Kết quả điều trị trẻ mắc hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến sars cov 2 mis c tại bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu kết quả điều trị hội chứng MIS-C ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương liên quan SARS-CoV-2. Phân tích chi tiết, phương pháp điều trị hiệu quả.

• Người hướng dẫn: TS. Phí Thị Quỳnh Anh
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến SARS-CoV-2 (MIS-C) tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. MIS C ở trẻ em Tổng quan Tầm quan trọng 55 ký tự

Hội chứng viêm đa hệ thống liên quan SARS-CoV-2 (MIS-C) là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến trẻ em sau khi nhiễm SARS-CoV-2. MIS-C gây ra tình trạng viêm lan rộng, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, bao gồm tim, phổi, thận, não, da và mắt. Sự hiểu biết về MIS-C rất quan trọng để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, giảm thiểu nguy cơ biến chứng nghiêm trọng. Bệnh viện Nhi Trung ương là một trong những cơ sở y tế hàng đầu trong điều trị MIS-C ở trẻ em tại Việt Nam.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm nổi bật của hội chứng MIS C

MIS-C được định nghĩa là một hội chứng viêm hệ thống xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên, thường sau 2-6 tuần sau khi nhiễm SARS-CoV-2. Các đặc điểm nổi bật bao gồm sốt kéo dài, viêm nhiều cơ quan, và các triệu chứng gợi ý như phát ban, đau bụng, nôn mửa, hoặc tiêu chảy. Điều quan trọng là phân biệt MIS-C với các bệnh lý viêm khác ở trẻ em, chẳng hạn như bệnh Kawasaki, để có phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Sự khác biệt giữa MIS C và các bệnh lý viêm nhiễm khác

Mặc dù MIS-C có một số triệu chứng tương tự như các bệnh lý viêm nhiễm khác ở trẻ em, có những điểm khác biệt quan trọng cần lưu ý. Ví dụ, MIS-C thường liên quan đến tổn thương tim nặng hơn so với bệnh Kawasaki. Ngoài ra, MIS-C có liên quan đến việc nhiễm SARS-CoV-2 trước đó, điều này không đúng với các bệnh lý viêm nhiễm khác.

1.3. Tầm quan trọng của việc nghiên cứu điều trị MIS C ở trẻ em

Nghiên cứu về điều trị MIS-C là vô cùng quan trọng để cải thiện kết quả cho trẻ em mắc bệnh. Các nghiên cứu giúp xác định các phương pháp điều trị hiệu quả nhất, giảm thiểu tác dụng phụ, và dự đoán các biến chứng tiềm ẩn. Bệnh viện Nhi Trung ương đóng vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu và phát triển các phác đồ điều trị MIS-C phù hợp với điều kiện tại Việt Nam.

II. Thách thức trong điều trị MIS C ở trẻ em 57 ký tự

Điều trị MIS-C ở trẻ em đối mặt với nhiều thách thức. Chẩn đoán sớm là khó khăn vì các triệu chứng có thể không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Sự phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của MIS-C đòi hỏi các phương pháp điều trị đa dạng và chuyên sâu. Tình trạng bệnh có thể diễn biến nhanh chóng, đòi hỏi sự can thiệp kịp thời và hiệu quả. Di chứng MIS-C ảnh hưởng đến tim và các cơ quan khác có thể kéo dài, đòi hỏi sự theo dõi và chăm sóc lâu dài.

2.1. Khó khăn trong chẩn đoán sớm hội chứng MIS C ở trẻ

Việc chẩn đoán sớm MIS-C ở trẻ em là một thách thức lớn. Các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu, chẳng hạn như sốt, mệt mỏi, hoặc các vấn đề tiêu hóa. Điều này có thể dẫn đến việc chẩn đoán muộn, làm tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng. Cần nâng cao nhận thức của các bác sĩ và phụ huynh về triệu chứng MIS-C để có thể phát hiện bệnh sớm.

2.2. Tính phức tạp của cơ chế bệnh sinh và lựa chọn điều trị

Cơ chế bệnh sinh của MIS-C rất phức tạp và chưa được hiểu đầy đủ. Điều này gây khó khăn trong việc lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp. Cần có sự hiểu biết sâu sắc về cơ chế bệnh sinh để phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu hiệu quả hơn.

2.3. Nguy cơ biến chứng và di chứng lâu dài sau MIS C

MIS-C có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm suy tim, sốc, và tổn thương các cơ quan khác. Ngay cả sau khi điều trị thành công, trẻ em mắc MIS-C có thể phải đối mặt với các di chứng lâu dài, chẳng hạn như các vấn đề về tim mạch. Cần có sự theo dõi và chăm sóc lâu dài để phát hiện và điều trị các biến chứng và di chứng này.

III. Cách Bệnh viện Nhi TW điều trị MIS C 51 ký tự

Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng phác đồ điều trị MIS-C toàn diện và cập nhật. Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIG), corticosteroid, và các liệu pháp hỗ trợ khác để giảm viêm và bảo vệ các cơ quan. Bệnh viện Nhi Trung ương cũng chú trọng đến việc theo dõi và điều trị các biến chứng tiềm ẩn. Quá trình điều trị MIS-C tại Bệnh viện Nhi Trung ương luôn được cá nhân hóa, phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân.

3.1. Phác đồ điều trị MIS C tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Phác đồ điều trị MIS-C tại Bệnh viện Nhi Trung ương tuân thủ các hướng dẫn quốc tế và được điều chỉnh phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam. Phác đồ này bao gồm các liệu pháp chính như IVIG, corticosteroid, và aspirin, cũng như các biện pháp hỗ trợ khác để duy trì chức năng các cơ quan. Việc tuân thủ phác đồ điều trị là rất quan trọng để cải thiện kết quả cho trẻ em mắc MIS-C.

3.2. Sử dụng IVIG và corticosteroid trong điều trị MIS C

Immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIG) và corticosteroid là hai loại thuốc quan trọng được sử dụng trong điều trị MIS-C. IVIG giúp giảm viêm bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch. Corticosteroid cũng có tác dụng tương tự và có thể được sử dụng kết hợp với IVIG trong các trường hợp nặng.

3.3. Các liệu pháp hỗ trợ và chăm sóc toàn diện cho bệnh nhi

Ngoài các liệu pháp chính, Bệnh viện Nhi Trung ương cũng cung cấp các liệu pháp hỗ trợ và chăm sóc toàn diện cho bệnh nhi MIS-C. Điều này bao gồm hỗ trợ hô hấp, điều chỉnh rối loạn điện giải, và dinh dưỡng. Chăm sóc toàn diện giúp cải thiện sức khỏe tổng thể của bệnh nhi và tăng cường khả năng phục hồi.

IV. Nghiên cứu Kết quả điều trị MIS C 59 ký tự

Các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã đánh giá kết quả điều trị MIS-C ở trẻ em. Các nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị khác nhau, xác định các yếu tố tiên lượng kết quả, và theo dõi các biến chứng và di chứng lâu dài. Kết quả nghiên cứu giúp cải thiện phác đồ điều trị và chăm sóc bệnh nhi MIS-C.

4.1. Đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị MIS C hiện tại

Các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị MIS-C hiện tại, dựa trên các tiêu chí như tỷ lệ phục hồi, thời gian nằm viện, và tỷ lệ biến chứng. Kết quả cho thấy phác đồ điều trị hiện tại có hiệu quả trong việc giảm viêm và cải thiện chức năng các cơ quan.

4.2. Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị MIS C

Nghiên cứu đã xác định một số yếu tố tiên lượng kết quả điều trị MIS-C, bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh khi nhập viện, sự hiện diện của các bệnh lý nền, và đáp ứng với điều trị ban đầu. Các yếu tố này có thể giúp các bác sĩ dự đoán kết quả và điều chỉnh phác đồ điều trị cho phù hợp.

4.3. Theo dõi biến chứng và di chứng sau điều trị MIS C

Bệnh viện Nhi Trung ương chú trọng đến việc theo dõi các biến chứng và di chứng sau điều trị MIS-C. Điều này bao gồm theo dõi chức năng tim, đánh giá các vấn đề thần kinh, và cung cấp hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhi và gia đình. Việc theo dõi lâu dài giúp phát hiện và điều trị kịp thời các vấn đề phát sinh.

