Nghiên Cứu Về Bệnh Học Và Hóa Mô Trong Chẩn Đoán Ung Thư Gan

Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan, cung cấp cái nhìn sâu sắc về bệnh lý.

• Tác giả: Trần Ngọc Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Hưng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và Pháp y
• Đề tài: Nghiên Cứu Về Bệnh Học Và Hóa Mô Trong Chẩn Đoán Ung Thư Gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Cơ sở phân tử của UTBMTBG
• 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG của Bộ Y tế Việt Nam
• 1.2.2. Dấu ấn sinh học chẩn đoán
• 1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng
• 1.2.5. Sinh thiết và tế bào học chẩn đoán
• 1.3. Tổn thương tiền ung thư gan
• 1.3.1. Biến đổi tế bào gan
• 1.3.2. Nốt loạn sản
• 1.3.3. U tuyến tế bào gan
• 1.3.4. Ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.3.5. Ung thư biểu mô tế bào gan sớm
• 1.4. Hóa mô miễn dịch liên quan đến chẩn đoán UTBMTBG và tiền ung thư gan
• 1.4.1. Polyclonal Carcinoembryonic Antigen
• 1.4.2. Protein sốc nhiệt 70
• 1.4.3. Dấu ấn CD34
• 1.4.4. Các dấu ấn khác
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.4. Biến số nghiên cứu
• 2.2.5. Phương tiện và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.7. Tiêu chuẩn xác định, đánh giá biến số nghiên cứu
• 2.2.8. Xử lý số liệu và hạn chế sai số
• 2.2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung
• 3.1.1. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.2. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTTBG
• 3.1.3. Đặc điểm phân bố về số lượng u của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.4. Đặc điểm phân bố về kích thước u của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.5. Đặc điểm phân bố về nồng độ AFP huyết thanh của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.1.6. Đặc điểm phân bố về tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, C của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.2. Đặc điểm tổn thương tiền ung thư gan và UTBMTBG
• 3.2.1. Tổn thương tiền ung thư gan
• 3.2.2. Các đặc điểm của UTBMTBG
• 3.3. Đối chiếu và tìm mối liên quan của một số yếu tố khác và mô học
• 3.3.1. Đối chiếu giữa kích thước u với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.2. Đối chiếu giữa nồng độ AFP huyết thanh với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.3. Đối chiếu giữa típ MBH với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.3.4. Đối chiếu giữa xâm nhập mạch với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.4. Đặc điểm HMMD trong tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG
• 3.4.1. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTTGB
• 3.4.2. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong NLS
• 3.4.3. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTBMTBG
• 3.4.4. Đặc điểm bộc lộ khi nhuộm 3 dấu ấn HMMD (HSP-70, GPC-3, GS) trong UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
• 3.4.5. Giá trị khi khi nhuộm phối hợp 3 dấu ấn (HSP-70, GPC-3, GS) trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm bệnh nhân UTTBG
• 4.1.3. Sự phân bố về số lượng u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.4. Sự phân bố về kích thước u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.5. Nồng độ AFP của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.1.6. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.2. Đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư
• 4.2.1. Nốt loạn sản tế bào gan
• 4.2.2. U tuyến tế bào gan
• 4.3. Các đặc điểm mô bệnh học của UTBMTBG
• 4.3.1. Đặc điểm các típ mô bệnh học
• 4.3.2. Đặc điểm tế bào u
• 4.3.3. Tình trạng xâm nhập mạch trong UTBMTBG
• 4.3.4. Tình trạng xơ hóa gan ở mô quanh UTBMTBG
• 4.4. Đối chiếu một số đặc điểm mô học với độ mô học
• 4.4.1. Đối chiếu kích thước u với độ mô học
• 4.4.2. Đối chiếu nồng độ AFP huyết thanh và với độ mô học
• 4.4.3. Đối chiếu giữa típ mô bệnh học với độ mô học
• 4.4.4. Đối chiếu tình trạng xâm nhập mạch với độ mô học
• 4.5. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các tổn thương gan
• 4.5.1. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán UTTBG
• 4.5.2. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các NLS và UTBMTBG
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC ẢNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Bệnh Học Ung Thư Gan Hiện Nay

