Hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến sars cov 2 ở trẻ em tại khoa điều trị tích cực nội khoa bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu về hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến SARS-CoV-2 ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tìm hiểu các triệu chứng, chẩn đoán và điều trị.

• Người hướng dẫn: PGS. Tạ Anh Tuấn
• Trường học: Đại học Thiên Hội
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Hội Chứng Viêm Đa Hệ Thống Liên Quan Đến Sars-Cov-2 Ở Trẻ Em Tại Khoa Điều Trị Tích Cực Nội Khoa- Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu MIS C Liên Quan SARS CoV 2 tại Nhi TW

Hội chứng viêm đa hệ thống liên quan SARS-CoV-2 ở trẻ em (MIS-C) là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, xuất hiện sau khi trẻ nhiễm COVID-19. Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) đã tiến hành nhiều nghiên cứu MIS-C để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và hiệu quả điều trị. Mục tiêu là cải thiện chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả và giảm thiểu biến chứng cho trẻ em mắc MIS-C. Các nghiên cứu tại BVNTW đóng góp quan trọng vào bức tranh toàn cảnh về MIS-C ở Việt Nam, đặc biệt trong bối cảnh các biến thể COVID-19 liên tục xuất hiện. Các công trình này giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học để đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhi, hướng tới mục tiêu giảm thiểu di chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống sau này.

1.1. Tình hình dịch tễ học MIS C tại Việt Nam

Các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy sự thay đổi về tỷ lệ mắc MIS-C theo từng giai đoạn dịch bệnh COVID-19 và sự xuất hiện của các biến thể mới. Việc phân tích dữ liệu dịch tễ học giúp dự đoán nguy cơ và đưa ra các biện pháp phòng ngừa phù hợp, đặc biệt đối với nhóm trẻ có yếu tố nguy cơ cao. PGS. Tạ Anh Tuấn, Trưởng khoa Điều trị Tích cực Nội khoa, BVNTW nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sát sao tình hình dịch bệnh và cập nhật phác đồ điều trị.

1.2. Vai trò của Bệnh viện Nhi Trung ương trong nghiên cứu MIS C

BVNTW là đơn vị tiên phong trong nghiên cứu và điều trị MIS-C tại Việt Nam. Bệnh viện đã xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại và phối hợp với các chuyên gia quốc tế để nâng cao hiệu quả điều trị. PGS. Tạ Anh Tuấn và tập thể khoa Điều trị Tích cực Nội khoa đã có nhiều đóng góp quan trọng, được ghi nhận qua nhiều công trình khoa học được công bố.

II. Cách Xác Định Triệu Chứng Sớm Hội Chứng Viêm Đa Hệ Thống

Việc nhận biết sớm các triệu chứng của hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) là yếu tố then chốt để điều trị kịp thời và ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng. Các triệu chứng thường gặp bao gồm sốt cao kéo dài, phát ban, đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy, mắt đỏ, môi khô nứt, lưỡi dâu tây và sưng phù tay chân. Nghiên cứu tại BVNTW nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sát sao sức khỏe của trẻ sau khi nhiễm COVID-19, đặc biệt là trong vòng 2-6 tuần sau khi khỏi bệnh. Cha mẹ và người chăm sóc cần chủ động đưa trẻ đến cơ sở y tế để được thăm khám và chẩn đoán nếu có bất kỳ dấu hiệu nghi ngờ nào.

2.1. Các triệu chứng lâm sàng điển hình của MIS C

Triệu chứng MIS-C rất đa dạng, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể. Các biểu hiện phổ biến bao gồm sốt cao liên tục trên 38.5 độ C, phát ban da, viêm kết mạc mắt, viêm niêm mạc miệng (môi khô, lưỡi dâu tây), và các vấn đề tiêu hóa. Ngoài ra, một số trẻ có thể bị khó thở, đau ngực, hoặc các triệu chứng thần kinh như lú lẫn, co giật.

2.2. Dấu hiệu cảnh báo MIS C mà cha mẹ cần lưu ý

Cha mẹ nên đặc biệt cảnh giác nếu trẻ có tiền sử nhiễm COVID-19 và xuất hiện các triệu chứng như sốt cao kéo dài, đau bụng dữ dội, khó thở, hoặc thay đổi về ý thức. Việc phát hiện sớm và đưa trẻ đến Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc các cơ sở y tế uy tín khác để được chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng. PGS. Tạ Anh Tuấn khuyến cáo nên theo dõi trẻ chặt chẽ sau nhiễm COVID-19.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Hội Chứng Viêm Đa Hệ Thống MIS C

Chẩn đoán MIS-C đòi hỏi sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng, tiền sử nhiễm COVID-19 và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các xét nghiệm thường được sử dụng bao gồm công thức máu, CRP, procalcitonin, troponin, NT-proBNP, điện tim đồ, siêu âm tim và chụp X-quang ngực. Nghiên cứu tại BVNTW nhấn mạnh vai trò của các xét nghiệm dấu ấn sinh học trong việc phát hiện sớm và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như bệnh Kawasaki, sốc nhiễm trùng và viêm ruột thừa cũng rất quan trọng.

3.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán MIS C

Chẩn đoán MIS-C dựa trên nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tình trạng viêm và tổn thương các cơ quan. Các xét nghiệm quan trọng bao gồm đánh giá các chỉ số viêm (CRP, procalcitonin), chức năng tim (troponin, NT-proBNP), chức năng đông máu, và các xét nghiệm hình ảnh như siêu âm tim, điện tim đồ.

3.2. Chẩn đoán phân biệt MIS C và các bệnh lý khác

Việc chẩn đoán phân biệt MIS-C với các bệnh lý có triệu chứng tương tự như bệnh Kawasaki, sốc nhiễm trùng, viêm ruột thừa là rất quan trọng. Các bác sĩ cần dựa vào tiền sử nhiễm COVID-19, kết quả xét nghiệm và đánh giá lâm sàng toàn diện để đưa ra chẩn đoán chính xác.

IV. Hướng Dẫn Điều Trị MIS C Liên Quan SARS CoV 2 Hiệu Quả

Điều trị MIS-C tập trung vào giảm viêm, hỗ trợ chức năng các cơ quan bị tổn thương và ngăn ngừa các biến chứng. Phác đồ điều trị thường bao gồm sử dụng immunoglobulin (IVIG), corticosteroid, aspirin và các thuốc hỗ trợ khác. Nghiên cứu tại BVNTW đã đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị khác nhau và đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng IVIG và corticosteroid sớm trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Việc theo dõi sát sao các chỉ số sinh tồn và chức năng các cơ quan là rất quan trọng để điều chỉnh điều trị kịp thời.

4.1. Các phác đồ điều trị MIS C được áp dụng tại BVNTW

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phác đồ điều trị MIS-C được xây dựng dựa trên các khuyến cáo quốc tế và kinh nghiệm thực tiễn. Phác đồ này bao gồm sử dụng IVIG (globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch), corticosteroid (methylprednisolon), aspirin liều thấp, và các biện pháp hỗ trợ khác như truyền dịch, thở oxy, và sử dụng thuốc vận mạch nếu cần thiết.

4.2. Vai trò của IVIG và corticosteroid trong điều trị MIS C

IVIG và corticosteroid là hai loại thuốc chính được sử dụng trong điều trị MIS-C. IVIG giúp điều hòa hệ miễn dịch và giảm viêm, trong khi corticosteroid có tác dụng ức chế phản ứng viêm quá mức. Các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng IVIG và corticosteroid sớm trong giai đoạn cấp tính của bệnh có thể cải thiện đáng kể tiên lượng.

V. Biến Chứng và Phục Hồi Chức Năng Sau Hội Chứng Viêm MIS C

Biến chứng MIS-C có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, đặc biệt là tim mạch. Các biến chứng thường gặp bao gồm suy tim, rối loạn nhịp tim, giãn mạch vành và hình thành huyết khối. Nghiên cứu MIS-C tại BVNTW nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi lâu dài chức năng tim mạch và các cơ quan khác sau khi điều trị MIS-C. Phục hồi chức năng có vai trò quan trọng trong việc giúp trẻ hồi phục hoàn toàn và cải thiện chất lượng cuộc sống.

5.1. Các biến chứng tim mạch thường gặp ở trẻ mắc MIS C

Một trong những mối lo ngại lớn nhất của MIS-C là các biến chứng tim mạch, có thể bao gồm viêm cơ tim, suy tim, giãn mạch vành, rối loạn nhịp tim, và huyết khối. Việc theo dõi sát sao chức năng tim mạch sau khi điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.

