiện tính chất ác tính (GPC-3, GS, HSP-70, CD34 mao mạch hóa) và điểm luận các công trình trong nước, quốc tế.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài. Nghiên cứu xác lập quy trình xử lý bệnh phẩm từ khâu cố định trong dung dịch formalin đệm trung tính 10%, chuyển đúc khối paraffin, cắt lát mỏng 3–4 µm và thực hiện nhuộm HE thường quy kèm nhuộm hóa mô miễn dịch theo quy trình chuẩn.

Các biến số nghiên cứu được chuẩn hóa rõ ràng:

• Biến số lâm sàng và cận lâm sàng: Tuổi, giới tính, số lượng u (đơn độc hay nhiều u), kích thước u trên đại thể/hình ảnh, nồng độ AFP huyết thanh, tình trạng nhiễm HBV (HBsAg dương tính) và HCV (Anti-HCV dương tính).
• Biến số mô bệnh học: Dạng cấu trúc mô học (thể bè, thể giả tuyến, thể đặc, đa hình thái), hình thái tế bào học (thoái hóa mỡ, tế bào sáng, thể vùi, chế tiết mật, thể Mallory), độ mô học (biệt hóa cao, vừa, kém), tình trạng xâm nhập mạch máu và mức độ xơ hóa nhu mô gan xung quanh u.
• Biến số hóa mô miễn dịch: Mức độ và kiểu bắt màu (bào tương, màng, nhân) của từng kháng thể (HSP-70, GPC-3, GS, Arg-1, HepPar-1, β-catenin, SAA, L-FABP, CD34) trên các nhóm tổn thương tiền ung thư, u tuyến và ung thư gan.
• Phương pháp kiểm soát sai số và xử lý số liệu: Đọc mù đôi độc lập bởi các chuyên gia giải phẫu bệnh; phân tích số liệu bằng các thuật toán thống kê y học phù hợp, xác định các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác của các bảng phối hợp kháng thể.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng và định tính của đề tài:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố tuổi, giới tính của nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (nam giới chiếm đa số, lứa tuổi trung niên và cao tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất), phân bố tuổi và giới của nhóm u tuyến tế bào gan (gặp chủ yếu ở nữ giới trẻ tuổi). Tỷ lệ khối u đơn độc chiếm ưu thế so với nhiều khối u; kích thước u phân bố từ dưới 2 cm, 2–5 cm đến trên 5 cm. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng nồng độ AFP huyết thanh và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV được thống kê chi tiết theo từng nhóm tổn thương.
• Đặc điểm mô bệnh học tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan:
  • Ghi nhận số lượng và tỷ lệ các dạng biến đổi tế bào lớn, biến đổi tế bào nhỏ, nốt loạn sản độ thấp và nốt loạn sản độ cao.
  • Phân loại u tuyến tế bào gan thành các típ: H-HCA, I-HCA, B-HCA và U-HCA dựa trên hình thái vi thể và hóa mô miễn dịch.
  • Cấu trúc mô bệnh học của ung thư biểu mô tế bào gan: Thể bè chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là thể giả tuyến - nang và thể đặc. Về hình thái tế bào u, ghi nhận các dạng thoái hóa mỡ, biến thể tế bào sáng, tế bào u chế tiết mật, thể vùi kính mờ trong nhân, thể Mallory trong bào tương và thể đa hình thái nhân quái.
  • Độ mô học: Chiếm tỷ lệ cao nhất là độ biệt hóa vừa, tiếp theo là biệt hóa kém và biệt hóa cao.
  • Tình trạng xâm nhập mạch và xơ hóa gan: Đánh giá tỷ lệ xâm nhập vi mạch và phân bố các mức độ xơ hóa nhu mô gan quanh u.
• Đối chiếu độ mô học với các yếu tố liên quan:
  • Mối liên quan giữa kích thước u và độ mô học: Các khối u kích thước nhỏ (≤ 2 cm) có tỷ lệ biệt hóa cao nhiều hơn; các khối u kích thước lớn (> 5 cm) có tỷ lệ biệt hóa kém và trung bình cao hơn.
  • Mối liên quan giữa nồng độ AFP huyết thanh và độ mô học: Nhóm có AFP tăng cao thường đi kèm độ biệt hóa mô học kém hơn.
  • Mối liên quan giữa típ mô bệnh học và độ mô học.
  • Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và độ mô học: Tỷ lệ xâm nhập vi mạch tăng rõ rệt ở nhóm ung thư có độ biệt hóa kém so với nhóm biệt hóa cao.
• Đặc điểm hóa mô miễn dịch:
  • Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn L-FABP, SAA, β-catenin và GS trong các phân nhóm u tuyến tế bào gan.
  • Tỷ lệ bộc lộ GPC-3, GS, HSP-70 và CD34 trong nốt loạn sản độ thấp, nốt loạn sản độ cao và ung thư biểu mô tế bào gan.
  • Giá trị của panel 3 dấu ấn (HSP-70, GPC-3, GS) trong chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao với nốt loạn sản độ cao:

Phương thức sử dụng Panel HMMD (HSP-70, GPC-3, GS)	Ý nghĩa chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
Dấu ấn đơn độc (HSP-70 hoặc GPC-3 hoặc GS)	Độ nhạy từng dấu ấn dao động từ trung bình đến khá; đơn độc GPC-3 hoặc HSP-70 có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy chưa tối ưu.
Phối hợp cặp 2/3 dấu ấn dương tính	Cải thiện đáng kể sự cân bằng giữa độ nhạy và độ đặc hiệu trong phân định tổn thương giáp biên.
Dương tính với cả 3 dấu ấn (3/3 dương tính)	Đạt độ đặc hiệu tuyệt đối (100%) khẳng định tổn thương ác tính (ung thư biểu mô tế bào gan).
Ít nhất 1/3 hoặc ít nhất 2/3 dấu ấn dương tính	Tăng độ nhạy chẩn đoán tổn thương ác tính sớm trên các mẫu sinh thiết kim nhỏ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải các kết quả thu được và đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận về đặc điểm tuổi, giới tính, kích thước, số lượng u, tình trạng nhiễm vi rút viêm gan và nồng độ AFP, chỉ rõ sự tương đồng với các nghiên cứu của Trần Anh Đức, Lương Khắc Hiến, Lê Minh Huy và các tác giả khu vực Châu Á.
• Phân tích sâu về giá trị bệnh học của các tổn thương tiền ung thư: Khẳng định biến đổi tế bào nhỏ (BĐTBN) và nốt loạn sản độ cao (NLSĐC) là những bước chuyển dạng trực tiếp thành ung thư tế bào gan, biểu hiện qua sự gia tăng tỷ lệ nhân/bào tương, mật độ tế bào tăng trên 2 lần và sự xuất hiện của các động mạch không cặp đôi.
• Bàn luận về phân loại u tuyến tế bào gan: Việc ứng dụng panel L-FABP, SAA, β-catenin và GS giúp định danh chính xác các dưới nhóm phân tử, đặc biệt là nhóm B-HCA có nguy cơ ác tính cao cần phẫu thuật triệt căn, và nhóm I-HCA liên quan đến tình trạng viêm/béo phì.
• Bàn luận về mối tương quan giữa độ mô học với xâm nhập mạch và kích thước u: Khẳng định xâm nhập mạch là yếu tố chỉ thị mức độ ác tính và nguy cơ tái phát cao, tỷ lệ thuận với độ biệt hóa kém của tế bào u.
• Biện luận vai trò của hóa mô miễn dịch: Khẳng định Arg-1 và HepPar-1 là các dấu ấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất để xác định nguồn gốc biểu mô tế bào gan. Bộ ba dấu ấn HSP-70, GPC-3 và GS là công cụ then chốt giải quyết khó khăn trong chẩn đoán phân biệt giữa ung thư biểu mô tế bào gan sớm/biệt hóa cao và nốt loạn sản độ cao trên các mảnh sinh thiết gan nhỏ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Luận án là công trình có tính hệ thống tại Việt Nam nghiên cứu toàn diện từ hình thái mô bệnh học đến đặc điểm hóa mô miễn dịch của các tổn thương tiền ung thư gan (biến đổi tế bào lớn, biến đổi tế bào nhỏ, nốt loạn sản độ thấp, nốt loạn sản độ cao, u tuyến tế bào gan) và ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về mối liên quan có ý nghĩa bệnh học giữa độ biệt hóa mô học với kích thước u, nồng độ AFP huyết thanh và tình trạng xâm nhập vi mạch máu trong ung thư biểu mô tế bào gan.
3. Xác lập quy trình phân loại dưới típ u tuyến tế bào gan theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010) dựa trên sự kết hợp giữa đặc điểm mô bệnh học và bộ 4 dấu ấn hóa mô miễn dịch (L-FABP, SAA, β-catenin, GS).

