Tổng quan luận án
Tình trạng sinh non (sinh từ 20 tuần đến trước 37 tuần tuổi thai theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong chu sinh trên quy mô toàn cầu. Ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh non ra đời, trong đó trên 60% tập trung tại khu vực Châu Phi và Nam Á. Tại Việt Nam, tỷ lệ sinh non năm 2014 được ghi nhận ở mức 9%, xếp thứ 21 trên thế giới. Các trường hợp sinh non tự nhiên chiếm hai phần ba tổng số ca sinh non, dẫn tới những nguy cơ nghiêm trọng như hội chứng suy hô hấp do phổi chưa trưởng thành, xuất huyết não, nhiễm trùng sơ sinh cùng các di chứng phát triển thần kinh lâu dài (bại não, suy giảm trí tuệ, giảm thị lực và thính lực).
Mặc dù siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (CL) qua đường âm đạo (TVS) ở quý hai thai kỳ kết hợp điều trị progesterone đặt âm đạo cho thai phụ có cổ tử cung ngắn (≤25 mm) đã được khuyến cáo rộng rãi, tỷ lệ phát hiện sinh non trước 32 tuần bằng chiều dài cổ tử cung đơn thuần chỉ đạt khoảng 55% với tỷ lệ dương tính giả 10%. Trong bối cảnh đó, góc cổ tử cung (UCA - Uterocervical Angle) nổi lên như một thông số sinh trắc học siêu âm tiềm năng nhằm phản ánh tương quan cơ học giữa kênh cổ tử cung và đoạn dưới tử cung. Tuy nhiên, y văn trong nước và quốc tế còn thiếu hụt biểu đồ bách phân vị chuẩn của góc cổ tử cung theo tuổi thai ở thai phụ đơn thai. Đồng thời, các thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả phối hợp giữa phương pháp cơ học (vòng nâng cổ tử cung) và sinh hóa (progesterone) ở nhóm thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn còn mang lại nhiều kết quả trái chiều.
Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hoàng Trang với đề tài "Nghiên cứu trị số của góc cổ tử cung trên siêu âm và kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung trong dự phòng sinh non ở thai phụ đơn thai" được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:
- Xây dựng biểu đồ bách phân vị số đo góc cổ tử cung ở thai phụ đơn thai từ 16+0 - 23+6 tuần.
- Đánh giá kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung bằng vòng nâng trong dự phòng sinh non ở thai phụ đơn thai có chiều dài cổ tử cung ngắn.
Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng thai phụ mang đơn thai sống từ 16+0 đến 23+6 tuần thai, được khám và quản lý thai kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trong khoảng thời gian từ tháng 11/2019 đến tháng 11/2023.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các cơ chế sinh học phân tử và cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ sinh non tự nhiên, bao gồm:
- Sự kích hoạt sớm trục nội tiết hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (HPA) của mẹ và thai nhi;
- Quá trình nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm màng ối/khoang ối;
- Xuất huyết màng rụng;
- Tình trạng tử cung căng giãn quá mức.
Về phương diện chẩn đoán hình ảnh dự báo sinh non, tác giả tổng thuật các kỹ thuật siêu âm qua đường âm đạo:
- Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung và ngưỡng xác định cổ tử cung ngắn (≤25 mm);
- Đánh giá hình thái lỗ trong cổ tử cung (dấu hiệu hình phễu - funneling);
- Sự bóc tách màng ối;
- Siêu âm đàn hồi mô cổ tử cung (elastography);
- Xét nghiệm định lượng fetal Fibronectin (fFN).
