ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta cũng như trên thế giới, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ngày càng tăng. Chọn phương pháp vô cảm an toàn và phù hợp cho một phẫu thuật lấy thai cần phải xem xét rất nhiều khía cạnh bao gồm mẹ, thai nhi, yếu tố sản khoa, thời gian phẫu thuật, năng lực đội ngũ gây mê hồi sức…; cùng với chỉ định sản khoa rất cần thiết để quyết định lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp nhất. Ngày nay, với sự tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện và thuốc tê, các kỹ thuật gây tê trục thần kinh (bao gồm gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc/và phối hợp) được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật lấy thai, trong đó gây tê tủy sống là kỹ thuật thông dụng nhất hiện nay [1], [3], [10], [66]. Trong quá trình gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, tụt huyết áp là một tai biến thường gặp nhất (tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên đến 90%) [3], [10], [60], [64], [68].
Tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai do liệt thần kinh giao cảm gây giãn mạch ngoại biên vùng chi phối, giữ máu ngoại biên dẫn tới thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. Tụt huyết áp trong mổ làm giảm tưới máu tổ chức mẹ và giảm lưu lượng máu tử cung- rau, dẫn đến cung cấp oxy cho thai giảm, có thể dẫn đến suy thai cấp [10], [30], [52]. Dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai do gây tê tủy sống cần kết hợp truyền dịch và dùng thuốc co mạch, trong đó ephedrin là thuốc được sử dụng phổ biến. Đây là thuốc kích thích cả hai thụ thể α và ß giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp, tuy nhiên thuốc cũng làm tăng nhịp tim của mẹ và toan hóa máu thai nhi khi dùng liều cao [14], [25], [28], [59], [65].
Phenylephrin là thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể α₁ giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp nhưng lại ít gây tác dụng lên nhịp tim của mẹ, giảm nguy cơ toan hóa máu thai nhi nên đã được sử dụng nhiều ở các nước 2 phát triển [10], [19], [18], [59], [64]. Tại Việt Nam, những năm gần đây thuốc này đã được đưa vào sử dụng để điều trị tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai. Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum cũng như các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật sản khoa trên toàn quốc, trước đây chúng tôi đã sử dụng ephedrin để điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai. Để có bằng chứng về hiệu quả điều trị tụt huyết áp của phenylephrin cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: 1.
So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp bằng phenylephrin và ephedrin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh KonTum. So sánh các tác dụng không mong muốn trên mẹ và con của các nhóm nghiên cứu. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT LẤY THAI 1.
Thay đổi sinh lý của thai nghén liên quan đến gây tê tủy sống 1. Hội chứng chèn ép chủ Hội chứng này có thể xuất hiện trong 3 tháng giữa thai kỳ và ảnh hưởng nhiều hơn khi thai đủ tháng. Nguyên nhân do tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới nhất là trong tư thế nằm ngửa. Sự chèn ép này làm giảm tuần hoàn trở về và làm giảm cung lượng tim người mẹ (giảm 20% khi tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép gần như hoàn toàn).
Giảm lưu lượng tim người mẹ có thể ảnh hưởng đến thai nhi do giảm lưu lượng máu đến tử cung. Giảm lưu lượng tim người mẹ càng nhiều và nguy hiểm khi chèn ép tĩnh mạch và chèn ép động mạch kết hợp. Tử cung càng to ảnh hưởng này càng rõ (đa thai, đa ối…) Hội chứng chèn ép này có biểu hiện lâm sàng trong 10-15% trường hợp với các triệu chứng như ngất, đôi khi có rối loạn ý thức, tụt huyết áp, chóng mặt, buồn nôn, nhợt nhạt, vã mồ hôi…; Phòng ngừa hội chứng này bằng cách nằm nghiêng trái 15- 20º hay kê một gối dưới hông phải và dịch chuyển tử cung qua trái khi có xuất hiện một trong các triệu chứng trên. Liệt mạch do gây tê vùng làm tăng mức độ nặng của hội chứng này.
Vì vậy để hạn chế biến chứng xảy ra, sau gây tê nên kê một gối nhỏ dưới hông phải bệnh nhân [3], [25], [27], [50]. Tăng nhạy cảm với thuốc tê Các sản phụ ngoài việc tăng nhạy cảm với các thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp (phải giảm liều các thuốc này 30%) [12], liều thuốc tê sử 4 dụng trong gây tê vùng cho các sản phụ cũng phải giảm đi 25% so với không có thai [10], [28]. Điều này được giải thích là do: - Giảm thể tích dịch não tủy do sự căng giản của đám rối tĩnh mạch sống, tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng - Tăng nhạy cảm thần kinh với thuốc tê - pH dịch não tủy cao hơn khi có thai - Tăng sự lan lên phía dầu của thuốc tê do sự giãn rộng của khung chậu khi gây tê ở tư thế nằm nghiên và sự gập cong quá mức của cột sống gây gù lưng ở cuối thai kỳ [4], [28]. Trên thực tế lâm sàng, khi gây tê tủy sống cho sản phụ sẽ thấy thời gian khởi đầu nhanh hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn [4].