5.2. Tầm quan trọng của phục hồi chức năng sau điều trị MIS C

Phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong việc giúp trẻ hồi phục hoàn toàn sau MIS-C. Các biện pháp phục hồi chức năng có thể bao gồm vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, và hỗ trợ tâm lý. Mục tiêu là giúp trẻ cải thiện chức năng vận động, chức năng hô hấp, và các chức năng khác bị ảnh hưởng bởi bệnh.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu và Điều Trị Hội Chứng Viêm Đa Hệ Thống

Nghiên cứu về MIS-C vẫn đang tiếp tục phát triển, với nhiều câu hỏi chưa được giải đáp. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh, xác định các yếu tố nguy cơ di truyền và môi trường, và phát triển các phương pháp điều trị mới hiệu quả hơn. Hợp tác quốc tế và chia sẻ dữ liệu là rất quan trọng để đẩy nhanh tiến độ nghiên cứu và cải thiện chăm sóc cho trẻ em mắc MIS-C. Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu và điều trị MIS-C tại Việt Nam.

6.1. Các hướng nghiên cứu MIS C tiềm năng trong tương lai

Các hướng nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc tìm hiểu cơ chế bệnh sinh phân tử của MIS-C, xác định các dấu ấn sinh học mới có thể dự đoán nguy cơ và đáp ứng điều trị, và phát triển các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích vào các con đường viêm cụ thể.

6.2. Vai trò của hợp tác quốc tế trong nghiên cứu MIS C

Hợp tác quốc tế đóng vai trò quan trọng trong việc đẩy nhanh tiến độ nghiên cứu MIS-C. Việc chia sẻ dữ liệu, kinh nghiệm và nguồn lực giữa các trung tâm nghiên cứu trên toàn thế giới có thể giúp chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh và phát triển các phương pháp điều trị tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến SARS-CoV-2 (MIS-C) là một biến chứng nghiêm trọng, hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng ở trẻ em sau nhiễm COVID-19. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ mắc MIS-C ở trẻ em sau nhiễm SARS-CoV-2 ước tính khoảng 0,1-0,3%, với biểu hiện lâm sàng đa dạng và mức độ nặng khác nhau. Tại Khoa Điều trị Tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương, số lượng trẻ em nhập viện do MIS-C có xu hướng tăng trong giai đoạn dịch COVID-19 bùng phát mạnh từ năm 2020 đến 2023.

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của trẻ em mắc hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến SARS-CoV-2 tại Khoa Điều trị Tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ năm 2021 đến 2023. Qua đó, nghiên cứu góp phần nâng cao nhận thức, cải thiện chẩn đoán và điều trị kịp thời, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng lâu dài ở trẻ em.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào trẻ em nhập viện tại khoa điều trị tích cực nội khoa, với số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án và kết quả xét nghiệm. Ý nghĩa nghiên cứu được thể hiện qua các chỉ số như tỷ lệ hồi phục, thời gian nằm viện trung bình, tỷ lệ biến chứng và tử vong, giúp xây dựng hướng dẫn điều trị phù hợp và chính sách y tế hiệu quả.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết miễn dịch học về phản ứng viêm quá mức sau nhiễm virus và mô hình bệnh lý học của hội chứng viêm đa hệ thống. Lý thuyết miễn dịch học giải thích cơ chế kích hoạt hệ miễn dịch không kiểm soát, dẫn đến tổn thương đa cơ quan. Mô hình bệnh lý học tập trung vào các biểu hiện lâm sàng như sốt kéo dài, viêm tim, viêm mạch máu và rối loạn đông máu.

Các khái niệm chuyên ngành quan trọng bao gồm:

• Hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C)
• SARS-CoV-2 và COVID-19
• Phản ứng viêm cytokine
• Biến chứng tim mạch và huyết học
• Điều trị tích cực và hồi sức nhi khoa

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu trên 150 bệnh nhân trẻ em được chẩn đoán MIS-C tại Khoa Điều trị Tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán MIS-C theo hướng dẫn của Bộ Y tế và WHO, đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa, hình ảnh học và theo dõi điều trị. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê SPSS với các phương pháp phân tích mô tả, phân tích tần suất, so sánh tỷ lệ và phân tích hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Timeline nghiên cứu gồm giai đoạn thu thập dữ liệu (6 tháng), xử lý và phân tích số liệu (3 tháng), và viết báo cáo luận văn (3 tháng). Việc lựa chọn phương pháp phân tích hồi cứu giúp đánh giá chính xác diễn biến bệnh và hiệu quả điều trị trong thực tế lâm sàng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng: Trong số 150 trẻ em mắc MIS-C, 60% là nam, độ tuổi trung bình 8,5 ± 3,2 tuổi. Sốt kéo dài trên 3 ngày chiếm 95%, viêm tim được ghi nhận ở 40%, viêm mạch máu chiếm 35%. Tỷ lệ trẻ có biểu hiện sốc tim là 15%.

2. Kết quả cận lâm sàng: Tăng bạch cầu trung tính chiếm 85%, CRP tăng cao trung bình 120 mg/L, ferritin tăng trung bình 600 ng/mL, D-dimer tăng trên 70% bệnh nhân. Xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 âm tính nhưng kháng thể IgG dương tính ở 90% trường hợp, chứng tỏ MIS-C xuất hiện sau nhiễm virus.

3. Hiệu quả điều trị: Tỷ lệ hồi phục hoàn toàn sau điều trị tích cực là 92%, thời gian nằm viện trung bình 12 ± 4 ngày. Tỷ lệ tử vong là 3%, chủ yếu do sốc tim và biến chứng huyết khối. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ tử vong thấp hơn khoảng 5-7%, cho thấy hiệu quả điều trị tại bệnh viện.

4. Yếu tố liên quan đến kết quả: Phân tích hồi quy logistic cho thấy trẻ có viêm tim nặng và tăng D-dimer cao có nguy cơ tử vong và biến chứng cao gấp 3 lần (p < 0,05).

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của MIS-C là phản ứng viêm quá mức sau nhiễm SARS-CoV-2, phù hợp với lý thuyết miễn dịch học. Tỷ lệ viêm tim và sốc tim cao phản ánh mức độ nặng của bệnh, cần can thiệp hồi sức tích cực kịp thời. So với các nghiên cứu quốc tế, kết quả điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương có tỷ lệ tử vong thấp hơn, có thể do quy trình chăm sóc tích cực và phát hiện sớm.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng và biểu đồ đường thể hiện diễn biến CRP, ferritin theo thời gian điều trị. Bảng phân tích hồi quy logistic minh họa các yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả điều trị.

Ý nghĩa nghiên cứu giúp nâng cao nhận thức về MIS-C, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp, giảm thiểu biến chứng và tử vong ở trẻ em. Đồng thời, kết quả cũng góp phần bổ sung dữ liệu cho cộng đồng y học nhi khoa trong bối cảnh đại dịch COVID-19.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo chuyên môn: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị MIS-C cho nhân viên y tế tại các bệnh viện nhi, nhằm nâng cao kỹ năng phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Thời gian thực hiện trong 6 tháng, chủ thể là Sở Y tế và các bệnh viện nhi.

2. Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn: Cập nhật và ban hành phác đồ điều trị MIS-C dựa trên bằng chứng khoa học mới nhất, tập trung vào hồi sức tim mạch và kiểm soát viêm. Thời gian hoàn thành trong 3 tháng, do Bộ Y tế phối hợp với các chuyên gia nhi khoa thực hiện.

3. Phát triển hệ thống giám sát: Thiết lập hệ thống giám sát và báo cáo MIS-C trên toàn quốc để theo dõi diễn biến dịch tễ và hiệu quả điều trị, giúp kịp thời điều chỉnh chính sách y tế. Thời gian triển khai trong 12 tháng, do Trung tâm Kiểm soát bệnh tật chủ trì.

4. Tăng cường truyền thông cộng đồng: Tuyên truyền nâng cao nhận thức của phụ huynh về dấu hiệu MIS-C và tầm quan trọng của việc đưa trẻ đến cơ sở y tế sớm khi có triệu chứng nghi ngờ. Thời gian thực hiện liên tục, chủ thể là các cơ quan truyền thông và y tế địa phương.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nhi khoa và nhân viên y tế: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng và điều trị MIS-C, giúp cải thiện chẩn đoán và xử trí hiệu quả trong thực hành lâm sàng.

2. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về tỷ lệ mắc, biến chứng và kết quả điều trị hỗ trợ xây dựng chính sách y tế, phác đồ điều trị và kế hoạch giám sát dịch tễ phù hợp.

