Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm về giải phẫu 1. Động mạch chủ-chậu Động mạch chủ bụng bắt đầu ở lỗ cơ hoành ngang mức D12 và tận hết ở L4-L5 khi thành 2 nhánh chậu chung. Động mạch chậu chung chia thành hai nhánh: chậu trong cung cấp máu cho vùng chậu, chậu ngoài chạy xuống đùi cấp máu cho chi dưới.
Thông thường khi đối chiếu ngã ba động mạch chủ-chậu lên thành bụng có vị trí ngang mức rốn [4], [18]. Động mạch chậu chung Động mạch chậu chung có chiều dài thay đổi thường khoảng 6cm [66]. Động mạch chủ-chậu “Nguồn: Interactive Atlas of Clinical Anatomy, 2019 [62]“ Động mạch chậu chung chạy sát mặt trước xương cùng. Nhánh chậu trong có chiều dài thay đổi và chia làm nhiều nhánh cấp máu cho vùng chậu.
Nhánh chậu ngoài tiếp theo động mạch chậu chung và kết thúc bởi động mạch đùi 4 chung, ngang với cung đùi sau một đoạn rất dốc từ sâu ra nông. Đường kính trung bình của nam khoảng 7mm, ở nữ khoảng 6,5mm. Các động mạch phía dưới Động mạch đùi chung Động mạch đùi chung tiếp theo chậu ngoài ở dưới cung đùi và chia thành đùi nông và đùi sâu. Động mạch đùi chung dài khoảng 4-5cm, đi theo đường thẳng cong vào phía trong của đầu xương đùi.
Động mạch đùi “Nguồn: Interactive Atlas of Clinical Anatomy, 2019 [62]“ Động mạch đùi sâu Động mạch đùi sâu có đường kính khoảng 4,6-5mm, xuất phát khá cao và chỉ có một đoạn ngoắn đi trong tam giác Scarpa cùng với động mạch đùi nông, sau đó chạy dọc trong cơ khép và cho nhiều nhánh xuyên [28]. Động mạch đùi nông Động mạch đùi nông chạy tiếp theo trục của đùi chung, đường kính trung bình khoảng 6,5mm ở nữ. Động mạch này ở khá nông (trừ 1/3 gữa chạy sâu 5 hơn và bắt chéo cơ may) theo một đường nối điểm giữa cung đùi và bờ sau trên của lồi cầu trong xương đùi, khi chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo. Động mạch khoeo Động mạch khoeo dài khoảng 16-18cm, có đường kính khoảng 4,5- 5,5mm, bắt đầu từ lổ gân cơ khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo, chia đôi thành chày trước và thân chày mác rồi chia thành hai nhánh chày sau và mác.
Các động mạch của cẳng chân Hình 1. Các động mạch chày và đông mạch mác “Nguồn: Interactive Atlas of Clinical Anatomy, 2019 [62]“ Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo, có đường kính trung bình khoảng 2,5-3mm. Ở 1/3 dưới, đi ngay ở cạnh trong gân gót. Chiếu trên da, đi theo một đường rạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữa mắt cá trong và gân gót.
6 Động mạch chày trước bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi ra khu cẳng chân trước. Đường kính khoảng 2,5-3mm. Ở 2/3 trên vùng cẳng chân trước, nằm trên màng gian cốt, ở 1/3 dưới nằm trên xương chày và khớp cổ chân, đến khớp cổ chân đổi tên thành động mạch mu chân. Động mạch mác tách ra từ chày sau khoảng 2,5cm ở bờ dưới cơ khoeo, có đường kính trung bình 2-2,5mm, đi chếch ra ngoài về phía xương mác, lúc đầu nằm giữa các lớp cơ, sau đó đi càng lúc càng sâu dưới màng gian cốt.
