Chương 1: TONG QUAN VE ĐÈ TÀI 1. Tong quan về xa trị Xa trị là phương pháp dụng bức xa ion hóa hoặc phóng xạ đẻ ban phá các khối u. Xa trị được sứ dụng khi ung thư đã xâm chiếm một hoặc nhiều khu vực trên cơ thể. Mục tiêu của xa trị là tiêu diét khối u và hạn chế thấp nhất liễu xạ ảnh hưởng tới các mô lành xung quanh.
Kết quả cuối cùng của xạ trị có thể giúp bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, kéo đài sự sông hay cải thiện chất lượng cuộc sống (Therapy n. Ưu điểm nỗi bật của xạ trị là khả năng điều trị tập trung và có thẻ chữa trị được ở những vị trí mà phẫu thuật không thé thực hiện được cũng như có thé kiểm soát sự phát trién của khối bướu. Tuy nhiên xa trị cũng có một sé han ché nhu khong thé áp dụng được khi ung thư đã lan ra toàn thân. Trong một số trường hợp các tác dụng phụ của xạ trị ảnh hưởng khá nghiêm trọng tới sức khỏe người bệnh.) Hiện nay, về cơ ban néu phân chia theo kỹ thuật thì xạ trị được phân chia ra làm ba loại chủ yếu là: xạ trị áp sát (Brachytherapy), xạ trị trong lúc phẫu thuật (Intraoperative RT-IORT) và xa trị ngoài.
Trong khóa luận này chỉ tập trung giới thiệu các kỹ thuật xạ trị ngoải, đặc biệt là ky thuật xạ trị IMRT Step and shoot (Dyk ct al.1 Xa tri phù hợp mô đích 3D-CRT (Three - Dimensional Comformal Radiotherapy) Kỹ thuật xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u (Three-dimensional conformal radiation therapy, 3D-CRT): Đối với loại xạ trị này, bình anh 3 chiều chi tiết của khối u được xác định, thường là từ thông tin của chụp cất lớp vi tính (CT) hoặc chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI). Việc sử dụng các hình ảnh này cho phép lên kế hoạch xạ trị chính xác hon. Bác si cũng có thé yên tâm xạ với liều đủ cao mà vẫn đảm bao hạn chế tác dụng phụ. Kỹ thuật xa trị điều biến liều IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy).2 Kỹ thuật xa trị điều biến cường độ (Intensity modulated radiation therapy - IMRT) Đây là một biến thé phức tap từ kỹ thuật 3D-CRT.
Không giỗng như 3D-CRT thông thường trong đó cường độ các chùm tia là không đồi. trong kỹ thuật IMRT, cường độ xạ trị trong mỗi chùm tia được thay đôi. Kỹ thuật IMRT nhắm chùm tia bức xạ vào khối u và tránh các mô lành tốt hơn so với kỳ thuật 3D-CRT thông thường (Cho 2018). Là kỹ thuật xạ trỊ tiên tiền sử dụng máy gia tốc tuyến tính dé đưa liều bức xạ chính xác tới khối u hoặc the tích cần điều trị.
Kỹ thuật này sử dụng phần mềm lập kế hoạch ngược (inversed planning) chia các trường chiều ra nhiều chùm tia nhỏ (beamleU va điều biến, kiểm soát cường độ của các chùm tia nhỏ này để đảm bảo phân bố liều chính xác theo yêu cầu của thẻ tích điều trị. Ưu điểm vượt trội của xa trị điều biến liều so với kỹ thuật xạ trị thường quy là nó cho phép nâng liều cao tại khối u trong khi hạn chế liêu chiều vào mô lành xung quanh và khả năng kê liều đồng thời vào nhiều thê tích điều trị. Do đó, kỹ thuật nay giúp tăng khả năng tiêu diệt khối u đồng thời làm giảm tác dụng phụ của Xạ trị, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên do có sự chênh lệch về liều rất lớn giữa thé tích điều trị và mô lành xung quanh đòi hỏi sự chính xác trong quá trình điều trị nên cần sự kết hợp với xạ trị dưới hướng dẫn hình anh (Cho 2018).