3. Nhà nghiên cứu và học viên y học: Luận văn là nguồn tài liệu tham khảo quý giá cho các nghiên cứu tiếp theo về cơ chế bệnh sinh, phương pháp điều trị và dự phòng MIS-C.

4. Phụ huynh và cộng đồng: Giúp nâng cao nhận thức về hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến COVID-19, từ đó chủ động theo dõi và đưa trẻ đến khám kịp thời, giảm thiểu rủi ro.

Câu hỏi thường gặp

1. MIS-C là gì và tại sao lại xảy ra ở trẻ em sau nhiễm SARS-CoV-2?
   MIS-C là hội chứng viêm đa hệ thống xảy ra do phản ứng miễn dịch quá mức sau khi trẻ nhiễm SARS-CoV-2, thường xuất hiện sau 2-6 tuần. Phản ứng này gây viêm và tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt là tim và mạch máu.

2. Triệu chứng chính của MIS-C là gì?
   Trẻ thường có sốt kéo dài trên 3 ngày, đau bụng, nôn, tiêu chảy, phát ban, viêm kết mạc, và các dấu hiệu sốc tim như mạch nhanh, huyết áp thấp. Viêm tim và rối loạn đông máu cũng phổ biến.

3. Làm thế nào để chẩn đoán MIS-C chính xác?
   Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp xét nghiệm viêm (CRP, ferritin), xét nghiệm huyết học, hình ảnh tim và bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2 (PCR hoặc kháng thể). Loại trừ các nguyên nhân viêm khác cũng rất quan trọng.

4. Phương pháp điều trị MIS-C hiện nay là gì?
   Điều trị bao gồm hồi sức tích cực, dùng corticosteroid, immunoglobulin tiêm tĩnh mạch, và thuốc chống đông máu khi cần thiết. Điều trị sớm giúp giảm biến chứng và tử vong.

5. MIS-C có thể phòng ngừa được không?
   Phòng ngừa chủ yếu là ngăn ngừa nhiễm SARS-CoV-2 qua tiêm chủng và các biện pháp phòng dịch. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời cũng giúp giảm nguy cơ tiến triển nặng.

Kết luận

• MIS-C là biến chứng nghiêm trọng sau nhiễm SARS-CoV-2 ở trẻ em, với tỷ lệ mắc khoảng 0,1-0,3% và biểu hiện đa dạng.
• Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ hồi phục cao (92%) và tử vong thấp (3%) nhờ điều trị tích cực.
• Viêm tim và tăng D-dimer là các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến kết quả xấu.
• Cần tăng cường đào tạo, xây dựng phác đồ điều trị chuẩn và hệ thống giám sát MIS-C toàn quốc.
• Các bước tiếp theo bao gồm triển khai các giải pháp đề xuất và nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh để cải thiện chăm sóc trẻ em mắc MIS-C.

Luận văn này là tài liệu tham khảo quan trọng cho các chuyên gia y tế, nhà quản lý và cộng đồng trong việc phòng ngừa và điều trị hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến SARS-CoV-2 ở trẻ em. Đề nghị các đơn vị y tế áp dụng kết quả nghiên cứu để nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe trẻ em trong bối cảnh dịch bệnh hiện nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN HỘI CHỨNG VIÊM ĐA HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SARS-COV-2 Ở TRẺ EM TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA- BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TẠ ANH TUẤN Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN HỘI CHỨNG VIÊM ĐA HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SARS-COV-2 Ở TRẺ EM TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI KHOA- BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TẠ ANH TUẤN Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến những người đã giúp đỡ tôi có thể hoàn thành luận văn thạc sĩ này. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: - PGS.BS Tạ Anh Tuấn, Trưởng khoa Điều trị Tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và dành nhiều tâm huyết để giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ.

Mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng thầy vẫn luôn tận tâm hướng dẫn, dìu dắt và chỉ bảo tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn. - Tập thể khoa Điều trị Tích cực Nội khoa - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn. - Tập thể khoa Cấp cứu, bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đã chia sẻ công tác, giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu suốt thời gian qua. LỜI CAM ĐOAN 1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của : PGS. TẠ ANH TUẤN 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này 123523 6789 6   88 !"#$%&$'# ()*+$,-+$$'#. ((9*=>%)/)?@29?(A B*C8$*-+1D;EF+GHF#I+1D;EF+GA 8$J656C;K$L*M$N%A (B*C8$*-+1D;EF+GO B*C8$*-+#I+1D;EF+G( PQP6"4R4SRTUVUW-+$( PQPP6"4R4SRTUVX:@!@HFYZ[( .@$]45^_4hRi4W6-%j eB*-4hR_h5678%="(k eZb*#$l4Sm6no5UR-%$0+GKp;E0#$2qVrst5UVuvsU4( e(Zb*#$l4Sm6no5UR-%$0+GG*0+G,-+$w:x:E:K*( eZb*#$l4Sm6no5UR-%$04S5u4yRsz+(( e.FGDE H?-4I+001FGDE JKKLJMN=O-P Q+RBQS10*01277>1 KTUV"W0SX17:550: 0S510 Y&"#$8 CZ140.(uJvwqZJxYHEwyFz{|}SJlJFK\K FJwu\ZH\Z\\K~Z\~!"
"
6u":
I"
!"
6p"
"5"
B"
"€<
^"
h0iC
p-
JFG":
‚0
6t"
€"
.m2
/9":
:@2
/
FW":
Iu
BSqYwJƒqTYJ„q@"
DD†‡ˆwJƒqTY\\JYw Jƒ‰„TTJwJƒŠ‹Œw@2
$.(uZq":
2 ?"
7]\}STJƒYu
n5
o
!
I9(
2 ?"
7]Q
:@
<n":
‘
u
o
'0(="1
hAiQh’iQhOiC
“-‚
<o
”
:@
!JvJ
H•-
–5
2?"
7]\F—˜—™w\YTJ\YsJ„TYEwJ

!
6g
!<
o
3"16.9
6e
J\šJTY•-
6]
I"
"m"
,3#&'
h*iQh’iQh0biQh00iC
j_
.@76*005!"#$G
HI
J8KL
MN8
M8:
O
8
2P
6
MO8
QP8R076ASTUVWXYZ[\]^U_àbUcdUefYg[h]^Uìa]Ujkd]UclmY nopnqrstquYvYgwxYyzYg{XY|e}dU~`€YgwY‚ƒZ[YZ„ZY WXY†[s‡qYˆfm[Y‰XfmY ŠeÙ‹Œk]^UŽ]^
J-8
22
‘’2
M8P
“”P•Y –—˜™š›œ™žŸ™– ™š¡™¢£¤¥¢¦§¨™©ª¨™«¬­®™¯¬™˜°­™©ª¨™«¬­®™±²›™˜³´­®™¯›œ¨™ ¢µ¥¶·™š³¸­®™©›œ­™¹º­™»¼½»¾¿ÀÁ¾Â™Ã™šÄřƨ™šÇ¦¥È¶Éµ¥Ê¦Ë™šÄ̙ÍΘ³™˜Ï˜™Ð²›™ ѳÀº™¾™Ò·­³™¯›·Ó¥Ô¶¦¥ÕÖ×ÓØ¥ÙÚÓØۙ –—˜™š›œ™ÂŸ™Ð³°­™Üݚ™Ñޚ™¹¡™¢¦Ë™šÄ̙±²›™˜³´Óإߦàᥢµ¥¶·™š³¸­®™©›œ­™ ¹º­™»¼½»¾¿ÀÁ¾Â™Ã™šÄřƨ™šÇ¦¥È¶Éµ¥Ê¦Ë™šÄ̙ÍΘ³™˜Ï˜™Ð²›™Ñ³Àº™¾™Ò·­³™¯›·­™ Ô¶¦¥ÕÖ×ÓØ¥ÙÚÓØۙ Y 0

2345679     !"
#$%
&'
()
!*%+,
-.?@
5A

45B
1C($D(EF$!($$G98
7+7
,H
4I7
5
*JK
L7
M0MN2M
A@
8OP$D(
45B
Q"R!SQ(EF4,
T@
U!( $!V 4%=,
1GWX!Y!)!ZG$%<78
8O>
45B
)D)G($EF;B
7J
40
1
L[,
($#!'$D(
\](4^EF;B
KL
8,
_
78
94
,/,
78+7
,`8
SI8
,6
4a@
b
7
77

c
d(4#!' A8
LeGS=4
>/4
7
fgMh
45678
,i(4Sj78
A8
*6?78
k0
4877
lMlMmMn22
,H
4o
p6
Li4
4q7
45(4S:P`78
6+L
r8/
L`,
A8
72L
st62
uvwvxyz{|x}~{|x|€x 7
7
,
,‚A

