Nghiên cứu áp dụng phân suất dự trữ lưu lượng vành trong can thiệp tổn thương không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Nghiên cứu về ứng dụng FFR đánh giá và can thiệp tổn thương mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Cập nhật kiến thức y học tim mạch.

• Tác giả: Châu Đỗ Trường Sơn
• Người hướng dẫn: PGS. TS Hoàng Anh Tiến
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược - Đại Học Huế
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên cứu áp dụng phân suất dự trữ lưu lượng vành trong can thiệp tổn thương không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
• 1.1.1. Đại cƣơng về nhồi máu cơ tim cấp
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Phương pháp phân tích xử lý số liệu
• 3.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các đặc điểm của tổn thương không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 4.2. Đặc điểm của phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) và tỷ số khi nghỉ toàn chu kỳ (RFR) trên động mạch vành không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 4.3. Giá trị của FFR so với QCA trong hướng dẫn can thiệp động mạch vành không thủ phạm hẹp trung gian ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 2. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
• 3. DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu FFR và NMCT cấp Khái Niệm 55

Nghiên cứu về FFR (Fractional Flow Reserve) trong bối cảnh NMCT cấp (Nhồi máu cơ tim cấp) đang thu hút sự quan tâm lớn. Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do thiếu máu cục bộ kéo dài, thường do tắc nghẽn động mạch vành. Chụp động mạch vành thường quy chỉ đánh giá mức độ hẹp về giải phẫu, trong khi FFR cung cấp thông tin về ý nghĩa chức năng của các tổn thương. Đặc biệt, trong hội chứng động mạch vành cấp có bệnh nhiều nhánh, việc xác định chính xác tổn thương nào cần can thiệp là rất quan trọng để cải thiện kết quả lâm sàng. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tái tưới máu hoàn toàn có lợi hơn so với chỉ can thiệp tổn thương thủ phạm. FFR giúp bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp dựa trên đánh giá chức năng mạch vành một cách khách quan.

1.1. Giải Thích Thuật Ngữ FFR Fractional Flow Reserve Là Gì

FFR là một chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ hẹp của động mạch vành có ý nghĩa về mặt sinh lý hay không. FFR được tính bằng tỷ số lưu lượng dòng chảy tối đa qua chỗ hẹp chia cho lưu lượng dòng chảy tối đa bình thường. Chỉ số này ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố huyết động. Vai trò của đo FFR so với chụp mạch vành cản quang trong việc hướng dẫn điều trị các tổn thương có mức độ hẹp trung gian trong bệnh mạch vành mạn đã được xác định rõ cả về tính hiệu quả và tính an toàn.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Tổn Thương Không Thủ Phạm

Trong hội chứng động mạch vành cấp, việc đánh giá tổn thương không thủ phạm (tổn thương không gây ra NMCT cấp) là rất quan trọng. Theo tài liệu, trong hội chứng động mạch vành cấp, bệnh nhiều nhánh động mạch vành chiếm hơn 50% các trường hợp và là một yếu tố tiên lượng xấu. Việc tái tưới máu hoàn toàn tất cả các tổn thương trong cùng một lần nằm viện chứng tỏ lợi ích lâm sàng tốt hơn so với việc chỉ can thiệp tổn thương thủ phạm, đặc biệt là những tổn thương hẹp trung gian từ 50-90%.

II. Thách Thức Khi Áp Dụng FFR Trong NMCT Cấp Vấn Đề 58

Việc sử dụng FFR trong bối cảnh hội chứng động mạch vành cấp, đặc biệt là nhồi máu cơ tim cấp, vẫn còn nhiều tranh cãi. Một trong những lo ngại chính là khả năng tưới máu mạch vành không đạt mức tối đa do rối loạn chức năng tuần hoàn vi mạch, dẫn đến kết quả đo FFR không chính xác. Thời gian đầu, có nhiều băn khoăn về việc này, tuy vậy, những nghiên cứu sau này đã chứng minh FFR có thể sử dụng được trong nhồi máu cơ tim cấp trong việc khảo sát các tổn thương không thủ phạm và hướng dẫn cho việc tái thông hoàn toàn các tổn thương. Nghiên cứu của Vũ Quang Ngọc khảo sát FFR trên đối tượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [14].

