MỞ ĐẦU Lịch sử Nội nha hiện đại được cho là bắt đầu từ năm 1809, khi E. Hudson thực hiện trám bít ống tủy với những lá vàng [50]. Để phục vụ việc điều trị tủy, hình thái hốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu. Từ những mô tả đầu tiên về hốc tủy của V.
Carabelli (1842) đến bản sao hốc tủy của G. Preiswerck (1901) khi làm ăn mòn toàn bộ mô cứng, hiểu biết về hốc tủy đã đạt được bước tiến quan trọng. Từ năm 1915, kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng ra đời [184], đã làm thay đổi sâu sắc nhận thức về hình thái ống tủy, như một hệ thống chứ không đơn giản chỉ là những ống trong chân răng. Cho đến những năm 2000, phương pháp này vẫn được coi là chuẩn vàng trong khảo sát hình thái ống tủy [123],[127],[182].
Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trám bít theo cả ba chiều. Như vậy, hiểu biết đặc điểm chung và đặc trưng riêng của hệ thống ống tủy từng răng là yếu tố quan trọng, quyết định thành công của nội nha. Các răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước dọc của tầng dưới mặt. Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiều chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha các răng này lại cao hơn so với các răng khác [38].
Giải phẫu ống tủy có thể thay đổi không chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng một nhóm. Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơn một ống tủy. Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân răng và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185]. Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện sống.
Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về số lượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc [82],[133],[140]. Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những phục vụ cho điều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thực hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198], [201]. 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủy răng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sát chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009) khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8].
Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt. Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãi trong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủ lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn. Conebeam CT cung cấp hình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt phẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao trong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123]. Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên và hàm dưới ở người Việt.
Nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp khảo sát bằng conebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng trong ghi nhận hình thái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ. Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới. Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn người Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí.
2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy 1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy 1. Các thành phần của hốc tủy Hốc tủy răng là một khoang do ngà tạo thành chứa mô tủy.
Chức năng chính của tủy là tạo thành mô cứng; nguyên bào ngà là các tế bào tủy tương tác với biểu mô men để khởi phát sự hình thành men trong giai đoạn sớm của sự hình thành răng và có vai trò hình thành ngà trong suốt đời sống của răng. Sau khi răng hình thành, tủy còn có chức năng ghi nhận cảm giác và phòng vệ. Hình dạng bên ngoài của hốc tủy tương tự như đường viền ngoài của răng. Tuy nhiên những yếu tố như thay đổi sinh lý theo tuổi, bệnh lý và khớp cắn có thể làm thay đổi hình dạng hốc tủy thông qua sự tạo thành ngà thứ cấp [5],[169].1: Các thành phần của hốc tủy.
Hốc tủy được chia thành hai phần: buồng tủy ở thân răng và ống tủy ở chân răng. Ở nhóm răng cối lớn, tổng kết y văn cho thấy ít tài liệu về giải phẫu buồng tủy. Một số nghiên cứu chủ yếu khảo sát giải phẫu sàn tủy tìm tương quan giữa các lỗ ống tủy như Rankow (2004), Krasner và Rankow (2004)… hoặc xác định khoảng cách giữa các điểm mốc buồng tủy như Deutsch (2004), Azim (2014)… Kết quả các nghiên cứu về buồng tủy khẳng định đường nối men–xê măng là điểm mốc đáng tin cậy để xác định vị trí buồng tủy [9],[27],[55],[105]. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Một ống tủy bắt đầu từ lỗ ống tủy có dạng phễu và kết thúc ở lỗ chóp.
Trong nhiều trường hợp, số ống tủy tương ứng với số chân răng, tuy nhiên một chân răng có thiết diện hình bầu dục thường có hơn một ống tủy (hình 1. Hệ thống ống tủy rất phức tạp, các ống tủy có thể phân nhánh, tách ra và hợp lại. Pineda và Kuttler (1972) đã nhận thấy hầu hết ống tủy đều cong trong cả 2 hướng ngoài trong và gần xa, và lỗ chóp thường lệch một bên so với chóp chân răng [138].2: Hình dạng và số lượng ống tủy (hình dưới) trong mối liên quan với hình dạng chân răng (trên) trong thiết diện cắt ngang chân răng. “Nguồn: Walton, Vertucci, 2002” [186].