6ƒ(#$%!$„,
„
5
5†78x,H
Li4

8?
494
S%=#S%!;!($%#D#$9
+8
*/78
788@+7
r8/
45q7
5
16(S:P`78
L27
p‡#$V$%(4($ˆ(#$‰(4#:#9($%D(4;'(4Š‹Œ
,H
4o
R'‰:;ˆ($S:P `78
6+L
1+7
r8A7
S97
fgMh
r8/
45q7
5
16(S:P`78
L27
p‡,
8@
;!d(4$'4
HA
,/,
49
†6
L27
p‡,
8?
>H78
j
4
,/,
@46*7K
mhx ŽŽ‘’“”‘•–—˜™š›œ‘žŸ‘¡”¢£‘¤¥¦ž‘ 
1†
§8
r8?
,‚!S:P`78
L27
p‡,
a$%<78
6C
6
5¨4
6C
7I‰SGo"%D(4Sj78
6I
LO4
1L
†78
6C
7
©AªAA*
i
,`78
64
$&!S
4„,
†6
«s¬
6†
i
,`78
8?
>H78
,@46*7K
T8@
7+7
p„A
45+7
,/,
78+7
,`8
7
,H
­R%<(4($%#&ZGo8
L27
p‡,
*/,
4
6C
©AªAA*
6†
s
2kV­D#$9
,-7
./,
L†
st62
8@
5A
>?7
`78
L27
p‡,
a$%<78
6ƒ(#$%!S%=,
94
5
g„!EF'Si
452
8®A
4<
SGo"4G!d(4#:#;%<78
=>

6
6CGS07
,‚A
,/,
,A
fgMh
45678
,i(4Sj78
,H
4o
(4$¯S9(S&°F"i4
r8/
45q7
.?@
5A
A8
72L
45±78
,`
*b78
>?
1†
LiS:P`78
L27
p‡,
,a>
4-7
,‚A
7
fgMh
²?
>ƒ8
45
4
7®78
7
77
45
6678
p6

4a@
6
5¨4
st62
4j7
4G;'(4#:##D‰!(($%G"WS%<78
b
a>
4§(WS%<(4G³‰$&!V\j78
4<
0

23
456
478
9
8

8
4
!"#$"%4
&'(
)
6*8
4+
,-
,8.
#$">?@?A%6&
/8B6
C7

DEFG?GH967
676
IJKL;
MNOP3MN0P:

QRSTUVWVWUXYZ[\S]U^_`SUabcTUdefUgThS]UdTiUjklUST_`^UmnompqfrpsUtuvU w#xGy#zE{
>?@?A%6&
/8B6
C7
47-
6786&
47.
2
/|
;}~JL€
‚
4ƒ
IJKL;
„8
9„6
/|
;}~JL€
66&

4ƒ
/|
;}~JL€
67†
6706&
489
7%G‡G!ˆ6&
6‰4
678
,89Š‹?A%6&
/8B6
CGŒ>"+6
678B/
KŽKL;-~LN
2
47-

6786&
47.
!!AEžGzG+
,967
2867

IJKL;
MŸP3MP3MP3MNP:
¡-4‘86
K
416
,{
/ 4
8
4
KŽKL;-~LN
=
47.2/ 8K
2340H
8%I
J17
8L
%78
J&
8M
N
O

<K
&
:P
8M
8Q
8%
!*
8;
'*
<!=
>
#
:R
'A
,
BSTUD
O
'Q
A2VW6XY2/4.2/K
:P
'A
,
9L07
8L
#
"!
8M
N3Z[235\2]13N

'A
,
BSTUD
^
=8
A
8H
:
%I8
T_`TUDaUE
8%
#$
8b
N
#
:R
c
8;675284d006523467X5\e32/2/[\2e2033203
!"
#$
N24d
 
XW3.)
I †0R2‡h"
W
47
7H7
/0123x 7u487%
)FQ
2J
2K
ˆ+Q)2QX#79
2+!7
45
-e2
23
456
IRz
%H
+Q
)*)
2oB u)
-*
S5
2-
-u)"
t
7u2
sQ
2J
2K
=?x B}6;<f97848
R2R-9+"
%'-
2K
)p
S5
7
)p
‰
OJ7%
2:)
ST7
-u)
h"iŠ
1t
6u2
sQ
4o
2K
l4BVU=x<;9 3
47
7
)FQ
/012I
r
47
7H7
/012I
)6
2(
)s
t
7848
I{42h
2+67%
3 BD~t
7;848
I{42h
&'7
*7
t
7u2
sQ
4o
0

234
56
789
2  


2
3

234

234
7
23!3
3"
3# $%7
7
24&
'&(
2%
)&
5
3
*
2
+,
#%3
%38%
-./0
D6
5
E%7
F&%
2CG%7(
H3%7
%3I%7
7JK
348 ;<
LLM
#%3
+%3
N
#%3(
6
O%
39
5G P QRSST? UV PR=$
9M&
2,
SW => X8Y2
3#%
-.[/\]
3"^LSW => _`a/0
A@%
M%
%^%7(
%7&9
Lbc=>?7=S<&
2CBdeS<&
%69
7JK
!3
CY2
Df%
56"
%7
2)
A
K3O%7(
3g =>hQ
3G =S<&
2CB
Li SW Q$%7
#%3
%38%
jklklkmnompqrmstusvwxnvlm y3<&
2Cz
=$
3g => _`a/0

{|2
%73#
}0~
~/0"5/3
8
€ X S#
3&9M R‚ €h=S<&
%69
6%7
N%7
,
236
7
23&9M2
Cƒ%7
-./„L QSW †8R =M%
+
C,
D" =S<&
3O
@%
AB3
{9
C
9R8=$2
%3@
2CE%7
Y? €=‡†8Rdˆ8‰ SWh;Š%

2
+,
2Cz

HM2
F&
{|2
%73#V‹„Œ‚€dˆPQ2

#R ='&(

Ž02
2Cz
V=$
23
3#%

}0~
56
3&9M2
23%3
3G
1\4(1\‘4(1\04(1’\4(1’34
“C"%7
+,
%69(
‘”•

{|2
%73#
3&9M R‚ € ‹„Œ:V €h–—˜ ‚ 2!%3
5f

3
56
•
8
2!%3
5f

3
{|2
%73#
-2
%736%
7&
7
2C™%3
2
5
CJ2
~/0"5/3
2š
\\
2Cz
›
-./0
1’24
y3I%7
AI
D#89
%69
3"
23Y9
Cƒ%7
)
9M&
2,
5
CJ2
!2

H3
S
23!3
2
+"
2
+,
2Cz
B
;SWV=R#
23,%7
+&
%3@
~/0"5/3(
2C"%7
H3
%3I%7
2Cz
H3)
23™
H3%7
y3<&
H3
L>L‰M&
2,
52
3N
D6
%7&96%
%38%
789
C
K3%
7%7
56
Y ž%7
2C"%7
-./0
Ÿ¡¢£¤¥¦¢§¤̈©¢ª«¬¢­®©¯¢°®¢±²©¢ª«¬¢­®©¯¢ jk³kjkḿµ¶·¹̧·º»m¼µ½om¾µ¿rm “3ž
7%
H3*
K3)2
)
2C#&
37%7
-.
85/49
O36
5
2K
45#
$%49
8&+
S457T UVWVXVYZ[\]Y^[_`YabcYde`fY ,8
$-.49
GP45
5649
l
4939
mnnomnlo
Oj
S45
85&
<=
8A6
2:4
pNqrst2M'/49
Oj
8,8
5.
85/vIwx2Iyp49
4J4
zA
:.
85{|278
G-
+5}
G)4
O3
4}
Gk
Oj
GK.
5-4
9=!~vt>I;
5"A
*
;
<=
$Q
mn5omno7
0;
<=
>! 49
5?'2F2!?8
95
45k4
P45
$u49
O:
5h
$349
$:4
85€2M 5P45
45
}
Gp49
5678
~vt2u
$349
$:4
4;‚2u
$3497
,8
$-.49
6B9
5678
5J49
5S
,+
2†N‡!ˆ2K
}4
2345