2.1. Ảnh Hưởng Của Rối Loạn Chức Năng Vi Mạch Đến Kết Quả FFR

Rối loạn chức năng vi mạch trong NMCT cấp có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của FFR. Tình trạng viêm và phù nề sau nhồi máu có thể làm giảm khả năng giãn mạch tối đa, dẫn đến kết quả FFR thấp giả. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng, với kỹ thuật chuẩn hóa và thuốc giãn mạch thích hợp, FFR vẫn có thể cung cấp thông tin hữu ích.

2.2. Khó Khăn Trong Đánh Giá Triệu Chứng Đau Thắt Ngực

Đối với các tổn thương không thủ phạm, trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp khó đánh giá được triệu chứng đau thắt ngực có phải là do tổn thương không thủ phạm hay do tổn thương thủ phạm do bệnh cảnh chồng lấp. Ngoài ra, việc điều trị nội khoa tối ưu cần thời gian để có thể đánh giá được chính xác ảnh hưởng trực tiếp lên bệnh nhân. Cần có các nghiên cứu chuyên sâu hơn.

III. Phương Pháp Đo FFR Hướng Dẫn Chi Tiết Từng Bước 59

Để thực hiện đo FFR một cách chính xác, cần tuân thủ quy trình chuẩn. Đầu tiên, một dây dẫn áp lực nhỏ được đưa qua lòng mạch vành, vượt qua vị trí hẹp. Sau đó, một thuốc giãn mạch như Adenosine được sử dụng để tạo ra lưu lượng dòng chảy tối đa. FFR được tính bằng tỷ lệ áp lực ở xa vị trí hẹp so với áp lực ở gốc động mạch chủ. Giá trị FFR dưới 0.80 thường được xem là có ý nghĩa về mặt huyết động và cần can thiệp. Lưu ý, cần hiệu chỉnh thiết bị và đảm bảo vị trí đo chính xác.

3.1. Kỹ Thuật Đặt Dây Dẫn Áp Lực Trong Đo FFR

Việc đặt dây dẫn áp lực đúng vị trí là yếu tố then chốt để đảm bảo kết quả FFR chính xác. Dây dẫn cần được đưa qua tổn thương và đặt ở vị trí xa hơn tổn thương ít nhất 3 cm. Tránh đặt dây dẫn quá gần các nhánh bên hoặc vị trí hẹp khác. Cần theo dõi tín hiệu áp lực liên tục để đảm bảo dây dẫn không bị kẹt hoặc gấp khúc.

3.2. Lựa Chọn và Sử Dụng Thuốc Giãn Mạch Hiệu Quả

Adenosine là thuốc giãn mạch thường được sử dụng nhất trong đo FFR. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể không dung nạp Adenosine do tác dụng phụ như block nhĩ thất hoặc khó thở. Trong trường hợp này, có thể sử dụng các thuốc thay thế như Papaverine hoặc Nicorandil. Liều lượng thuốc cần được điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân.

IV. Nghiên Cứu So Sánh FFR và QCA trong Can Thiệp Kết Quả 57

Nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của việc sử dụng FFR so với QCA (chụp mạch vành định lượng) để hướng dẫn can thiệp mạch vành. Các nghiên cứu cho thấy, can thiệp dựa trên FFR giúp giảm số lượng stent cần đặt, giảm chi phí điều trị và cải thiện kết quả lâm sàng, đặc biệt là giảm nguy cơ tái hẹp mạch vành và tái nhập viện. QCA chỉ dựa trên đánh giá hình thái, trong khi FFR đánh giá chức năng mạch vành nên có thể phát hiện những tổn thương có ý nghĩa huyết động mà QCA bỏ sót.

4.1. Lợi Ích Của Hướng Dẫn Can Thiệp Dựa Trên FFR

Hướng dẫn can thiệp dựa trên FFR mang lại nhiều lợi ích so với chỉ dựa vào QCA, giúp giảm số lượng stent cần đặt, giảm chi phí điều trị và cải thiện kết quả lâm sàng. FFR giúp bác sỹ chỉ can thiệp những tổn thương có ý nghĩa thực sự về mặt huyết động. Điều này có nghĩa là tránh được việc can thiệp quá mức vào các tổn thương không gây thiếu máu cục bộ.