V. Phòng ngừa MIS C ở trẻ em Giải pháp 51 ký tự

Phòng ngừa MIS-C tập trung vào việc giảm thiểu nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 ở trẻ em. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm tiêm vắc xin COVID-19 cho trẻ em, tuân thủ các biện pháp phòng dịch như đeo khẩu trang, rửa tay thường xuyên, và tránh tiếp xúc với người bệnh. Cần nâng cao nhận thức của cộng đồng về MIS-C để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

5.1. Tiêm vắc xin COVID 19 cho trẻ em để phòng ngừa MIS C

Tiêm vắc xin COVID-19 là biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa nhiễm SARS-CoV-2 và giảm nguy cơ phát triển MIS-C. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng vắc xin an toàn và hiệu quả cho trẻ em. Việc tiêm vắc xin cho trẻ em giúp bảo vệ các em khỏi các biến chứng nghiêm trọng của COVID-19.

5.2. Các biện pháp phòng dịch cá nhân và cộng đồng

Ngoài tiêm vắc xin, tuân thủ các biện pháp phòng dịch cá nhân và cộng đồng cũng rất quan trọng để ngăn ngừa MIS-C. Các biện pháp này bao gồm đeo khẩu trang, rửa tay thường xuyên, giữ khoảng cách an toàn, và tránh tiếp xúc với người bệnh.

5.3. Nâng cao nhận thức về MIS C và tầm quan trọng của chẩn đoán sớm

Nâng cao nhận thức của cộng đồng về MIS-C là rất quan trọng để phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Các bậc cha mẹ và người chăm sóc trẻ em cần được thông tin về các triệu chứng của MIS-C và tầm quan trọng của việc đưa trẻ đến bệnh viện ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ.

VI. Tương lai điều trị MIS C ở trẻ 52 ký tự

Nghiên cứu về MIS-C vẫn đang tiếp tục, và có nhiều hứa hẹn về các phương pháp điều trị mới trong tương lai. Các nghiên cứu tập trung vào phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu hiệu quả hơn, giảm thiểu tác dụng phụ, và cải thiện kết quả lâu dài cho trẻ em mắc MIS-C. Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị MIS-C tiên tiến.

6.1. Hướng nghiên cứu phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu

Các nghiên cứu trong tương lai sẽ tập trung vào việc phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu, tấn công trực tiếp vào cơ chế bệnh sinh của MIS-C. Các liệu pháp này có thể hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn so với các phương pháp điều trị hiện tại.

6.2. Cá nhân hóa điều trị MIS C dựa trên đặc điểm bệnh nhân

Trong tương lai, việc điều trị MIS-C có thể được cá nhân hóa dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân. Điều này bao gồm xem xét các yếu tố như tuổi, bệnh lý nền, và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Cá nhân hóa điều trị giúp tối ưu hóa kết quả và giảm thiểu tác dụng phụ.

6.3. Bệnh viện Nhi TW Trung tâm Nghiên cứu Điều trị MIS C

Bệnh viện Nhi Trung ương sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu và điều trị MIS-C ở trẻ em. Bệnh viện sẽ tiếp tục tham gia vào các nghiên cứu quốc tế, phát triển các phác đồ điều trị tiên tiến, và cung cấp dịch vụ chăm sóc toàn diện cho bệnh nhi MIS-C.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng viêm đa hệ thống liên quan đến SARS-CoV-2 (MIS-C) là một biến chứng nghiêm trọng, hiếm gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng ở trẻ em sau nhiễm COVID-19. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ trẻ mắc MIS-C tăng lên đáng kể trong giai đoạn đại dịch, với khoảng 0,1-0,2% trẻ nhiễm SARS-CoV-2 phát triển hội chứng này. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, số liệu thu thập trong giai đoạn 2020-2023 cho thấy hơn 150 trường hợp trẻ được chẩn đoán MIS-C, trong đó có khoảng 30% phải nhập viện điều trị tích cực.

Vấn đề nghiên cứu tập trung vào hiệu quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻ mắc MIS-C tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Mục tiêu cụ thể của luận văn là đánh giá kết quả điều trị, xác định các yếu tố tiên lượng và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị trong thực tế lâm sàng. Phạm vi nghiên cứu bao gồm trẻ em từ 0-16 tuổi được chẩn đoán MIS-C tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ năm 2020 đến 2023.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng khoa học hỗ trợ cải tiến phác đồ điều trị MIS-C, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng lâu dài ở trẻ. Đồng thời, kết quả nghiên cứu cũng giúp nâng cao nhận thức và kỹ năng chẩn đoán, điều trị cho đội ngũ y bác sĩ nhi khoa, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em trong bối cảnh dịch bệnh COVID-19 còn diễn biến phức tạp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai khung lý thuyết chính: lý thuyết miễn dịch học về phản ứng viêm quá mức và mô hình quản lý điều trị tích cực trong nhi khoa. Lý thuyết miễn dịch học giải thích cơ chế bệnh sinh của MIS-C là do phản ứng miễn dịch không kiểm soát sau nhiễm SARS-CoV-2, dẫn đến viêm đa hệ thống. Mô hình quản lý điều trị tích cực tập trung vào việc phối hợp các biện pháp điều trị như sử dụng corticosteroid, immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIG), và chăm sóc hỗ trợ nhằm kiểm soát viêm và bảo vệ các cơ quan tổn thương.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C)
• Phản ứng viêm quá mức (cytokine storm)
• Điều trị corticosteroid và IVIG
• Tiên lượng và biến chứng trong MIS-C
• Quản lý chăm sóc tích cực trong nhi khoa

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu trên 150 bệnh nhân MIS-C được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên toàn bộ bệnh nhân MIS-C trong giai đoạn nghiên cứu nhằm đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả.

Nguồn dữ liệu chính là hồ sơ bệnh án điện tử, kết quả xét nghiệm, hình ảnh chẩn đoán và báo cáo điều trị của bệnh viện. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê SPSS với các phương pháp phân tích mô tả, phân tích tỉ lệ, so sánh trung bình và hồi quy logistic để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Timeline nghiên cứu gồm:

• Thu thập dữ liệu: 6 tháng
• Xử lý và phân tích dữ liệu: 3 tháng
• Viết báo cáo và hoàn thiện luận văn: 3 tháng

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ hồi phục và tử vong: Trong 150 trẻ mắc MIS-C, tỷ lệ hồi phục đạt 92%, tỷ lệ tử vong là 3,3%. Khoảng 4,7% trẻ còn lại gặp biến chứng nặng cần can thiệp y tế lâu dài.
2. Hiệu quả điều trị corticosteroid và IVIG: 85% trẻ được điều trị phối hợp corticosteroid và IVIG có cải thiện lâm sàng rõ rệt trong vòng 7 ngày, so với 60% trẻ chỉ dùng một trong hai loại thuốc (p<0,05).
3. Yếu tố tiên lượng: Tuổi trên 10 tuổi và mức độ tổn thương tim mạch nặng là các yếu tố liên quan mật thiết đến kết quả điều trị kém, với tỷ lệ biến chứng tim mạch tăng 2,5 lần (OR=2,5; 95% CI: 1,3-4,8).
4. Thời gian nằm viện: Trung bình thời gian nằm viện là 12 ngày, trẻ được điều trị sớm trong vòng 3 ngày sau khởi phát triệu chứng có thời gian nằm viện ngắn hơn 30% so với nhóm điều trị muộn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả tích cực của phác đồ điều trị phối hợp corticosteroid và IVIG trong kiểm soát viêm và cải thiện chức năng các cơ quan bị tổn thương ở trẻ MIS-C. Tỷ lệ hồi phục cao phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng vẫn còn đáng kể, phản ánh tính chất nặng nề của hội chứng này.

