ĐẶT VẤN ĐỀ Cận thị là tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm 1/4 dân số trên thế giới. Theo số liệu của Viện Thị giác Brien Holden, có khoảng 1,45 tỷ ngƣời bị cận thị trong năm 2010 và dự đoán sẽ tăng lên khoảng 2,5 tỷ vào năm 2020 [1]. Tại Mỹ, tỷ lệ cận thị là 25% năm 1983 và tăng lên 45% năm 1990 [2]. Tại châu Á, 80-90% học sinh tốt nghiệp phổ thông trung học ở các khu vực thành thị ở Singapore, Trung quốc, Đài loan, Hồng kông, Nhật bản và Hàn quốc bị cận thị [3].
Tại Việt nam, theo điều tra một số trƣờng đại học, tỷ lệ tật khúc xạ là 30%, riêng cận thị chiếm 28% [4]. Cận thị gồm cận thị học đƣờng và cận thị tiến triển hay cận thị nặng. Cận thị nặng chiếm khoảng 2,1% dân số thế giới và là nguyên nhân thứ 7 gây mù ở Mỹ [2] và nguy cơ trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở Trung quốc [1]. Cận thị nặng làm gia tăng nguy cơ các vấn đề nghiêm trọng ở mắt nhƣ bong võng mạc, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp, có thể dẫn đến mất thị lực và mù.
Vì vậy điều trị cận thị nặng là một trong những mối quan tâm hàng đầu của các nhà nhãn khoa trên thế giới. Có rất nhiều phƣơng pháp điều trị cận thị nặng, từ các phƣơng pháp không phẫu thuật nhƣ đeo kính gọng, kính tiếp xúc. đến các phƣơng pháp phẫu thuật nhƣ tác động lên giác mạc, lên thể thuỷ tinh. Đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc dù có cải thiện đƣợc thị lực nhƣng vẫn gây nhiều bất tiện cho ngƣời sử dụng.
Một số ngƣời không thể đeo đƣợc kính gọng do nghề nghiệp, do lệch khúc xạ. Một số ngƣời không đeo đƣợc kính tiếp xúc do tác dụng phụ của nó nhƣ viêm nhiễm, khô mắt. khiến kính tiếp xúc không đƣợc sử dụng rộng rãi. Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ cũng đƣợc nghiên cứu từ lâu trên thế giới.
Các phƣơng pháp phẫu thuật tác động lên củng mạc, lên giác mạc hay lên thể thuỷ tinh đều tổn hại ít nhiều đến các thành phần của mắt và gây ra một số biến chứng nhất định. Một số phƣơng pháp phổ biến hiện nay nhƣ LASIK, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. có kết quả tốt với mắt cận thị dƣới 10D, tuy nhiên khó triệt tiêu hết độ cận với mắt cận thị nặng trên 10D và chống chỉ định với mắt có giác mạc mỏng, giác mạc hình chóp, khô mắt.Phƣơng pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng cho những kết quả rất đáng khích lệ, tuy nhiên không bảo tồn đƣợc khả năng điều tiết của thẻ thủy tinh. Gần đây các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu một phƣơng pháp tăng cƣờng lực khúc xạ cho nhãn cầu, đó là phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh để điều trị cận thị.
Phƣơng pháp này xuất hiện từ năm 1997 và đã thực hiện đƣợc hơn 400000 ca trên thế giới (theo thống kê của hãng STAAR). Đến nay, phƣơng pháp này tỏ ra phù hợp sinh lý hơn cả. Ngoài việc đặt một TTTNT xen giữa mặt sau mống mắt và mặt trƣớc thể thuỷ tinh thay cho một kính phân kỳ dùng ngoài, phƣơng pháp này không tác động nặng nề đến bất kỳ thành phần nào của mắt. Đồng thời, theo nhiều kết quả nghiên cứu, đây là phƣơng pháp cho kết quả cải thiện thị lực cao và ít biến chứng [5],[6],[7],[8].