uNq!‰>u49
+5}
4749
ƒOS
pi
5;
85/49
<.<E]_5H_;*969%e3>!>f!g!!>hM!iX!966]' 8j5868'kD%8iX!96B856!"V3`59 !hM!l!?m35` 9 %89 !hM!0nZ!g!3`59 %8kD588;o46F8I12La3`5 9 %8kD58S8;o46F8I6](5&;5696]D5:p%89D55(D69q59 %8iX!K!966]'kD6!"V %8kD58CD8r6!"V!"#5 AB58966](5&5858*5+,-.< !"#558|!V!"f\!"V %8kD5876AZ!VhMi3`58|!V 6Gz855A5B8}%8%~r%'%6!"VI!V0hy@}!"f q59%8iX!966]'B8}%8Hr;615Doks6tCF8(551765 !"V !hM!366tCF8(55701 \X3€hM!Km46F8I]IC(3€>K4!>!"#5AB6](5&58 58*5+,-.<ks&W;85C*9HD5%8758CD6j586]X3€hs%'%9i% 3`6^!?m3%'%%8tHI6]_5‚ƒ6589%8(6s%'%&45%I8;o46F8I6]_5 C*9HD5„&5858*5+,-. "
-/
-0
-$
1002&1342&1532&15627
8)09
:
;
<=>?@
-AB
C9&
D"
9",
$A#
),
*
E
FG8H<
!E I 78J7 K 8L8:77 7M"
9"
*
N
$OBK  7 
$A9
$P
$OBK 3E-
M"
9"
",#
QR"
#ST
15527
U/9
$V
"T
"
$($
$V
QW
K 5 784XY7 3:-&
*
) 7 K BZ[3#
":
\"
$($
"T
$A9
#ST
DW"
),
];-
QN97
@($
)":#
$A9
%
D"^
$($
)":#
$A9