Nguyên nhân chính của kết quả điều trị kém là do chẩn đoán muộn và tổn thương tim mạch nặng, điều này nhấn mạnh vai trò của việc phát hiện sớm và theo dõi sát các dấu hiệu tim mạch trong quá trình điều trị. So sánh với một số nghiên cứu gần đây, tỷ lệ biến chứng tim mạch trong nghiên cứu này tương đương hoặc thấp hơn, có thể do sự cải tiến trong phác đồ điều trị và chăm sóc tích cực tại bệnh viện.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ hồi phục theo nhóm điều trị, bảng phân tích hồi quy logistic các yếu tố tiên lượng, và biểu đồ đường thể hiện thời gian nằm viện trung bình theo thời điểm bắt đầu điều trị. Những phát hiện này góp phần làm rõ cơ chế bệnh sinh và hiệu quả điều trị MIS-C, đồng thời cung cấp cơ sở khoa học cho việc tối ưu hóa phác đồ điều trị trong thực tế.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa tập huấn chuyên sâu về chẩn đoán sớm và quản lý MIS-C nhằm giảm thiểu thời gian chẩn đoán, nâng cao tỷ lệ điều trị thành công. Thời gian thực hiện: 6 tháng; chủ thể: Bệnh viện Nhi Trung ương và các cơ sở y tế tuyến dưới.
2. Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn hóa: Áp dụng phác đồ phối hợp corticosteroid và IVIG làm tiêu chuẩn điều trị MIS-C, đồng thời cập nhật thường xuyên dựa trên kết quả nghiên cứu mới. Thời gian thực hiện: 3 tháng; chủ thể: Ban lãnh đạo bệnh viện và hội đồng chuyên môn.
3. Tăng cường theo dõi và chăm sóc tim mạch: Thiết lập quy trình theo dõi chức năng tim mạch chặt chẽ cho trẻ MIS-C, sử dụng siêu âm tim và xét nghiệm sinh học phân tử để phát hiện sớm tổn thương. Thời gian thực hiện: liên tục; chủ thể: Khoa Nhi và Khoa Tim mạch.
4. Phát triển hệ thống dữ liệu và nghiên cứu liên tục: Xây dựng cơ sở dữ liệu MIS-C toàn diện để theo dõi kết quả điều trị và nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng, hỗ trợ ra quyết định lâm sàng. Thời gian thực hiện: 12 tháng; chủ thể: Phòng Quản lý chất lượng và Trung tâm Nghiên cứu bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế nhi khoa: Nâng cao kiến thức về MIS-C, cập nhật phác đồ điều trị hiệu quả, cải thiện kỹ năng chẩn đoán và quản lý bệnh nhân.
2. Nhà quản lý y tế và bệnh viện: Sử dụng kết quả nghiên cứu để xây dựng chính sách, quy trình điều trị chuẩn hóa, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế nhi khoa.
3. Nhà nghiên cứu và học viên y khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, dữ liệu thực tế và kết quả phân tích để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về MIS-C và các bệnh viêm nhiễm liên quan.
4. Phụ huynh và cộng đồng: Hiểu rõ về MIS-C, nhận biết sớm các dấu hiệu bệnh để đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời, góp phần giảm thiểu biến chứng và tử vong.

Câu hỏi thường gặp

1. MIS-C là gì và tại sao lại nguy hiểm ở trẻ em?
   MIS-C là hội chứng viêm đa hệ thống xảy ra sau nhiễm SARS-CoV-2, gây viêm nặng ở nhiều cơ quan, đặc biệt là tim mạch. Nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến suy đa tạng và tử vong.

2. Phác đồ điều trị MIS-C hiệu quả nhất hiện nay là gì?
   Phác đồ phối hợp corticosteroid và immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIG) được chứng minh giúp kiểm soát viêm nhanh và cải thiện chức năng các cơ quan, giảm biến chứng và thời gian nằm viện.

3. Yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị MIS-C?
   Tuổi trên 10 tuổi, tổn thương tim mạch nặng và thời gian bắt đầu điều trị muộn là những yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng và giảm tỷ lệ hồi phục.

4. Làm thế nào để phát hiện sớm MIS-C ở trẻ?
   Phụ huynh và nhân viên y tế cần chú ý các triệu chứng như sốt kéo dài, đau bụng, phát ban, khó thở, mệt mỏi và dấu hiệu tổn thương tim mạch để đưa trẻ đi khám và xét nghiệm kịp thời.

5. MIS-C có thể phòng ngừa được không?
   Hiện chưa có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu, tuy nhiên tiêm chủng vaccine COVID-19 cho trẻ và phát hiện, điều trị sớm khi có dấu hiệu nghi ngờ là cách hiệu quả nhất để giảm nguy cơ MIS-C.

Kết luận

• MIS-C là biến chứng nghiêm trọng của COVID-19 ở trẻ em với tỷ lệ hồi phục cao nhưng vẫn tồn tại nguy cơ tử vong và biến chứng tim mạch.
• Phác đồ điều trị phối hợp corticosteroid và IVIG mang lại hiệu quả điều trị tích cực, giảm thời gian nằm viện.
• Tuổi và mức độ tổn thương tim mạch là các yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
• Cần tăng cường đào tạo, chuẩn hóa phác đồ và theo dõi tim mạch chặt chẽ để nâng cao chất lượng điều trị.
• Nghiên cứu tiếp tục và xây dựng hệ thống dữ liệu MIS-C là bước đi cần thiết trong giai đoạn tiếp theo.

Luận văn đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm cải thiện kết quả điều trị MIS-C tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong vòng 1-2 năm tới. Các chuyên gia, nhà quản lý và nhân viên y tế được khuyến khích áp dụng và phát triển thêm dựa trên kết quả nghiên cứu này để bảo vệ sức khỏe trẻ em hiệu quả hơn trong bối cảnh dịch bệnh còn diễn biến phức tạp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ MẮC HỘI CHỨNG VIÊM ĐA HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SARS-COV-2 (MIS-C) TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ MẮC HỘI CHỨNG VIÊM ĐA HỆ THỐNG LIÊN QUAN ĐẾN SARS-COV-2 (MIS-C) TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nhi khoa Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực. Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Trường .Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Trường xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn! LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: LỜI CẢM N Trong thời gian học sau đại học chuyên ngành Nhi khoa tại trường Đại học em đã may mắn được tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương. Để hoàn thành luận văn Thạc sĩ này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía các thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu trường Đại học và Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu. Đặc biệt với tất cảtình cảm của mình, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS.

Phí Thị Quỳnh Anh – Phó Trưởng Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ và luôn hết lòng ân cần với em trong suốt thời gian qua. Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học và tất cả các anh chị bác sỹ, điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các anh chị đã tạo ra một môi trường làm việc, học tập, nghiên cứu đầy thú vị.Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn bên cạnh con và lànguồn động lực để con phấn đấu. Cuối cùng, mình xin cảm ơn bạn bè và các anh chị bạn bè đã luôn động viên giúp đỡ mình những lúc gặp khó khăn.26#8CD*E8,F8,GBHI<JK.IM8N#8-!C$!8O#8CD*E8,FP/ 012345Q2RS4T:U4V/ Q242'@*AB9!"W$*8XY!"!"9-!+ V/ P26#8CD*E8,F8,GBHI<ZJKVV Q262IM8N#8-!C$!*#!#8CD*E8,FVL 678T:U4L.= FGHIJK$!$&*%!L"%"&"MNJK OE.0_`0AabC0<=c30:;0 V([%%"!&%$ 1=dC0<=c30e8@0fg hHYIhL'%"i"[%#'&[[&$!i el50C=m.0rstrI $GIM HGHuH!&*$L"vL[& x33-./0C=-50~8_y3€,@7€ YV}YIFGIMY*!&jL!"%!&$!i ‚5,-70C8,8./01<%=9>?@A=BC39D3"?/EF6DG3HI9J- 3KJ/6.(*
2
!34256789:;< =>? 7@@ABCDE;FG<H;ABI 5JKLM2NOPE7Q=>
GP;R>S@AB <STUG
V0WXVYWZ <[Q\B78]^;<  QIGB_`ab3c20d
VeWf

K<RTgShihiPTQTRTR\BjK7@ABkl m ;R>Q
GBn`ab3c20dHQoBQ
7@ p7QqrGss]o=RE G_

VeWf
qo jHPtuv-
TR7@pl78QTRTR
t@sTI wf
qojHP=><[78x
C;<  ;ABIykzy2`-b2Y
{Ly2`|
V}Wf
5~w GB[]xxIoP{Ly25;< Rt QI
B[o€n`ab3c20d
Z{Ly2578R;<  QIGB
n`ab3c20dw;n
<RsR^N‚ƒZiii2gZiii n`ab3c20dPU;nB[s]R7~wGpSG
0,
n
`ab3c20dX
$1„
G
0,
!342`

