Chương 1 TỔNG QUAN 1. Nhồi máu cơ tim cấp 1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim [14]. Mỗi năm, thế giới có 2,5 triệu người chết do NMCT, ở Mỹ có khoảng 610.000 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp mới và có 310.000 trường hợp NMCT cấp tái phát.
Ở Việt nam, năm 2003 NMCT cấp chiếm 4,2% số bệnh nhân, năm 2007 là 9,1%; số NMCT năm sau cao hơn năm trước 15 - 20% (theo Viện Tim mạch quốc gia). BV Chợ Rẫy, TP HCM, năm 2010 có 1.538 ca nhập viện vì NMCT, 267 ca tử vong [20]. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành, các thuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các thuốc phối hợp đã giảm tử vong do NMCT cấp thế giới xuống dưới 7%, so với trên 30 % trước đây [14]. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Chẩn đoán NMCT dựa trên các bằng chứng về hoại tử cơ tim, liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim trên lâm sàng.
Các bệnh nhân có biểu hiện hội chứng mạch vành cấp (ACS) và có ST chênh lên trên điện tâm đồ chứng tỏ nhồi máu cơ tim đang tiến triển và được định nghĩa là nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI: ST-elevation myocardial infarction). Các bệnh nhân không có ST chênh lên được xếp vào nhóm cơn đau ngực không ổn định (UA: unstable angina) hoặc NMCT không ST chênh lên (non –STEMI hay NSTEMI) tùy theo không có (cơn đau thắt ngực không ổn định) hoặc có tăng (NMCT không có ST chênh lên) hoạt độ các chỉ dấu sinh học đặc hiệu với tim LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 trong huyết thanh. Mục tiêu của kiểm soát ban đầu đối với bệnh nhân hội chứng vành cấp là phải chẩn đoán được ngay đó là STEMI hoặc không phải là STEMI (NSTEMI)/ cơn đau thắt ngực không ổn định và tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ. Chẩn đoán NMCT theo định nghĩa toàn cầu ESC/ACCF/AHA/WHF và khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2012 [20][210].
NMCT cấp được chẩn đoán khi có khi có dấu hiệu lâm sàng thiếu máu cơ tim, tăng và/hoặc giảm giá trị (nồng độ) troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên dựa theo tham chiếu và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim. - Biến đổi ST-T mới xuất hiện, hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện. - Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ. - Bằng chứng về mất hoặc rối loạn vận động vùng.
- Xác định huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi. Đối với bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da, thì giá trị troponin > 5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên hoặc có sự tăng giá trị của cTn > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Bệnh nhân mổ bắc cầu chủ- vành thì giá trị của troponin tăng > 10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. NMCT có ST chênh lên được chẩn đoán khi: có biến đổi ST chênh lên trên điện tim và có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên.
NMCT không ST chênh lên được chẩn đoán khi: ST không chênh lên trên điện tim nhưng có tăng và/hoặc giảm giá trị chất troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cấp Nguyên nhân: Nhồi máu cơ tim cấp chủ yếu là do xơ vữa động mạch vành, một số nguyên nhân khác gây tổn thương động mạch vành như bất thường bẩm sinh các nhánh động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan rộng đến lỗ động mạch vành, thuyên tắc động mạch vành trong hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. NMCT mà động mạch vành không bị tổn thương (tỷ lệ thấp), do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải thường gặp ở người trẻ, nghiện thuốc lá hoặc có bệnh lý về đông máu.
Giải phẫu bệnh trên các bệnh nhân NMCT cho thấy 95% các trường hợp có huyết khối gây tắc ở động mạch vành cấp máu cho vùng cơ tim bị nhồi máu. Một số trường hợp có bóc tách nội mạc động mạch vành. Trong phần lớn các trường hợp, khởi phát NMCT là do mảng xơ vữa bị nứt vỡ hoặc loét, khi dòng máu tiếp xúc với các thành phần của mảng xơ vữa, gây hoạt hoá tiểu cầu và hệ đông máu, hình thành cục huyết khối, quá trình co thắt động mạch vành làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn lòng động mạch vành [23]. Cơ chế bệnh sinh: NMCT xảy ra là do tắc đột ngột động mạch vành bởi huyết khối, tổn thương khởi đầu là nứt mảng xơ vữa, tổn thương này tạo điều kiện cho tiểu cầu tiếp xúc với các thành phần của mảng xơ vữa gây dính, hoạt hoá và kết tập tiểu cầu.