Ví dụ, sau khi xạ trị cho ung thư ở đầu và cô bệnh nhân thường cảm thấy khô miệng nhưng kỹ thuật 3D-CRT có thê hạn chế ảnh hưởng tia xạ lên tuyến nước bọt, nhờ đó giảm hiện tượng khô miệng (Baskar et al.3 Kỹ thuật xạ trị IMRT SS (Step and shoot) Mỗi trường chiêu được chia thành nhiều trường chiều nhỏ trong cùng một vị trí, cùng một góc chiều của máy gia tốc. Tại mỗi trường chiều nhỏ, các lá che chắn sẽ được di chuyền dé thay đổi cường độ chùm tia và tạo ra các trường chiếu theo ý muốn đã được máy vi tính thiết lập khi lập kế hoạch IMRT.Trong thời gian di chuyên của các lá che chắn, máy gia tốc không phát tia. chỉ khi các lá che chắn tạo đúng vị trí của các trường chiếu thì máy gia tốc mới phát tia. Phương pháp IMRT nảy cũng được gọi là stop-and-shoot (Dừng và phát tia) hay segmental MLC (SMLC: phân đoạn MLC) (Dũng and Thanh 201 1).
Đây là kĩ thuật được sử dụng trong đề tài khóa luận này tại bệnh viện Quân y 175.1 Thiết bị ArcCHECK Khóa luận sử dụng thiết bị ArcCHECK của hãng Sun Nuclear Corporation sử dụng đầu đò bán dan (diode detector). ArcCHECK là một mang dau dò diode 3D có cau trúc hình lang trụ với 1386 diode với kích thước rat nhỏ 0,8 x 0,8 mm?. Diode với độ nhạy cao 32 nC/Gy giúp cho việc ghi nhận những trường chiếu nhỏ rất chính xác, đặc biệt với thiết kế hình lăng trụ rất thích hợp dé QA cho các kỹ thuật xa trị WMAT. Khoảng cách giữa các cam biến là 10 mm.
Ở vị trí trung tâm của phantom, ArcHECK được thiết kế có thé chứa thêm rat nhiều các loại phụ kiện như lõi ran đồng nhất, các lõi đo liều với buồng ion hóa. Thiết bị được đi kèm với phan mềm điều khiển SNC Patient có chức năng xử lý cũng như so sánh dữ liệu ghi nhận được từ các thiết bị. Phần mềm thực hiện các chức nang xử lý dữ liệu, hiền thị các thông tin liều tuyệt đối, liều tương đối, so sánh bản đồ liễu với nhiều chế độ phân tích, biểu đồ, thông sô, câu trúc bản đô liều. Mô hình thiết bị ArcCHECK Thiết bị ArcCHECK (Hình 2) là thiết bị kiêm chuân chất lượng của hãng Sun Nuclear, với thiết kế bảng đầu dò ôm sát hình trụ tròn nên thiết bị này có thé ghi nhận và thẻ hiện được bản đồ liều phân bố ba chiều (3D).
Thiết bị Are€CHECK được dùng ghi nhận chùm tia điều biến và không điều biến (dùng kiểm chuan chất lượng cho cả kỹ thuật 3D-CRT khi 6 mà chùm tia không điều biến liều và chùm tia điều biến như IMRT), ưu điểm nỗi bật của ArcCHECK so với các thiết bị MapCHECK là vi phân bố các đầu dò theo dạng hình trụ tròn, nên ArcCHECK có kha năng ghi nhận liễu chiếu ở tất cả các góc quay của đầu máy gia tốc (gantry)(Most, Qa, and Tools n. Sau khi ghi nhận liều xa từ máy gia tốc theo kế hoạch, một phan mềm chuyên dụng đi kèm với thiết bị ArcCHECK sẽ tiến hành lập bản đồ phân bố liều ba chiều dựa vào số trường chiếu, góc quay đầu máy, liều chi định,.từ bản đô phân bố liều người dùng có thé so sánh với liều kế hoạch về các tiêu chí đánh giá như DTA và chỉ số Gamma cho liều tương đối hoặc liều tuyệt đối trong bán đồ phân bố liêu 3D.2 Thiết bị ArcCHECK (Nguồn: Sun Nuclear) ArcCHECK là thiết bị kiêm chuẩn chất lượng ba chiều với chất liệu tương đương nước được có 1386 đầu dò bán dẫn phân bố theo dang xoắn ốc xung quanh và có hình dang trụ tròn. Khoảng cách giữa các đầu dò là 10 mm. Ở giữa của ArcCHECK là phan rỗng có đường kính 15 em được thiết kế để có thé chứa thêm rất nhiều loại phụ kiện như lõi rắn đồng nhất (a solid homogeneous core), các lõi đo liều với buông ion hóa.