Về thông số góc cổ tử cung, phương pháp đo trên siêu âm đầu dò âm đạo được chuẩn hóa lần đầu bởi Dziadosz và cộng sự (2016). Góc cổ tử cung được xác định bởi góc giao giữa đường trục kênh cổ tử cung (từ lỗ trong đến lỗ ngoài) và đường tiếp tuyến thành trước đoạn dưới tử cung (kéo dài ít nhất 3 cm). Về phương pháp can thiệp dự phòng sinh non ở thai phụ có cổ tử cung ngắn không triệu chứng, y văn ghi nhận ba can thiệp chính: sử dụng progesterone vi hạt đặt âm đạo, khâu vòng cổ tử cung và đặt vòng nâng cổ tử cung (cervical pessary). Cơ chế của vòng nâng được Goya và cộng sự mô tả là hỗ trợ nâng đỡ cơ học và bẻ gập góc cổ tử cung ra phía sau, giúp phân tán áp lực buồng ối xuống cùng đồ sau.
Khoảng trống nghiên cứu mà luận án tập trung giải quyết gồm:
- Thiết lập khoảng tham chiếu sinh lý học (biểu đồ bách phân vị) của góc cổ tử cung cho thai phụ Việt Nam từ 16+0 đến 23+6 tuần tuổi thai;
- Xác định giá trị dự báo sinh non của các mốc bách phân vị góc cổ tử cung;
- Đánh giá hiệu quả bổ sung của vòng nâng phối hợp progesterone so với progesterone đơn thuần ở nhóm thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn được phân tầng theo độ tù của góc cổ tử cung.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và khung phân tích
Khung phân tích của luận án kết hợp giữa cơ chế sinh cơ học và sinh hóa:
- Cơ chế sinh cơ học: Khi góc cổ tử cung càng tù (hướng tới 180°), véc-tơ trọng lực từ thai nhi và áp lực thủy tĩnh của dịch ối tác động trực tiếp dọc theo trục kênh cổ tử cung, thúc đẩy sự giãn nở lỗ trong và làm ngắn chiều dài cổ tử cung nhanh chóng. Vòng nâng làm hẹp góc cổ tử cung (chuyển thành góc nhọn hơn), hướng lực ép tử cung về phía cùng đồ sau và xương cùng.
- Cơ chế sinh hóa: Progesterone vi hạt đặt âm đạo có tác dụng điều hòa miễn dịch thích ứng thông qua việc gia tăng tỷ lệ tế bào T điều hòa (CD4+), chống viêm, ức chế co bóp cơ tử cung và giảm tổng hợp prostaglandin gây chín muồi cổ tử cung.
Phương pháp nghiên cứu thực tế
Luận án triển khai hai phương pháp nghiên cứu tương ứng với hai mục tiêu:
1. Phương pháp cho Mục tiêu 1
- Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu: Thai phụ mang đơn thai sống, tuổi thai xác định từ 16+0 đến 23+6 tuần, đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Có u xơ tử cung, tử cung đôi hoặc dị tật tử cung bẩm sinh, tư thế tử cung ngả sau, đang có dấu hiệu dọa sẩy thai/dọa sinh non, hoặc đang sử dụng các biện pháp can thiệp dự phòng sinh non (progesterone, khâu vòng, vòng nâng).
- Quy trình thu thập: Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung và góc cổ tử cung bằng đầu dò âm đạo (TVS). Mỗi thai phụ được đo 3 hình ảnh chuẩn để lấy giá trị góc cổ tử cung tù nhất. Thai kỳ được theo dõi đến khi kết thúc để phân nhóm kết cục (sinh đủ tháng so với sinh non <37 tuần) và phân nhóm nguy cơ (nhóm không có nguy cơ so với nhóm có nguy cơ sinh non).
2. Phương pháp cho Mục tiêu 2
- Thiết kế: Nghiên cứu nhãn mở, can thiệp bán thực nghiệm với phân nhóm không tương đương.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu: Thai phụ đơn thai từ 16+0 đến 23+6 tuần, chiều dài cổ tử cung trên siêu âm TVS ≤25 mm.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền sử sinh non hoặc sẩy thai quý hai, tiền sử khoét chóp/LEEP cổ tử cung, có triệu chứng dọa sinh non, đã khâu vòng cổ tử cung, không tuân thủ dùng thuốc, chỉ định đình chỉ thai nghén vì bệnh lý mẹ/thai, thai dị tật, có chống chỉ định đặt vòng nâng.