Hoạt hoá quá trình đông máu nội sinh và ngoại sinh hình thành fibrin- yếu tố làm phát triển và làm bền vững cục huyết khối. Nứt mảng xơ vữa thường xảy ra ở vùng vỏ mỏng của các mảng xơ vữa không ổn định do tương tác của yếu tố tại chỗ và toàn thân, bao gồm hình thái cấu trúc mảng xơ vữa, sự xâm nhập của các tế bào viêm, tăng áp lực thành mạch, tăng nồng độ cathecolamin. Nhiều NC đã chỉ rõ tình trạng viêm tại mảng xơ vữa hoặc hội LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 chứng đáp ứng viêm toàn thân có ảnh hưởng trực tiếp đối với sự phát triển cũng như các biến chứng nứt, vỡ của mảng xơ vữa, trong đó các đại thực bào đóng vai trò quan trọng: tham gia vào quá trình chuyển hoá lipid, vận chuyển và oxy hoá LDL, hình thành các tế bào bọt, tăng tiết yếu tố phân bào, tăng sinh các tế bào cơ trơn và hình thành các gốc tự do và men tiêu protein; các đại thực bào giải phóng các yếu tố mô, các chất trung gian của quá trình viêm như TNFα, Interleukin 1, ức chế các yếu tố hoạt hoá plasminogen, thrombogen, xúc tác quá trình đông máu, hình thành huyết khối, ngoài ra các đại thực bào cũng tiết ra histamin gây co mạch- ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình tắc động mạch vành dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp [23], [44]. Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp 1.
Định nghĩa và chẩn đoán sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp * Định nghĩa sốc tim Sốc tim là tình trạng giảm tưới máu hệ thống mô do suy chức năng bơm máu của thất trong điều kiện thể tích tuần hoàn bình thường [82]. * Chẩn đoán sốc tim Sốc tim được xác định khi [82]: Huyết áp tâm thu giảm < 90 mmHg kéo dài ≥ 30 phút kèm theo: - Không đáp ứng với truyền dịch. - Phải duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng thuốc vận mạch. - Chỉ số tim thấp < 2,2 l/phút/m2.
- Giảm tưới máu mô: đầu chi lạnh, thiểu niệu, nước tiểu < 30 ml/giờ. - Thay đổi ý thức, vật vã kích thích hay li bì hôn mê. * Thời gian sốc tim + Sốc sớm: Sốc tim xuất hiện trong 48 giờ đầu sau NMCTC. + Sốc trung bình: Sốc tim xuất hiện trong 48 - 72 giờ sau NMCTC.
+ Sốc muộn: Sốc tim xuất hiện ngoài 72 giờ đầu sau NMCTC. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Định nghĩa sốc tim theo các nghiên cứu lâm sàng [216] Định nghĩa Theo nghiên cứu Theo nghiên cứu Theo Hướng Dẫn Suy lâm sàng SHOCK IABP-SHOCK II Tim Châu Âu Rối loạn + HATT<90mmHg + HATT<90mmHg - HATT<90mmHg đủ chức năng kéo dài ≥30 phút hoặc dài ≥30 phút hoặc cần dịch, và dấu hiệu lâm sàng tim dẫn đến cần hổ trợ để đạt catecholamines để đạt hoặc XN có giảm tưới máu thiếu tưới HA≥90 mmHg. máu mô + Giảm tưới máu cơ + Xung huyết phổi.
- Lâm sàng giảm tưới máu trên lâm quan ( tiểu < 30 ml /h + Giảm tưới máu mô: mô: thay đổi tri giác, đầu sàng và xét hoặc lạnh đầu chi). thay đổi tri giác, da và chi lạnh, nước tiểu giảm nghiệm.2 l/p/m2 và đầu chi ướt lạnh, nước - Toan chuyển hoá, tăng áp lực ĐM phổi bít > tiểu < 30 ml/h hoặc Lactate, tăng creatinine 15 mmHg. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sốc tim 1. Nguyên nhân Có rất nhiều các nguyên nhân có thể dẫn đến sốc tim.
Sốc tim có thể xảy ra cấp tính ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim trước đó hoặc bệnh tiến triển tăng dần ở các bệnh nhân suy tim mãn tính kéo dài. Nguyên nhân phổ biến nhất của sốc tim là hội chứng vành cấp (bao gồm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và bệnh mạch vành cấp ST không chênh), chiếm gần 80 % các trường hợp [204]. Mặc dù những tiến bộ trong điều trị và tái thông mạch máu, sốc tim vẫn là biến chứng nguy hiểm nhất của nhồi máu cơ tim với tỷ lệ tử vong khoảng 38% đến 65% [93][204]. Sốc tim trong nhồi máu cơ tim thường gặp nhiều nhất do rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ hoặc do nhồi máu nhưng cũng có thể do biến chứng cơ học, bao gồm hở van hai lá cấp tính do đứt cơ nhú, thủng vách liên thất và thủng vách tự do [172] [206].
Nguyên nhân sốc tim không do hội chứng vành cấp (hiếm gặp hơn), có thể do bất thường hoặc hậu quả nguyên phát ở tim, van tim hoặc bất thường LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 màng ngoài tim, bao gồm bệnh van tim mất bù, viêm cơ tim cấp, tắc nghẽn đường ra thất trái trong bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim, chèn ép màng ngoài tim, loạn nhịp tim, chấn thương cơ học tim, tắc nghẽn tim, hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim, loạn nhịp tim phức tạp và sự tiến triển của tổn thương tim bẩm sinh. Các nguyên nhân gây sốc tim không do hội chứng vành cấp gồm : tiến triển của suy tim mạn tính (11%), bệnh van tim và nguyên nhân cơ học khác (6%), do stress /bệnh cơ tim Takotsubo (2%) [102]. Các loạn nhịp phức tạp do NMCTC có thể gây sốc tim bao gồm nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, nhịp chậm, block nhĩ thất cấp 3 [42].