S
#†*X
‡ˆ'
.9/01234' 56789:;<=9>?@7A98B98CD9ECD9FG9HIJHKLMNKO9PQR9>ST9UVW9XY9RZ9[O\O][^9 R_;9R8`789D8a
bc9de7f9Rg789dh
5QEf9iXT7A9jTaEk9lmE89P6789nYT9>o
pqr
Xs7A
tq
EeE9uTaE9A;Y9:`9AvW9XY9Rw789RX_7A
x8y7A98GV7A9W9Rz9RG`79ESTk9iX?{E9x8;9P;z79 R8|9}=;EXG79UTCR98;67f9na9RX?@7A98~D9EY978;=9€`9RX9‚=9XCR9R8CD
ƒ„†
‡tˆr‰
jTaE9A8;978Š79Ok[‹Œ9RX978;=9HIJHKLMNKO9R_;
R8e7A9Œ\O]O]k9iXG7A9>o9E8g9 Eo9[[O9Žf‘9RX9Eo9P;|T98;6797’7A9:`9[Œ9]f‘9RX9UTCR98;679nTW98B98CDf9 nTW9>Y9R_7A98G’E98s;9E8“7A9nTW9A;V=98B98CD9ECD9R”78
ƒ„k9•sR97A8;<79E“T9 x8eE9Ec7A9R_;9iXT7A9jTaE9E8G9R8CW9E8g9Eo9O9‹kO[O‘9RX9–9[^9RT—;978;=9 ˜™tˆš
›œ›KLMNKž
ƒŸk9i 9€697`W9>?~E9A8;978Š79R_;9d`79jTaE9€`9‹f¡
ƒ¢†
i_;9•£f9PeG9EeG
EyY
‡tˆr‰
¤¥¦
x;|=
šM§¤
P678
RŠR
¨L©Lª
«¬M
R8CW
­®Ÿ¯
RX
78;=
›œ›KLMNKž
RXG7A9R—7A9na9EY978;=°9RXG7A9>o9R9€6978;=9D8v79 R8‚G978o=9RT—;978?9nYT±9F?{;9[9RT—;9[Ž‘f9[K^9RT—;9O‘f9[]K[²9RT—;9Ž^‘
ƒ³k9´e7A9E8µ9¶f9na9€;6T9>z797A`W
\‹\O]O]f9E8G9R8CW9Eo9²‹9RX978;=9:;XTn9 ›œ›KLMNKO9>?~E9E8TW|79>z79>;·T9RXm9R_;9EeE9>¸79:m9E8¹=
šº«
¤»«¬
E¼E
rª
½¬Mq
R_;
­³
¾qr‰¿
¤tMr‰
½¬™
>o
«Mr
na
?{E
¤»r¬
RX
78;=
˜™tˆš
pÀ
x8GV7A9 ­Ÿ„†­³Á
RX?@7A
8~D
¨Âž†0¢­
RX
n¸
š™r¬
8G’E
F?{;
ž
RT—;f
ކ¢ÂŸ
RX
RZ
žK­­
RT—;f
¢Á†³Âž
RX
­žK­Ÿ
RT—;‘
ƒ³†9Ä8?9:ŠW9R9€69RX9=QE9Å}bÆlK[^97’7A9:`97ATW9 xmE89Ec7A9XCR9R8CDk
5;|T98;679€v=9n`7A9EyY9RX9=QE9Å}bÆlK­³
R8?@7A978Ç98G’E9R8Š=9E8”
½¬Èr‰
Eo9RX;6T
E8“7A
ƒ„†
•“E9>s
r‰¬™É¦
RXÊ7A
EyY9P6789Ec7A978?9R
€6
RË9 ˜Mr‰
ÌM
˜™tˆš
›œ›KLMNKO9Í9RX9R8CD98¸79XCR978;·T
nG9:{;97A?@;9€{7k9ÄA8;<79 E“T9Ec7A9E8g9XY
78Î7A9RX978Ï9>Y9na9Pm9RX;6T9E8“7A9R;<T98oY
ƒ¢k9ÄA8;<79E“T9 EyY9Ð;G7A9:`9Es7A9n¼9RXG7A9R8@;9A;Y79RZ9R8e7A9[\O]O]9>z79Œ\O]O]9>Ñ9R8‚G9FÒ;9 F;79P;z79€v=9n`7A9EyY9O‹‹9RX9F?¸7A9R”789:{;9HIJHKLMNKO9>Ñ9E8g9XY9Œ‹9 [Œf^‘9RX978ŠD9:;679:{;9RX;6T9E8“7A9R;<T98oY9:`9>Y9na9Í978o=9RX978Ï
ƒ­Á†
Ä8Î7A9RX9[‹9R8e7A9RT—;9Eo9RX;6T9E8“7A9R;<T98oY978;·T98¸79nG9:{;9RX9¡9R8e7A9
0

2345789 22325253253!2345 "#$52%&53'2()2*+5,253)-%$ .)/)0122%&27345 #7365 2537576685 2539: 7;65 *$<=>3?<7465 @#%&$:637!AB5 2C01D C#,*58453!76B5 2C01,CE5FG3DC0H<8 2IJ2K3953C?2H5'68B520H1859>L/3
MNOPQ
@3:52()25F>0G<2537C01 5R"53ST3*$%U2L5V7W,
X886
#2:6A5 2G<2536B5253*5C0H<82*$ A5>E*5845
MNNPY25324K32&2!;5 37668320H1825F*53%Z[\Z]^_`]82a6=86BCJA=88 '63852G<>5b35)-%$!A!5*+5>5b35C c3A5>5b35C23>d*$'865325,253 e
MNfPQ"d32()ghiVjk]6BS2l20H)$ G<m$*$790nCJ2&G2()gYjZ]^Q
opqprstuvrvtuvrwxyrz{|}~pr €€€‚ƒ„†‚†„†‚‡ˆ‰Š‹ŒŽŠ‘’“Š”•Š–—˜—™‚ š›œ]h9:
*+52')G#96=! 
3 2gZ[\Z]^_`]88ž 23*$#%&ghiVjk]6B2U2J
MNŸPQ
20H
e8n
2l
¡¢_£¤
C2345
¥C0H
234523>d2#,53'
¡¢_£¤
G#9; CJB23452#C%&>-22345
MNŸP¦MN0PQ
^§¨
£¤©ª«£
37#2:2')2g>#2¬2()gn2
­#C2a 5CJA5
2l#2a53
MNŸP72be8n 2%%5*$0H5)+23:52')gn220H
28Q
®£©
20H­5F>5JC­L2a%&28,2>&5)#L253#2+5%3:C ¯°±£
²³
2
²_£¤Q
@'
)
2
²_£¤
e8
n
G#9
N]f´
¡¢_£¤
24
%&
>
£©µ£
š›œ]^
MN0P¦MN¶PQ


0

2356789 
99999 5!"#$9%6&'"(")*&+9%,9,,"-.
H"6I789 
iX
8
&3
9J
H
"6I789<jkbGl
MNXPg
9K
&9
CGDE$2]"68"&m7%6:d7*n Xo/92&+97d=p9
789qe1=,r]3e"7"9,6s 
92"m9,7K""a"6)&qL(77L9Hd7*n XoQ
^5%79L
"6,&,)d76H9\q"tc
uvwxyxz{|}~z~|}~z€z‚ƒ„†‡ˆ‰Š‡‹ŠŒˆ‡Ž‡ TUV
"59H557K"
\
&378
"6("78
9")
k6"A7$
k6"
A7"6e-5H2=p9%651"6,&2&m
&75&+" =p95'"L-"9"-./01230-34/159:;<=>?><@A5 R@F=C<E=G5A:;<=>?><@A59:;<=>?><@A5 678 =7B;CAAC<DE?5 =7B;CAAC<DE?5 =7B;CAAC<DE?5 >?7FEDA@5=75 >?7FEDA@5<@AHDEC;;?5>?7FEDA@5=75G8=;FE@75 G8=;FE@75C7F5 C>>DG=C<@F5S=<85 T9LUNIV5C>>DG=C<@F5 CFD;@>G@7<>5 IJKLMNOPQ S=<85GDED7CW=E:>5 <@AHDEC;;?5E@;C<@F5 F=>@C>@5XYOP5 <D5IJKLMNOPQ TIJKLMNOPVQ -Z[3 \
]
^_
àbc def
gh i
j^
àbc klm nop%
q
%rst u
vwxyz{|z}xz~cz~€‚ ƒ
vwz{|z}z̀e„‚
uzj& †‡A5>ˆ7‰ Š‹Œ45Ž‹‘ ¹º »’¼ »’½»¾¿»¹º »’¼ »’½»áâã ’“”•
‹ÀÁ »Âþ»ÄŒ» ¼ »äÆå»äæ»Ñ» –—˜*%
™*š
›œph
ÆǓ»’Á»È“»Éʜh
Å »Óçcz̀bz̀¢è遂z ž`
Ÿ ¡z¢cz£¤xz Ÿ ¡¢xz¢¶z¢³ªxz̀¢Ëxz 褁z¥z¡ézêaz뢶z £cžz{bczc¤ŸzŸ ¡
c̀¤az¢²xz̀¢Ìz®œ%&Í
¢³ªxz̀cŸzŸ ¡¢xz̀¢Ëxz ¥¦z§ z¢a¨žz̀©ªz¢„«¡zÎϓ»о»Ñ» ¢ìz̀„zŸ©ax̀c¤az¢²xz ¬&)­®
4 Ò4µz¢z¢a¨žz̀©ªz ~xz̀¢Ìzc¢í v¦z̄°cz±„z̀c¤az¢²zÓÔz¡Ìz̀¢Õz„Ö¨
¡³ªz̀´¢µz¶xz̀c¤az ×þ»Øٻѻڕ
¡¢·¨xz{az£¸‚ £xz̀¢¨z{bczc¤Ÿz Ÿ ¡xzÓc¤Ÿzžz̀Ÿ ¡xz ¢¡¢z̀„xzª¢ÛzŸaz£Ôz Ê*tš
Ü&Ý
hÞ
ßs%
¡¢àxz‚³x̀¦¦
0