- Can thiệp:
- Nhóm 1: Điều trị Progesterone vi hạt đặt âm đạo đơn thuần (200 mg/ngày).
- Nhóm 2: Điều trị phối hợp Progesterone vi hạt và đặt vòng nâng cổ tử cung.
- Đánh giá hình ảnh sau can thiệp: Thực hiện siêu âm đầu dò âm đạo trong vòng nâng theo kỹ thuật của Goya và cộng sự để đo chiều dài và góc cổ tử cung tại thời điểm sau đặt (T1) so với trước đặt (T0).
Nguồn tư liệu, công cụ phân tích và đạo đức nghiên cứu
- Dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, phiếu thu thập thông số siêu âm và kết cục sản khoa/sơ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng.
- Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS phiên bản 26.0. Phân phối chuẩn được kiểm định bằng hệ số Kurtosis và Skewness (chuẩn khi trong khoảng ±2), Kolmogorov-Smirnov và Shapiro-Wilk. Hồi quy tuyến tính đơn biến, hồi quy phân vị (quantile regression), kiểm định Student's t-test, Mann-Whitney U test, Chi-square test, Fisher's exact test. Đánh giá năng lực dự báo bằng đường cong ROC, diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), tỷ số khả dĩ (LR+, LR-) và độ chính xác (ACC). Phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistic nhị phân (Binary Logistic Regression) tính Odds Ratio (OR) hiệu chỉnh với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
- Đạo đức nghiên cứu: Đề cương được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế phê duyệt (Mã số: IDH 2020/035) và Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng ra quyết định chấp thuận triển khai (Số: 1186/QĐ-BVPSHP). Tất cả đối tượng tham gia đều ký văn bản đồng thuận.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này gồm 37 trang, tổng hợp 174 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 159 tiếng Anh; trong đó 52 tài liệu được xuất bản trong 5 năm gần nhất). Nội dung tập trung vào:
- Định nghĩa sinh non của WHO (20+0 đến 36+6 tuần) và hướng dẫn quốc gia Việt Nam (22+0 đến 36+6 tuần).
- Phân tích bốn cơ chế bệnh sinh chính dẫn đến chuyển dạ sinh non tự nhiên.
- Vai trò của các phương pháp siêu âm sàng lọc: giá trị của chiều dài cổ tử cung, các dấu hiệu bổ trợ (hình thái lỗ trong dạng phễu, bóc tách màng ối, siêu âm đàn hồi).
- Khái niệm, kỹ thuật đo và cơ sở vật lý của góc cổ tử cung (UCA).
- Cơ chế tác dụng và y học chứng cứ của ba phương pháp can thiệp dự phòng: Progesterone đặt âm đạo, phẫu thuật khâu vòng cổ tử cung và vòng nâng cổ tử cung.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 gồm 20 trang, mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu và tiến hành nghiên cứu:
- Mục tiêu 1: Tuyển chọn ban đầu 1.365 thai phụ đơn thai tuổi thai 16+0 - 23+6 tuần. Sau khi loại trừ 82 trường hợp (6 u xơ tử cung, 2 tử cung đôi, 54 tử cung ngả sau, 20 trường hợp đã điều trị dự phòng), cỡ mẫu xây dựng biểu đồ phân vị là 1.283 thai phụ. Theo dõi tiếp tục đến khi sinh, loại 109 trường hợp (89 mất dấu theo dõi, 20 sinh non do chỉ định y khoa), còn lại 1.174 trường hợp hoàn thành theo dõi kết cục thai kỳ (1.107 ca sinh đủ tháng và 67 ca sinh non tự nhiên).
- Mục tiêu 2: Sàng lọc 296 thai phụ có chiều dài cổ tử cung ≤25 mm. Loại 51 trường hợp (21 có tiền sử sinh non, 2 tiền sử LEEP, 28 khâu vòng cổ tử cung). Theo dõi 245 thai phụ; trong quá trình theo dõi loại 20 trường hợp (1 rau tiền đạo trung tâm, 2 tiền sản giật nặng, 2 thai chậm tăng trưởng trong tử cung, 15 mất dấu). Mẫu phân tích cuối cùng gồm 225 thai phụ: nhóm Progesterone đơn thuần (n = 123; 19 sinh non, 104 sinh đủ tháng) và nhóm Progesterone kết hợp vòng nâng (n = 102; 13 sinh non, 89 sinh đủ tháng).