các bảng đầu dd bán dẫn,. (Most et al. Loại đầu đò: Đâu dò điod SunPoint Số đầu đò: 1386 Đường kính bang dau dò (cm): | 21,0 Độ dài bang dau dd (cm); Duong kính khoang chứa (Cavity Tiết diện dau đò (so với bê mặt) (cm): | Ti lệ liêu phụ thuộc (Dose rate dependence): +1%, 75 - 250 cm SSD Hiệu suất thu (tan suất ghi nhận) s0 (ms): Các loại tia phóng ghi nhận: ‘Photon, Co-60 có năng lượng lên 6125 MV Kích thước (cm?) / Trọng lượng (kg): 27,0 x 43,0/ 16,0 Bang 1.1 Thông số kỹ thuật của ArcCHECK (Most et al.2 Ý nghĩa các tiêu chí đánh giá trên phần mềm SNC Patient - Ngưỡng (TH %): Giá trị phan trăm liều nhỏ nhất dé các điểm đo và điểm kế hoạch nằm trong vùng cần phân tích. + Những giá trị nằm ngoài ngưỡng sẽ không dùng dé so sánh.
+ Giá trị ngưỡng càng thấp thì có càng nhiều điểm mà đầu dò ghi nhận thỏa mãn điều kiện. + Giá trị ngưỡng tôi ưu là trong khoảng 0 - 10%. - Phan trăm khác biệt (Diff %): Ngưỡng khác biệt về liều giữa phép đo và kế hoạch. + Nếu sự sai khác nằm trong giá trị phần trăm khác biệt, liều điểm đạt.
+ Nếu sự sai khác vượt quá giá trị phần trăm khác biệt, liều điểm không đạt. + Giá trị mặc định là 3,0%. - Khoảng cách (Dist): Bán kính xung quanh điểm đo, tính bang mm; Khoảng cách mặc định là 3,0 mm. Loại phân tích: - DTA/GC: Chọn phần tích theo khoảng cách tới hạn.
- y: Chọn phân tích Gamma. - RD/ AD: Chọn chế độ hiên thị liều tuyệt đối hay liều tương đối. Liều tuyệt đối (AD) là giá tri các điểm đầu dò bán dẫn thu nhận được cân chỉnh thành giá trị liều xạ (Gy hoặc cGy). Tức là liều tuyệt đối được tính bằng cách kết hợp phân bồ liều tương đôi với hệ số hiệu chỉnh thành giá trị liêu đo chính xác.
Liều tương đôi (RD) được thu nhận và tính toán theo một điểm liều chuẩn hóa (thông thường là điểm liêu có giá trị cao nhất). Các điểm liều khác mà bảng đầu dò ghi nhận sẽ được tính toán dựa vào điểm liều chuẩn hóa đó và được biéu diễn thành giá trị phan trăm so với điểm liêu chuẩn hóa. Thiết bị kiêm chuân chất lượng sau khi nhận được liều xa sẽ chuyền năng lượng liều xa, là bức xa ion hóa, thành tín hiệu điện. Tín hiệu điện này được chuyên hóa thành giá trị liều thông qua một chương trình chuyên dung, ở khóa luận này là phần mềm SNC Patient, phần mềm sẽ xử lý và tiễn hành so sánh theo các tiêu chuan DTA hay chỉ số Gamma theo nhu cau của người dùng, kết quả của một ca kiểm chuẩn được in ra thành bón dữ liệu gồm có: tiêu chuan DTA cho liều tương đối hoặc liều tuyệt đối và tiêu chuan Gamma cho liều tương đối và liêu tuyệt đối.
Kết quả so sánh: - % Pass: Phần trăm những điểm phân tích (từ tập tin liều kế hoạch) phù hợp với điều kiện so sánh đã thiết lập. - Pass: Số điểm phân tích phù hợp với điều kiện so sánh. - Fail: Số điểm phân tích không phù hợp với điều kiện so sánh.