Cấu trúc thành động mạch Thành động mạch của mạch máu bình thường cấu tạo bởi 3 lớp áo từ trong ra ngoài như sau: Lớp áo trong gọi là nội mạc: chỉ có duy nhất một lớp, cấu tạo bởi các tế bào nội mạc liên tục, bao phủ lòng động mạch. Các tế bào nội mạc tạo thành một hàng rào để kiểm soát các chất từ máu vào động mạch. Ngoài ra chúng còn tiết ra một số chất tác động đến quá trình đông máu, sự co và giãn cơ trơn của thành mạch máu. Lớp áo giữa gọi là trung mạc: tạo thành bởi những tế bào cơ trơn, sợi collagen và eslastin.
Giới hạn với ngoại mạc bởi lớp đàn hồi. Các tế bào cơ trơn này ngoài tác dụng co thắt, nó còn đảm bảo vận mạch, trương lực động mạch và tổng hợp các thành phần khung sợi lớp áo giữa. Lớp áo ngoài gọi là ngoại mạc: vỏ ngoài này bao gồm hỗn hợp các chất lỏng lẻo đan xen với chất tạo keo, lớp này cũng chứa cả mạch nuôi mạch và các sợi thần kinh [7]. Đặc điểm về bệnh thiếu máu mạn chi dưới 1.
Định nghĩa Bệnh thiếu máu mạn chi dưới được xác định như sự thiếu máu nuôi đến chi dưới do nguyên nhân từ sự tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch chính cung cấp máu nuôi dưỡng hai chân [44]. Dịch tễ học Bệnh thiếu máu mạn chi dưới là một bệnh lý phổ biến ảnh hưởng tới một phần không nhỏ dân số thế giới. Cho đến nay, tỷ lệ mắc bệnh vẫn là một con số khó xác định. Ước lượng khoảng 12% dân số mắc bệnh, hầu như không có sự khác biệt lớn giữa tỷ lệ ở hai giới.
Ví dụ như trong nghiên cứu NHANES ở nam tỷ lệ này khoảng 4,5% và ở nữ khoảng 4,2%. Tương tự như trong nghiên cứu Rotterdam, nam khoảng 8,4% và nữ là 9,7%. Tuy nhiên theo nghiên cứu Framingham và Edinburgh lại thấy nam có xu hướng ảnh hưởng của bệnh nhiều hơn ở nữ giới [50], [70]. Tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu mạn chi dưới tăng dần theo tuổi.
Nghiên cứu NHANES cho thấy, tỷ lệ mắc ở nhóm từ 40-49 tuổi chỉ chiếm khoảng 0,9%, nhóm từ 50-59 tuổi chiếm 2,5%, nhóm từ 60-69 tuổi chiếm khoảng 4,7%, tuy nhiên nhóm từ 70 tuổi trở lên chiếm tới 14,5%. Theo Regensteiner tỷ lệ mắc bệnh ở người ngoài 70 tuổi là khoảng 20% [67], [70]. Cơ chế bệnh sinh Xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch là hiện tượng xơ hóa thành động mạch bao gồm các động mạch trung bình và lớn. Biểu hiện chủ yếu là sự lắng đọng mỡ và các tế bào tại lớp trong thành gọi là mảng xơ vữa [32].
Đầu tiên mảng xơ vữa chỉ là sự dày lên của thành mạch máu, nhưng trong quá trình diễn tiến bệnh theo thời gian các mảng xơ vữa phát triển lồi vào bên trong thành mạch làm cản trở dòng máu. Hậu quả sau cùng là hẹp lòng, giảm cung cấp lượng máu cho mô và sau đó gây tắc mạch [45], [10]. Bệnh Buerger Năm 1879, Felix Von Winiwater lần đầu tiên đề cập đến các trường hợp hoại tử chân vì thiếu máu nuôi không phải do xơ vữa động mạch mà là một thể viêm nội mạc động mạch và nội mạc tĩnh mạch kèm theo hoại tử chân. 8 Viêm tắc mạch trong bệnh Buerger là bệnh của động mạch trung bình và nhỏ có những dấu hiệu co thắt, rối loạn dinh dưỡng, dẫn đến hoại tử.
