Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh điều trị cận thị nặng

Cận thị nặng là một trong những vấn đề sức khỏe mắt nghiêm trọng, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế… 159 trang · Trường Đại học Y Hà Nội · 2015.

• Tác giả: Nguyễn Thanh Thủy
• Người hướng dẫn: GS.TS Đỗ Như Hơn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhãn khoa
• Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh điều trị cận thị nặng
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. CẬN THỊ NẶNG
• 1.1.1. Định nghĩa cận thị nặng
• 1.1.2. Các nguy cơ của cận thị nặng
• 1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG
• 1.2.1. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật
• 1.2.2. Các phƣơng pháp phẫu thuật
• 1.2.2.1. PHẪU THUẬT PHAKIC HẬU PHÒNG ICL ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG
• 1.2.2.1.1. Khái niệm về phẫu thuật Phakic hậu phòng ICL
• 1.2.2.1.2. Lịch sử phát triển của phẫu thuật Phakic hậu phòng
• 1.2.2.1.3. Cơ chế điều trị cận thị của phẫu thuật Phakic hậu phòng
• 1.2.2.1.4. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật Phakic hậu phòng
• 1.2.2.1.5. Kỹ thuật mổ
• 1.2.2.1.6. Kết quả lâu dài của phẫu thuật Phakic ICL
• 1.2.2.1.7. Biến chứng của phẫu thuật Phakic ICL
• 1.2.2.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHAKIC ICL
• 1.2.2.2.1. Một số yếu tố liên quan đến khúc xạ
• 1.2.2.2.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu
• 2.3. PHƢƠNG TIỆN VÀ CÁCH THỨC NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Phƣơng tiện nghiên cứu
• 2.3.2. Thuốc phục vụ nghiên cứu
• 2.3.3. Cách thức nghiên cứu
• 2.3.4. Đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật
• 2.3.5. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
• 2.3.6. Xử lý số liệu
• 2.3.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm về chức năng
• 3.1.3. Đặc điểm khúc xạ trƣớc mổ
• 3.1.4. Đặc điểm về giải phẫu trƣớc mổ
• 3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.2.1. Kết quả về triệu chứng chủ quan
• 3.2.2. Kết quả về khúc xạ
• 3.2.3. Kết quả thị lực sau mổ
• 3.2.4. Tình trạng giải phẫu sau phẫu thuật
• 3.2.5. Các biến chứng của phẫu thuật
• 3.2.6. Chỉ số an toàn
• 3.2.7. Chỉ số hiệu quả
• 3.2.8. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật theo các mức độ
• 3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 3.3.1. Trục nhãn cầu
• 3.3.2. Khúc xạ trƣớc mổ
• 3.3.3. Thị lực trƣớc mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
• 4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4.2.1. Kết quả về triệu chứng chủ quan
• 4.2.2. Kết quả lâu dài của khúc xạ sau mổ
• 4.2.3. Kết quả lâu dài về thị lực sau mổ
• 4.2.4. Các biến chứng sau mổ
• 4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4.3.1. Tuổi của bệnh nhân khi phẫu thuật
• 4.3.2. Tình trạng bệnh nhân trƣớc phẫu thuật
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo

Cận thị nặng là một trong những vấn đề sức khỏe mắt nghiêm trọng, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) trong điều trị cận thị nặng. Phương pháp này đã được áp dụng từ năm 1997 và đã chứng minh được tính hiệu quả trong việc cải thiện thị lực cho bệnh nhân cận thị nặng.

1.1. Định nghĩa và tầm quan trọng của cận thị nặng

Cận thị nặng được định nghĩa là tình trạng cận thị trên 6 diop, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng cho mắt. Theo thống kê, cận thị nặng có thể dẫn đến các vấn đề như bong võng mạc, đục thể thủy tinh, và tăng nhãn áp, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Các phương pháp điều trị cận thị nặng hiện nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng, bao gồm cả phương pháp không phẫu thuật như đeo kính và kính tiếp xúc, cũng như các phương pháp phẫu thuật như LASIK và đặt TTTNT. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, nhưng đặt TTTNT đang nổi lên như một giải pháp hiệu quả và an toàn.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị cận thị nặng

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng việc điều trị cận thị nặng vẫn gặp nhiều thách thức. Các phương pháp hiện tại không phải lúc nào cũng mang lại kết quả như mong đợi và có thể gây ra biến chứng. Đặc biệt, việc lựa chọn phương pháp phù hợp cho từng bệnh nhân là rất quan trọng.

2.1. Những hạn chế của các phương pháp điều trị hiện tại

Nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng như LASIK có thể không hiệu quả với những bệnh nhân có độ cận thị cao hoặc có các vấn đề về giác mạc. Điều này dẫn đến nhu cầu tìm kiếm các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn.

2.2. Tác động của cận thị nặng đến chất lượng cuộc sống

Cận thị nặng không chỉ ảnh hưởng đến thị lực mà còn tác động đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Việc không thể nhìn rõ có thể gây ra khó khăn trong học tập, làm việc và tham gia các hoạt động xã hội.

III. Phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trong điều trị cận thị nặng

Phương pháp đặt TTTNT đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trong điều trị cận thị nặng. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện thị lực mà còn giảm thiểu các biến chứng so với các phương pháp phẫu thuật khác.

3.1. Cơ chế hoạt động của phương pháp đặt TTTNT

Phương pháp đặt TTTNT hoạt động bằng cách xen giữa mặt sau mống mắt và mặt trước thể thủy tinh, giúp điều chỉnh độ khúc xạ của ánh sáng vào mắt. Điều này giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân cận thị nặng mà không gây tổn hại đến các cấu trúc khác của mắt.

3.2. Kỹ thuật thực hiện phẫu thuật đặt TTTNT

Kỹ thuật thực hiện phẫu thuật đặt TTTNT yêu cầu sự chính xác cao và kinh nghiệm của bác sĩ. Quy trình bao gồm việc tạo một vết rạch nhỏ trên giác mạc để đưa thể thủy tinh vào trong mắt, đảm bảo không gây tổn thương cho các mô xung quanh.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn của phương pháp đặt TTTNT

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp đặt TTTNT mang lại hiệu quả lâu dài trong việc cải thiện thị lực cho bệnh nhân cận thị nặng. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với thị lực sau phẫu thuật là rất cao.