Ung thư gan (UTG) đang là một vấn đề y tế toàn cầu, đặc biệt tại Việt Nam, nơi mà tỷ lệ mắc và tử vong do UTG thuộc hàng cao nhất thế giới. Theo GLOBOCAN 2018, UTG đã vượt qua ung thư phổi để trở thành loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. Khoảng 80% các trường hợp UTG xuất phát từ tế bào biểu mô gan nguyên phát, còn gọi là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Bệnh thường phát triển trên nền gan xơ, do các tổn thương kéo dài như viêm gan B hoặc C mạn tính, bệnh gan do rượu, hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Tình trạng viêm gan mạn tính gây ra các biến đổi di truyền và ngoại di truyền trong tế bào gan, dẫn đến sự hình thành UT. Quá trình tạo UTBMTBG trải qua nhiều giai đoạn, từ tổn thương lành tính tiền ung thư như nốt loạn sản (NLS) đến các tổn thương ác tính như UTBMTBG sớm và tiến triển. Do UTBMTBG sớm được coi là tiền thân của UTBMTBG tiến triển, việc phân biệt giữa NLS độ cao và UTBMTBG sớm là rất quan trọng.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Bệnh Học Gan

Nghiên cứu bệnh học gan đóng vai trò then chốt trong việc hiểu rõ cơ chế phát sinh và phát triển của UTG. Việc xác định các dấu ấn sinh học và các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng cho từng giai đoạn bệnh giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và chính xác. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các tổn thương tiền ung thư, nơi mà việc can thiệp kịp thời có thể ngăn chặn sự tiến triển thành UTG. Nghiên cứu cũng giúp phân loại các dưới típ của u tuyến tế bào gan, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.

1.2. Vai Trò Của Hóa Mô Miễn Dịch Trong Chẩn Đoán

Hóa mô miễn dịch (HMMD) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán UTG, đặc biệt là trong việc phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính. Các dấu ấn HMMD mới được nghiên cứu và ứng dụng có thể giúp phân biệt các tổn thương gan mà chẩn đoán hình ảnh không thể xác định rõ ràng. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu và ứng dụng các dấu ấn HMMD một cách đồng bộ và đầy đủ còn hạn chế. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư gan và sử dụng các dấu ấn HMMD để chẩn đoán phân biệt các tổn thương này với tổn thương ác tính.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Sớm Ung Thư Biểu Mô Gan

Chẩn đoán sớm ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) vẫn là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Mặc dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã phát triển vượt bậc, việc phát hiện và chẩn đoán các tổn thương nhỏ, đặc biệt là các "nốt gan giáp biên", vẫn còn nhiều hạn chế. Giải phẫu bệnh phải đối mặt với thách thức lớn là chẩn đoán các tổn thương gan trên những mảnh bệnh phẩm sinh thiết rất nhỏ, với các dấu hiệu bệnh học và chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng. Các phương pháp chẩn đoán hiện tại, như đo nồng độ AFP (Alpha-fetoprotein), có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, dẫn đến việc bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm bệnh. Do đó, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới và cải thiện quy trình chẩn đoán là vô cùng cần thiết.

2.1. Hạn Chế Của Chẩn Đoán Hình Ảnh Trong Phát Hiện UTBMTBG

Mặc dù chẩn đoán hình ảnh như CLVT và CHT đã cải thiện khả năng phát hiện sớm UTBMTBG, nhưng vẫn còn nhiều hạn chế đối với các tổn thương nhỏ và không điển hình. Các "nốt gan giáp biên" thường không có các đặc điểm hình ảnh rõ ràng, gây khó khăn trong việc phân biệt với các tổn thương lành tính. Điều này dẫn đến việc cần phải sinh thiết gan để xác định chẩn đoán, nhưng việc sinh thiết cũng có thể gặp khó khăn do kích thước nhỏ của tổn thương và nguy cơ biến chứng.

2.2. Độ Nhạy Và Độ Đặc Hiệu Của AFP Trong Chẩn Đoán UTG

AFP là một dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán UTG, nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Nhiều trường hợp UTBMTBG không có nồng độ AFP tăng cao, trong khi các bệnh lý gan khác cũng có thể gây tăng AFP. Do đó, việc sử dụng đơn thuần AFP để chẩn đoán UTG có thể dẫn đến sai sót. Các nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng AFP kết hợp với các dấu ấn sinh học khác và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để cải thiện độ chính xác.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Mô Bệnh Học Và Hóa Mô Miễn Dịch

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG, đồng thời đánh giá giá trị của một số dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) trong chẩn đoán. Các mẫu bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhân UTBMTBG và các tổn thương tiền ung thư gan. Các mẫu này được xử lý và nhuộm bằng các kỹ thuật mô bệnh học tiêu chuẩn, sau đó được đánh giá bởi các bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm. Các dấu ấn HMMD được sử dụng bao gồm Glypican-3 (GPC3), HSP70 (Heat Shock Protein 70), và Glutamine Synthetase (GS). Kết quả được phân tích thống kê để xác định mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học, các dấu ấn HMMD, và các yếu tố lâm sàng khác.