Phân bố thần kinh tủy sống Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2 - S4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2 - S4 (hình 3) [22], [23]. Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10 [10], [25]. Tuy nhiên, trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, tác động của phẫu thuật cần mức phong bế cao hơn. Vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì phải phong bế đến mức T₄ [10], [30], [34].1: Tủy sống [22] Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâm của nhiều phản xạ.
Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả các sợi cảm giác và vận động, do đó, có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [24], [29].2: Sơ đồ thần kinh chi phối tử cung [23] 7 1. Tụt huyết áp do gây tê tủy sống 1. Định nghĩa tụt huyết áp Tụt huyết áp là một biến chứng rất thường gặp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, tỷ lệ có thể 50- 90% [14], [18], [30], [55], [60]. Tụt huyết áp được định nghĩa là huyết áp tối đa giảm dưới 90mmHg hoặc giảm ≥ 20% so với huyết áp nền của bệnh nhân [10], [18], [29], [55], [60].
Cơ chế sinh lý tụt huyết áp Gây tê tủy sống sẽ ức chế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống gây tình trạng giãn mạch làm giảm khối lượng tuần hoàn và sức cản thành mạch, nhịp tim chậm và làm bất hoạt cơ chế tim đập nhanh lên khi có giảm khối lượng tuần hoàn, tất cả gây tụt huyết áp, đôi khi tụt nặng. Mặc dù sản phụ mang thai ba tháng cuối có tình trạng tăng khối lượng tuần hoàn, tuy nhiên do tử cung có thai đè vào tĩnh mạch chủ dưới khiến lượng máu về tim bị sụt giảm khiến tim bị giảm tiền gánh, giảm lưu lượng tim, cùng với nhịp tim chậm, chuỗi hạch giao cảm bị phong bế, khiến cho tụt huyết áp càng dễ xảy ra hơn [12], [30]. Tư thế nằm nghiêng trái làm giảm đè ép tĩnh mạch chủ dưới giúp hạn chế tụt huyết áp. Nếu không có mất máu trong mổ, tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn tương đối sẽ giảm sau khi lấy được thai ra khỏi tử cung, giúp giảm tụt huyết áp [10], [28], [30].
Cơ chế do liệt thần kinh giao cảm gây giãn mạch và giảm lượng máu trở về do tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây hậu quả nặng nề là giảm cung lượng tim, giảm tưới máu các cơ quan của sản phụ và giảm lưu lượng máu tử cung- nhau thai, gây nguy hiểm cho cả mẹ và con [30],[50],[60], [64]. Tụt huyết áp có thể xảy ra rất sớm, ngay sau khi chọc GTTS. Mức độ tụt huyết áp khi GTTS để phẫu thuật lấy thai tỷ lệ thuận với liều thuốc, loại thuốc tiêm vào khoang dưới nhện và tỷ lệ thuận với mức chọc tủy sống, chọc càng cao gây tụt huyết áp càng nhiều. Mức độ tụt huyết áp cũng liên quan đến tư 8 thế sản phụ sau GTTS.
Dùng thuốc tê có tỷ trọng cao hơn dịch não tủy (hyperbaric), tư thế nằm đầu thấp làm thuốc tê lan lên cao hơn và dễ gây tụt huyết áp nặng hơn. Vì vậy, khi GTTS cần chọc ở mức thấp nhất có thể và dùng liều thuốc tê cũng như thuốc kết hợp opioids thấp nhất có thể [10], [44], [70]. Tê tủy sống toàn bộ Tê tủy sống toàn bộ là thuật ngữ chỉ tình trạng toàn bộ tủy sống, lên cả thân não bị gây tê. Hậu quả là toàn bộ thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hô hấp tuần hoàn rất nặng và nguy cơ tử vong rất cao.
Tình trạng này có thể do dùng nhầm liều thuốc, chọc tủy sông cao và dùng liều thuốc tê cao và để đầu thấp [10], [50]. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT LẤY THAI Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm phổ biến trong phẫu thuật lấy thai. Tụt huyết áp là biến chứng thường gặp sau gây tê tủy sống gây ra những hậu quả bất lợi cho mẹ và con. Phòng ngừa và điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống vẫn liên tục được nghiên cứu.
Các biện pháp cơ bản của điều trị và dự phòng tụt huyết áp sau gây tê tủy sống gồm: - Truyền dịch - Thuốc co mạch - Tư thế sản phụ - Dùng liều thuốc tê thấp nhất có thể, vị trí chọc GTTS thấp nhất có thể [53], [48]. Truyền dịch Mặc dù sử dụng phác đồ truyền dịch được xem như một phương pháp cổ điển trong thực hành gây tê tủy sống sản khoa, nhưng những bằng chứng gần 9 đây đã đặt ghi vấn cho giá trị này.