4.1. Đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp

Theo nghiên cứu, hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt TTTNT được đánh giá qua các chỉ số như thị lực không kính và thị lực chỉnh kính tốt nhất. Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân đạt được thị lực tốt sau phẫu thuật.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như độ tuổi, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và mức độ cận thị trước phẫu thuật. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phương pháp đặt TTTNT

Phương pháp đặt TTTNT đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị cận thị nặng và đang trở thành một lựa chọn phổ biến cho nhiều bệnh nhân. Tương lai của phương pháp này hứa hẹn sẽ tiếp tục phát triển với nhiều cải tiến kỹ thuật.

5.1. Tương lai của nghiên cứu về TTTNT

Nghiên cứu về TTTNT sẽ tiếp tục được mở rộng để tìm ra các kỹ thuật mới và cải tiến hơn, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

5.2. Khuyến nghị cho các bác sĩ và bệnh nhân

Các bác sĩ nên cập nhật thường xuyên các nghiên cứu mới nhất về phương pháp đặt TTTNT để có thể tư vấn tốt nhất cho bệnh nhân. Bệnh nhân cũng nên tìm hiểu kỹ về phương pháp này trước khi quyết định phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Cận thị là tật khúc xạ phổ biến hàng đầu trong nhãn khoa, ảnh hưởng đến khoảng 1,45 tỷ người trên thế giới vào năm 2010 theo số liệu của Viện Thị giác Brien Holden. Trong đó, cận thị nặng (được định nghĩa là độ cận trên 6 Diop - 6D) chiếm khoảng 2,1% dân số toàn cầu, là nguyên nhân thứ 7 gây mù lòa tại Mỹ và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa tại Trung Quốc. Cận thị nặng làm gia tăng nguy cơ thoái hóa dịch kính, thoái hóa võng mạc chu biên, teo hắc mạc, tân mạch dưới võng mạc, tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh và bong võng mạc.

Các phương pháp điều trị truyền thống như đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc bộc lộ nhiều bất tiện về quang học, thẩm mỹ và nguy cơ nhiễm trùng giác mạc. Các phẫu thuật khúc xạ trên giác mạc (như PRK, LASIK) chỉ đạt hiệu quả tối ưu ở độ cận dưới 10D và chống chỉ định ở mắt có giác mạc mỏng, giác mạc hình chóp hoặc khô mắt. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) tuy triệt tiêu được độ khúc xạ cao nhưng làm mất hoàn toàn khả năng điều tiết tự nhiên của mắt và tăng nguy cơ bong võng mạc. Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh (Phakic ICL - Implantable Collamer Lens) do hãng STAAR phát triển từ năm 1997 là giải pháp bảo tồn thể thủy tinh sinh lý, duy trì điều tiết và cho chất lượng thị giác cao. Tại Việt Nam ở thời điểm năm 2015, đây là phẫu thuật mới, chưa có nhiều nghiên cứu toàn diện và có hệ thống đánh giá hiệu quả lâu dài.

Luận án "Nghiên cứu hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh điều trị cận thị nặng" được nghiên cứu sinh Nguyễn Thanh Thủy thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội (chuyên ngành Nhãn khoa, mã số: 62720157) dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Đỗ Như Hơn và PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh điều trị cận thị nặng.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân cận thị nặng được chỉ định và thực hiện phẫu thuật đặt TTTNT hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh (Phakic ICL).
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Mắt Trung ương (với sự hỗ trợ chuyên môn của Khoa Tạo hình thẩm mỹ, Khoa Glocom, Khoa Điều trị theo yêu cầu).
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân từ tháng 05/2007 đến tháng 10/2012; luận án bảo vệ năm 2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật lịch sử phát triển của các phương pháp điều trị tật cận thị nặng qua từng thời kỳ:

1. Phương pháp điều trị không phẫu thuật: Kính gọng (hạn chế thị trường, giảm nhận thức chiều sâu, thu nhỏ hình ảnh, bất tiện khi chênh lệch khúc xạ hai mắt trên 3D) và kính tiếp xúc (nguy cơ viêm loét giác mạc, chi phí cao, khó thích ứng trong điều kiện khí hậu nóng ẩm bụi bặm).
2. Phẫu thuật tác động lên củng mạc: Cắt lớp củng mạc, đai củng mạc, ép củng mạc (đã ngừng áp dụng do biến chứng chèn ép thần kinh mạch máu, hoại tử củng mạc).
3. Phẫu thuật tác động lên giác mạc:
   • Rạch giác mạc hình nan hoa (Radial Keratotomy - RK): Bates khởi xướng năm 1984, Sato và Fyodorov phát triển thập niên 1980; chỉ áp dụng dưới -6D, tỷ lệ tái phát 30%, biến chứng sẹo và loạn thị không đều.
   • Đặt thấu kính trong nhu mô giác mạc (Barraquer, 1949): Nhiều biến chứng mỏng, hoại tử, đục giác mạc.
   • Cắt gọt giác mạc dưới vạt (Barraquer, 1964): Kỹ thuật phức tạp, quang sai cao.
   • PRK (Barraquer, Pureskin, Burato): Bắn laser sau gọt biểu mô, điều trị cận dưới 10D, nguy cơ sẹo giác mạc (haze) và thoái triển.
   • LASIK (Pallikaris, 1990): Tạo vạt giác mạc rồi bắn laser; an toàn cho độ cận dưới 10D nhưng bị giới hạn bởi bề dày giác mạc (cần giường nhu mô còn lại $\ge 250\ \mu\text{m}$).
4. Phẫu thuật tác động lên thể thủy tinh:
   • Lấy thể thủy tinh còn trong đặt TTTNT (Fukoka, 1950s): Mất điều tiết tự nhiên, tăng nguy cơ bong võng mạc (tăng gấp 4 lần ở mắt cận $<3\text{D}$ và gấp 10 lần ở mắt cận $>3\text{D}$ theo các y văn được trích dẫn).
   • Phakic IOL tiền phòng (Strampeli, 1953; Baikoff, 1980s): Gây mất tế bào nội mô giác mạc cao (20–28% sau 2 năm ở các mẫu đầu; 4,5–7,5% ở mẫu cải tiến ZB5M, ZSAL-4), đồng tử hình oval (5,9–27,5%), nhìn quầng lóa đêm.
   • Phakic IOL cài mống mắt (Worst và Fechner, 1986; Artisan/Verisyse): Khó thao tác, mất tế bào nội mô giác mạc từ 8–17,6% sau 1–2 năm, nguy cơ teo mống mắt, mất sắc tố, viêm mống mắt.
   • Phakic IOL hậu phòng (Fyodorov, 1996; STAAR Collamer ICL, 1997): Đặt giữa mặt sau mống mắt và mặt trước bao thể thủy tinh. Thử nghiệm lâm sàng của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) các năm 2003, 2004, 2005 khẳng định tính an toàn và hiệu quả của Visian ICL.