3.1. Quy Trình Thu Thập Và Xử Lý Mẫu Bệnh Phẩm Gan

Quy trình thu thập và xử lý mẫu bệnh phẩm gan đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng của nghiên cứu. Các mẫu được thu thập thông qua sinh thiết gan hoặc phẫu thuật cắt gan. Sau khi thu thập, các mẫu được cố định trong formalin và nhúng paraffin để bảo quản. Các lát cắt mỏng được thực hiện từ các khối paraffin và nhuộm bằng các kỹ thuật mô bệnh học tiêu chuẩn như nhuộm Hematoxylin và Eosin (H&E).

3.2. Đánh Giá Các Dấu Ấn Hóa Mô Miễn Dịch Trong UTBMTBG

Các dấu ấn hóa mô miễn dịch được sử dụng để xác định sự biểu hiện của các protein đặc trưng trong tế bào gan. Các dấu ấn như GPC3, HSP70, và GS được biết đến là có liên quan đến sự phát triển của UTBMTBG. Việc đánh giá sự biểu hiện của các dấu ấn này giúp phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính, cũng như xác định mức độ biệt hóa của UTBMTBG. Các kết quả được đánh giá bằng cách sử dụng kính hiển vi và phần mềm phân tích hình ảnh.

IV. Ứng Dụng Hóa Mô Miễn Dịch Trong Chẩn Đoán Phân Biệt UTG

Một trong những ứng dụng quan trọng của hóa mô miễn dịch (HMMD) là trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và nốt loạn sản (NLS) độ cao. Các tổn thương này có thể có các đặc điểm mô bệnh học tương tự nhau, gây khó khăn trong việc phân biệt. Tuy nhiên, các dấu ấn HMMD như GPC3, HSP70, và GS có thể giúp phân biệt hai loại tổn thương này. UTBMTBG thường có sự biểu hiện mạnh của các dấu ấn này, trong khi NLS độ cao thường có sự biểu hiện yếu hoặc không biểu hiện. Việc sử dụng một bảng dấu ấn HMMD phối hợp có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán.

4.1. Phân Biệt UTBMTBG Biệt Hóa Cao Và NLS Độ Cao

Việc phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến quyết định điều trị. UTBMTBG cần được điều trị tích cực, trong khi NLS độ cao có thể được theo dõi chặt chẽ. Các dấu ấn HMMD như GPC3, HSP70, và GS có thể giúp phân biệt hai loại tổn thương này bằng cách xác định sự khác biệt trong sự biểu hiện của các protein đặc trưng.

4.2. Giá Trị Của Bảng Dấu Ấn HMMD Phối Hợp Trong Chẩn Đoán

Việc sử dụng một bảng dấu ấn HMMD phối hợp có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán UTBMTBG. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng một bảng dấu ấn bao gồm GPC3, HSP70, và GS có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với việc sử dụng từng dấu ấn riêng lẻ. Điều này là do các dấu ấn này có thể bổ sung cho nhau và cung cấp thông tin toàn diện hơn về đặc điểm của tổn thương.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Mô Bệnh Học UTBMTBG

Nghiên cứu đã mô tả một số đặc điểm mô bệnh học quan trọng của UTBMTBG, bao gồm các loại tế bào u, mức độ biệt hóa, và sự xâm nhập mạch máu. Các kết quả cho thấy rằng UTBMTBG có thể có nhiều loại tế bào u khác nhau, từ tế bào hình đa diện đến tế bào hình thoi. Mức độ biệt hóa của UTBMTBG cũng rất khác nhau, từ biệt hóa cao đến biệt hóa kém. Sự xâm nhập mạch máu là một dấu hiệu quan trọng cho thấy UTBMTBG có khả năng di căn. Nghiên cứu cũng đã xác định mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học và các yếu tố lâm sàng khác, như kích thước u và nồng độ AFP.

5.1. Các Loại Tế Bào U Trong Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan

UTBMTBG có thể có nhiều loại tế bào u khác nhau, bao gồm tế bào hình đa diện, tế bào hình thoi, và tế bào khổng lồ. Các loại tế bào u này có thể có các đặc điểm mô bệnh học khác nhau, như kích thước, hình dạng, và sự sắp xếp. Việc xác định các loại tế bào u có thể giúp phân loại UTBMTBG và dự đoán tiên lượng bệnh.