Ở Việt nam, đây là một phẫu thuật mới, chƣa có nhiều báo cáo đi sâu nghiên cứu toàn diện và có hệ thống cũng nhƣ đánh giá kết quả lâu dài. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh điều trị cận thị nặng” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp phẫu thuật đặt TTTNT trên mắt còn TTT điều trị cận thị nặng. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. CẬN THỊ NẶNG 1. Định nghĩa cận thị nặng Cận thị trên 6D gọi là cận thị nặng. Cận thị nặng gây giảm thị lực trầm trọng và làm biến đổi chất lƣợng hình ảnh nhìn thấy, đồng thời có rất nhiều biến đổi dịch kính võng mạc, có nguy cơ cao gây mù lòa.
Vì vậy cận thị nặng gây ảnh hƣởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân. Các nguy cơ của cận thị nặng * Thoái hoá dịch kính: xuất hiện sớm, giảm thị lực thƣờng do bong dịch kính phía sau, rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu nhỏ gây xuất huyết dịch kính, làm thị lực giảm trầm trọng hơn. * Teo hắc mạc: teo hắc mạc quanh gai hoặc thoái hoá ở bờ liềm cận thị. * Giãn lồi củng mạc: những vùng giãn lồi củng mạc gây teo hắc mạc, thƣờng mất tuần hoàn hắc mạc.
* Tân mạch dưới võng mạc: quá trình giãn phình củng mạc phía sau có thể ảnh hƣởng đến vùng hoàng điểm, rách màng Bruch, là điều kiện hình thành màng tân mạch dƣới võng mạc. Các tân mạch này thƣờng gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết, theo thời gian, màng tân mạch xơ hoá, có thể làm bong võng mạc. * Các biến đổi của hoàng điểm: tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng điểm, thoái hoá hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, bong võng mạc. * Các thoái hoá đáy mắt chu biên: có từ 5-7% bệnh nhân cận thị có vết rách ở vùng chu biên võng mạc.
Những thoái hóa cần điều trị dự phòng là thoái hóa rào, thoái hóa bọt sên, vết rách hoặc lỗ võng mạc. * Bong võng mạc ở mắt cận thị: cận thị càng cao càng dễ bị bong võng mạc, theo William LJ [9], ngƣời cận thị trên -5D có nguy cơ bong võng mạc là 2,4% cao hơn 40 lần so với ngƣời có mắt chính thị (0,06%).P LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 [10] nguy cơ này còn cao hơn rất nhiều, cận thị trên - 6D làm tăng nguy cơ có vết rách lên 90 lần, bong võng mạc hai bên gặp từ 8-32% những ngƣời bị cận thị cao. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG 1. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật 1.
Chỉnh kính gọng Đây là phƣơng pháp đơn giản, rẻ tiền nhƣng có một số nhƣợc điểm nhất định nhƣ không sử dụng khi hai mắt chênh lệch khúc xạ quá cao (trên 3D), thu hẹp thị trƣờng, nhận thức chiều sâu bị hạn chế. Đeo kính gọng gây nhiều phiền toái, bất tiện khi sinh hoạt, chơi thể thao, bơi lội, trời mƣa và một số nghề nghiệp nhƣ: diễn viên, vận động viên.không đeo đƣợc kính vì lý do thẩm mỹ. Đặt kính tiếp xúc Phƣơng pháp này cải thiện đƣợc thẩm mỹ, tăng thị lực bằng giảm hiện tƣợng thu nhỏ ảnh và mở rộng thị trƣờng, tăng kích thƣớc ảnh. Tuy nhiên dùng kính tiếp xúc cũng có những hạn chế nhƣ đòi hỏi ngƣời dùng phải có kỹ năng chăm sóc, bảo quản kính, chống chỉ định những trƣờng hợp viêm nhiễm ở giác mạc, không thích hợp với điều kiện nƣớc ta khí hậu nóng ẩm, môi trƣờng ô nhiễm, bụi bặm, đeo kính tiếp xúc lâu ngày dễ gây viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng., hơn nữa giá thành của kính tiếp xúc cao, không phù hợp với bệnh nhân phải đeo kính thƣờng xuyên và lâu dài.
