ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não chiếm từ 10% đến 15% các trường hợp đột quỵ não đại diện cho khoảng hai triệu trường hợp hàng năm trên toàn thế giới [1]. Tại Ôxtrâylia, Anh và Hoa Kỳ, chảy máu não chiếm từ 8% đến 15% tất cả các trường hợp đột quỵ não [2],[3]. Ở Nhật Bản, chảy máu não chiếm tỷ lệ khá cao, khoảng 25% các trường hợp đột quỵ não [4]. Tương tự, chảy máu não chiếm 40,8% các trường hợp đột quỵ não tại các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt Nam [5].
Chảy máu não thất thường là thứ phát sau chảy máu não, xảy ra vào khoảng 40% các trường hợp chảy máu não, góp phần làm tăng mức độ nặng, tăng tỷ lệ di chứng và tử vong ở bệnh nhân chảy máu não [6],[7],[8]. Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 30 ngày liên quan tới chảy máu não thất chiếm từ 40% đến 80% và thể tích máu được cho là một yếu tố dự báo tử vong độc lập sau chảy máu não [6],[7],[9]. Điều trị chảy máu não thất có biến chứng giãn não thất cấp phổ biến hiện nay là đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Tuy nhiên dẫn lưu não thất ra ngoài trong điều trị không góp phần làm giảm tỷ lệ di chứng và tử vong của chảy máu não thất.
Tắc dẫn lưu thường xảy ra khi thể tích chảy máu não thất lớn khiến việc kiểm soát áp lực nội sọ khó khăn đòi hỏi phải thông rửa hoặc thay thế dẫn lưu và đẩy bệnh nhân vào nguy cơ tăng áp lực nội sọ thứ phát sau giãn não thất, nguy cơ chảy máu và nhiễm khuẩn [10],[11],[12]. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, bao gồm cả yếu tố hoạt hóa plasminogen loại urokinase (uPA) và mô (tPA), trong não thất qua dẫn lưu não thất ra ngoài đã được nghiên cứu như là biện pháp điều trị chảy máu não thất và cho những kết quả khác nhau. Các nghiên cứu trước đây cho thấy lợi ích tiềm năng của tiêu sợi huyết trong não thất, với phạm vi liều đơn, liều tích lũy hàng ngày và tần số liều thuốc rất thay đổi, nhưng đã phải trả giá bằng việc gia tăng các biến chứng như chảy máu tái phát và viêm não thất [13],[14]. Tuy nhiên, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Gaberel (2011) đã thực hiện một phân tích gộp từ 12 nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của tiêu sợi huyết trong não thất ở bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát sau chảy máu não.
Kết quả cho thấy những lợi ích đáng kể về kết cục chức năng và tỷ lệ tử vong (46,7% ở nhóm chứng so với 22,7% ở nhóm tiêu sợi huyết trong não thất). Hơn nữa, kết quả nghiên cứu cũng không thấy bất cứ sự khác biệt nào giữa hai nhóm về tỷ lệ chảy máu tái phát, viêm não thất và giãn não thất mạn tính [15]. Thử nghiệm CLEAR IVH đánh giá độ an toàn và hiệu quả khi sử dụng nhiều liều thấp rt-PA và đã phát hiện liều tối ưu là 3 mg mỗi ngày, chia đều làm ba lần. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy không gặp biến chứng chảy máu tái phát khi sử dụng liều tối ưu [16].
Thử nghiệm CLEAR III đang được thực hiện sẽ tìm cách giải quyết các dữ liệu về kết cục lâu dài một cách rõ ràng hơn [17]. Hiện nay, tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu về hiệu quả của dẫn lưu não thất ra ngoài trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao (57,7%) [8]. Biện pháp kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase (yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp/rt-PA) não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp có thể giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chức năng thần kinh cho bệnh nhân chảy máu não thất [15],[16]. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1.
Đánh giá hiệu quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp. Nhận xét các biến chứng của kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về chảy máu não thất 1.
Hệ thống não thất Hệ thống não thất là một mạng lưới các khoang lưu thông với nhau chứa đầy dịch não-tủy và nằm trong nhu mô não. Hệ thống não thất bao gồm hai não thất bên, não thất III, cống não và não thất IV (Hình 1. Các đám rối mạch mạc nằm trong các não thất sản sinh dịch não-tủy. Dịch não-tủy chứa đầy trong các não thất và khoang dưới nhện sau mỗi chu kỳ sản sinh và tái hấp thu hằng định.
Nguồn ảnh: Connexions website (cnx. Hệ thống não thất giải thích sản sinh và lưu thông dịch não-tủy Các não thất bên lưu thông với não thất III qua hai lỗ liên não thất (lỗ Monro), não thất III lưu thông với não thất IV qua cống não (cống Sylvius) [18]. Dịch não-tủy được bài tiết bởi các đám rối mạch mạc làm đầy hệ thống não thất. Dịch não-tủy chảy ra khỏi não thất IV qua ba lỗ bao gồm hai lỗ bên LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Não thất bên Các khoang lớn nhất của hệ thống não thất là hai não thất bên. Mỗi não thất bên được chia thành một phần trung tâm (hình thành bởi thân và tiền đình [atrium]) và ba phần mở rộng (hoặc các sừng của não thất) [18],[19]. Phần trung tâm hoặc thân của não thất nằm trong thùy đỉnh. Lỗ liên não thất nằm ở cạnh trước của thân.