Sơ đồ tiến trình nghiên cứu (Tổng hợp từ Sơ đồ 2.1 và Sơ đồ 2.2 của Luận án):
Mục tiêu 1:
Thai phụ đơn thai 16+0 - 23+6 tuần (n = 1.365)
Mục tiêu 2:
Thai phụ đơn thai, CL ≤ 25 mm (n = 296)
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 gồm 33 trang, trình bày 39 bảng số liệu và 45 hình biểu đồ:
1. Biểu đồ bách phân vị góc cổ tử cung ở thai phụ đơn thai (16+0 - 23+6 tuần)
- Trị số góc cổ tử cung trung bình của quần thể nghiên cứu tăng có ý nghĩa thống kê theo tuổi thai: mức tăng trung bình đạt 2,25°/tuần (95% CI: 1,66 - 2,85; hệ số tương quan r = 0,211; p < 0,001).
- Ở nhóm sinh đủ tháng (n = 1.107), góc cổ tử cung tăng trung bình 2,00°/tuần (95% CI: 1,40 - 2,61; r = 0,202; p < 0,001).
- Ở nhóm sinh non (n = 67), góc cổ tử cung tăng 1,91°/tuần nhưng không có ý nghĩa thống kê (95% CI: -0,13 - 3,94; r = 0,089; p = 0,389).
- Ở nhóm không có yếu tố nguy cơ sinh non (n = 1.107), góc cổ tử cung tăng 2,29°/tuần (95% CI: 1,67 - 2,91; r = 0,219; p < 0,001).
- Ở nhóm có yếu tố nguy cơ sinh non (n = 67), góc cổ tử cung tăng 2,82°/tuần (95% CI: 0,65 - 4,99; r = 0,265; p < 0,001).
Bảng 1: Giá trị dự báo sinh non <37 tuần của điểm cắt góc cổ tử cung ở bách phân vị 50 và 75 ở nhóm không có nguy cơ sinh non
| Chỉ số thống kê |
Bách phân vị 50 (BPV 50) |
Bách phân vị 75 (BPV 75) |
| Nguy cơ tương đối - RR (95% CI) |
- |
15,3 (8,1 - 28,7) |
| Giá trị p |
<0,001 |
<0,001 |
| Độ nhạy - Se (%) (95% CI) |
100 (93,2 - 100) |
83,6 (72,1 - 91,1) |
| Độ đặc hiệu - Sp (%) (95% CI) |
53,2 (50,0 - 56,2) |
78,8 (76,1 - 81,2) |
| Giá trị dự báo dương tính - PPV (%) |
12,1 |
20,6 |
| Giá trị dự báo âm tính - NPV (%) |
100 |
98,7 |
| Tỷ số khả dĩ dương (LR+) |
2,14 |
3,90 |
| Tỷ số khả dĩ âm (LR-) |
0 |
0,20 |
| Độ chính xác - ACC (%) |
56,0 |
79,0 |
100% các trường hợp sinh non <37 tuần phân bố phía trên đường BPV 50 và 83,6% (56/67 ca) nằm trên đường BPV 75.