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Chứng minh giá trị chẩn đoán thực tế của bộ ba dấu ấn hóa mô miễn dịch (HSP-70, GPC-3, GS): Việc phối hợp các dấu ấn này (đặc biệt khi có từ 2/3 hoặc cả 3 dấu ấn dương tính) giúp chẩn đoán phân biệt chính xác giữa ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao và nốt loạn sản độ cao.
2. Nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán giải phẫu bệnh trên các mảnh sinh thiết kim lõi nhỏ, hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh đưa ra quyết định điều trị can thiệp sớm cho các tổn thương gan dạng nốt giáp biên.

Kiến nghị từ luận án

1. Áp dụng thường quy kỹ thuật sinh thiết kim lõi kết hợp nhuộm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch cho các tổn thương nốt ở gan có hình ảnh không điển hình trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
2. Sử dụng đồng bộ bảng dấu ấn gồm HSP-70, GPC-3 và GS tại các khoa giải phẫu bệnh để giải quyết các trường hợp nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao hoặc nốt loạn sản độ cao.
3. Ứng dụng bộ dấu ấn L-FABP, SAA, β-catenin và GS trong chẩn đoán và phân loại dưới típ u tuyến tế bào gan nhằm phát hiện sớm các trường hợp u tuyến đột biến gen β-catenin có nguy cơ ác tính hóa cao.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:

  • Số lượng ca bệnh đối với một số tổn thương tiền ung thư hiếm gặp (như một số dưới típ u tuyến tế bào gan) còn hạn chế do tỷ lệ thu nhận bệnh phẩm trong thực tế lâm sàng không cao.
  • Nghiên cứu tập trung tại các trung tâm giải phẫu bệnh lớn ở miền Bắc, dữ liệu mô học chủ yếu dựa trên các mẫu sinh thiết và phẫu thuật thu nhận theo chỉ định lâm sàng.
  • Chưa kết hợp kỹ thuật sinh học phân tử giải trình tự gen trực tiếp (như giải trình tự đột biến TERT, CTNNB1, HNF1α) để đối chiếu song song với mức độ bộc lộ protein trên hóa mô miễn dịch.

• Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Mở rộng cỡ mẫu đa trung tâm đối với các tổn thương nốt loạn sản và u tuyến tế bào gan.
  • Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu (giải trình tự gen thế hệ mới, lai ghép tại chỗ) kết hợp với hóa mô miễn dịch để làm sáng tỏ cơ chế chuyển dạng ác tính từ tổn thương tiền thân.
  • Theo dõi dọc thời gian sống thêm và tỷ lệ chuyển dạng ác tính của các bệnh nhân có nốt loạn sản độ cao và u tuyến tế bào gan được quản lý bảo tồn hoặc can thiệp tối thiểu.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ và nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải phẫu bệnh: Tham khảo chi tiết các tiêu chuẩn vi thể, thuật toán chẩn đoán phân biệt nốt loạn sản độ cao với ung thư gan biệt hóa cao, cũng như kinh nghiệm sử dụng các panel kháng thể (HSP-70, GPC-3, GS, Arg-1, HepPar-1, L-FABP, SAA, β-catenin).
• Bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa - Gan mật và Ngoại khoa Gan mật: Nắm vững bản chất sinh học, phân loại nguy cơ của u tuyến tế bào gan và các nốt gan giáp biên, từ đó lựa chọn chiến lược theo dõi hoặc chỉ định phẫu thuật phù hợp.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp: Có cơ sở đối chiếu hình thái giải phẫu bệnh học với các dấu hiệu ngấm thuốc trên phim chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc và cộng hưởng từ.
• Giảng viên và học viên sau đại học khối ngành Y Dược: Sử dụng làm tài liệu giảng dạy, học tập về bệnh học khối u gan nguyên phát và phương pháp luận nghiên cứu giải phẫu bệnh - hóa mô miễn dịch.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Làm thế nào để phân biệt biến đổi tế bào nhỏ (BĐTBN) và biến đổi tế bào lớn (BĐTBL) trên mô bệnh học?