Các não thất bên kết nối với não thất III bởi hai lỗ liên não thất. Thân của não thất bên kết nối với sừng sau (hoặc sừng chẩm) và sừng dưới (hoặc sừng thái dương) bởi một khu vực rộng lớn có tên gọi là tiền đình [18]. Sừng trước (hoặc sừng trán) nằm phía trước lỗ liên não thất, sừng sau nằm trong thùy chẩm, sừng dưới nằm trong thùy thái dương [19]. Các mao mạch của các động mạch mạch mạc từ màng mềm nhô vào khoang não thất tạo thành đám rối mạch mạc của não thất bên (Hình 1.
Đám rối mạch mạc trải dài từ não thất bên vào sừng dưới. Sừng trước và sừng sau không có đám rối mạch mạc. Đám rối mạch mạc của não thất bên được kết nối với đám rối mạch mạc của não thất bên đối diện và não thất III qua lỗ liên não thất. Đám rối mạch mạc được cấp máu bởi các động mạch mạch mạc trước (nhánh của động mạch cảnh trong) và các động mạch mạch mạc bên sau (nhánh của động mạch não sau).
Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch mạch mạc chảy vào các tĩnh mạch não [19]. Não thất III Não thất III là một khoang dọc hẹp của não trung gian, lưu thông với các não thất bên qua các lỗ liên não thất và với não thất IV qua cống não. Đám rối mạch mạc, được cấp máu bởi các động mạch mạch mạc sau giữa (nhánh động mạch não sau), nằm tại vòm não thất III và kết nối với đám rối mạch mạc của các não thất bên qua các lỗ liên não thất [18],[19]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Não thất IV Não thất IV được kết nối với não thất III bởi một cống não hẹp. Não thất IV là một khoang hình thoi nằm sau cầu não và hành tủy trên, và nằm phía trước dưới tiểu não. Não thất IV lưu thông với khoang dưới nhện qua hai lỗ bên (hai lỗ Luschka) nằm gần thùy nhung (flocculus) của tiểu não và qua lỗ giữa (lỗ Magendie) nằm trong vòm não thất IV. Phần lớn dòng chảy ra của dịch não- tủy qua lỗ giữa.
Cống não không có đám rối mạch mạc. Đám rối mạch mạc của não thất IV, được cấp máu bởi các nhánh động mạch tiểu não sau dưới, nằm trong vòm hành tủy sau [18],[19]. Dịch não-tủy Dịch não-tủy là chất lỏng trong, không màu lấp đầy hệ thống não thất và khoang dưới nhện xung quanh não và tủy sống. Dịch não-tủy được sản sinh chủ yếu bởi các đám rối mạch mạc của các não thất (chiếm tới 70% thể tích), mà phần lớn được tạo bởi đám rối mạch mạc của các não thất bên.
Thể tích dịch não-tủy còn lại được tạo bởi dòng chảy từ nhu mô não qua màng não thất vào não thất [20]. Dịch não-tủy chảy từ các não thất bên, qua các lỗ liên não thất vào não thất III, cống não và não thất IV. Chỉ một lượng rất nhỏ đi vào kênh trung tâm của tủy sống. Dòng chảy dịch não-tủy là kết quả của sự kết hợp nhiều yếu tố, trong đó bao gồm áp lực thủy tĩnh được tạo ra trong quá trình sản sinh dịch não-tủy (được gọi là dòng chảy lớn), xung động mạch của các động mạch lớn, sự di động theo một hướng của lông mao màng não thất.
Áp lực thủy tĩnh có vai trò nổi bật đối với dòng chảy dịch não-tủy trong các não thất lớn, trong khi đó lông mao tạo thuận cho sự di chuyển dịch não-tủy ở các khu vực nhỏ hẹp của hệ thống não thất, ví dụ như cống não. Hội chứng lông mao không di động (immotile cilia syndrome) là nguyên nhân hiếm gặp của giãn não thất ở trẻ em [21]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Các não thất là phần bên trong của hệ thống lưu thông chứa dịch não- tủy. Phần bên ngoài của hệ thống là khoang dưới nhện và các bể.
Sự lưu thông giữa hai phần diễn ra tại não thất IV qua lỗ giữa Magendie (vào bể lớn) và hai lỗ bên Luschka (vào các khoang xung quanh các góc cầu tiểu não-thân não và các bể trước cầu não). Dịch não-tủy được hấp thu từ khoang dưới nhện vào máu tĩnh mạch (của các xoang hoặc các tĩnh mạch) bởi các nhung mao nhỏ màng nhện là những cụm tế bào nhô ra từ khoang dưới nhện vào xoang tĩnh mạch, và các mô hạt màng nhện lớn hơn [21],[22]. Tổng thể tích dịch não-tủy chứa trong hệ thống lưu thông ở người lớn vào khoảng 150 ml với khoảng 25% lấp đầy hệ thống não thất. Dịch não-tủy được sản sinh với tốc độ khoảng 20 ml/giờ và ước tính có khoảng từ 400 đến 500 ml dịch não-tủy được sản sinh và hấp thu hàng ngày.
Khả năng hấp thu dịch não-tủy bình thường bằng khoảng 2 - 4 lần tốc độ sản sinh. Áp lực dịch não-tủy bình thường vào khoảng 5 - 15 mmHg (65 - 195 mmH2O) ở người lớn. Ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, áp lực dịch não-tủy bình thường vào khoảng 10 - 100 mmH2O [21],[22].