Bệnh thường gặp ở nam giới ở tuổi trung bình 20-40 và hút thuốc lá nhiều [37]. Các yếu tố nguy cơ Thuốc lá Thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất liên quan đến bệnh lý xơ vữa động mạch chi dưới, bệnh thiếu máu mạn chi dưới trên người hút thuốc lá cao gấp 2-3 lần so với người không hút thuốc lá, các yếu tố nguy cơ tỷ lệ thuận với số lượng thuốc hút [61]. Bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường liên quan chặt chẽ với bệnh thiếu máu mạn chi dưới, nhất là ở những bệnh nhân nặng và kéo dài, ở những bệnh nhân này nguy cơ cắt cụt cao gấp 5 lần bệnh nhân không đái tháo đường và nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần, ở bệnh nhân tăng 1% HbA1c tương quan với 26% tăng yếu tố nguy cơ bệnh thiếu máu mạn chi dưới[17], [30], [50]. Rối loạn lipid máu Cholesterol toàn phần là yếu tố nguy cơ độc lập đa biến, tăng cholesterol hơn 7mmol/l tương ứng với tăng gấp đôi tần suất đi khập khiễng [76].
Tăng huyết áp Hầu hết các nghiên cứu tăng huyết áp trong quần thể cho thấy có mối liên hệ độc lập giữa tăng huyết áp và bệnh thiếu máu mạn chi dưới [17], [30], [50]. Đặc điểm lâm sàng 1.1 Triệu chứng cơ năng Đau cách hồi chi dưới Là cảm giác đau rút cơ, xuất hiện khi gắng sức, sau khi đi bộ một đoạn đường nhất định, giảm hoặc hết đau khi dừng lại và xuất hiện trở lại với cùng một gắng sức, ở cùng một khoảng cách [8], [9]. 9 Vị trí đau giúp gợi ý vị trí bị tổn thương: - Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương động mạch chậu. - Đau ở bắp chân: tổn thương động mạch đùi-khoeo.
- Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch cẳng chân. Đau chi dưới khi nghỉ Đau thường xuất hiện về đêm, bệnh nhân thường có cảm giác đau rát, nhưng cũng có thể tê bì, lạnh chi, các triệu chứng này nếu để thỏng chân hoặc đứng dậy sẽ giảm [21]. Tình trạng loạn dưỡng Teo cơ, rụng lông, móng gãy, hoại tử chi. Khám lâm sàng Nhìn Khi thăm khám lâm sàng, phần chi bị thiếu máu mạn có các dấu hiệu sau: Da và cơ bị teo, lông rụng, móng khô giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấp hơn chi bên đối diện, đầu các ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khô).
Các ổ loét có thể hình thành ở phần xa của chi. Da chân nhợt hoặc xanh tím. Mức độ nặng hơn thấy da bị teo, rải rác có mảng tím, móng chân khô, nứt. Chân teo cơ một bên hoặc hai bên.
Các trường hợp nặng thấy có vết loét do rối loạn dinh dưỡng, giai đoạn cuối xuất hiện hoại tử (khô hoặc ướt). Sờ và bắt mạch Sờ da chân thấy lạnh. Bắt mạch là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán bệnh. Khi không có mạch phải nghĩ ngay tới tắc động mạch.
Cần bắt mạch có hệ thống xem có mạch hay không, mạch yếu hay bình thường và so sánh cả hai chân. 10 - Mạch đùi : bắt mạch ở tam giác Scarpa. - Mạch khoeo : bắt ở hõm khoeo - Mạch chày sau : bắt mạch ở hõm sau mắt cá trong. - Mạch mu chân : bắt mạch ở mu chân Có 3 mức độ khi bắt mạch sờ động mạch đập rõ, sờ đập yếu và mất mạch hoàn toàn.
Nghe Nghe để phát hiện tiếng thổi do hẹp động mạch ở các vị trí dọc đường đi của động mạch. Phân loại lâm sàng Phân loại của Leriche-Fontain Một tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và phát hiện bệnh khi thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc nhập viện do lý do khác. Đau cách hồi là triệu chứng điển hình của tắc động mạch chi dưới mạn tính. Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi ở người bệnh bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên, nhưng phổ biến nhất là phân loại triệu chứng lâm sàng theo Leriche-Fontain.