2. Kết quả điều chỉnh góc cổ tử cung bằng vòng nâng
Bảng 2: Biến thiên số đo góc cổ tử cung trước (T0) và sau can thiệp (T1) ở hai nhóm (n = 131)
| Nhóm can thiệp |
Thời điểm T0 (Độ) |
Thời điểm T1 (Độ) |
Độ chênh T1 – T0 (Độ) |
Giá trị p |
| Progesterone đơn thuần (n = 61) |
89,92 ± 23,36 |
101,03 ± 24,37 |
+11,11 |
0,001 |
| Progesterone + Vòng nâng (n = 70) |
112,35 ± 17,80 |
100,85 ± 16,10 |
-11,50 |
<0,001 |
Đối với chiều dài cổ tử cung, ở nhóm Progesterone đơn thuần, CL tại T1 (24,32 ± 4,78 mm) so với T0 (23,50 ± 3,48 mm) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Ở nhóm kết hợp, CL tại T1 (22,90 ± 4,94 mm) so với T0 (22,78 ± 3,12 mm) cũng không có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3: Kết quả thai kỳ và kết cục sơ sinh ở hai nhóm nghiên cứu (n = 225)
| Chỉ số đánh giá |
Progesterone đơn thuần (n = 123) |
Progesterone + Vòng nâng (n = 102) |
OR (95% CI) / Giá trị p |
| Sinh non <37 tuần, n (%) |
19 (15,4%) |
13 (12,7%) |
OR = 0,80 (0,37 - 1,71); p = 0,563 |
| Sinh non <34 tuần, n (%) |
9 (7,3%) |
5 (4,9%) |
OR = 0,65 (0,21 - 2,01); p = 0,455 |
| Tuổi thai lúc sinh (tuần), X ± SD |
37,74 ± 2,04 |
37,86 ± 1,62 |
p = 0,654 |
| Cân nặng sơ sinh (gram), X ± SD |
2886,59 ± 523,19 |
2845,59 ± 504,49 |
p = 0,553 |
| Điểm Apgar ≥7 điểm, n (%) |
121 (98,4%) |
102 (100%) |
p = 0,502 |
| Điểm Apgar <7 điểm, n (%) |
2 (1,6%) |
0 (0%) |
p = 0,502 |
| Tỷ lệ nhập NICU, n (%) |
6 (4,9%) |
5 (4,9%) |
p = 1,000 |
Bảng 4: Kết quả sinh non theo phân nhóm góc cổ tử cung ≥95° và ≥105°
| Phân nhóm góc CTC |
Kết cục sinh non |
Progesterone đơn thuần n/N (%) |
Progesterone + Vòng nâng n/N (%) |
OR (95% CI) |
Giá trị p |
| Góc CTC ≥95° (n = 130) |
Sinh non <37 tuần |
16/46 (34,8%) |
13/84 (15,5%) |
0,34 (0,15 - 0,80) |
0,011 |
|
Sinh non <34 tuần |
8/46 (17,4%) |
5/84 (6,0%) |
0,30 (0,09 - 0,98) |
0,048 |
| Góc CTC ≥105° (n = 81) |
Sinh non <37 tuần |
7/16 (43,8%) |
10/65 (15,4%) |
0,03 (0,01 - 0,13) |
<0,001 |
|
Sinh non <34 tuần |
2/16 (12,5%) |
4/65 (6,2%) |
0,08 (0,02 - 0,35) |
0,001 |
Bảng 5: Mô hình hồi quy logistic đa biến về các yếu tố liên quan đến sinh non <37 tuần (n = 225)
| Nhóm can thiệp |
Biến số độc lập |
Hệ số Beta |
OR hiệu chỉnh |
95% CI |
Giá trị p |
| Progesterone đơn thuần (n = 123) |
Chiều dài CTC |
-0,57 |
0,57 |
0,32 - 1,01 |
0,054 |
|
Góc CTC lúc can thiệp |
0,18 |
1,19 |
1,07 - 1,33 |
0,001 |
|
Tuổi mẹ |
0,23 |
1,26 |
1,05 - 1,51 |
0,015 |
|
Tuổi thai lúc can thiệp |
-0,27 |
0,77 |
0,50 - 1,18 |
0,226 |
|
Hình thái lỗ trong CTC |
-0,21 |
0,81 |
0,37 - 1,76 |
0,593 |
|
Điều trị dọa sinh non |
-2,48 |
0,08 |
0,01 - 0,76 |
0,027 |
|
Tiền sử mổ lấy thai |
-0,61 |
0,54 |
0,08 - 3,81 |
0,539 |
| Progesterone + Vòng nâng (n = 102) |
Chiều dài CTC |
-0,20 |
0,82 |
0,64 - 1,05 |
0,115 |
|
Góc CTC lúc can thiệp |
0,05 |
1,05 |
1,00 - 1,11 |
0,051 |
|
Tuổi mẹ |
0,10 |
1,11 |
0,94 - 1,30 |
0,221 |
|
Tuổi thai lúc can thiệp |
-0,27 |
0,76 |
0,52 - 1,12 |
0,167 |
|
Hình thái lỗ trong CTC |
0,36 |
1,43 |
0,72 - 2,84 |
0,311 |
|
Điều trị dọa sinh non |
-2,27 |
0,10 |
0,02 - 0,50 |
0,005 |
|
Tiền sử mổ lấy thai |
0,10 |
1,10 |
0,31 - 3,87 |
0,882 |
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 gồm 30 trang, phân tích các khía cạnh chuyên môn:
- Đặc điểm biến thiên sinh lý: Góc cổ tử cung tăng tuyến tính theo tuổi thai phản ánh sự phát triển của thai nhi, sự gia tăng thể tích dịch ối và sự mở rộng đoạn dưới tử cung.