4.2. Phân Tích Kết Quả Lâm Sàng Giảm Biến Cố Tim Mạch

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng sử dụng FFR trong can thiệp mạch vành giúp giảm đáng kể tỷ lệ các biến cố tim mạch như tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và tái nhập viện vì đau thắt ngực. FFR giúp bác sỹ đưa ra quyết định can thiệp chính xác hơn, từ đó cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn FFR trong NMCT cấp Kinh Nghiệm 58

Trong thực hành lâm sàng, FFR đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định điều trị đa mạch máu ở bệnh nhân NMCT cấp. Sau khi can thiệp thành công tổn thương thủ phạm, FFR giúp xác định xem có cần can thiệp thêm các tổn thương không thủ phạm hay không. Việc này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và tiên lượng xấu. Hướng dẫn điều trị NMCT hiện nay ngày càng khuyến khích sử dụng FFR để tối ưu hóa tái tưới máu và cải thiện kết quả lâm sàng.

5.1. Hướng Dẫn Quyết Định Can Thiệp Đa Mạch Máu Dựa Trên FFR

Khi bệnh nhân NMCT cấp có nhiều tổn thương mạch vành, việc quyết định tổn thương nào cần can thiệp thêm, sau tổn thương thủ phạm, là một thách thức. FFR cung cấp thông tin khách quan về mức độ ảnh hưởng huyết động của từng tổn thương, giúp bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp hợp lý nhất. Từ đó tăng tái tưới máu, và giảm tái hẹp.

5.2. Tối Ưu Hóa Kết Quả Điều Trị và Tiên Lượng Bệnh Nhân

Việc sử dụng FFR để hướng dẫn can thiệp giúp tối ưu hóa kết quả điều trị và cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Bằng cách can thiệp đúng các tổn thương có ý nghĩa huyết động, bác sĩ có thể giảm nguy cơ các biến cố tim mạch trong tương lai và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai về FFR Triển Vọng 59

Nghiên cứu về FFR trong can thiệp tổn thương không thủ phạm ở bệnh nhân NMCT cấp đã mang lại những tiến bộ đáng kể. FFR giúp cải thiện đánh giá chức năng mạch vành và hướng dẫn điều trị hiệu quả hơn. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều câu hỏi cần được giải đáp, đặc biệt là về vai trò của FFR trong các phân nhóm bệnh nhân khác nhau và so sánh với các phương pháp đánh giá khác như iFR. Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa quy trình đo FFR và xác định các chỉ số dự đoán kết quả lâm sàng tốt hơn.

6.1. Tổng Kết Các Nghiên Cứu Hiện Tại và Hạn Chế Còn Tồn Tại

Các nghiên cứu hiện tại đã chứng minh lợi ích của FFR trong một số trường hợp nhất định. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định rõ hơn vai trò của FFR trong các phân nhóm bệnh nhân khác nhau, ví dụ như bệnh nhân có bệnh tiểu đường hoặc suy thận. Ngoài ra, cần đánh giá chi phí hiệu quả của FFR so với các phương pháp khác.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Mới Tối Ưu Hóa Quy Trình Đo FFR

Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa quy trình đo FFR, ví dụ như sử dụng các thuốc giãn mạch mới hoặc phát triển các thuật toán phân tích dữ liệu phức tạp hơn. Ngoài ra, cần nghiên cứu về vai trò của FFR trong việc cá nhân hóa điều trị cho từng bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

chương I A trình nhánh tổn thương không thủ phạm hẹp nặng làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT. NMCT ST chênh lên bệnh nhiều nhánh ĐMV ít phức tạp huyết động ổn định, CTMV nhánh không thủ phạm có thể IIb B-R cân nhắc làm cùng thời điểm CTMV thì đầu để làm giảm biến cố tim mạch. NMCT cấp ST chênh lên biến chứng choáng tim, CTMV nhánh không thủ phạm thường quy thời điểm CTMV thì III B-R đầu không nên thực hiện do nguy cơ tử vong hoặc suy thận cao. Chỉ ịnh can thiệp m ch vành tổ t ươ k ô t ủ ph m trên bệnh nhân nhồ áu cơ t c p ST chênh lên theo ESC 2023 [25] Mức độ Mức độ Khuyến cáo khuyến cáo bằng chứng Can thiệp tổn thương không thủ phạm dựa vào mức I B độ hẹp trên chụp mạch vành Can thiệp hoàn toàn các tổn thương có thể thực I C hiện khi CTMV thì đầu hoặc trong vòng 45 ngày Không khảo sát sinh lý tuần hoàn vành vị trí hẹp không thủ phạm trên cùng nhánh ĐM thủ phạm III C trong giai đoạn cấp cứu Trong khi đã có rất nhiều bằng chứng về lợi ích của điều trị CTMV thì đầu tổn thương thủ phạm, các bằng chứng về can thiệp tổn thương không thủ phạm và thời điểm tiến hành can thiệp còn nhiều quan điểm chưa đồng thuận.