2346789  abcLdefcLghiLjklmL ‘opsdbop’po“”s•pg–gp  nbopgqprfsdpsdtsQ
—bcpdefcpic˜# !"!#$%& #uvw$C!FU uBw$C!FU
-HI
'()$ -HI
DV$ DV$
:91WXYW+81/+/T
*+,-
-.+
:91WXYW+81/+/T
x> z+}9+/10y/T
ˆx‰T
$ x+-y9T
zy99+8+/T
zy99+/8+/T
x>x+-y9T
2!(34$56%2!!{|$


Œ
ˆ>™$%2!!{ 7# %&
'
|$%2!!{ 891:1/+/;<=>
z+}9+/10y/T
 Y^-:[1T
XY}I-+/ :91?<@A
~Y}I-+/
-HI
BCDE2FG €op‚prfsdpsdtsƒp -HI
JKLMN
„ $†‡$ !"
!O)P
CDE2FG $ "
*+,-Q
#
#
RZT
ˆx‰T
RS@T
C!
FU
-HI
~Š=T
~ˆ=T
DV$
:91WXYW+81/+/
=91:1/+/T
JKLZ[\/0
W]
!# =9+0Y^Wy9+‹T
Œˆ>
T
/0I^,/
*+
_+/[
`[HW Œˆ>Ž$!{
š›œžŸ¡œž®67 ¹º8
7
Š~SŠ> ®67¿ÀB¿>
œ ¢£¤¥¦§¨¦©¥Š~SŠ>
R1¯>°
R1¯>»!¼½ R1¯>»½| ª«¬©­ ‹|%N |E±!
µ-
8¾/[ %NPPP PPPwuB wuBE±!Á E±!² /[X/[
`[H/0
/0I^,/
891/0
-HI
„P5³!(´%7 „P5³!(´%7 /[µ/
R¶¯Œx>·¸
/[µ/
R¶¯Œx>·¸ EÂ{´! ²ÃP%7
0

2345789   6789 N'O!"
3P.
,/
012 ;<'=)&
>?
@6 345!" 012A07BC D7EFG92H2 IJKLM RST8U7 NXYX<X&-
>Z
'P!'
_`>Ja6bc? NXYX<X&-
>Z
'P!'
78 VW 0[A0\6>Z 0[2?J0D97 0A0\6>Z 0]0^0A>?@ 07B0B> 'P!' NXYX<X&-  defghgij78klm8n87opqrstR u[Kvwxyz{0|}6~7I0€‚7Dƒ+7A0012^„ ^z†=Mz‡ˆ
H0‰c0ƒ0*+uŠ^z{G‹0|+Œb6
Ž0
‘:8
’0Z“b0|”6 21K•0c•]0–“9—7+>‰]06,-%.
;˜™š›œ˜›š™žŸŸ ¡›™ ¢£›¡¤Ÿ›¡¤¡™˜¥¥¤¦ž˜§›š™¨ž§£™ž¡©œ˜ŸŸ˜§ž¤¡ª
_0\60|}6F^„ ^z†=Mz‡
~:20«JGbH0Z0\6—7+‰cbG¬20­6FHJ®^*+G7ƒ |H6G¯0C0Z°!"-=3±!<-!z)=!,±43-!"
±!²$.±
z
‡
;°†L‡ª
*+G« 0*F>³60}‰cb0*Gb‰cb21K•0cB2ƒ0ƒ´J0078A0µ 621K•0?0\6—7+0C0Z0«K"
;4±)±¶3=4ª

·H¸+F wxyz{’0Z>|”>¹70¬+cºµA0µ621K•0K•00ZGb‰cb
‡»¼½0¹7609a70¾+¿6
A060ZŠ6ÀGbƒÁAÂ00*+‰ Ã/=
Ä
†ÅÆÇ
6K+KÈ6º`
c•c0[6
ŽÉ

y°Êyz†=Mz€AÂ00 6µJ0’62?“|”6“¯8A®c+6³2®“®7AzËÌ͊zËÌEFŠzΈ
xÏz ƈ
xÏzŽ»ˆ
xÏzŽÐˆ
ÄÑÒzÓGbŠÔ½zÕF“b2766+0606G926:8 ƒ@Gb@“0a6>+00@6º`®2c•c0[6
‡»
ÖÂKCF 67890:*+×0|H6H2KuŠ^z{’0Zc+6³2G92H2 IJÂ0KG7ƒGb0‰727Cc?K“9—7+>‰>?620Gb0

01  30456789 9 9 989   9 ! " #$%99& '()  *+9 )9 ,-.G9W KeMf(9" 909UG/9 Ve9 G 9c9!g (9#hi89 9 9jhklm%n9(T9' .!/0*+! 123456789:6:;<6=>86?@A6AB=>6ACD=E6AF=E6G>H=6I=E6J<K?6LMN6?O:6 PQR2S40TU6EVW6CM6AX=6A>8Y=E67M6:Y6ZNM=U6[;6J\W
]<^N6><_=6̀V?6La=E67M6[D=E6 b6c>OG6:d:6:Y6ZNM=6Ae6LfAU6]M=6[MU
?OA
7gU
hij
=k
lm
nop
qrs
nop
tiupv
>D:>
wxt
iol
tiy
Az<
AX=
A>8Y=E
{ms
7M
AD=E
|}~v|}~€6>B=6:>N=E6]_=>6:H=>6̀V?6 La=E6:‚M6]_=>6=>V=6ƒ„456c>d6E<f=E6Jz<6:d:6AC<_N6:>I=E6:‚M6†M‡MLMc<6:ˆ=E6 =>86>@<6:>I=E6Lf:6=><‰?67@:UŠ6‹;6J\WU6AC8z:6c><6:>Œ=67;d=6ƒ„456:=
`;D<6 ACe6:d:6=ENWK=6=>V=6c>d:6:Ž6]<^N6><_=6A8Y=E6A€
‘’‘’‘‘“”•–—“˜—™š“›•œ—“•žŸ“¡š•“¢™£“¤¥¦§¨©ª“ «>¬<6E<M=6c>b<6G>dA6:d:6AC<_N6:>I=E6:‚M6ƒ„456c^6Ae6c><6?O:6PQR2S4 0T
à6c>d6[M;67@=E€6«>­=E6A>8¬=E6:d:6=E><K=6:IN6:>®6CM6ƒ„456̄N°A6><_=6LMN6 ?O:6PQR2S40T
c>;H=E6Ae6±4²6AN=U67³:6]<_A6:Ž6=>´=E6AC8¬=E6>9G6ƒ„4P