Các phƣơng pháp phẫu thuật 1. Tác động lên củng mạc * Cắt lớp hoặc toàn bộ chiều dày củng mạc để giảm chiều dài nhãn cầu. * Đai củng mạc, ép củng mạc, độn củng mạc: các phƣơng pháp này có thể gây chèn ép thần kinh, mạch máu, viêm tổ chức hốc mắt, bong võng mạc. Các phƣơng pháp tác động lên củng mạc có nhiều biến chứng nên hiện nay không áp dụng.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.Tác động lên giác mạc *Rạch giác mạc hình nan hoa (Radial incisional surgery) Phƣơng pháp này do Bates khởi xƣớng năm 1984 và đƣợc Sato và Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 1980. Nguyên lý là rạch các đƣờng rạch hình nan hoa để điều chỉnh độ cong của giác mạc, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trung tâm lại dẹt lại, giúp giảm cận thị. Đây là một phƣơng pháp đơn giản, rẻ tiền nhƣng có một số nhƣợc điểm: chỉ áp dụng cận dƣới - 6D, có 20% loạn thị do độ sâu các đƣờng rạch không đều, tỷ lệ thoái triển cao, 30% tái phát lại, có các biến chứng: lóa, chói, sợ ánh sáng, chảy nƣớc mắt, thủng giác mạc, sẹo giác mạc, giác mạc mỏng, yếu, khi chấn thƣơng dễ vỡ nhãn cầu tại các đƣờng rạch [11].1: Rạch giác mạc hình nan hoa (Nguồn: Principles and practice of Ophthalmology 2012) *Đặt thấu kính vào trong chiều dày giác mạc Phƣơng pháp này do Barrbaquer tiến hành từ năm 1949, sử dụng một chất liệu để cấy vào lớp nhu mô giác mạc nhƣ: PMMA, silicon, hydrogen pollymer.làm thay đổi công suất khúc xạ của giác mạc. Phƣơng pháp này cũng nhiều nhƣợc điểm nhƣ mỏng giác mạc, phù, thẩm lậu giác mạc, hoại tử giác mạc, tân mạch giác mạc, biểu mô xâm nhập dƣới vạt giác mạc.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặt thấu kính trong bề dày giác mạc (Nguồn: Principles and practice of Ophthalmology 2012) * Cắt gọt giác mạc dưới vạt Do Barraquer đƣa ra 1964, phƣơng pháp này có thể điều chỉnh đƣợc cận thị dƣới 12D. Nguyên tắc của phƣơng pháp là cắt một vạt giác mạc phía trƣớc, gọt mỏng và đặt trở lại nền giác mạc. Phƣơng pháp này có một số nhƣợc điểm nhƣ trang bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp, phẫu thuật viên phải đƣợc đào tạo công phu, vạt giác mạc lệch tâm có thể gây song thị, nhìn loá, quầng cầu vồng, loạn thị không đều, dị vật giữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập dƣới vạt, đục mảnh ghép, hở vết mổ, phù giác mạc.
* Phương pháp PRK (Photo Refractive Keratectomy) Phƣơng pháp do Barraquer, Pureskin, Burato đề xƣớng, có thể điều chỉnh đƣợc tật khúc xạ dƣới 10D. Sau khi lấy đi lớp biểu mô giác mạc, ngƣời ta bắn tia laser trực tiếp lên bề mặt giác mạc đã mất biểu mô. Khúc xạ đƣợc triệt tiêu đến 90%. Tuy nhiên phƣơng pháp có giá thành cao, đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, không triệt tiêu hoàn toàn độ cận trong cận thị nặng trên 10D và vẫn gặp một số biến chứng nhƣ thoái triển, mờ giác mạc, sẹo giác mạc.
* Phương pháp LASIK(Laser in Situ Keratomileusis) Năm 1990, Pallikazis báo cáo phƣơng pháp này lần đầu tiên. Nguyên lý là sử dụng dao (microkeratome) tạo vạt giác mạc, sau đó dùng laser tác dụng lên LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 nhu mô giác mạc.