Phân loại Phakic IOL	Tác giả & Năm	Loại Lens (Model)	Số mắt	KXTĐC trước mổ (D)	Tồn dư $\pm 0.5\text{D}$ (%)	Tồn dư $\pm 1\text{D}$ (%)	Mất tế bào nội mô / Biến chứng chính
Tiền phòng	Baikoff (2000)	ZB5M	134	-12,93	65,0	-	Mất tế bào nội mô 18,5% sau 3 năm; đồng tử oval 27,5%
	Leccisotti (2005)	ZSAL-4	190	-14,00	19,0	40,0	Mất nội mô 6,2% sau 1 năm; tăng NA 11%
Cài mống mắt	Budo (2000)	Verisyse	249	-12,00	56,9 (sau 3 năm)	77,6	Mất nội mô 8,85% sau 3 năm; teo mống mắt
Hậu phòng	Zaldivar (1998)	ICL	124	-13,22	44,0	69,0	Mất nội mô $<3,8%$ sau 1 năm; nhìn quầng 2,4%
	Vukich (2003)	ICL	258	-10,0 đến -20,0	57,4	80,2	Đục bao trước TTT 6,7% (1–24 tháng)
	FDA (2004, 2005)	ICL	526	-3,0 đến -20,0	70,0	89,3	Đục bao trước 2,7% (tiến triển đục TTT 0,9%); tăng NA 0,4%

Khoảng trống nghiên cứu: Mặc dù trên thế giới phẫu thuật Phakic ICL đã chứng minh nhiều ưu điểm vượt trội so với LASIK, PRK hay Phaco lấy thể thủy tinh trong, tại Việt Nam vẫn còn thiếu các nghiên cứu lâm sàng đánh giá theo dõi dài hạn về độ ổn định khúc xạ, sự biến đổi giải phẫu bán phần trước (độ sâu tiền phòng, khoảng cách vồng vault, mật độ tế bào nội mô giác mạc) và các yếu tố tiên lượng trên mắt người Việt Nam. Luận án được thực hiện nhằm giải quyết trực tiếp khoảng trống này.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và đặc tính vật liệu Collamer

Vật liệu tạo nên thấu kính ICL (STAAR Surgical) là Collamer, bao gồm 0,4% Collagen copolymer ổn định bởi 60% polyhydroxy ethylmethacrylate (HEMA), 37,5% nước và 3,3% chất hấp thụ tia cực tím Benzophenone. Collamer có tính tương thích sinh học cao nhờ 2 cơ chế:

• Cơ chế đẩy điện tích: Collagen trong ICL tích điện âm, các protein và tế bào trong thủy dịch cũng mang điện tích âm, tạo ra lực đẩy tĩnh điện dọc theo diện tiếp xúc, ngăn ngừa sự lắng đọng protein và sắc tố lên bề mặt kính.
• Tạo lớp đơn sợi Fibronectin: Collagen có ái lực đặc biệt với các sợi fibronectin, tạo thành lớp đơn sợi bao phủ thấu kính, làm cho thấu kính trở nên "vô hình" trước hệ thống miễn dịch của mắt, không kích hoạt chuỗi phản ứng viêm nội nhãn.

Hai mẫu thể thủy tinh nhân tạo được sử dụng trong nghiên cứu là Visian ICL V4 (điều chỉnh cận thị từ -0,5D đến -19,0D) và Visian Toric ICL - TICL (điều chỉnh phối hợp cận thị và loạn thị lên đến 3D hoặc viễn thị đến 5D). Mẫu V4 có thiết kế 4 điểm tỳ (footplates) đặt cân đối vào rãnh thể mi (sulcus), có dấu chỉ điểm mặt trước/mặt sau và trục loạn thị.

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân cận thị nặng được điều trị bằng phẫu thuật Phakic ICL tại Bệnh viện Mắt Trung ương.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (theo tiêu chuẩn FDA):

• Tuổi từ 18 đến 45 tuổi.
• Độ cận thị trên 6D (hoặc trên 3D nhưng chiều dày giác mạc quá mỏng không thể phẫu thuật laser), có hoặc không kèm loạn thị (độ loạn $< 7\text{D}$).
• Khúc xạ ổn định ít nhất 6 tháng trước mổ.
• Thị lực chỉnh kính tối đa (BCVA) có cải thiện $\ge 1$ hàng trên bảng thử thị lực.
• Độ sâu tiền phòng tính từ nội mô (ACD) $\ge 2,8\text{ mm}$.
• Đường kính giác mạc ngang (White to White - WTW) từ 11,0 đến 12,5 mm.
• Mật độ tế bào nội mô giác mạc $\ge 2000\text{ tế bào/mm}^2$.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân có mắt độc nhất, nhược thị nặng (thị lực chỉnh kính cải thiện $< 1$ hàng).
• Mắt có các bệnh lý phối hợp: đục thể thủy tinh, glôcôm, viêm màng bồ đào, thoái hóa giác mạc, bệnh võng mạc tiến triển.
• Bệnh nhân mắc các bệnh lý toàn thân cấp hoặc mạn tính (đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh tự miễn hệ thống, bệnh ác tính).
• Phụ nữ có thai hoặc đang trong thời kỳ cho con bú.
• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật

1. Chuẩn bị trước phẫu thuật:
   • Trước mổ 1 tháng: Khám soi đáy mắt chu biên; nếu phát hiện tổn thương thoái hóa rào, thoái hóa bọt sên hoặc lỗ rách võng mạc thì tiến hành quang đông dự phòng bằng Laser Diode bước sóng 510 nm.
   • Trước mổ 2 tuần: Cắt mống mắt chu biên (LPI) bằng Laser YAG tại hai vị trí 11h30 và 1h30 (kích thước lỗ cắt 1,0 mm, cách rìa giác mạc 0,5–1,0 mm) sau khi tra thuốc co đồng tử nhằm tránh nghẽn đồng tử gây tăng nhãn áp sau mổ.
2. Thao tác trong phẫu thuật:
   • Tra giãn đồng tử trước mổ 30 phút. Gây tê tại chỗ bằng Dicain kết hợp gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% (5 ml). Sát trùng bằng Betadine 5%.
   • Lắp thấu kính ICL vào đầu bơm (injector) với dung dịch BSS và chất nhầy chuyên dụng, bảo đảm chiều cong lồi hướng lên trên.
   • Tạo đường rạch phụ chọc tiền phòng tại vị trí 12h hoặc 6h; bơm chất nhầy duy trì tiền phòng.
   • Tạo đường rạch giác mạc chính tại phía thái dương kích thước 3,2 mm dạng bậc thang.
   • Đưa thấu kính ICL vào tiền phòng, luồn 4 chân tỳ (footplates) ra sau mống mắt vào rãnh thể mi (sulcus); chỉnh trục loạn thị đối với mẫu Toric ICL theo dưỡng chia độ giác mạc đã đánh dấu trước mổ ở tư thế ngồi.
   • Rửa hút sạch hoàn toàn chất nhầy bằng kim 2 nòng; kiểm tra độ kín mép mổ (bơm phù mép mổ hoặc khâu 1 mũi chỉ 10/0).