Năm 2009, nghiên cứu của Politi và cs trên 214 BN NMCT cấp ST chênh lên có bệnh nhiều nhánh mạch vành. Sau theo dõi 2,5 năm, các BN chỉ được can thiệp tổn thương thủ phạm có tỷ lệ xảy ra các biến cố tim mạch chính cao hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh với chiến lược có can thiệp tổn thương không thủ phạm [112]. 04 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành nhằm mục tiêu so sánh chiến lược can thiệp mạch vành chỉ trên tổn thương thủ phạm và nhóm can thiệp mạch vành toàn bộ cả tổn thương thủ phạm lẫn không thủ phạm: PRAMI [143] (465 BN, theo dõi 23 tháng), CvLPRIT [51] (296 BN, theo dõi 12 tháng), DANAMI-3-PRIMULTI [45] (627 BN, theo dõi 27 tháng) và COMPARE-ACUTE [123] (885 BN, theo dõi 12 tháng). Cả 04 nghiên cứu này đều ghi nhận kết quả có lợi khi tiến hành theo chiến lược can thiệp mạch vành cả tổn thương không thủ phạm.

Tuy vậy, tỷ lệ tử vong không giảm có ý nghĩa thống kê ở cả 04 nghiên cứu. Tỷ lệ BN cần tái thông lại mạch vành đích giảm có ý nghĩa thống kê khi tái thông mạch vành hoàn toàn ở các nghiên cứu PRAMI [143], DANAMI-3-PRIMULTI [45] và COMPARE-ACUTE [123]. Dựa trên kết quả của các nghiên cứu này, Hội tim mạch châu Âu năm 2017 đã đưa ra các hướng dẫn về NMCT cấp ST chênh lên và năm 2018 về tái thông mạch vành, trong đó khuyến cáo thực hiện tái thông mạch vành thường quy các tổn thương không thủ phạm ở BN NMCT cấp ST chênh lên có bệnh nhiều nhánh mạch vành nên được thực hiện trước khi xuất viện [56], [97]. 13 Năm 2019, nghiên cứu COMPLETE gồm 4041 BN NMCT cấp ST chênh lên có bệnh nhiều nhánh mạch vành được chỉ định can thiệp tổn thương không thủ phạm khi hẹp ≥70% lòng mạch hoặc hẹp 50 - 70% lòng mạch với FFR ≤ 0,8.

Sau theo dõi 3 năm, nhóm tái thông mạch vành hoàn toàn có tỷ lệ biến cố chính (bao gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT tái phát) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ tái thông tổn thương thủ phạm 7,8% so với 10,5%, p=0,004. Đáng chú ý là lợi ích của tái thông mạch vành hoàn toàn không có sự khác biệt ở BN tiến hành can thiệp tổn thương không thủ phạm trong lần nhập viện do NMCT cấp hoặc sau xuất viện 45 ngày (p= 0,62). Các nghiên cứu trước nghiên cứu COMPLETE đều ghi nhận lợi ích của tái thông mạch vành hoàn toàn ở các biến cố tim mạch chính (biến cố gộp), với đóng góp chủ yếu vào kết quả này là từ mục tiêu giảm tỷ lệ tái thông mạch vành đích nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu này chứng minh lợi ích của can thiệp tất cả tổn thương không thủ phạm ở ngay cả tiêu chí cứng (tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT tái phát) [87].