- Giá trị sàng lọc của đường BPV 75: Việc thai phụ có góc cổ tử cung ≥ BPV 75 tăng nguy cơ sinh non gấp 15,3 lần chứng minh góc mở rộng là yếu tố nguy cơ độc lập gây mất vững cổ tử cung.
- Cơ chế tác động của vòng nâng: Trên toàn bộ nhóm có chiều dài cổ tử cung ngắn (≤25 mm), can thiệp phối hợp chưa cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với progesterone đơn thuần (OR = 0,80; p = 0,563). Tuy nhiên, khi phân tầng theo góc cổ tử cung, hiệu quả bảo vệ bộc lộ rõ rệt ở các phân nhóm góc tù (≥95° và ≥105°). Vòng nâng đã làm giảm góc cổ tử cung từ 112,35° xuống 100,85° (giảm trung bình 11,50°; p < 0,001), từ đó triệt tiêu tác động tiêu cực của góc tù lên nguy cơ chuyển dạ sinh non.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp về mặt lý luận và khoa học
- Cung cấp dữ liệu chuẩn đầu tiên tại Việt Nam về sự phân bố và biểu đồ bách phân vị góc cổ tử cung ở thai phụ đơn thai trong giai đoạn 16+0 - 23+6 tuần thai, bao gồm cả các phân nhóm (đủ tháng, sinh non, có nguy cơ, không có nguy cơ).
- Xác định hằng số tốc độ biến thiên của góc cổ tử cung theo tuổi thai (tăng 2,25°/tuần ở nhóm chung; 2,00°/tuần ở nhóm sinh đủ tháng; 2,29°/tuần ở nhóm không nguy cơ; 2,82°/tuần ở nhóm có nguy cơ).
- Chứng minh mối liên quan độc lập giữa góc cổ tử cung đo tại thời điểm can thiệp với nguy cơ sinh non <37 tuần ở thai phụ điều trị progesterone đơn thuần (OR = 1,19; 95% CI: 1,07 - 1,33; p = 0,001).
- Xác lập bằng chứng cơ học trực tiếp trên siêu âm: vòng nâng làm giảm có ý nghĩa thống kê độ lớn của góc cổ tử cung (giảm 11,50°), giúp vô hiệu hóa ảnh hưởng bất lợi của góc cổ tử cung tù.
Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng
- Đề xuất chỉ định can thiệp cá thể hóa: Thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn (≤25 mm) kèm góc cổ tử cung tù (≥95° hoặc ≥105°) hưởng lợi rõ rệt từ phác đồ phối hợp vòng nâng và progesterone, giúp giảm tỷ lệ sinh non <37 tuần (OR = 0,34 cho nhóm ≥95° và OR = 0,03 cho nhóm ≥105°) và <34 tuần (OR = 0,30 cho nhóm ≥95° và OR = 0,08 cho nhóm ≥105°).