• Biến đổi tế bào lớn: Tế bào và nhân đều tăng kích thước, tỷ lệ nhân/bào tương được duy trì bình thường, nhân có thể đa hình thái, kiềm tính; liên quan chủ yếu đến hiện tượng lão hóa tế bào và tổn thương gan mạn do HBV.
• Biến đổi tế bào nhỏ: Kích thước tế bào giảm, tỷ lệ nhân/bào tương tăng cao, nhân tăng sắc, bào tương ưa kiềm, mật độ tế bào tập trung cao hơn mô gan lành xung quanh; đây là tổn thương tiền ung thư thực sự và có sự rút ngắn telomere.

2. U tuyến tế bào gan (UTTBG) được chia thành những dưới típ nào theo WHO 2010 và đặc điểm HMMD của từng típ là gì? UTTBG được phân thành 4 dưới típ:

• Típ đột biến HNF1α (H-HCA): Mất biểu hiện kháng thể L-FABP (âm tính).
• Típ đột biến β-catenin (B-HCA): Bộc lộ β-catenin trong nhân và dương tính lan tỏa mạnh với Glutamine Synthetase (GS); có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao nhất.
• Típ thể viêm (I-HCA): Thâm nhiễm tế bào viêm, giãn xoang mạch, dương tính mạnh với SAA và CRP.
• Típ không xếp loại (U-HCA): Dương tính với L-FABP nhưng âm tính với các dấu ấn còn lại.

3. Kháng thể Arginase-1 (Arg-1) và HepPar-1 có vai trò gì trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan?

• HepPar-1: Kháng thể đơn dòng nhận diện carbamoyl phosphate synthetase I, dương tính dạng hạt lan tỏa trong bào tương tế bào gan, độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng 80%, nhưng độ nhạy giảm xuống ở ung thư kém biệt hóa (50–60%) và thể xơ cứng (20–30%).
• Arg-1: Enzym chu trình ure đặc hiệu cho gan, có độ nhạy (> 90%) và độ đặc hiệu (> 90%) cao nhất trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, bắt màu mạnh lan tỏa trong bào tương và nhân kể cả ở các trường hợp kém biệt hóa.

4. Bộ ba hóa mô miễn dịch HSP-70, GPC-3 và GS có giá trị như thế nào trong chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao với nốt loạn sản độ cao? Đây là panel kháng thể then chốt. Nốt loạn sản độ cao thường âm tính hoặc chỉ dương tính khu trú rất thấp với các dấu ấn này (GS dương tính lan tỏa chỉ khoảng 14%, HSP-70 chỉ bắt màu ở 5–10% nốt loạn sản độ cao). Khi khối u bộc lộ phối hợp từ 2 trong 3 dấu ấn hoặc đồng thời cả 3 dấu ấn (HSP-70+, GPC-3+, GS+), độ đặc hiệu chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan đạt 100%, giúp khẳng định bản chất ác tính trên các mẫu sinh thiết nhỏ.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Ngọc Minh đã khảo sát và mô tả có hệ thống các đặc điểm mô bệnh học cùng hóa mô miễn dịch của tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam. Công trình đã phân định rõ các tiêu chuẩn hình thái vi thể của biến đổi tế bào gan, nốt loạn sản và phân nhóm u tuyến tế bào gan theo phân loại quốc tế. Đồng thời, nghiên cứu xác lập giá trị chẩn đoán của bộ ba dấu ấn hóa mô miễn dịch HSP-70, GPC-3 và GS trong việc phân biệt ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao với nốt loạn sản độ cao trên bệnh phẩm sinh thiết kim. Các kết quả này đóng góp cơ sở khoa học và giải pháp thực tiễn quan trọng, hỗ trợ nâng cao chất lượng chẩn đoán giải phẫu bệnh và định hướng điều trị sớm bệnh lý ung thư gan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Cơ sở phân tử của UTBMTBG Hình 1.1: Cơ chế phân tử chuyển dạng ác tính của UTBMTBG [11]. Cơ chế bệnh sinh của UTBMTBG là một quá trình nhiều giai đoạn liên quan đến sự tích lũy tăng dần các biến đổi phân tử trong tế bào gan. Các NC ban đầu về sinh bệnh học UTBMTBG đã xác định được một số đường truyền tín hiệu quan trọng bị kích hoạt trong UTBMTBG, cũng như các đột biến hoạt 4 hóa gen ung thư (β-catenin, Axin1, PI-3-kinase, K-ras) và bất hoạt các yếu tố ức chế u (p53, Rb1, CDKN2A, IGF2R, PTEN).