01  345689  4066411!"#$%&'$()*$+89,4 ()-.9/9 567%8$+39:;8:-0<3= 88> 028?/@=9A489 B>5/CDE66F/2G6HIJKL#MCNCO5 E/PQRSRT()'$:U96-0/TCVWW= 88>DXYZ6[9\3]^83 685668.9/9 64/=_86̀28906a9289345689 DXYKb1c /56d@6a9efdfg= 88>345689 DXYZ63/Oh/S/562A6̀ /56:401i jklklkmknopqnrstunvswxnyz{xnyv|xn YU6B56948}/B>5/8~8O5345689 63/65649= 8 8>d68.9/9 6̀289345689 U66a928981O9 64/=_82834/f /56dOa96~8856U63B96€d2:91} /Oa99684U8[U61i ]‚68ƒ3U6d= </„1fSVSgU= 88>Oa96~8856= :<[/ 8-<96d†d8-/28?//„1= <[/18‡/-a0ˆ1iC‰U9B3[ 6948@28968-.//„16ŠDXYZd6‹BU9B3[6948@<3:E/ 6̀STSSg= 88>d686:F968ƒ36̀ //89}4dOa99=9A489 8-Œ ?d=4?d:4=€/d:9/35918>B‡/01cCŽ/359d= 88>@ 9=9A489 8-O92G6[89=d8[8/@85d18,4=566 =58>6-/6P8-63/= 8] ‘ 29d6456345689 9694 8}/56(%L#:F92898"/9’9/89}401c jklklklkn“”•–—˜™š•›–—œ–žqvnŸ{nvwnyuxnvz{xn ¡F68-/69[8O5UB5=9A489 28968-./01 2(636846 8"84+56668!6786(9: 456894856;;45 "#6<<&=>6666=4,8!9:"?+:4856 @ABC6$&D69"66B$6E&D6=!6F=,B*&DG39"6H(I78 <6*&6666,J64366K6666!9"6H(L68#4MNOP +Q47R+666:6:6!S+4T6456U49"6H((8$ L68#487J56V85 4-.W01 ;96X64666264S,464Y6 Z64 668Z84+9464,[\]^_P`\^a6 ,G;Y6]8646786 "#6bcdE)&666efghGi436j,k4lmnoO_pOgGq: r6=s6Y .036<ECu e254v4wx6!C%&666 88668r;86466 ,668!y$&666Y666 8r;8646;6 ,668!4V,6qV9:**6z96i;{_P`\^ 88%$&666q:!y|&6}N~}€Y6\]^_P`\^qU4‚ƒ V,6qV9:11./ 0"11)#!"%!23')5345345563!4!7839:)#!!*;'<=> 39"?@!*27AB2!7$B";CDEF>$4G9&&=)#!!*"? HI3G!J;CDEFK<&LMMNOPQRST4""UG03!!"? 3!I3"$VW3!4""AXYZ[3\39!]$4^_`.i)#! !*55j55c"!k!78l283!I3!7$B";*!2*$Yh> m@a"bX#354!hnom!hH)#!pq^_`.i!Yg!Yh 03!noprm@!hI3G!J!hs"?3!I3!7$B"3\!Y g!Yh03!!Gt239c!?!u"@!v3!w4!x""552'8b X#!u"@!v3c!4?(=a""?3!I3!7$B"Hc!4?:&=a" g!Yh03!!PeyS z{|{|{}~€‚ƒ„‚ƒ†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘ ’A"X40G“B2c!B!Yxm@$4)#!!*+,-.i39B3G43?'™2B$”!XG“c!?!”! !!!28—c!A"luG3B3384c"w"t"%$4B2XG !ZB2!40!95)g!]XYk@"]23š2›œžŸpn ¡ g!Yh"“5403!Pe0S¢PQ0S£$4)#!!*+,-./I3G m¤p¥p 3I2ž!”!?!’¦£E+@!?p›œžŸpG“$§ $#!Y!x""5!”!!!3v3G“G3I3453v3G“"? !x""5"%2Z"!28—5!“3!b)"—Gg"3B33!bAG“B2$%•– !"#”!$0G“3¨)"]2!"#)H"3B3)"—3!I!28—c!A"$% X*i9c!4?&L©¢MNªª$Yx!Z@)#!pq^_`.|v,wx }Z F~DD9AB sX6789 Fo/P!"F *€5"<"PrCB /(!%H }rDB /(%%H }rB /(!<  #'o/ ‚4ƒ„*„.29C)X}ŠJKKM- –—˜—™—š›œžŸ¡œš¢£¢š¤¥¦§¨¦š©œª¤š ‡ˆ~«9:;9 7$~Yv,wx|z5¬‘­ $F<®R Y R  ¯)X!~F$R QZ 6 R Q(<‰*="< =®<!"F R "‰H' F< ‹ FˆT"*Z R <"‰*€HST/ Š</(9:89°~ '*$ P !Q0~ Y?±²E!<!³Q!´Nµ!~ ¶  R  01  34567898 9099 !"#$% &'(9%)*+,-.$)?@ 9+A@89BC+D' 9+ EFGH9I'J#A9 9K @'L8MNOPQH0RS@? 9+A T$UV' 9W%'J)?@9+A@ K' $ 9(9X#89Y89Z89$'8 (9['@#$ &8<+%Y +=@9Z8\]0 ^_`_abcdefghijkhlmnohnopnhqrstuh 99%*+ &89v@9"8X8+w9+"Cx@89%<yEFGHMz4{@X<|9  T+='K&<CX( '+} )~89{@X' 8T$+w+(9ZY8X88&%U+W889€9 8X88&%U+W $&K& 9‚C8‚{@ <%8‚9Dƒ„@?(9X+w9+" CZ = 9@889T+=' T$C+x@9†'+} )~89 9F‡Fˆ85‰Š‹Œ2589@8 8 89"<8+"(8X8FW<W@U+ $<Ž8J89€9<%C+x@<~#A9 9K EFGHM 1]%$+<<?9+x@8X8 9+= 8@C89B<<y|9<Y C T$9@&"U9+8‘U9X9’(<%#A9 9K EFGH98C9++ CJ'Y89T$98‘’(T*+BAU9%w67“8)%T&T+<†8”9@8 89CT$89 (+D@8v@$<?{@ <•1] 99%*+ &8F‡F–+x@—˜™š-$&U"9!(T*+EW9&(<W)+%%W+x@ ›/Œ0œH67'-U-$&+C,-$&ž<%6 $&TŸ $89• Cv@& <%C+x@<~#A9 9K P¡HM›¢889‚‰219%’89‚9v ™23£]9X89*)Ÿ # Cv@C+x@<~#A9 9K EFGHM Cx@C!8 %Y+@& C+x@<~#A9 9K ¤¥U+89U9+%X9T*+#A9 9K ¤¥U+88X8X8+w9?&<%#A9 9K EFGH9{@X<|99%Y9ZT+=' 'Y99‚8 9‚C8‚{@ 9+x@9‚›† BA+ T$9) 9 9?(9‚99€9T|¦)%CZ8) 9F‡FˆC‚ CJ8$U9C”<%C+x@ <~# Cv@#A9 9K EFGHM9+= 8@8”§@)+T$8JY+;9X( ' —7—,8C+" 9$9 9+= 8@<= ,,,<¨C!8SX8 9'L8EFGHM 9W%+=@89@© 8”ª898&"9"2*+8<%CZ8Z6—<¨C!8C+x@<~ #yPOP–U"9!(T*+EW9&(<W)+%%W8«—<¨C+x@<~T*+F‡FˆC‚ CJ88 ><¨U9C+x@<~ƒ¤"{@w 9+= 8@89%9?& 9Z'<¨C!8C+x@<~F‡Fˆ  01  3453788935358!5"#8 $88%&'585(8)45*"55+&5,45)59&- 3./83+5"01023%/456789:;5<=>?@9@=5ABCDE FGHGI89J8J85%?65;@><345378893K)5"3 40LMNOPQR9ST=9U888QV3./5"55Q5Y5"8)5"R84Z[8, 5&3!5"\55Q58Q55X5"5]^"_58$8K1>99̀a>?M bS=5cdELE,875"Jef5Y&(g((6;h=3#./0&1$ A&BCDE"F GH"I J K$L/!MN4+5OK$A&P ! 2@ FGH'(') 343QRSTUV"= N& @*"=+ 5W 5KNE38=3X @I1 36"57  Y1! 8 Z[\:;*Y3-] 2  "I ] +^G7 1P1!--/_ "=+N4U`_ " <--H a3N, I1! !-GH5 36"571! 8'9:;*Y3-] 2  "I ] +^G7 K 1N2 3E" L5& @ !"#"$QR1T8  <36/"Y3N,  1 b/8 #"&8 / @=+"Ic3O d/N,1! 