A$
%
D"
D(
!
"T&
0
9_5`%#&
M
. 7%q3rgd
c
-9
sES
)
\
n4
:
;
t3ou&
0
9_-
:
e0
C9
t
v
ku&
-h
-Sw]"
%q378 . c[0*(a& YL* !2"#1#$P, dDefghDI@7i30&3j#$ kDefDI@lDmnoBCDdD [p5 qr.wQ* m]†BCDH@*51z4#5&‡UDˆ†DIŽDA#$O&".45A4 !|*4_K#5#5r#•Dm“BCD 3|(5&K(+0(•Dm“BCD B“BCgD|mDm]”#$O0# 7{Vi*LˆDI@.w j_<j4M6C4r #q ZE//A/ a\# uv|E#) j_<j4 9M<6wWP#)p //A/}f~ M6C4r%6#)PQ 6wYV#H# 4kc5'x!yZ*# WP#)#)QU&# #a#M6!l40z 4kc5'x!yZ*# #a#M6!l40z %6#)1Q[-y W5PZ*# k&Q g6%NANN, g6%P#)QU&##a# ˆ ‰#)Š]U Q€# #)QU&#WPGH!&#q-ƒ+„./0-123456789:6;<6=>-?2@AB-C-?DE-FG6F84=- HIJKLMNOPQRSTUV WXYZU[\]^_`NO]abNONaUc[adQNOaUNaUc[efgehijkhLlmnR NOaUo[efgehijkhLlgpdqhRU[pgHhrigefgehijkhstuYvwXtxywz{tx|}xt wz~wztz€wXtwX‚ƒwtuYvwXtxywz{tz„]Rp†R‡aˆNORa‰uYvwXtxywztxŠ„wXtxzZU‡‹ [dNORadUaj]]^RUŒN†RUŽm]‘’“twXYZU‡a”wXt•–NaNaUc[efgehijkhL RIjNORaZU‡‹[dNORadUV HIJ]^mnRNOaUo[—O˜‘’UefgehijkhstuYvwXtxywz{t™Xšt›hœV ž[†PNORIJxzYZNO]^]ˆ]ŸSaUoSNNO]¡Na¢UNa£‘Uowt•“ŒSRI– ‘P]^lHTwtxzYvwXt¤tst¥vt¦~w§tx“¨t¨©]aªa«aªaSQŽRa¬]ªRU­Sa^dªRa¡N “wz{tu~tz~‚txz~‚t•TURažNNaUoR®†¯Raj]a©NaUoxt•°œaj]I¯Uqj©NŸ±N RISQŒN]²dRU[ªaj]OU³N[©]a‘PNaªaj]aŃa[©]a®‡a«NO]¡N]^RTN xzYvwXtstzoRa¯wXt¥vt¦~wµ¶  kP]^_`NO]abNO]£Nqž[†PNO]²~t•€·tbNO‘U­[l]^[°Raj]NaUŒS ]a¸†¯¹“ƒ¨txºwX§t»¼½{trIj]dq]URjNUNª[ˆSq¾NOª¿pIIURUNªÀÁª—hÂ{txºwXt _©]a]¡SRISNORÃNaaj]OU¢[qQ[aj‘POU¢[fq_S[UNV j©URIÄ]ˆ]NOSQ­NNažNOžQ_oNaNwXtz€¥twzY§twX©xt}vt}“wzt›·ÅtÆt ǪÈ‘PfOdIKÉʏaRRab1œªNaUc[RIËNOaSQŽRªNaUc[‘UIR‡aˆ]ªqSS† _Ì[†UNa]^RTwtxzYvwXtx“¨Íµ¶ )*+*,*,*-./0-123456789:6;<6=>-?2@AB-C-?DE-ÎÏ6Ð=Ñ456ÐÒÓ0- ÔÕÖ×ØÙÚÛÜØÙÝÜÞÙÚßàÖáâÖãáäåáäæäáçãèéáäÖé×àáêëéá WXYZU_oNaRÄ0RaˆNORSTU•ŽNKL0RSTU]^_U‰SaUoN†¯xt¤tìíî»{t}¯R ]djqU­NRï¥t¤tðtwXñ‚t‘P]^LRIjNO]ˆ]ŸSaUoS†dSl ò~wt•óaj]mSNOaSQŽROUˆ][©]aj]aËNŒNU­[[©][UoNOª_PN RdQª]ažNV Á©aSQŽRˆaj]†¯]V eSQOU¢[]ab¥twºwXtx“¨{txTwtxzYvwXt¨ñwXtx“¨{t¹“ƒ¨t¨ñwXtwX„ñ“tx“¨{t 01  3455789  7775!"#$%&'"#!#( )*+,-./&'0&''123+4567-8( )*+,- 9+:;<=764>9?<@9+:;6<ABCD EF8 GHI57JK*/LM&NO PQRS ET5-67,6+9-+8UH V7./012'&3#4 56789:2!&5;753#<5=# >?@ABCDABCEF#)GHIJ&'()*"(J+!8KJL5="IM5L$N52O#)07%G HI2HI8P#4QR7DSBC672!TUVWXVWYU(ZY[B\E]A^BS_A`BabBc`dA^BefB 7%D88'##g%2,"4hi<38jL(#)KA`faBAbkBe@lB̀]ABmlBno5'5#!"2p# <gqBrSE]A^BO#)<$sJ-0(Lo5./t4h u("N801#)5=#2O7J#v#)&3# #w#87NeBA`faBAbkBefBx?B̀Eo#)<o#87MqB̀]ABA`v#)&3A`BA`yABefBezeBC{2 Cq;")51#)|'}'0'+5nbBS̀EF#)"~222&3A`BCqBc€aB̀]A ‚q6?BCzA^Be`ƒB„BbBSi<3&HSBS̀EFA^BCN#)"g2L$#†,kB‡@BSE]A^BSˆK 2,&'#!"‰<RABEŠSBbB[‹ŒB‹ŽŒBnbB‹ŒB‚q67#$%<$"#M5&‘88R"’7'# 89“#)2”@Bmq•?ByaBSqaBC–#+—K8H82,89:u""~2˜™WYUJ&H8+;87N2#!" &3##$(4 š›œ›œ›žŸ ¡¢£¤¥¡¢¦§¨¡¢©ª«¬ 34545434­®¯®°®± U!9H8#567895372OA^BSE]A^BSˆ)5v'˜™WYUL$|'}'0'+54h9(#)<(g8 2'&3A`BC²B³zlBezlBc`l,A^B´µBCD#s./89:CEŠ22¶ABClzAB·¸¹YºBCz»BO#) 2285=72PL6|'}'0'+5Cq;#¼#({eBc`dA^BCq;#¼#½sJ0sJ0¾J0¿ÀB‚{2 &538J)5v'˜™WYUL$N52O#)012|'}'0'+52!#56?BCq;aBSE]A^BC*A^BC²B CEŠ22G#)#‘#9Á9$#)4QN52O#)012|'}'0'+5†,%9'K+(,#)s/22 S‡EF#)Š»BC{eBS‡EA^B³K58MABS̀E]A^BSqaBag2#M5&‘84 vA^BCq;"Iw# &538)5v'˜™WYUL$|'}'0'+5&'()*"  ˜™WYºBS̀EF#)){»B`]ABK89:<oAB`]ABnbBS̀@A`BS̀qD7#5=#J89(#)+5 |'}'0'+52MCq;ABS̀EF#)){I89:m]BmqA`BnbBS‡:#Ã4  ˜™WYU'%){IK89:ÄaB\@BCÄABnbB^1eBÅykBÆ@ABÇ`@B`]ABS‡:u" 2w7È2i25D""N801_SBS‡EF#)Š»BÇ^EŠ2<g5J|'}'0'+52MCq;#2!8i<3 "~eBe@lB̀]ABK‚dA^BÉBnbBK89:u")12È4  U2895372OA^BSq•?B`f@BrC{2&53SBbBC@?B³Ê#)t9H8IM&5D#89(#) ˜™WYUJ89(#)+522895372O#)#$%P8#M5&‘SB̀]ABS‡lA^B|'}'0'+52MCq;#4 01   3456789 45!"#$%&'()7 *+5,-).k9B3 rststsusvwxyz{|r}v~€v‚ƒ„vƒƒ†v m‡/4/0S6cS)M9Bˆ$%&'(*M(‰i%R'0ŠID‹9949BB549B 9J3bJ95Œ9OSGD)4/4/0SUD0B5c95ED$%&'(*+5(‰i%R' 0ŠID‹9949B1Ž02O102O1Š23‘ ‘`\J!‡<8d9B[$%&'(#D’“<8+/>?”"•QS89O D79B.5\J!‡<8d9B[(‰i%R'0ŠID‹99B5ŒSD–9B# D’QSUC!JD4K?nE994"8/’979O9—c9OE9D5S˜S )59OE"K"87nE9D;9S89O)JB5SS5f9He ˜S)5974S™ 5333 b’S™$%&'(UD0UD5:9)š95fS&›3&'(7i'œ/9n!D749B5 9BdD79B9A9BDJ\<8+.5858`5+&85&O :a^8L!7"58RbcT; defefegehijklmhnjopqhjorsth UuIvw23x56uyzB2{Kw|2}~55u}€yV523Q5623Hw}‚ƒI[yuI.)(7P5+&#‡IJOIuYyuB2}}ƒ.55KzW2uˆ}uu‰Š{K{!z}!zw yJKƒ7,Yy†x56‹u56„I5u2uH4‹I5u 56uI.w23456‹uI}u‹B2€yX5yŒI}!z;7|2„,,[w{~w„K565u!7,5u =%(5Ž)+5,B52IwWƒ!77895,|56w'}uJK5u}‚2u[6‰I}u‘5,&>5 85%58vw23x56uyzB2†4JI‹uy‘5?5895)I}x56W}}’“256uI.w9•–9:4^SW}!zJI‹uy‘5{K}Y52uIB7,[Šu~5ƒI.2; defefefeh—˜kh™jšq›hœ™hqjklžŸ˜™h  58v,|78957/&558vE8)‘58)AB7<&71Y)8& %(5Y)?-[)8.5858`558v,|7895<v5-B558+588*5 7O)A,+7'5# defefe¢eh—˜kh™jšq›htj£™h¤¥¦hm§oh¨—©—ªh«¥hj˜kh™jšq›hj¦¬­Ÿ®¯°Ÿ¬khtj£™hh ¤¥¦ḧ±²³ªh ‡`A{K5u´562µ5u23'5656yzuI[,M<QV2ˆ5uw'56}‚w|2„,} 01  3456789  78 8769878 8!"#3 87$878 %&7886'()78*9677+85,-./01/236 %84365!67 83"9!7: (8'6/; <1/2367+=8$>8?@ %8@A98B/236=8C (D5!7E5F3#8EGH#5IJ5FBK? !7: 7885J5FF#5LM8N864=978 8A5O45!PQ4R5GH#53B6 37: S98+0&@8DB5!E5ILM8N864=978 8A%8DT!E5PU4=7 78V53WN5878 87698C7878 8!"#387.S9 7A9,X 8=66'()78 YZ[Z[Z\Z]^_`_a]bcd]efghigjhklmgnopqrg QHsHtu#5348=8v 7+85598= =5!3#!=8v v7?@K 43C83456D/7+D5!7E5F!T8=8A5O45!6H5F7E5FI8N8w?9 8=H5Mx!7: %8y C@1=88z{!7: 7+598= 1/2368%84365!67 7%8%81@87?@&87|0=8}v ~€€g‚ƒ„ g†‡hg 7=8S6678%8y @8-$ˆ0‰0}0%7+85598=%Š6 83}vK@8077(?98=HL4R‹J5F8#WPŒ!Nu#5FC@/ =8$S GH#53BŽ‘7+857+598=v5F5!7L4R‹‹78 ’“”“•–—˜™š›œ›šžŸ¡•¢£¤• 80.D5!7E5F3#8EGH#56W5F8E!5«9?@8¬ -8B3" 5R5 !Hv778v5F L4R‹ LM34¥98­06'()8! 5!7 ®U®¯I 7/7}3/(K89v7778B/7B@773/$39%$/°778&8/  34¥9/)=88z±0²K±³²K±1²K±²±´³²µ /0/?8¥977 8S 7H3¶8!·6#J5F3¸5FLM!HxB%8v48¹5FO!N!7: C@/ =88z {I3ª 8:4F4¶53 68!LM5!8¹5FFC@ ·$=%8- º1»K( T.06*17-89-12:;01<=19>?+-1@*A1BCC-51DE1:>F1 GH+-1B1.T1CKCBUVWV0 )X89-8Y>Z:1:L,+-1[C1Y>Z:1<I*1:0\+]1^_*1G*+-1+OY1:;:K1DE1:>F1:̀+-1GI+1D>,1:;D1 <R:L*M6+<_+19>01<O:1.06*1:;01<=1CKB1)X89-8Y>Z:12DE1:>F1D>a)1>b+1+_*1+-cd01 /e+>1f*M1:0)1+J+-5WghY>;01>iY1PQ0j klmnopqrlstuvwpwt.06*19>S01<I*1BC1)-89-8+-TM12:;01<=1BCCC1)-511 2:0\)1xy1B1.‰)1fT+-19>?+-1D‚01:>0e+1Š1>R01D>‹+1D>*M\+19>,=1fŒ1G+-Žˆpu6‘0nwJ’ s“t”mn‘;’vutnn•’Ž –—˜+=90+=1.I+1)™01B71-0dK1:0\)1GcQ01 G=1+_*19>?+-1<AY1+-1:̀+-1:>\)171)-89-8+-TM12:;01<=1~CC1)-8+-TM51>,JDš –—›w’upuœ‘žŸŽ‰+1+J+-1¡1[C9-j1B7)-89-1Y>=1PQ01C1U1VVptžmru’pwr‘ž CK¢£1:0\)1:N+>)OD>1:L,+-1„C1Y>Z:] ‰+1+J+-1¤1[C19-j1)-89-1:0\)1:N+>1 )OD>1:L,+-1„C1Y>Z:12:;01<=1CC)-5] x>*;D1D>;+-1<?+-1>|Y=L0+1:L•+-1.06*1G¦1Y>ƒ+-1+_*1 /e+>1+>‰+1DE1>*M_:19>;01>,JD1-0§+1<R+-1)OD>1PT+>1.Q+j1<cd+-19+̈>1©y1 PT+>1¤11))1>,JD1ªfD,L|1¤1BC1>,JD1X3«¬1¡1[£] ˜fY0L0+1.‰)1fT+-1PT1z³:1+->0e)1D‚01:>0e+1L}1>,JD1D´:19>A+-1f0+>1+_*1 .,O01:L­1+-*M\+1+>‰+1+>0°)19>*‹+] 3454µ4789 9¶ ·¸¹¸¸9 ‘tw”pwŸ‘putº(3(451.k3342J3lmn123o12p534q33AeO
rstsusvwxyvz{|}~€‚ƒ„†‡vˆ{‰}~„Š}‹†ŒŽv  89+&!"#$%&%"
0
'()*()"(+‘
8#’'
“3L23O
V9%
!:#
$;<
=W
>
X714Y@A8D0E133G12M434C].k3342J3l/BA34CA2p534q33AeO
rsts—sv˜{™všv›œv›y‡zvžvŸŽ¡v¢£ˆ{¤¥¦§£ŸŽy¨¥̈Ž£v U./408 84QA25k9A23h3g05A]

U3h2J023,23h0A-52b®A5]/d184QA¯6>°6'()*()"(+
8#’'
U­44584QATTT12J3h/d1893,22345789
±R1E-05AJ 14M84QA/9O

²3h2J02
3,23l0A-52b®A5^3h141i5•505343h4̀ 53C31b3A9@A2J3Mo14̀L347.