5.2. Mức Độ Biệt Hóa Của UTBMTBG Và Tiên Lượng Bệnh

Mức độ biệt hóa của UTBMTBG là một yếu tố quan trọng trong việc dự đoán tiên lượng bệnh. UTBMTBG biệt hóa cao thường có tiên lượng tốt hơn so với UTBMTBG biệt hóa kém. Mức độ biệt hóa được đánh giá dựa trên các đặc điểm mô bệnh học, như sự sắp xếp của tế bào u, sự hiện diện của các cấu trúc đặc trưng, và sự biểu hiện của các protein đặc trưng.

VI. Tương Lai Của Nghiên Cứu Bệnh Học Và Chẩn Đoán UTG

Nghiên cứu bệnh học và chẩn đoán UTG đang tiếp tục phát triển với sự ra đời của các kỹ thuật mới và các dấu ấn sinh học mới. Các kỹ thuật như giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) và phân tích hóa mô miễn dịch đa dấu ấn đang được sử dụng để hiểu rõ hơn về cơ chế phát sinh và phát triển của UTG. Các dấu ấn sinh học mới, như các microRNA và các protein liên quan đến vi môi trường u, đang được nghiên cứu để cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và dự đoán tiên lượng bệnh. Trong tương lai, việc kết hợp các kỹ thuật và dấu ấn này có thể dẫn đến việc cá nhân hóa điều trị UTG và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

6.1. Ứng Dụng Giải Trình Tự Gen Thế Hệ Mới Trong UTG

Giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) đang được sử dụng để xác định các đột biến gen và các thay đổi biểu sinh liên quan đến UTG. Các kết quả từ NGS có thể giúp phân loại UTG thành các phân nhóm phân tử khác nhau, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị phù hợp hơn. NGS cũng có thể được sử dụng để xác định các dấu ấn sinh học mới cho chẩn đoán và dự đoán tiên lượng bệnh.

6.2. Vai Trò Của Vi Môi Trường U Trong Phát Triển UTG

Vi môi trường u đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và di căn của UTG. Các tế bào miễn dịch, các tế bào mạch máu, và các yếu tố tăng trưởng trong vi môi trường u có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của tế bào u. Việc nghiên cứu vi môi trường u có thể giúp xác định các mục tiêu điều trị mới và cải thiện hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện tại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Cơ sở phân tử của UTBMTBG Hình 1.1: Cơ chế phân tử chuyển dạng ác tính của UTBMTBG [11]. Cơ chế bệnh sinh của UTBMTBG là một quá trình nhiều giai đoạn liên quan đến sự tích lũy tăng dần các biến đổi phân tử trong tế bào gan. Các NC ban đầu về sinh bệnh học UTBMTBG đã xác định được một số đường truyền tín hiệu quan trọng bị kích hoạt trong UTBMTBG, cũng như các đột biến hoạt 4 hóa gen ung thư (β-catenin, Axin1, PI-3-kinase, K-ras) và bất hoạt các yếu tố ức chế u (p53, Rb1, CDKN2A, IGF2R, PTEN).

CTNNB1 và TP53 là các gen đột biến phổ biến nhất trong UTBMTBG. Đột biến CTNNB1 đã được chứng minh liên quan đến UTBMTBG do rượu, trong khi TP53 đột biến có khả năng liên quan đến nhiễm HBV [12]. Phân tích các con đường tín hiệu đã chứng minh thêm vai trò tiềm năng của chúng ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh của bộ máy tế bào người như sửa chữa và kiểm soát acid deoxyribonucleic (DNA) (TP53, CDKN2A và RB1), tín hiệu Wnt/β-catenin (CTNNB1 và AXIN1), ARID1B và ARID2, tín hiệu protein kinase hoạt hóa phân bào (MAPK) gây ung thư (RPS6KA3), stress oxy hóa (NFE2L2 và KEAP1), và sửa chữa histone (MLL, MLL3 và MLL4). Người ta đã phát hiện piR-Hep1, một loại RNA không mã hóa (ncRNA) mới có từ 26 - 32 nucleotide, gây gia tăng mức độ nhạy cảm của tế bào u trong gần một nửa UTBMTBG được sàng lọc [13].