Các thông số theo dõi và công cụ xử lý số liệu

• Khúc xạ cầu, khúc xạ trụ, khúc xạ tương đương cầu (KXTĐC = Cầu + Trụ/2).
• Thị lực không kính (UCVA), thị lực có chỉnh kính tối đa (BCVA).
• Chỉ số an toàn (Safety Index = BCVA sau mổ / BCVA trước mổ) và chỉ số hiệu quả (Efficacy Index = UCVA sau mổ / BCVA trước mổ).
• Các chỉ số giải phẫu: Mật độ tế bào nội mô giác mạc (đo bằng kính hiển vi nội mô Specular Microscope), độ sâu tiền phòng (ACD), độ vồng ICL (Vault - khoảng cách mặt sau ICL đến mặt trước TTT), nhãn áp (đo bằng nhãn áp kế Maclakov hoặc Goldmann).
• Dữ liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng về cận thị nặng, giải phẫu - quang học nhãn cầu và cơ chế tác động của các phương pháp điều trị:

• Phân tích các yếu tố quang học chính của mắt: Công suất giác mạc (trung bình 42,84–43,41D theo Tronz, Stenstrom, Sorby), công suất thể thủy tinh (17,35–20,71D), độ sâu tiền phòng (3,27–3,68 mm) và trục nhãn cầu (21–24 mm ở mắt bình thường; thay đổi 1 mm trục nhãn cầu làm thay đổi 3D khúc xạ).
• Trình bày chi tiết cấu trúc, cơ chế sinh học, ưu thế quang học của kính ICL V4 và Toric ICL, cũng như so sánh hiệu quả với các phẫu thuật khúc xạ khác qua các công bố quốc tế:

Nghiên cứu so sánh	Nhóm phẫu thuật so sánh	Kết quả thị lực & khúc xạ	Đánh giá an toàn & Biến chứng
Donal RS (2007) (164 mắt ICL vs 164 mắt LASIK)	ICL vs LASIK	UCVA $\ge 20/20$: ICL đạt 63%, LASIK đạt 49%. Tồn dư $\pm 0.5\text{D}$: ICL đạt 85%, LASIK đạt 67%.	ICL ổn định hơn; LASIK có 6,2% thâm nhập biểu mô dưới vạt, 9,1% phải bổ sung laser.
Nikolas ST (2007) (So sánh 2 mắt trên cùng BN)	1 mắt ICL (-9,50D) vs 1 mắt LASIK (-9,75D)	Khúc xạ cầu sau 9 năm: ICL là -1,00D; LASIK là -1,75D. Thị lực UCVA: ICL đạt 20/25; LASIK đạt 20/30.	Mắt đặt ICL ít chói lóa ban đêm hơn, độ thỏa dụng của bệnh nhân cao hơn.
K. Kamiya (2010) (30 mắt ICL vs 24 mắt WFG-LASIK)	Visian Toric ICL vs WFG-LASIK	UCVA $\ge 20/16$: Toric ICL đạt 100%, WFG-LASIK đạt 83%.	Toric ICL tăng $\ge 1$ dòng BCVA đạt 77% (LASIK: 21%).
S. Schallhorn (43 mắt ICL vs 45 mắt PRK+MMC)	Visian Toric ICL vs PRK + MMC	UCVA $\ge 20/16$: ICL đạt 82%, PRK đạt 50%. Tồn dư $\pm 0.5\text{D}$: ICL 76%, PRK 57%.	Ổn định khúc xạ cầu $\pm 0.5\text{D}$ ở nhóm ICL đạt 94% tại thời điểm 12 tháng (PRK: 85%).
Arne (2006)	Phakic ICL vs Phaco lấy TTT trong	Phakic ICL bảo tồn nguyên vẹn chức năng điều tiết tự nhiên.	Phaco lấy TTT trong có tỷ lệ đục bao sau lên đến 77,89% và nguy cơ bong võng mạc cao hơn.

• Tổng kết tỷ lệ biến chứng đục thể thủy tinh sau mổ ICL theo các nghiên cứu quốc tế: Sanders 2008 (1,3%), Alfonso 2011 (0,53%), Zhou 2012 (0,5%), Alfonso 2012 (1,33%), Fernandes 2011 (1,58%), Gimbel 2014 (0,55%).
• Phân tích độ ổn định trục của Toric ICL: Sanders (độ xoay trung bình 2,5°, lệch $<5^\circ$ chiếm 87%), Hashem (lệch $<5^\circ$ chiếm 90%), Park (lệch $<5^\circ$ chiếm 70%), Alfonso (lệch $<5^\circ$ chiếm 91–98%). Gundersen theo dõi 180 mắt trong 32 tháng ghi nhận chỉ 1,1% phải phẫu thuật chỉnh lại trục.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp tiến cứu dọc, không có nhóm chứng, theo dõi mở tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 05/2007 đến tháng 10/2012.