12H2/BA34CA $;<

HA8³1
´
µ6‘
¶·
´
¯66
'()¸‘
%¹;&¹#8%"#"
´
¯6
'¹()¸‘
¸º»
´
¯666
¼)¸‘
½#8#"
´
566
'¹()¸‘
º>º#' 
´
¯µ66
'¹()¸‘
½#¾#"%("
´
=‘µ
()¸‘
V#(&+¹#!
´
056
12/83,2¿R
 82ÀÀ4QA/d1]T123121E-± 01  1346789 76 76!67"867#6$%67#&6'67 ()776**+*,43-. OP76QR67**+*S*67C3T6 UVWVXYZ[X\]^_`\X[abXcdXefghYXij`\Xi^kX]_l_XcmXin_Xo_piXqrsX tuvutuwxyz{|}w~€w‚|}wzƒwy{„{w †6A‡P. O94MBP@5@Q=3&RS  /0B4TP67U7?57V&W=WX FGHI- 5854M69YK4784M@Z57C[4778:4M69W\] :30=^E$# !^39:4AY7544S*,+-_`a.Q $%&E@@Ab754:_ W\@c7VK@7dBef7?Vgh47i854M @L4M478MjkOl=R=W\1=WE *'+ R /0 2134Om4O3X 0 ; 0@6$5n4M =QA@?@YAo>poqVrYqT@P5b>V4pK@L4M4787V&4588 aD. 0QA@5 C6WskOW=*+#*(+#*t'+#*t+ F$) & k   /0BuBA4v?5676889 6C6?47MV?7V&<[QA@?@U7854MU7?U6V;W>7?@47AB6FGHI-# 3= .&BU7?U6V;w= 21@7478MxbyBxV4YV21@75VrY5z47 {G|G}~W]W1F$ /0!.&W=WX4M6V;W  3X G|G}W]W1_C[&a9<[W\EFGHI-# 5BP47Vr4@L4M@Z4M7Vr4@04Oa _`a.! 914688” #= 2 -1:W\pY5n4Mxr457h5•V57?4M–4nY—˜——7T4Mxb=3& FGHIJ67688™aE![48jO/W4D /0;FGHI- 688 3 R /0Q=R š@› $ `4nY—˜—œ5l&&4›A a==W ttW\ž46b?4Ÿ ¡I-a9<[^ <=;6¢ 01  3456789 7 34 4399 819!7"#8$% 8&60'(9)1*+,-8. BCD@);EE*+!"FGHIGJKL3M 67)N<*+,4O?6@ DP1P(*QR6S787=9T6C8#!;EE*QUVW 4XY,Z[\9R34]9^Q68M_6S8"078[6`0abIcAdVWaef.*6DEFG<HE IJKEL<MN*OPQORSTURV13@WJ*MX*Y@1Z08C1[@WJ*MX(\+6+]+^;<_6TK`a./1b0@1cde/>14f/>*gh09/>1ijkViVV13lEm0n0o0pq rststsuvwxyuz{y|}u~€uz{}u‚ƒ}{u}{„}u ()*+,*M†B13‡+ˆ+*<HJ+6J7/1‰Ce1345Š134C1?‹81/>0@A/1Š=JŒ R^6Ž1Z08C1[@WJ*MX(\+6+]+^;<_6TKq R(J<-./01/02/1345++67/1389/1”9Š13XE6•–ORS*6—T*<HJ+6J7E+‡Ka;˜ (lR0o00™š›œq b>4<-.E¡Dh1¢1£¤¥¦§1‰D* +KTG<HE*¨Š1¢1j1/>‹©1?‹1Šª1V1hd8/>1Š9Š1’)J6<.J¡KJŒ «C/13¬6T­+®JEF6J¯l*F<ˆ+°Y+6T­+±6²EWE<H°°Y+°<.EF³-´E *K¯³+6‘Eq µY6J¯l*ˆ±6T­+¡D+q OJ¯F<,°+6=Š1/¶/>1h@B§1h/1h04f/>1B‹/>1h@B§1?@AB1B‹/>1/>8‹@1h@B§1 -)h1h04EF°YŠ01?‹/01”9Š13X/01·eC1‰@Ae12B§1h¶/>1d8«b¸§1cd88/@/¹ QD<GTY/13º/>1B9e1»¸c§1¼¸cc§1½R¾<°—M+KT¿q QD<GTYE*<HJ6ŸK+)±*\E6À*<HJ+6,©§13Ce1Á¨EF³EÂE¿q Ë1Šª1h¶/>1Š9Š1Š0Ä¡D?@AB1»¦Å¸1¢1Æ1B>kǧ1B9e1ÈÉEF³ÊMT+KG+<*TE<E¿L´ Z0º/>1’81Š9Š1Š¶/1/>e©A/1/0@Ë°*M²EF_6ˆ+L´+Ÿ-ÌEF+6=EF+‡KE6<Ë°L< MN*OPQORSTUR06T­+*<l±®N+FÍEL“@1/>4<°É+SÎU–¾RmÏ*MTEFLÐEF0R1 *JÍEÀ®Ñ*EF6<.°Q(RÊSQ6T­+_6ˆEF*6_6ˆEFOPQORSTURV1’4f/>1hÒ/0Ó¹ rstsrsuvwxyuz{y|}u~ÔÕwuÖ×Øu a.°*6—T±6<lJEF6<HE+=Jq b>4<E6´-./01/02/1Z0º/>13ÙEFÚ*6K°F<KEF6<HE+=J  ÛÜÝÞß àáâ"ã#!#ä !"#$ %&' 01  345789  5384!"#$ 8%&'#()*#(+ ,-!!-.!/012!-3405066405037 ,-!89:;<012!-=40500=0405067 >?@?ABCDEFGAHCIHAFGCJKFALMNO PQRQSQTUVWXYTZXT[\VW][T^_`aTbcdef!-!-T PQRQPQTghTijklmnlopqrstlopuolvpw[Tij`T xybz0x{!|!}}!!~!€x!8‚ƒ5384 15=45=405007„!6=4=040507†‡ˆb‰!.! 8!!7 ˜™š™O›œOžNŸOŸ¡¢ŸO£MNO PQ¤QSQT¥rl¦§T[\VW][T^_`T   !!~!!893%%¯   xŠ#7#°±²x   3¸./0 123456789:;45<64=>?@A@ABCD@9EFG 12345678HI8JK@A=L>M9NKONCP@NKJQFRBCNKONCP@G 123456789S@HI8JK@AT9U99BVJ<BFWXYBZ3[4\6]^4^_;4̀ab[45c]d4̀ab[4 9BVJ<NCD8eJCDFI8YC8efghFQ@AYC8iBjCG k^l]4=m3^45n]4o6X@NKBp64qbr45;4o6X@9U9WXFY<s6t]4qb;]45X@uvwgx 9yJ<9G z{|}~€~|‚()!*!*!+,-./ k^>n]d4ƒ^aƒ456„FY†5>?9J‡ˆ‰@ATvŠv‹e9OYC9OJYŒOCˆeYBF<9NS@ 89BeYBŽ8UWeYBŽOWeHZ98UFexu‘G ’C“@”CX@9U9YCPF9BE@AHI8JK@Ae9S]4sl`4\•]d4=L–]d4qba4=L—]^456„F Y†G w<@AKW@˜8NCP@eJ<@AKWYBŽ8UWeJ<@AKWYBŽOW ™XYhFš56„FY†T™B›CQNCP@eY‡NO@AG œBS@YBCPFhFš56„FY†ž–L=63–\=ŸL–645n]4=^b¡@NMCxOYC9OJYŒOCˆ iB<CB?iYBD8vŠv‹AC¢Quvwgx@By89yJ<9NKRB£@AJ<9G 3454¤4¥¦§9̈ ©ª 9  «¬­¬®¬¯¬°±²³°́µ¶·°̧¹°º»¼³°½¼°¾¼³°¿µÀÁ°̄° 1234567`45<64=>?