- Đưa ra mốc bách phân vị 75 trên biểu đồ góc cổ tử cung như một ngưỡng tham chiếu cảnh báo nguy cơ sinh non (độ nhạy 83,6%, độ đặc hiệu 78,8%, độ chính xác 79,0%).
Kiến nghị của luận án
- Tiến hành nghiên cứu mô tả sự phân bố số đo góc cổ tử cung với khoảng tuổi thai rộng hơn, nhằm cung cấp giá trị góc cổ tử cung bình thường và khảo sát sự thay đổi số đo này trong toàn bộ thai kỳ.
- Cân nhắc lựa chọn điều trị kết hợp progesterone và vòng nâng cổ tử cung dự phòng sinh non trên thai phụ đơn thai có chiều dài cổ tử cung ngắn (≤25 mm) và góc cổ tử cung tù (≥95°).
- Thực hiện nghiên cứu với phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên trên nhóm thai phụ có số đo góc cổ tử cung tù, nhằm đánh giá cụ thể hơn vai trò dự phòng sinh non của phương pháp phối hợp.
- Nghiên cứu xác định ngưỡng cắt góc cổ tử cung dự báo sinh non, đánh giá hiệu quả kết hợp giữa góc cổ tử cung và chiều dài cổ tử cung, đặc biệt trên những thai phụ có cổ tử cung ngắn.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế được ghi nhận
- Trong phân tích nhóm không có nguy cơ sinh non của Mục tiêu 1, việc loại bỏ các đối tượng nguy cơ cao (tiền sử sinh non, khoét chóp LEEP, cổ tử cung ngắn) làm giảm tính đại diện cho toàn bộ quần thể chung.
- Mục tiêu 2 sử dụng thiết kế bán thực nghiệm, nhãn mở với phân nhóm không tương đương (việc lựa chọn đặt vòng nâng dựa trên tư vấn và sự đồng thuận của thai phụ/bác sĩ điều trị, chưa áp dụng thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi - RCT).
- Khoảng tuổi thai nghiên cứu mới chỉ khu trú trong giai đoạn từ 16+0 đến 23+6 tuần.
Hướng nghiên cứu tiếp
- Mở rộng khảo sát động học góc cổ tử cung ở các tuần thai muộn hơn của quý hai và quý ba thai kỳ.
- Thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm trên quần thể thai phụ có cổ tử cung ngắn kèm góc cổ tử cung tù để củng cố bằng chứng thực chứng.
- Xây dựng mô hình dự báo sinh non đa biến kết hợp đồng thời chiều dài cổ tử cung, góc cổ tử cung và các dấu ấn sinh học.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn cho:
- Bác sĩ Sản phụ khoa và Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp quy trình kỹ thuật đo góc cổ tử cung chuẩn hóa qua siêu âm ngả âm đạo tại thời điểm đo chiều dài cổ tử cung (16 - 24 tuần), giúp tích hợp quy trình sàng lọc thuận tiện, không tốn thêm chi phí.
- Các nhà nghiên cứu và học viên sau đại học: Cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học lâm sàng, phương pháp xây dựng đường cong bách phân vị sinh trắc học và mô hình hồi quy đánh giá hiệu quả can thiệp phối hợp cơ học - sinh hóa.
- Cơ sở y tế chuyên khoa sản: Cung cấp căn cứ thực hành để cá thể hóa chiến lược điều trị dự phòng sinh non bằng cách kết hợp vòng nâng cho đối tượng có góc cổ tử cung mở rộng (≥95°).
Câu hỏi thường gặp
1. Kỹ thuật đo góc cổ tử cung (UCA) trên siêu âm được thực hiện như thế nào trong nghiên cứu?
Góc cổ tử cung được đo trên cùng mặt cắt siêu âm ngả âm đạo (TVS) dùng để đo chiều dài cổ tử cung theo quy trình của Dziadosz và cộng sự (2016). Góc được tạo bởi hai đường thẳng: đường thứ nhất nối từ lỗ ngoài đến lỗ trong cổ tử cung; đường thứ hai nối từ lỗ trong tiếp tuyến với thành trước đoạn dưới tử cung, kéo dài ít nhất 3 cm. Mỗi thai phụ được đo trên 3 hình ảnh và lấy số đo góc tù nhất.