CTNNB1 và TP53 là các gen đột biến phổ biến nhất trong UTBMTBG. Đột biến CTNNB1 đã được chứng minh liên quan đến UTBMTBG do rượu, trong khi TP53 đột biến có khả năng liên quan đến nhiễm HBV [12]. Phân tích các con đường tín hiệu đã chứng minh thêm vai trò tiềm năng của chúng ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh của bộ máy tế bào người như sửa chữa và kiểm soát acid deoxyribonucleic (DNA) (TP53, CDKN2A và RB1), tín hiệu Wnt/β-catenin (CTNNB1 và AXIN1), ARID1B và ARID2, tín hiệu protein kinase hoạt hóa phân bào (MAPK) gây ung thư (RPS6KA3), stress oxy hóa (NFE2L2 và KEAP1), và sửa chữa histone (MLL, MLL3 và MLL4). Người ta đã phát hiện piR-Hep1, một loại RNA không mã hóa (ncRNA) mới có từ 26 - 32 nucleotide, gây gia tăng mức độ nhạy cảm của tế bào u trong gần một nửa UTBMTBG được sàng lọc [13].

Nhiễm HBV mạn tính cho phép DNA của vi rút tích hợp vào bộ gen vật chủ, dẫn đến sự biến đổi gây UT. Một NC giải trình tự gen thế hệ mới gần đây đã phát hiện việc tích hợp HBV đã được tìm thấy trong hơn 80% UTBMTBG dương tính với HBV và lan rộng hơn trong mô u so với mô không u xung quanh. Đặc biệt, ba gen liên quan đến UT: Telomerase sao chép ngược (TERT), bệnh bạch cầu hỗn hợp các dòng – 4 (MLL4) và cyclin E1 đã được phát hiện tại các vị trí thường xảy ra tích hợp trong các u dương tính với HBV. Như vậy, có mối liên quan đáng kể giữa tích hợp HBV và sinh bệnh học UTBMTBG.

Hơn nữa, đột biến yếu tố khởi động TERT ở hơn 50% mô UTBMTBG [14], [15]. Mặc dù hiện chưa hiểu rõ cơ chế TERT được hoạt hóa trong ung thư, một NC gần đây đã tìm ra yếu tố phiên mã protein gắn với GA (GABP), một thành viên của họ yếu tố phiên mã E-hai mươi sáu (ETS), được tuyển chọn một cách có chọn lọc gây đột biến yếu tố khởi động TERT và kích hoạt bộc lộ TERT [16]. 5 Việc tích hợp thành phần vi rút HCV vào bộ gen vật chủ dẫn đến chuyển dạng ác tính trực tiếp cho tế bào gan. Protein lõi HCV hoạt hóa STAT3 thông qua con đường tự tiết (autocrine) IL-6 và gia tăng hoạt động của telomerase [17], có thể gây ra những thay đổi chuyển dạng ác tính ở tế bào gan.

Ngoài ra, NS3/4A thúc đẩy tăng sinh tế bào bằng cách kích hoạt hiện tượng phosphoryl hóa các kinase được điều hòa bởi tín hiệu ngoại bào (ERKs), ức chế apoptosis qua trung gian p53 và hoạt hóa yếu tố khởi động p21 [18]. Ngoài ra, nhiễm HCV mạn tính gây chuyển dạng ung thư theo một số con đường khác như viêm liên tục và mạnh theo đường NF-kB; stress oxy hóa gây đột biến DNA; biến đổi gen ức chế u [19]; rối loạn đường tín hiệu Wnt/-catenin do NS5A; ngăn cản tín hiệu TGF-β thông qua tương tác giữa thụ thể TGF- βI (TβR-I) và NS5A [20],[21],[22]. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1.