• Mô tả toàn bộ các bước thăm khám tiền phẫu: Khám khúc xạ chủ quan và khách quan sau liệt điều tiết, đo khúc xạ kế tự động, đo nhãn áp, siêu âm A/B đo trục nhãn cầu, đo chiều dày giác mạc, đo giải phẫu tiền phòng bằng siêu âm UBM hoặc AS-OCT, đếm tế bào nội mô giác mạc bằng kính hiển vi phản xạ.
• Quy chuẩn hóa công thức tính công suất kính ICL thông qua phần mềm chuyên dụng của nhà sản xuất STAAR dựa trên độ cong giác mạc (K), độ sâu tiền phòng (ACD), khoảng cách từ đỉnh giác mạc đến mắt kính (vertex distance) và khúc xạ cầu - trụ trước mổ.
• Mô tả chi tiết các bước chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật laser mống mắt chu biên bằng YAG laser, kỹ thuật phẫu thuật nội nhãn và phác đồ dùng thuốc hậu phẫu (kháng sinh, kháng viêm corticoid tại chỗ).
• Đảm bảo y đức: Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức và Hội đồng Khoa học Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương phê duyệt; bệnh nhân được tư vấn đầy đủ và ký cam kết tự nguyện tham gia.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cung cấp hệ thống bảng biểu và biểu đồ ghi nhận diễn biến lâm sàng của bệnh nhân theo thời gian theo dõi đến 2 năm:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố tuổi, giới tính, mức độ cận thị ban đầu, độ sâu tiền phòng, mật độ tế bào nội mô và chiều dài trục nhãn cầu trước mổ.
• Kết quả khúc xạ sau mổ: Khúc xạ cầu, khúc xạ trụ và khúc xạ tương đương cầu (KXTĐC) giảm rõ rệt ngay sau mổ và duy trì ổn định qua các mốc theo dõi (1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm). Tỷ lệ đạt khúc xạ tồn dư trong khoảng $\pm 0,5\text{D}$ và $\pm 1,0\text{D}$ đạt mức cao.
• Kết quả thị lực: Sự cải thiện vượt bậc của thị lực không kính (UCVA) và thị lực có chỉnh kính (BCVA). Tỷ lệ bệnh nhân có UCVA sau mổ bằng hoặc vượt quá BCVA trước mổ chiếm đa số; tỷ lệ tăng các dòng thị lực sau mổ.
• Chỉ số an toàn và hiệu quả: Đánh giá các chỉ số an toàn (Safety Index) và chỉ số hiệu quả (Efficacy Index) duy trì ổn định ở mức $>1,0$ theo thời gian.
• Biến đổi giải phẫu và sinh lý nhãn cầu:
  • Mật độ tế bào nội mô giác mạc: Tỷ lệ mất tế bào nội mô qua các năm theo dõi ở mức thấp, không có trường hợp nào bị mất bù giác mạc.
  • Độ sâu tiền phòng và độ vồng Vault: Khoảng cách vault giữa ICL và thể thủy tinh tự nhiên duy trì ở mức an toàn sinh lý.
  • Nhãn áp: Nhãn áp sau mổ ổn định, không có trường hợp nào bị glôcôm góc đóng mạn tính.
• Biến chứng: Tỷ lệ biến chứng thấp, bao gồm phân tích các trường hợp tăng nhãn áp thoáng qua, đục bao trước thể thủy tinh không tiến triển hoặc lệch trục Toric ICL.
• Phân tích mối tương quan: Mối liên quan giữa trục nhãn cầu với khúc xạ cầu trước/sau mổ, độ sâu tiền phòng, độ vồng Vault; mối liên quan giữa mức độ cận thị trước mổ với kết quả thị lực không kính và khúc xạ tồn dư sau 2 năm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu sắc về các kết quả đạt được và đối chiếu với y văn trong nước cũng như quốc tế:

• Đặc điểm bệnh nhân: Nhóm đối tượng trong độ tuổi lao động (18–45 tuổi), có nhu cầu phục hồi thị giác cao, độ cận nặng từ -6D đến trên -15D, trục nhãn cầu dài.
• Hiệu quả phục hồi thị lực và độ ổn định khúc xạ: Bàn luận về hiện tượng thị lực sau mổ Phakic ICL đạt chất lượng quang học cao hơn so với LASIK/PRK do kích thước ảnh trên võng mạc không bị thu nhỏ và thấu kính đặt gần điểm nút quang học của mắt. Khúc xạ ổn định lâu dài sau 2 năm không có hiện tượng thoái triển như các phẫu thuật can thiệp mô giác mạc.
• Độ an toàn sinh học và biến đổi giải phẫu: Phân tích cơ chế bảo tồn nội mô giác mạc nhờ vị trí đặt kính ở hậu phòng; sự duy trì độ vồng vault lý tưởng giúp ngăn ngừa nguy cơ cọ xát vào mặt trước bao thể thủy tinh gây đục dưới bao trước hoặc đẩy mống mắt ra trước gây đóng góc tiền phòng.
• Kiểm soát biến chứng: Bàn luận nguyên nhân gây tăng nhãn áp (nghẽn đồng tử do lỗ cắt mống mắt chu biên chưa đủ rộng hoặc ứ đọng chất nhầy) và cách xử trí; phân tích các yếu tố dẫn đến đục thể thủy tinh (chấn thương cơ học trong mổ, tuổi bệnh nhân $>45$, tiếp xúc trực tiếp giữa ICL và thể thủy tinh khi vault quá thấp); đánh giá sự ổn định vị trí trục của Toric ICL khi đặt vào rãnh thể mi.
• Các yếu tố ảnh hưởng: Phân tích ảnh hưởng của tuổi tác, trục nhãn cầu, độ cận ban đầu và tổn thương đáy mắt thoái hóa chu biên tới kết quả thị giác cuối cùng của người bệnh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

• Xác nhận phẫu thuật Phakic ICL (bao gồm mẫu V4 và Toric ICL) là phương pháp an toàn, hiệu quả cao và có độ ổn định lâu dài trong điều trị cận thị nặng và cận thị kèm loạn thị tại Việt Nam.
• Thị lực không chỉnh kính (UCVA) sau mổ phục hồi nhanh chóng và phần lớn đạt hoặc vượt mức thị lực chỉnh kính tối đa (BCVA) trước mổ.
• Khúc xạ tương đương cầu giảm mạnh về gần mức chính thị, tỷ lệ khúc xạ tồn dư nằm trong khoảng mong muốn ($\pm 0,5\text{D}$ và $\pm 1,0\text{D}$) cao và duy trì ổn định qua 2 năm theo dõi.
• Các chỉ số giải phẫu nhãn cầu (mật độ tế bào nội mô giác mạc, độ sâu tiền phòng, độ vồng vault và nhãn áp) duy trì trong giới hạn an toàn sinh lý; tỷ lệ biến chứng nội nhãn (tăng nhãn áp, đục bao trước thể thủy tinh, lệch trục kính) ở mức rất thấp và được kiểm soát tốt.

Đóng góp mới của luận án

1. Về mặt khoa học và lý luận: Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng toàn diện, có giá trị khoa học về sự biến đổi khúc xạ, thị lực và các thông số giải phẫu bán phần trước mắt người Việt Nam sau phẫu thuật Phakic ICL trong thời gian theo dõi dài hạn (2 năm).
2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:
   • Chuẩn hóa quy trình chỉ định, chuẩn bị bệnh nhân (laser quang đông thoái hóa võng mạc dự phòng, laser mống mắt chu biên tạo đường thoát thủy dịch), kỹ thuật mổ đặt ICL/Toric ICL và kiểm soát chất nhầy nội nhãn.
   • Xác lập các yếu tố tiên lượng (chiều dài trục nhãn cầu, mức độ khúc xạ ban đầu, độ sâu tiền phòng, kích thước đường kính giác mạc) giúp phẫu thuật viên lựa chọn kích thước kính (sizing) và công suất kính chính xác, hạn chế tối đa sai số khúc xạ và biến chứng sau phẫu thuật.