Một số phân loại hình thái ống tủy: - Phân loại theo Weine (1969) có 4 loại: loại I có một ống tủy, loại II có hai ống tủy nhập lại thành một đi ra qua một lỗ chóp, loại III có 2 ống tủy riêng biệt, loại IV có một ống tủy tách thành hai đi ra qua hai lỗ chóp [193]. Phân loại của Weine đơn giản nên được sử dụng trong một số nghiên cứu hình thái ống tủy, thường là các nghiên cứu lâm sàng. Phân loại theo Vertucci. Sau loạt nghiên cứu hình thái ống tủy thực hiện trên 2.400 răng các loại, Vertucci (1984) đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 8 loại như sau: loại 1: một ống tủy từ buồng tủy đến chóp; loại 2: hai ống tủy rời khỏi buồng tủy rồi hợp lại thành một, ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 3: một ống tủy rời khỏi buồng tủy, chia thành hai sau đó hợp lại thành 1 để ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 4: hai ống tủy riêng biệt từ buồng tủy đến chóp; loại 5: một ống tủy tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 6: hai ống tủy riêng biệt nhập lại thành một, sau đó lại tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 7: một ống tủy tách ra thành hai ống tủy riêng biệt, sau đó nhập lại thành một, sau cùng lại tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 8: ba ống tủy riêng biệt [181].
Phân loại của Vertucci được sử dụng 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com trong hầu hết các nghiên cứu hình thái hốc tủy vì tính đơn giản và tổng quát của nó, và được sử dụng trong nghiên cứu này.3: Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn. - Các phân loại bổ sung cho phân loại Vertucci. Một số nghiên cứu sau đó phát hiện những biến thể hình thái ống tủy khác nên đã đưa ra một số phân loại bổ sung thêm cho phân loại Vertucci. Các loại bổ sung này ít gặp hơn so với 8 loại của phân loại Vertucci, do đó thường được ghi nhận theo số lượng ống tủy từ sàn tủy đến chóp 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com như 1-3 là lúc đầu có 1 ống tủy, sau đó tách thành 3.
Kartal và Yanikogle (1992) đã bổ sung thêm 2 phân loại là 2-3-1 và 1-2-3, Gulabivala (2001) đã bổ sung thêm một số phân loại khác như 3-1, 3-2, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, có 4 ống tủy, 5-4, Sert (2004) bổ sung thêm các phân loại 1-3, 1-2-3-2, 1-2-3-4, 2-3-1, 1-2-1-3, 4-2, 3-2, 2-3, 1-3-1, 3-1, 2-1-2-1, 4 ống tủy, 4-1, 5-4, 3-4 [80],[153],[183]. - Phân loại Briseno-Marroquin. Trong những nghiên cứu hình thái ống tủy ở các loại răng khác nhau, luôn có những trường hợp có đặc điểm giải phẫu phức tạp nằm ngoài các phân loại trên. Do đó, Briseno-Marroquin và cộng sự (2015) đã đề xuất một hệ thống mã hóa hình thái ống tủy gồm 4 chữ số như sau: 3 số đầu là số ống tủy ở các phần ba chân răng theo thứ tự từ cổ răng đến chóp, số sau cùng (phía trước có gạch chéo) là số lỗ chóp [37].
Phân loại này đã được áp dụng trong một số nghiên cứu khảo sát hốc tủy bằng μCT gần đây. Sự hình thành hốc tủy 1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy Sự hình thành các mầm răng cối lớn diễn ra trong khoảng tuần thứ 15 sau thụ tinh (răng cối lớn I) đến lúc 5 tuổi (răng cối lớn III). Mầm các răng cối lớn I bắt đầu tạo ngà ở khoảng tuần 32-38, và mầm các răng cối lớn II bắt đầu tạo ngà lúc 2-3 tuổi [5],[121].
Tủy răng có nguồn gốc từ tế bào ngoại trung mô của nhú răng, được xác định khi các tế bào này trưởng thành và ngà hình thành. Sự biệt hóa nguyên bào ngà từ tế bào ngoại trung mô qua quá trình tương tác giữa các tế bào và truyền tín hiệu phân tử gián tiếp qua màng đáy và chất nền ngoại bào.