Nhiễm HBV mạn tính cho phép DNA của vi rút tích hợp vào bộ gen vật chủ, dẫn đến sự biến đổi gây UT. Một NC giải trình tự gen thế hệ mới gần đây đã phát hiện việc tích hợp HBV đã được tìm thấy trong hơn 80% UTBMTBG dương tính với HBV và lan rộng hơn trong mô u so với mô không u xung quanh. Đặc biệt, ba gen liên quan đến UT: Telomerase sao chép ngược (TERT), bệnh bạch cầu hỗn hợp các dòng – 4 (MLL4) và cyclin E1 đã được phát hiện tại các vị trí thường xảy ra tích hợp trong các u dương tính với HBV. Như vậy, có mối liên quan đáng kể giữa tích hợp HBV và sinh bệnh học UTBMTBG.

Hơn nữa, đột biến yếu tố khởi động TERT ở hơn 50% mô UTBMTBG [14], [15]. Mặc dù hiện chưa hiểu rõ cơ chế TERT được hoạt hóa trong ung thư, một NC gần đây đã tìm ra yếu tố phiên mã protein gắn với GA (GABP), một thành viên của họ yếu tố phiên mã E-hai mươi sáu (ETS), được tuyển chọn một cách có chọn lọc gây đột biến yếu tố khởi động TERT và kích hoạt bộc lộ TERT [16]. 5 Việc tích hợp thành phần vi rút HCV vào bộ gen vật chủ dẫn đến chuyển dạng ác tính trực tiếp cho tế bào gan. Protein lõi HCV hoạt hóa STAT3 thông qua con đường tự tiết (autocrine) IL-6 và gia tăng hoạt động của telomerase [17], có thể gây ra những thay đổi chuyển dạng ác tính ở tế bào gan.

Ngoài ra, NS3/4A thúc đẩy tăng sinh tế bào bằng cách kích hoạt hiện tượng phosphoryl hóa các kinase được điều hòa bởi tín hiệu ngoại bào (ERKs), ức chế apoptosis qua trung gian p53 và hoạt hóa yếu tố khởi động p21 [18]. Ngoài ra, nhiễm HCV mạn tính gây chuyển dạng ung thư theo một số con đường khác như viêm liên tục và mạnh theo đường NF-kB; stress oxy hóa gây đột biến DNA; biến đổi gen ức chế u [19]; rối loạn đường tín hiệu Wnt/-catenin do NS5A; ngăn cản tín hiệu TGF-β thông qua tương tác giữa thụ thể TGF- βI (TβR-I) và NS5A [20],[21],[22]. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG của Bộ Y tế Việt Nam Hiện nay, ở Việt Nam, chiến lược phát hiện khối u gan được cụ thể hoá như sơ đồ: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTBM gan nguyên phát (Ban hành kèm theo quyết định số 5250/QĐ – BYT, ngày 28/12/2012 của Bộ trưởng Bộ Y Tế) 6 Chẩn đoán xác định: có một trong ba tiêu chuẩn sau: - Có bằng chứng GPB là ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát - Hình ảnh điển hình trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng có cản quan hoặc cộng hưởng từ (CHT) ổ bụng có cản từ, AFP >400ng/ml - Hình ảnh điển hình trên CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ bụng có cản từ, AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml), có nhiễm virus viêm gan B hoặc C.

Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định. Dấu ấn sinh học chẩn đoán Alpha Fetoprotein (AFP) là dấu ấn sinh học được sử dụng phổ biến nhất hiện nay - một glycoprotein bào thai xuất hiện với nồng độ cao ở BN xơ gan và ung thư gan. Hơn 70% các trường hợp UTBMTBG có nồng độ AFP cao do tế bào u sản xuất [23]. AFP có độ nhạy từ 39 - 45%, độ đặc hiệu từ 76 - 94%, giá trị dự báo dương tính 9 - 50% [24].

Khuyến cáo của Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of Liver - APASL) năm 2010 là không nên sử dụng đơn thuần AFP để chẩn đoán UTBMTBG và nếu sử dụng thì nên phối hợp cùng hai dấu ấn sinh học khác, trong đó, ngưỡng chẩn đoán của AFP là 200 ng/ml [25]. AFP-L3 là một đồng đẳng của AFP, được sử dụng nhiều và cho thấy, khi AFP-L3 tăng hơn 10% (chỉ số bình thường: 0,5 – 9,9%) có thể chỉ ra tình trạng UTBMTBG sớm, đôi khi sớm hơn khi phát hiện bằng CĐHA (3-21 tháng trước khi phát hiện bằng CĐHA, tăng gấp 7 lần nguy cơ thành UTBMTBG trong vòng 21 tháng). Độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán thay đổi từ 36-66% và 77-95%. Do AFP-L3 được tạo ra từ các tế bào ác tính, nên việc định lượng AFP-L3 có thể giúp chẩn đoán phân biệt u gan lành hay ác tính.