Kiến nghị và giải pháp

• Khuyến nghị áp dụng rộng rãi phẫu thuật Phakic ICL cho các trường hợp cận thị nặng $>6\text{D}$, đặc biệt là những mắt có chống chỉ định phẫu thuật giác mạc (giác mạc mỏng, khô mắt, bất thường bản đồ giác mạc).
• Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình thăm khám tiền phẫu: Đo chính xác độ sâu tiền phòng (phải trừ chiều dày giác mạc), đường kính ngang giác mạc (WTW) và mật độ tế bào nội mô.
• Thực hiện đầy đủ bước cắt mống mắt chu biên bằng laser YAG trước mổ và rửa hút triệt để chất nhầy trong mổ để phòng ngừa tăng nhãn áp cấp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu tập trung đánh giá trên mẫu kính Visian ICL V4 và Toric ICL thế hệ cũ (yêu cầu bắt buộc phải làm thủ thuật cắt mống mắt chu biên bằng Laser YAG trước phẫu thuật 2 tuần để phòng ngừa nghẽn đồng tử).
• Mẫu thấu kính thế hệ mới hơn (như Visian ICL V4c có sẵn lỗ thoát lưu thủy dịch trung tâm CentraFLOW giúp loại bỏ bước cắt mống mắt chu biên) chưa được đưa vào nghiên cứu tại Việt Nam trong giai đoạn này do điều kiện cung ứng vật tư y tế.
• Thời gian theo dõi chủ yếu tập trung trong 2 năm; cần thêm các chuỗi theo dõi 5–10 năm để đánh giá nguy cơ đục thể thủy tinh ở lứa tuổi lớn hơn.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục nghiên cứu, ứng dụng và đánh giá hiệu quả của mẫu thấu kính thế hệ mới Visian ICL V4c (CentraFLOW) tại Việt Nam khi mẫu kính này được lưu hành.
• Mở rộng nghiên cứu đánh giá sự biến đổi thị giác ban đêm, cảm thụ tương phản và quang sai bậc cao bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (như AS-OCT góc mở rộng, máy đo quang sai Wavefront).
• Theo dõi dịch tễ dài hạn (trên 5–10 năm) về tình trạng tế bào nội mô giác mạc, độ ổn định của rãnh thể mi và tình trạng trong suốt của thể thủy tinh tự nhiên ở bệnh nhân sau đặt ICL.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên sâu, có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhãn khoa và Phẫu thuật viên khúc xạ: Cung cấp quy trình chỉ định, phương pháp tính toán công suất/kích thước kính ICL, kỹ thuật thao tác phẫu thuật trong mắt và phác đồ theo dõi xử trí các tai biến, biến chứng nội nhãn.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Nhãn khoa: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu can thiệp trong phẫu thuật khúc xạ nội nhãn, cách thu thập và phân tích các chỉ số nhãn khoa chuyên biệt (Vault, ACD, tế bào nội mô, KXTĐC).
• Các cơ sở y tế chuyên khoa Mắt: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và mở rộng danh mục kỹ thuật điều trị tật cận thị nặng không thể can thiệp bằng laser giác mạc.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật Phakic ICL là gì và cơ chế tác động như thế nào?

Phẫu thuật Phakic ICL là phương pháp phẫu thuật khúc xạ nội nhãn, trong đó một thấu kính nhân tạo sinh học cực mỏng (làm bằng vật liệu Collamer) được đặt vào hậu phòng nhãn cầu (nằm xen giữa mặt sau của mống mắt và mặt trước bao thể thủy tinh tự nhiên). Phương pháp này giúp tăng cường lực khúc xạ cho nhãn cầu để triệt tiêu độ cận thị nặng mà không phải cắt gọt mô giác mạc và bảo tồn nguyên vẹn thể thủy tinh tự nhiên cùng khả năng điều tiết của mắt.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cận thị nặng để đặt Phakic ICL trong luận án là gì?

Theo tiêu chuẩn FDA được luận án áp dụng, bệnh nhân cần thỏa mãn:

• Tuổi từ 18 đến 45.
• Độ cận thị $> 6\text{D}$ (hoặc $> 3\text{D}$ nhưng giác mạc quá mỏng không thể mổ laser), độ loạn thị $< 7\text{D}$.
• Khúc xạ ổn định ít nhất 6 tháng.
• Thị lực chỉnh kính tối đa cải thiện $\ge 1$ hàng.
• Độ sâu tiền phòng (ACD tính từ nội mô) $\ge 2,8\text{ mm}$.
• Đường kính ngang giác mạc (WTW) từ 11,0 đến 12,5 mm.
• Mật độ tế bào nội mô giác mạc $\ge 2000\text{ tế bào/mm}^2$.
• Không mắc các bệnh lý khác tại mắt (glôcôm, đục thể thủy tinh, viêm màng bồ đào) và không có bệnh toàn thân nặng.

3. Tại sao vật liệu Collamer của ICL lại có độ tương thích sinh học cao và ít gây viêm?

Collamer (chứa 0,4% collagen copolymer, 60% HEMA, 37,5% nước và 3,3% benzophenone) tích điện âm tương tự như các protein trong thủy dịch, tạo ra lực đẩy tĩnh điện ngăn chặn protein và sắc tố bám vào mặt kính. Đồng thời, collagen có ái lực tạo một lớp đơn sợi fibronectin trên bề mặt kính, giúp thấu kính trở nên "vô hình" đối với hệ thống miễn dịch của cơ thể, không gây phản ứng viêm màng bồ đào hay viêm mống mắt kéo dài.

4. Tại sao bệnh nhân cần phải làm thủ thuật laser mống mắt chu biên (LPI) trước khi phẫu thuật đặt ICL V4?

Trước khi mổ đặt ICL mẫu V4 khoảng 2 tuần, bệnh nhân bắt buộc phải được cắt mống mắt chu biên bằng Laser YAG ở hai vị trí (11h30 và 1h30). Mục đích của thủ thuật này là tạo đường lưu thông phụ cho thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, ngăn ngừa hiện tượng nghẽn đồng tử gây tăng nhãn áp cấp sau phẫu thuật khi thấu kính ICL che chắn diện đồng tử.