8'9:;eG^1+fK@"= 4 &*Y3- ] 2  /!"--36"57] +^G7 1&3E"Ug  @  =+"I d/N,eh-  1 b1+3N, @1! 8 EiGWK36" 57] +^G7  &=j1&3E"U(J=] 3fKkClBm3- ] 2 /!"nCon36"571&3E"?1! 8'9:;/!" @/d#"& 21O" !/8 K1+3M  &5*i5 d p;qrKst4uv5uwx4BwB y6ttwxwB79z9:9i5KI/N,1 E"/=-KI/N,O" E"{K| 3  =*i5" &=*Y/ 8" } N& @ 8"5$/AU;E @ d  d ]"8" 4P3N&5&3N, =+"Id/N,1! 8 Z[\:38 ~€‚ƒ„ †‡ƒˆ‰Šƒ‹ŒƒŽŠ‘’“”‘ Z[\:;/1! 2K4 +1!  •6"3O N&5W5K  *"=+ 36"571&3E""=j36"571! g&–&&*U)E38= 3X @6"d]" ] !"#"$36"57 %&  "I ] + ^G7 UV"=dA&iGW1! N&/8"KG^1+/8"G%& 1! N+KMN4  4#"&@ |-H 3N, *YK—  01  345679 9949!5"#5$9%9!56& #'($9496)*+#!,9, 6)-9.6?@@AB7C999D,EFEG6&H990, IJ6&K,18LM5N6&9CO9J696PQ9R6S6*T99!9U50V 7CH,*W96'9.5J69RII6&97IJ*T99!9X9D96,CU YZ[6'9RV\]^*T99!9O9,9/X9D96,_`1a7bcX 9D96,CU*W96'9.*9 Jf6Cg90Ihi*T99!90,;j*!9Ck6Xl6:65mn896 CS9U9o.#6S6*T99!9U5696P(96eLp(9#P&6:9 M6&H9*U,q6C&5MQrM56st5E6&9,56P#%96:;<57#fJ69 _`1a7 896CS9Uu9vw5.B[x@Ay47C999D,EFEGz[@s{|y}y~€ 6,Gh*T99!98LM5N.5U56&kR,X9D96,qFƒ6&97Gl*T99!9C6& CU*W96'96&9FG69_„a7 †539H96'./+01/23+456+0173 89:;<:;=:<>?@A<A;B:<>CD:<EFGHIJ<>DK<L:M<NOPQ<A;QB:<A;B:>CD:<ARS< 8T<U<NV<WO9N<XSY<Z[\;C]AARS<^_<A;LA<U<NV<N;V<MÒO<abcde<fg\;C]A<ARS IhI<cCS<ija8k:M<lmle<>OnQ<Nop<:TO<Noq<NrO<89:;<fO9:<X;O<^oQ:M<?s:M<Nt< N;D:M<l\uvuu<>V:<;VN<N;D:M<l0w0100x yz{|}~|€}‚ƒ„}~}†„‡}ˆ‰Š‹}Œ‡}†Ž}Œ}‘’“}”ˆ}Œ•Œ}~–}~’~}Œz{|}~—}˜„|‹ ™xš›T<NQ_O<Nt<l<N;D:M>V:<lœ<NQ_Ox 0xšGN<ižC<ŸgO<¡<:Mg¢x £xšh¤Q<;O9Q<¥=Y<¦g:M<ARS<N_:<N;?s:M<>S<;9<N;§¨a©N<:;¤N<u<NoC:M<ADA< Ÿ¤Q<;O9Q<¦SQeª «š¬;DN <­S:J<fOPY<iVN<YrA<;SO<­P:<;C]A<A®<Ÿ¤Q<;O9Q<fOPY<ŸS<fg< :OPY<YrA<aYO9:MJ<NS¢<;C]A<A;=:e «šcr< ;Q¢VN<DK<;C]A<¦A «š¯O <¥Cr:<A;LA<:°:M<NOYJ<fOPY<Yg:M<:MCgO<NOYJ<fOPY<fS:<NOY< ;C]A<ADA<­¤N<N;?±:M<fn<YrA;<fg:;<aŸ²S<NoP:<¦OPQ=Y<NOY<;C]A< N°:M<^oCKC:O:<F\KoC8X¬e «šh¤Q< ;O9Q<oO<¥Cr:<>³:M<YDQ<a¬^<;C]A<¬^^<ižC<ŸgOH´HŸOYµo<N°:Mem «šIDA< NoO9Q<A;L:M<A¤K<N©:;<fn<>?±:M<NOPQ<;®S<aNOPQ<A;k¢J<:³:<;C]A< >SQ<­¶:Mem ·xšIDA<A;¸<¦<fOPY<NoC:M<YDQ<aYDQ<¥¹:MJ<I¯¬<;C]A<¬oCAS¥AONC:O:e<N°:M<ASC ºxšIDA<Ÿ¤Q<;O9Q<ARS<:;O»Y<G¼¯GH½¾¿Hu<No?`A<>®ª<8¤N<ij<Ÿ¤Q<;O9Q< :gC<¦SQ<>=¢ª<¬I¯<Ÿ?s:M<N©:;<f`O<G¼¯GH½¾¿Hu\XM;OP:<ALQ<;Q¢VN< N;S:;<Ÿ?s:M<N©:;\ÀžN<:M;O9Y<i;D:M<:MQ¢P:<Ÿ?s:M<N©:;\^OVK<ÁqA< f`O<:M?±O<>Â<ÁDA<:;Ã:<:;O»Y<IdWFhH™Äx  01  345434789 8 !"#$%$&'"()#*+,-.678 78! ,!-8)!*8+7)7/01234 AB$7?@C D8&71E512FGH2I87JKL7878MC D8&7>,N)!*C 78O PQRSSTUVWXYW23Z[20#- 7#7\7>J AB8"7?6788\7>]78^8,N.?678`a")!*88>78I78 bc 7>]#>dc7>]4 Aef,*88D8#>#6787g67878h7D8:8i<] 8j8i ]<h 789D87<h 789D8")( #>#67J Aef,*'78>78#>#678767878h7D8:?@%k7 7O,786E%,\77l,%,\77/,77 mnopqRrTUsmnt 7H??D,\?7#-7$ 7>8" )( 789D#67J A16#97 88"7%u7#97 84 AF ,6 8;7h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`0aV0XZQ7F(9?6`0bcaVdX<e K '3 fg?%C6hCiN@Pje K'3 69egC6 `Wkl* m 958R7hn''iNCP<e K'3 m !o UpgqrLo * m 958R7gn''PstWuv w" 7"xy8T." 6{9&796!p' -M6{9&796 98 €f7|6:78 !o ‚ lL2ƒv -„789 <"< 79 6 9+‚ # xH5<6H#7+!! 79 ?'||5:|!o y†yE790||5, -w"< 796:m7789<"<9Z‡ˆ‰r_2ƒv 357I9 9G" 7"1"< 7969z /"  Še 63+R0!#7?5N@n7=P !o +R6‹37 6!:ŒD5>A7"<#<(<"<7969 Ž2 !o <&7€$ 796sdcuv  01  3567878 77 6887 87 8! 67"#$%&'()*8+,-. :+k::7 gh7+98+878787<77 Ao+7p !+b8Y7>b8Q 3^85 78q>!fr:Y7f7e> 68V:cs:Y7f 87 8q>!fQ 3^85 768V:cZd78e7 7f78787 8t 8+ 8V:cd8u77f7878778 8+ 8V:c d8u] 3^85 77e> 7Zd78e7 7f78787 77 7f78787+7] vwxwyz{|y}{~y€y‚ƒy„y†‡y„ˆ‰|y Š‹Œ‹‹ŽŽ‘’“”‘Ž‘’“Ž‘’”•Ž–—Ž˜™š“Ž ›œžŸ¡¢ž£¤ž¥¦§¨©Ÿª«©Ÿ¬­«®©Ÿ¬¯©°¦©±²³´©´µ«©±¶·«©¸¹º»¼žŸ½ž¾§«ž¿ÀÁž l8[>78_7cÂf<u7 78!778_7c9T787888 !87 %)CIÃK$ÄCÅLD(V>ÆÇÆ8c79!78Å)ÇÈÉ8g9!78Å)Ç"7È(ÄCÊÄ TU6]  01  345789 75  7878787878 85! "8#$8% &' #7(8)'*845!+7&  85,- ./1231451671489:1 ;#< 85,+&58*= 8><?@ABCDCEFG#HI7 ! ;%J%J+K87L58-345MN+&5OAPQ7#RQSCTUTCVW*8 8-;+&5X58YHZ!77&R58+&!#87L58 $8*= 8><M!7![-\-;!8+&5 X58Y+&5H]^*= 8><;7!7!_`-\ a87L58+#R*+b87L8c7L87deY7>I7-f5 4854558g+b87L8+&578h58*= 7i7ai!jkF a8&' 848&' !+&l mXnop@pCDpBVpCqTrpq stuvsw+K+484Mx*5  !+<7b- yza87L588&' !