Khi AFP-L3 tăng, thường có khuynh hướng u phát triển nhanh, xâm lấn, di căn sớm trong gan, do đó AFP-L3 là chất chỉ thị tiên lượng xấu của bệnh. 7 DCP (Des-γ-Carboxy Prothrombin hoặc PIVKA II) là một tiền chất không có chức năng của Prothrombin, là protein được tạo ra bởi sự thiếu Vitamin K. DCP hiện diện trong 91% UTBMTBG. Chỉ số bình thường: 0- 7,5ng/ml.

DCP tăng thường phản ảnh tình trạng xấu của bệnh như: tăng kích thước khối u, hình thành huyết khối và tăng xâm lấn tĩnh mạch cửa. Thời gian bán hủy của DCP ngắn (40-72 giờ), AFP dài hơn (5-7 ngày), nên có thể sử dụng DCP để theo dõi điều trị (sự tăng trở lại sau điều trị thể hiện bệnh tái phát hoặc thất bại của điều trị). Khi phối hợp cả 3 dấu ấn AFP, DCP, AFP-L3 làm cho độ nhạy trong chẩn đoán UTBMTBG sớm tăng lên. Chẩn đoán hình ảnh Trước năm 2000, việc chẩn đoán UTBMTBG dựa chủ yếu vào sinh thiết.

Tuy nhiên kĩ thuật này có một số hạn chế như không thực hiện được khi khối u ở vị trí khó và có nguy cơ biến chứng như chảy máu và di căn theo vết kim. Bên cạnh đó, việc chẩn đoán phân biệt giữa các NLS và UT sớm là vấn đề còn nhiều khó khăn. Năm 2001, Hội Gan mật Châu Âu (European Association for the Study of the Liver – EASL) lần đầu tiên áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm nhập bao gồm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp với xét nghiệm dấu ấn sinh học. Những khuyến cáo gần nhất của Hội gan mật Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD), APASL năm 2010 và EASL năm 2012 đều đưa ra phác đồ chẩn đoán UTBMTBG dựa trên hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau (siêu âm sử dụng chất cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (CHT) [25], [26], [27].

Độ chính xác của các phương pháp CĐHA cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xoắn ốc trong chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 67,5% và 92,5% [28]. Theo các khuyến cáo hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc ba pha là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị UTBMTBG. 8 Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT đối với chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 80,6% và 84,8% [28]. Hầu hết các khối UTBMTBG do đặc điểm tăng sinh mạch nên ở pha động mạch sẽ thể hiện là khối đồng nhất, tăng tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh và ở pha tĩnh mạch cửa và pha muộn là khối giảm tín hiệu.

Với các khối UT lớn có thể thấy hình ảnh cấu trúc như thể khảm hoặc ngấm thuốc ở ngoại vi. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng Đối với UTBMTBG, chẩn đoán giai đoạn rất quan trọng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như đưa ra tiên lượng phù hợp. Hiện nay, có một số bảng phân loại phổ biến giúp đánh giá giai đoạn bệnh của UTBMTBG gồm các bảng phân loại TNM, Barcelona, Okuda, Hội Gan mật Nhật Bản (Japan Society of Hepatology- JIS)…Trong đó, phân loại Barcelona ra đời dựa trên các dữ liệu từ nhiều NC thuần tập về UTBMTBG. Ưu điểm của các NC này là theo dõi được số lượng lớn các BN bao gồm cả những BN ung thư giai đoạn sớm, sau phẫu thuật và những tiến triển tiếp theo ở những BN không điều trị.

Phân loại này được sử dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam. Phân loại Barcelona được chia ra 5 giai đoạn bệnh: 0, A, B, C, D phụ thuộc vào các biến số liên quan đến thể trạng chung của BN, phân loại Child Pugh (tình trạng chức năng gan), các yếu tố của khối u: kích thước, số lượng khối và xâm lấn mạch máu. Phân loại có giá trị, cho phép đánh giá với mỗi giai đoạn bệnh sẽ có chỉ định điều trị thích hợp, tiên lượng thời gian sống thêm chính xác hơn so với các bảng phân loại trước đây [29].