5. Những yếu tố giải phẫu nào quan trọng nhất quyết định việc lựa chọn kích thước kính ICL và phòng ngừa biến chứng?

Hai thông số giải phẫu quan trọng nhất là độ sâu tiền phòng (ACD - cần đo chính xác và trừ đi bề dày giác mạc) và đường kính ngang giác mạc (White to White - WTW). Nếu đo sai kích thước, kính ICL quá dài sẽ bị vồng cao (vault lớn) gây đẩy mống mắt ra trước, đóng góc tiền phòng và tăng nhãn áp; ngược lại, nếu kính quá ngắn sẽ có độ vồng thấp (vault nhỏ) hoặc xoay lệch trục, làm tăng nguy cơ cọ xát vào mặt trước thể thủy tinh tự nhiên gây đục thể thủy tinh.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Thanh Thủy đã chứng minh một cách có hệ thống tính hiệu quả, độ chính xác khúc xạ và độ an toàn sinh học lâu dài của phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng (Phakic ICL) trong điều trị cận thị nặng tại Việt Nam. Công trình khẳng định ưu thế vượt trội của phương pháp trong việc bảo tồn khả năng điều tiết tự nhiên, phục hồi thị lực chất lượng cao và giữ vững ổn định giải phẫu nhãn cầu. Các kết quả nghiên cứu và quy trình chuẩn hóa trong luận án đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc cho chuyên ngành Nhãn khoa trong việc điều trị tật cận thị nặng và cận thị kèm loạn thị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Cận thị là tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm 1/4 dân số trên thế giới. Theo số liệu của Viện Thị giác Brien Holden, có khoảng 1,45 tỷ ngƣời bị cận thị trong năm 2010 và dự đoán sẽ tăng lên khoảng 2,5 tỷ vào năm 2020 [1]. Tại Mỹ, tỷ lệ cận thị là 25% năm 1983 và tăng lên 45% năm 1990 [2]. Tại châu Á, 80-90% học sinh tốt nghiệp phổ thông trung học ở các khu vực thành thị ở Singapore, Trung quốc, Đài loan, Hồng kông, Nhật bản và Hàn quốc bị cận thị [3].

Tại Việt nam, theo điều tra một số trƣờng đại học, tỷ lệ tật khúc xạ là 30%, riêng cận thị chiếm 28% [4]. Cận thị gồm cận thị học đƣờng và cận thị tiến triển hay cận thị nặng. Cận thị nặng chiếm khoảng 2,1% dân số thế giới và là nguyên nhân thứ 7 gây mù ở Mỹ [2] và nguy cơ trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Trung quốc [1]. Cận thị nặng làm gia tăng nguy cơ các vấn đề nghiêm trọng ở mắt nhƣ bong võng mạc, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp, có thể dẫn đến mất thị lực và mù.

Vì vậy điều trị cận thị nặng là một trong những mối quan tâm hàng đầu của các nhà nhãn khoa trên thế giới. Có rất nhiều phƣơng pháp điều trị cận thị nặng, từ các phƣơng pháp không phẫu thuật nhƣ đeo kính gọng, kính tiếp xúc. đến các phƣơng pháp phẫu thuật nhƣ tác động lên giác mạc, lên thể thuỷ tinh. Đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc dù có cải thiện đƣợc thị lực nhƣng vẫn gây nhiều bất tiện cho ngƣời sử dụng.

Một số ngƣời không thể đeo đƣợc kính gọng do nghề nghiệp, do lệch khúc xạ. Một số ngƣời không đeo đƣợc kính tiếp xúc do tác dụng phụ của nó nhƣ viêm nhiễm, khô mắt. khiến kính tiếp xúc không đƣợc sử dụng rộng rãi. Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ cũng đƣợc nghiên cứu từ lâu trên thế giới.

Các phƣơng pháp phẫu thuật tác động lên củng mạc, lên giác mạc hay lên thể thuỷ tinh đều tổn hại ít nhiều đến các thành phần của mắt và gây ra một số biến chứng nhất định. Một số phƣơng pháp phổ biến hiện nay nhƣ LASIK, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. có kết quả tốt với mắt cận thị dƣới 10D, tuy nhiên khó triệt tiêu hết độ cận với mắt cận thị nặng trên 10D và chống chỉ định với mắt có giác mạc mỏng, giác mạc hình chóp, khô mắt.Phƣơng pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng cho những kết quả rất đáng khích lệ, tuy nhiên không bảo tồn đƣợc khả năng điều tiết của thẻ thủy tinh. Gần đây các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu một phƣơng pháp tăng cƣờng lực khúc xạ cho nhãn cầu, đó là phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh để điều trị cận thị.

Phƣơng pháp này xuất hiện từ năm 1997 và đã thực hiện đƣợc hơn 400000 ca trên thế giới (theo thống kê của hãng STAAR). Đến nay, phƣơng pháp này tỏ ra phù hợp sinh lý hơn cả. Ngoài việc đặt một TTTNT xen giữa mặt sau mống mắt và mặt trƣớc thể thuỷ tinh thay cho một kính phân kỳ dùng ngoài, phƣơng pháp này không tác động nặng nề đến bất kỳ thành phần nào của mắt. Đồng thời, theo nhiều kết quả nghiên cứu, đây là phƣơng pháp cho kết quả cải thiện thị lực cao và ít biến chứng [5],[6],[7],[8].

Ở Việt nam, đây là một phẫu thuật mới, chƣa có nhiều báo cáo đi sâu nghiên cứu toàn diện và có hệ thống cũng nhƣ đánh giá kết quả lâu dài. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh điều trị cận thị nặng” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp phẫu thuật đặt TTTNT trên mắt còn TTT điều trị cận thị nặng. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. CẬN THỊ NẶNG 1. Định nghĩa cận thị nặng Cận thị trên 6D gọi là cận thị nặng. Cận thị nặng gây giảm thị lực trầm trọng và làm biến đổi chất lƣợng hình ảnh nhìn thấy, đồng thời có rất nhiều biến đổi dịch kính võng mạc, có nguy cơ cao gây mù lòa.

Vì vậy cận thị nặng gây ảnh hƣởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân. Các nguy cơ của cận thị nặng * Thoái hoá dịch kính: xuất hiện sớm, giảm thị lực thƣờng do bong dịch kính phía sau, rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu nhỏ gây xuất huyết dịch kính, làm thị lực giảm trầm trọng hơn. * Teo hắc mạc: teo hắc mạc quanh gai hoặc thoái hoá ở bờ liềm cận thị. * Giãn lồi củng mạc: những vùng giãn lồi củng mạc gây teo hắc mạc, thƣờng mất tuần hoàn hắc mạc.