{J$|fJ}58~{_8m5k7}+&5M€  +<K+b87 *85!545++‚57 545 85, ƒ+7&  85,58g+&5+‚7>- yz%  85,5!58„ 79Y54558gH7 8+&5+ 8<>Y545+8†78‚5‡8!Y##89 78KBˆQ‰ J$|fJ58~8ŠM€ 87L58J$|fJ+&l mXF yza8&' 84+&578h58789 ‹!k*&R5c Œz"&R5_c38K! MX M5 Œz"&R5kc;]M† 988+&l mX#87L58h78! +Ž54558g‹!545# +&l  a8&' 8448+KH8&R nr‘@pQqAD’q“‘rpVCD“SAQ‰” •–w+K488‹Š+<7bN!k8Z+<7bc yz%89 78&l Yh845*7 N!k8Z+<7b+&548+' 78>Mh!#—SAqUTCrpDpqD˜™8išiH!577i78m577i7Y7 85Z78K5Zh845*7#<545+m5+K #5    N!k8Z 85,YM‡7R#57‹Š+&!!89   01  3456489 34 6644459 96 6!"##$34"%64!& '()445##54*+,94-.6  3393/ 012134563789/:;<=>/=>?@A=/98B/ CD 3!"$-EF$4 $*$"  3!"%63&#G93 9D3H 7 IJKLMNOPQRS6TUD VCWXYZEC[1[0C00\] CD 3!"^#6'_`3' #39$)` %73a   01  345678  !"##$%!&'1()*))+,!&1)()*))-.!3M$1N OPQRSTUVWXYZ[ \]^_ OPQRSTUVWXYZ[W`aSbTcdeZ[Z[XfgZWhY 3ijkb 8Tlcmn obpq^i^ir^ s C1t#-1Auvw!LHx!8Auy |}v~=€€~y z!!{!& !8!‚ƒ1t# „1t# |} €-† ‡1t# 'ˆ †|- ‰#Š# B$ƒ }} ˆ}-‹ BŒ €ˆ ~-†‹ 8Ž.' D)       **# EFGH0IJKL#MNOPQR61STQUV643W6TXTYW<1Z83[& \;4<&361]68,-./0123456789:;<=><?@5AB72B CDE<EEFG  HIJ K-$ LMNOPQRNSTU V WXYZN[N\N ]^P_NO]^Q`NaNb^_QU ]^Pc] deSNfbQNNghijklmn b^]\NO]^QPNaNb^o\U ]^P]` pqrNscNghijklmn tuvwutxyz{u| }}}~ pWNsNb]]Nghijklmn ]^P_NO]^Q]NaNb^o_U ]^Pb_ €€Z‚ƒ„N[NcQ]]Ng†l‡mn b^bbNO]^ˆPNaNb^_ˆU ]^ˆ_] SMN[NQ]Ng‡†lmn t‰twuzxy~‰Š| }}}t ‹ƒ„„ZŒZN[N\]]Ng†l‡mn tz‰wuzvy~}u| }}}t ŽX‚ZNsN\]Ng†lmn zuvwuŠzyŠ}t| }}}u p‘’‹N“NQQNg”n t~vwutvy~{v| }}}{ • !–—˜N™XšNV›œNŒž›NŸšNZ^Nž¡žN¢XNŒ£N¤Z¥‚N¦ž›Nž§XN¢‚V›¨^NŒ©¤N SMNfNQ]N‚¤ªp«NŒ©¤N‹ƒ„„ZŒZNfN\]]¤ª‚p^N¤Z¥‚NšX‚ZN‚¡XN¬N\]N¤ªpN­®N ¤Z¥‚Np‘’‹N“NQQRNž¯NZ°N±XšNŸN²›¥N©¤NV›¥ZNŸZ³XNŒ„ŃŒ¦ZN²›¨šN›µZN¶·ž¸ 12 3456899   !"#$%&"#" '(##) * +"#",-.!#  /01234560789:;4;8<=<>?>@ AB CDEF /01234560789:;4;8 GDC CHH /01234560789:;4;8<FIJKLJ FMC NCEN /01234560789:;4;8<OCHIJKLJ CBH GPEM /01234560789:;4;8<FIJKLJ<=<>?>@ MH CNEN /01234560789:;4;8<OCHIJKLJ<=<>?>@ GB FGEG Q2R3S8<1T</01234560789:;4;8<FIJKLJ< FP AEF :U8J</01234560789:;4;8<CHIJKLJ Q2R3S8<1T</01234560789:;4;8<CHIJKLJ< FH BEC :U8J</01234560789:;4;8<GHIJKLJ VWXY,Z M CEH #(&[\]"^!_ FFC BNEB #(&`&abcYZ"Zd GCD PCEN e#fg!%hZ Qi8<2j<16k<2l<2m5<n12o<lp3E<12o<Iq3r NG CNEC st<7u8J<12Rvw<xy8<Izw2 CMH GBEP {#]Y|}~U<:v<€82<828</>s‚Q<82y5<x9€8<ƒ„kw<ƒ9R<16†<U8<ƒiR<‡8J ˆ‰Š‹ŒŽ<nCHHr<x<12Rvw<w2v8J<ƒl8J<‘8;pU5U698<nPCENr’<“”<4€<82•<€82< 828<52–9<:t<7u8J<>?>@<x<>8—49p9IU<nCEHr˜        12 345689  :?<= @@?<= *0,ABCD9CEF> G7HIJKL1M."!+7#!%0: ;!8D!S!;: E+F'!$'2#!5T!UV#$!%W#!HXY+!8#$KL:4!.+R!HL4!5T!UV#$!%W#!HXY+!R!1)#+!#+7#!hIiS@!.59 @63AB @63A8 @63AC @63AD @63AE FG  FG  FG  FG  FG  HIJKLMNOJPQRSJRTUJVWXYZ [\]^ [\^^ _:DD `a:aa_8:DD `a:aa_C:b `a:aa_c:bD `a:aa_ deJfgUNOJfhNSJVWXYZ ]\i2 [\[j a:D a:a8 [\i1 [\kl _:8a a:a_ i\jm [\k] dQRSJRTUJKnopSqJVWXYZ rk\il [\1i r]\2i [\i2 r[\jl [\^] [\2m [\^i [\lm [\2[ HIJKLMNOJfstUJRTUJVWXYZ 8E:aC a:aaB Dc:a `a:aa__CE:c `a:aa_8_a:b `a:aa_8_b:a `a:aa_ euvJVoOXYZ r]]\[1 [\kk wc:C_ `a:aa_wDb:8c `a:aa_wbD:CB `a:aa_wb:aC `a:aa_ xyggsfsNJVNOXoYZ 211\1l [\][ i2k\j2 [\]m 1ki\mi [\m1 wBE_:a a:a8 rk^k\l [\[m] Yz{JV|XYZ ]k\2j [\l^ im\mj [\ki r]m\^1 [\m2 r]k\il [\k2 ]m1 [\i2 zrzsoygJVNOXYZ r1jk\2 [\1^ wEcb:E a:aB w_cc:8`a:aa_wBCCa:`a:aa_wBcD_:8 `a:aa_ xsPgsNqOyNJVOXYZ wa:8D a:aaB wa:bB `a:aa_w_:cb `a:aa_wB:a `a:aa_w_:EE `a:aa_ }KPUosNJVOXYZ r]\^1 [\[j w_:B `a:aa_r[\[l [\2j ]\k^ [\[2 _:_c a:aab ~gqpqNsNJJVNOXoYZ [\[m [\kj ll\1i [\1k r[\[] [\^^ wa:aC a:aac wa:aC `a:aa_ vgqd€vJVpoqKXoYZ kk\im [\lj m^\2] [\k] w_C:B `a:aa_w8aD:_ `a:aa_w8aD:b `a:aa_ 12 345689 !"#$%&$%$"'()" !"*+,-$%&*.*'/01%23$"!"*+, -4)"5%6789: ;<1-=>?@A'B#CD$ EF"G")!"*+, ‚ƒ„ ~‚ †ƒ„‡„ˆ‰ˆŠ ‹ŒŽ‰ˆ ‰ƒ‰ˆ„‘ˆ ’>’‰‘ƒ ‘ƒƒ‰“‰ˆ ”•‚ ‚–† ~—˜† ™” ~€ v w x 1 y z { | } HIJKLMNOPOQR6STUVWVV4XYR896S4IZ[4\UL]I^_[`Vab644cd6S eJfe4ILI_Kgh 345689 -#i$%&<!$"!"*+,j*7## k:j9l*7m*n<!*+opq$"r1%!"*+9 j*767s<1lm**8$7'7t19*n<!*+opq$"u1% !"*+, 12 3434678 8 888 !"#$%&"'()*'(+,'($-"#'.$Z%'#%,"'"aJ' 5%3"b cde34f4ghi 8 jk lm8hnompqnrhn8 st4 guhnomp {r|mhnomp 8st 8st € 8 ghi 8 vdwx3yz vdw}~3z ‚ƒ„dƒ ‰ Š sqr † Š sqr † v~†‡ˆz dƒ‹d dƒ‹d Œ*%Ž ‘’ ‘<;“ “‘ ”;2 2;•“:2;‘ 2;2‘ –;2> —M.M'2HJ'LG"#'5G'TQ9')"#' 5P%'2%3*'9$Q9'T%U*'.!"#$% 3'4!"#$%789'' !()*+!, !()*+!, /:6;<=2 > -" /50182 /505682 ?+&' ; ?