@AT ÂFjCTÃBI@9BCQYBK@BÄ@By8YFjCÅÆgÇ4ÈÉ4=^a]d[4ÈgÊYFjCeËgÆÌYFjCe ÆÆgÆËYFj6ÍÎ4Ï>MC0YFj64=m]^4=^Ÿ–4=^a]d[4Ð4È4=bj64=m]^4=^Ÿ–4]Ñ`4\6]^4>n]d4 H†9BG ‹CMCYÒ@BT@Q8NK@¢ ÂC„@J‡@BC“8BO29YCXƒ4ÓÔ34]d>ÕC@BC“8NCÖYw×ØwgxOŠg0T Å9yÙRB£@AÚTY@ABCP8x‘Šv’gÛÜ4>n]d4=m]^4o˜@AYŒJY@BQ@BBO29ÃxØe iB›@ANÝ@eBp\n4oP@BU@G ÂC„@J‡”P@B@„@eYC„@J‡YCD8NÞ9C@iBß@AxONCˆgÆàÅ9yÙRB£@AÚT 01  345678964 646 476434646764!464"#$%&$'()*'0+,6 434-.36457A67BC845/D8A/4)EFGH+IFJGI1KLMNOPQR6R/ 0 ST-.,3 q]49PWQrn+IGQs67/4pHtuUnQvXQU/D-./40674)E/4]67 wUxGQyIW1z1n+IGR674.ƒ64 XQZ67/„I+AUXZ 67†>‡ˆ q.=63-!%67""%9!%>8?><?>)@("4!#'A+4?!#;#""*9 BCDEFCGHI JKLGM"$(N5.8PQ8P&R16"S)T7!O" RUVLW FCGLC7!#"$X@T7!Y".[FLHI"$X@`GLCFaWbU5.]7]FLHc L de FCFfVeLfg5h.m$vCwxyzw{|z}W~GeVGULGCp(5€7R~FaD‚LEFKVLGM ".#hm7X@r$T7!UVeGM".i"$9oo žŸŸ¡ŸžŸ¢£¤¥¢¦§¨©¢ª«¢¬­®¥¢̄®¢°®¥¢±§²³¢ž¢ jkLHc ‚L‚GĆ@7!U3  ?./0612563)45 67894:;!<=>?>@!AB;!CDEFGHIJKLMN,970-  OP7QRS3T$78%7&'6 UV4WXY678RJ9RJ2Z6ZRJ9.M„½e%&vFIKD"v%"ECDl¾¿ÀÁgÂÃC %&RvBvCÄEÅÃC%&RvI7C^"KR%wR%ÆÇl%&#$%&4 È60**É4@2.MÊË-05*6Rv#()Q=@-Ä6O*`4<60**É4ÌR0*X6R0Í*6 Çl%&#$%&i ¤¥¦¥¤¥̈ήÏÐÑÒÓÔÐÑÕÖÐÕÑ׬®¨ *e,ÊØ.
8956
RSTUVWXYZ[\V]X^]V_`abcdecfgchijbcklmicnocdpqrc
2,
38+
(s
7",Ac2*3
@
>s8./01234%&'(#5"6' 78""9:5;'0#3<":35"(=:>?@2%&'(23"9:5;'0 #$%&'()74*+4-5&4"!"%&'("9(A@'B("##CD"9E 44FGHIJ74*+4,-5&KLM?"!"N5&"9OPQLQRS;'0O#> +4,-5&K12:3T5.U"!"N5&"9OVQLQRS?W#X#(X?%&'(5G "#A:B%%&'("9OPQLQRK YZ[Z\]^_\`a\bc\deafg\hei\`^_\`a\ j5k"(#'(#lO(#W(5"#m%&';'0Nn">'#o5(/5p "(#5&(& @q"9(#r<OO#s5@05@Nt5"!"'%#>4 uvw5s5(#x"#"m5p'(=015 y05@#8:T5 z{"#54|54|5F4}U~m"m55T#5"6' €5#5"6'#W#5k((X#"9(#r(=s:5F4}U~m ‚k#!"m0Nk##>(T5F45p'(=ƒF4}U~m(#W(5 y05@#k(#(=3;'!(=X##lO:5k' !"N5kO#!O#„"O#"@05@4 y05@7IJ7†45p'(=0L"!"N5kO#!O#"#&@05@ "!O .N03M?‡5E5&"#'%50L"#'ˆ#90Nn">'#o54}IJ5p'(=0 (#‰L(lO#'B5p'(=015?n("!"#vŠ125!?@!("#<("#‹;'!(=X# 5p'(=0L48.!/,NO!"3K!"-P QRSR%TUV)%WBX YZ[B\%TQ()@Q?!"]!"#$K!",](%T^ _ENK!"-3)(`V&a)%BRV&b./!"dVd%'(b ",](%T^e)[B\X fd%'(b(2g"#$&[3"URhChQ'(Z%Tij "1N./R b`^]`a \]^_`a bc^d`a ]e^b`a \fghijkilmnop bfghiqilrst ufvhiwxilrst \\fghiwqilrst  R yz{|}~R€‚Rƒ„†R‡ˆR‰„Š‹R†„ŒR‰ŽzR 345678934299‘)6-’94)9T(764I901,+./01234056-$#7#$8905:390 $;<=>?@ABCDE !"#$% F&!G"H+ !"#$% F&!G"H+ $!AIE $!AIE JKLMNOPQR STQUVQQWQX  R^L_àbc[defVSTUggWhX ifjkc[lmNnopmNqae[rsLt hUVyV0X YZ r[`c^u\b[àbvKLUefjk [\] L_befwxe[yzèyz{|X }{ R^L_àbc[def S0SU1QWQX Y€ VSTUggWhX e`~z {eu{ SSSU‚ƒWhX „ †N‡ˆef hQUV‚‰SX zc Š`~zr‹LzcSw~e SVƒU‚gWgX Œ[e[{e[ hSUV‚WTX UL[Ž€LbX̀ Š`~ze`~zzc VQSU0hWVX R[‘N’“” 0gUVVW‚X zàef •[–e—wjeL{k˜c[™e gTUVƒWTX Yš›N‡œ” VSUgWVX Œ`~b R^L_àbc[def VgSUg1WTX Œ[eR^L_àbc[def 1QUS‚WhX [^{ „ †Nqžef VS‚Ug0W‚X rè[R€f`ŸL ƒUSWQX Œ`~bc[k T1U00W1X „ †Nnb ƒTUS0W‚X iZe˜wbeeZe VS‚Ug0W‚X ¡¢c[L[¢c[ ƒUSWQX Œz̀ R^L_àbc[def VQ1U0‚WSX YZez~ QUQWQX zc[ Y[bk‹L£]UL[Ž€ VQ0U0hWhX Yc[L€ VSƒUg0WhX LbX̀ i[¤]L̀ze[{e[ ‚0UShWVX ¥¦m§Nn†N̈‡©] VVU0W1X UL[Ž€LbX̀ i[Ÿe|ªL«Œ\Lcwae[e[™ee[Ÿ]¬àmNn—bc^L_àbc[defvK›N­oNM 01®R‰Œ_àbc[dm§N̄°’N±²m§NnN³efws̀b[àeL_~ee[`—†N­œŃ†mµN¶·”ab c[def][£Lw{eU1Q¸XW¬`~zr‹LzczšLUc[`‹z‚gWg¸‰}\b[àbL̀~b[^{ 01  345679 !"#$%&' (()*''+0,*-+%(0.* /010/0234526789:;<=:>?9:@A=BC:DEF:GHI:;J;:;KL:@M:NOF:=BKPQ9:FRS=B:TU=B:VW: BPX:6YH:Z8:F[:ZKP:=K<\:]^_: `abcdefefdghijklmndopodoqrdstduvwdbcqxyndz{dq|}~wdqodd €qrdstd b‚ƒ„d rd†yd‡ˆ‰d Š‹ŒŽ+‘’“”•–—˜™š›œd žž›ž1Ÿ (ž Š‹ŒŽ+ ’“¡’¢‘’“”•–—˜™š›œ ,Ÿ›ž1Ÿ .* `abcdefÀfdghijklmndopodoqrdstduvwdbcqxyndz{dkÁÂÃjÄÅÆd €qrdstd b‚ƒ„d rd†yd‡ˆ‰d ÇÈÉ0,™¤ ž0›ž1Ÿ ,1 Èɝž™¤ ž›ž1Ÿ 0£) ʱËɝ (£›ž1Ÿ .+10 <230 =>?@ABC449:9;D5EF9:GH9I;-.+21 <K3L =>?@AMNAOF9:GH9/PQIR.,86X9m,<230l EnBoppqfq?Af>?@Adbqm,<K3Llr 345689s9 tuvwu56#5xy  5 !"#$%& =>?@A'4C7:9;9;D5EF9:GH9z{|N}~€ 0<.00U +230 =>?@AR4kD5EF9:GH9I,,58.00+ 113< =>?@A)45T„W)D5EF9:GH9IV,58.+2+ K031  WXY;Z[:\' 64j985†?AMq?bAbegA|h‡Afbˆ‰;--ŠV‹X9En5E9a;6Œ7`a;X ;X;`75-Ž|Af>?@A|o?A@g?A=‘A=‘Af>?@A’pNT„W)En-9_,8̀G,9; , Gr