* Tân mạch dưới võng mạc: quá trình giãn phình củng mạc phía sau có thể ảnh hƣởng đến vùng hoàng điểm, rách màng Bruch, là điều kiện hình thành màng tân mạch dƣới võng mạc. Các tân mạch này thƣờng gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết, theo thời gian, màng tân mạch xơ hoá, có thể làm bong võng mạc. * Các biến đổi của hoàng điểm: tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng điểm, thoái hoá hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, bong võng mạc. * Các thoái hoá đáy mắt chu biên: có từ 5-7% bệnh nhân cận thị có vết rách ở vùng chu biên võng mạc.

Những thoái hóa cần điều trị dự phòng là thoái hóa rào, thoái hóa bọt sên, vết rách hoặc lỗ võng mạc. * Bong võng mạc ở mắt cận thị: cận thị càng cao càng dễ bị bong võng mạc, theo William LJ [9], ngƣời cận thị trên -5D có nguy cơ bong võng mạc là 2,4% cao hơn 40 lần so với ngƣời có mắt chính thị (0,06%).P LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 [10] nguy cơ này còn cao hơn rất nhiều, cận thị trên - 6D làm tăng nguy cơ có vết rách lên 90 lần, bong võng mạc hai bên gặp từ 8-32% những ngƣời bị cận thị cao. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG 1. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật 1.

Chỉnh kính gọng Đây là phƣơng pháp đơn giản, rẻ tiền nhƣng có một số nhƣợc điểm nhất định nhƣ không sử dụng khi hai mắt chênh lệch khúc xạ quá cao (trên 3D), thu hẹp thị trƣờng, nhận thức chiều sâu bị hạn chế. Đeo kính gọng gây nhiều phiền toái, bất tiện khi sinh hoạt, chơi thể thao, bơi lội, trời mƣa và một số nghề nghiệp nhƣ: diễn viên, vận động viên.không đeo đƣợc kính vì lý do thẩm mỹ. Đặt kính tiếp xúc Phƣơng pháp này cải thiện đƣợc thẩm mỹ, tăng thị lực bằng giảm hiện tƣợng thu nhỏ ảnh và mở rộng thị trƣờng, tăng kích thƣớc ảnh. Tuy nhiên dùng kính tiếp xúc cũng có những hạn chế nhƣ đòi hỏi ngƣời dùng phải có kỹ năng chăm sóc, bảo quản kính, chống chỉ định những trƣờng hợp viêm nhiễm ở giác mạc, không thích hợp với điều kiện nƣớc ta khí hậu nóng ẩm, môi trƣờng ô nhiễm, bụi bặm, đeo kính tiếp xúc lâu ngày dễ gây viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng., hơn nữa giá thành của kính tiếp xúc cao, không phù hợp với bệnh nhân phải đeo kính thƣờng xuyên và lâu dài.

Các phƣơng pháp phẫu thuật 1. Tác động lên củng mạc * Cắt lớp hoặc toàn bộ chiều dày củng mạc để giảm chiều dài nhãn cầu. * Đai củng mạc, ép củng mạc, độn củng mạc: các phƣơng pháp này có thể gây chèn ép thần kinh, mạch máu, viêm tổ chức hốc mắt, bong võng mạc. Các phƣơng pháp tác động lên củng mạc có nhiều biến chứng nên hiện nay không áp dụng.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.Tác động lên giác mạc *Rạch giác mạc hình nan hoa (Radial incisional surgery) Phƣơng pháp này do Bates khởi xƣớng năm 1984 và đƣợc Sato và Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 1980. Nguyên lý là rạch các đƣờng rạch hình nan hoa để điều chỉnh độ cong của giác mạc, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trung tâm lại dẹt lại, giúp giảm cận thị. Đây là một phƣơng pháp đơn giản, rẻ tiền nhƣng có một số nhƣợc điểm: chỉ áp dụng cận dƣới - 6D, có 20% loạn thị do độ sâu các đƣờng rạch không đều, tỷ lệ thoái triển cao, 30% tái phát lại, có các biến chứng: lóa, chói, sợ ánh sáng, chảy nƣớc mắt, thủng giác mạc, sẹo giác mạc, giác mạc mỏng, yếu, khi chấn thƣơng dễ vỡ nhãn cầu tại các đƣờng rạch [11].1: Rạch giác mạc hình nan hoa (Nguồn: Principles and practice of Ophthalmology 2012) *Đặt thấu kính vào trong chiều dày giác mạc Phƣơng pháp này do Barrbaquer tiến hành từ năm 1949, sử dụng một chất liệu để cấy vào lớp nhu mô giác mạc nhƣ: PMMA, silicon, hydrogen pollymer.làm thay đổi công suất khúc xạ của giác mạc. Phƣơng pháp này cũng nhiều nhƣợc điểm nhƣ mỏng giác mạc, phù, thẩm lậu giác mạc, hoại tử giác mạc, tân mạch giác mạc, biểu mô xâm nhập dƣới vạt giác mạc.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặt thấu kính trong bề dày giác mạc (Nguồn: Principles and practice of Ophthalmology 2012) * Cắt gọt giác mạc dưới vạt Do Barraquer đƣa ra 1964, phƣơng pháp này có thể điều chỉnh đƣợc cận thị dƣới 12D. Nguyên tắc của phƣơng pháp là cắt một vạt giác mạc phía trƣớc, gọt mỏng và đặt trở lại nền giác mạc. Phƣơng pháp này có một số nhƣợc điểm nhƣ trang bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp, phẫu thuật viên phải đƣợc đào tạo công phu, vạt giác mạc lệch tâm có thể gây song thị, nhìn loá, quầng cầu vồng, loạn thị không đều, dị vật giữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập dƣới vạt, đục mảnh ghép, hở vết mổ, phù giác mạc.

* Phương pháp PRK (Photo Refractive Keratectomy) Phƣơng pháp do Barraquer, Pureskin, Burato đề xƣớng, có thể điều chỉnh đƣợc tật khúc xạ dƣới 10D. Sau khi lấy đi lớp biểu mô giác mạc, ngƣời ta bắn tia laser trực tiếp lên bề mặt giác mạc đã mất biểu mô. Khúc xạ đƣợc triệt tiêu đến 90%. Tuy nhiên phƣơng pháp có giá thành cao, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, không triệt tiêu hoàn toàn độ cận trong cận thị nặng trên 10D và vẫn gặp một số biến chứng nhƣ thoái triển, mờ giác mạc, sẹo giác mạc.

* Phương pháp LASIK(Laser in Situ Keratomileusis) Năm 1990, Pallikazis báo cáo phƣơng pháp này lần đầu tiên. Nguyên lý là sử dụng dao (microkeratome) tạo vạt giác mạc, sau đó dùng laser tác dụng lên LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 nhu mô giác mạc.