2. Sự thay đổi sinh lý của góc cổ tử cung theo tuổi thai từ 16+0 đến 23+6 tuần diễn ra như thế nào?
Góc cổ tử cung tăng tuyến tính theo tuổi thai với tốc độ trung bình 2,25°/tuần (95% CI: 1,66 - 2,85; r = 0,211; p < 0,001). Ở nhóm sinh đủ tháng, góc tăng 2,00°/tuần (p < 0,001); ở nhóm không có nguy cơ sinh non tăng 2,29°/tuần (p < 0,001); và ở nhóm có nguy cơ sinh non tăng 2,82°/tuần (p < 0,001).
3. Ngưỡng bách phân vị 75 của góc cổ tử cung có giá trị dự báo sinh non ra sao ở thai phụ không có nguy cơ?
Thai phụ có số đo góc cổ tử cung từ BPV 75 trở lên có nguy cơ sinh non cao gấp 15,3 lần so với người dưới BPV 75 (RR = 15,3; 95% CI: 8,1 - 28,7; p < 0,001). Độ nhạy đạt 83,6%, độ đặc hiệu 78,8%, giá trị dự báo âm tính 98,7% và độ chính xác sàng lọc đạt 79,0%.
4. Hiệu quả của việc kết hợp vòng nâng với progesterone phụ thuộc vào trị số góc cổ tử cung như thế nào?
Trên toàn bộ mẫu thai phụ có cổ tử cung ngắn (≤25 mm), can thiệp phối hợp không làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ sinh non <37 tuần (p = 0,563). Tuy nhiên, ở phân nhóm có góc cổ tử cung ≥95°, điều trị phối hợp giảm nguy cơ sinh non <37 tuần (OR = 0,34; 95% CI: 0,15 - 0,80) và <34 tuần (OR = 0,30; 95% CI: 0,09 - 0,98). Ở phân nhóm góc ≥105°, nguy cơ sinh non <37 tuần giảm sâu hơn (OR = 0,03; 95% CI: 0,01 - 0,13) và <34 tuần (OR = 0,08; 95% CI: 0,02 - 0,35).
5. Vòng nâng làm thay đổi các thông số sinh học cổ tử cung (góc và chiều dài) như thế nào sau khi đặt?
Sau đặt vòng nâng (thời điểm T1), góc cổ tử cung giảm có ý nghĩa từ 112,35 ± 17,80° xuống 100,85 ± 16,10° (giảm 11,50°; p < 0,001). Ngược lại, ở nhóm chỉ dùng progesterone, góc cổ tử cung tăng từ 89,92 ± 23,36° lên 101,03 ± 24,37° (tăng 11,11°; p = 0,001). Chiều dài cổ tử cung sau đặt vòng nâng không có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê (22,78 mm lên 22,90 mm; p > 0,05).
Kết luận
Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hoàng Trang đã xây dựng thành công biểu đồ bách phân vị góc cổ tử cung trên siêu âm ở thai phụ đơn thai giai đoạn 16+0 - 23+6 tuần tại Việt Nam, xác định mốc bách phân vị 75 là chỉ số có giá trị cao trong dự báo nguy cơ sinh non tự nhiên. Công trình đã làm sáng tỏ cơ chế sinh cơ học của vòng nâng thông qua việc điều chỉnh thu hẹp góc cổ tử cung, đồng thời chứng minh hiệu quả lâm sàng rõ rệt của phác đồ phối hợp vòng nâng và progesterone trong dự phòng sinh non ở nhóm thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn kèm góc cổ tử cung tù (≥95° và ≥105°). Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và dữ liệu thực chứng quan trọng nhằm tối ưu hóa chiến lược sàng lọc và can thiệp dự phòng sinh non trong thực hành chăm sóc trước sinh.