Năm 2023, để đánh giá thời điểm CTMV các tổn thương không thủ phạm nào là tốt nhất, nghiên cứu MULTISTARS AMI trên 840 BN NMCT cấp ST chênh lên có bệnh nhiều nhánh mạch vành cho thấy CTMV nhiều nhánh trong cùng thời điểm can thiệp mạch vành thì đầu không kém hơn so với CTMV chương trình trong vòng 19 – 45 ngày sau CTMV thì đầu [118]. Dữ liệu hiện t i của y học thực ch ng về can thiệp tổ t ươ k ô thủ ph m ở bệnh nhân nhồ áu cơ t c p ST chênh lên có bệ a á m ch vành có hay không có sử dụng FFR Nhóm Chỉ định Thời điểm Kết quả của can Nghiên cứu dân số Số CTMV can thiệp thiệp tất cả nhánh đã công bố nghiên BN không thủ không thủ không thủ phạm cứu phạm phạm Politi và cs NMCT 263 Hẹp Lúc CTMV Tăng tỷ lệ sống còn (2009) [112] cấp ST >50% thì đầu không biến cố tim chênh lên mạch 14 Nhóm Chỉ định Thời điểm Kết quả của can Nghiên cứu dân số Số CTMV can thiệp thiệp tất cả nhánh đã công bố nghiên BN không thủ không thủ không thủ phạm cứu phạm phạm PRAMI NMCT 465 Hẹp Lúc CTMV Giảm biến cố gộp (tử (2013) [143] cấp ST >50% thì đầu vong, NMCT không chênh lên tử vong, đau thắt ngực kháng trị) FAMOUS- NMCT 350 Hẹp Lúc chụp Thay đổi chiến lược NSTEMI cấp ≥30% mạch lần đầu điều trị từ tái thông [70] không ST FFR so sang nội khoa chênh lên với CMV CVLPRIT NMCT 296 Hẹp Trước xuất Giảm biến cố gộp (2015) [51] cấp ST >70% viện (64% (tử vong, NMCT chênh lên lúc CTMV không tử vong, suy thì đầu) tim, tái thông mạch đích do TMCB) DANAMI-3- NMCT 627 Hẹp 50- Trước xuất Giảm biến cố gộp PRIMULTI cấp ST 90% viện (tử vong, NMCT (2015) [45] chênh lên FFR ≤ 0,8 không tử vong, tái thông mạch đích do TMCB) COMPARE- NMCT 885 Hẹp ≤ 72 giờ sau Giảm biến cố gộp ACUTE cấp ST >50% CTMV thì (tử vong, NMCT (2017) [123] chênh lên FFR ≤0,8 đầu không tử vong, đột quỵ não, tái thông mạch đích do thiếu máu cục bộ) 15 Nhóm Chỉ định Thời điểm Kết quả của can Nghiên cứu dân số Số CTMV can thiệp thiệp tất cả nhánh đã công bố nghiên BN không thủ không thủ không thủ phạm cứu phạm phạm COMPLETE NMCT 4041 Hẹp ≥70% Trong lần Giảm tiêu chí cứng (2019) [87] cấp ST hoặc hẹp nhập viện do (tử vong do tim chênh lên 50 – 69% NMCT cấp mạch, NMCT tái và FFR hoặc sau xuất phát) ≤0,8 viện 45 ngày FLOWER- NMCT 1171 Hẹp 50- Trong lần FFR không khác MI [115] cấp ST 90% CTMV thì CMV trong hướng chênh lên FFR so đầu dẫn CTMV không với CMV thủ phạm FRAME- NMCT 562 Hẹp 50- Trong cùng FFR tốt hơn CMV AMI [74] cấp 90% lần nhập viện trong hướng dẫn FFR so hoặc sau đó CTMV không thủ với CMV phạm FIRE (2023) NMCT 1440 Hẹp 50- Giảm biến cố gộp [24] cấp >75 99% (tử vong, NMCT tuổi FFR ≤ 0,8 không tử vong, đột quỵ não, tái thông mạch do TMCB 16 1. Can thiệp tổn thƣơng không thủ phạm trong nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên Bảng 1. Hướng dẫ ều trị 2023 về nhồ áu cơ t c p không ST chênh lên của H i Tim m ch châu Âu [25, 32] Mức độ Mức độ Khuyến cáo bằng khuyến cáo chứng Tái thông mạch vành hoàn toàn nên được xem xét ở BN HCVC không ST chênh lên có bệnh nhiều IIa C nhánh mạch vành không có choáng tim.

Có thể xem xét tái thông mạch vành hoàn toàn IIb B trong cùng một thủ thuật can thiệp. CTMV tổn thương không thủ phạm dưới hướng dẫn của FFR có thể được thực hiện trong thủ thuật IIb B CTMV đầu tiên. Đối với NMCT cấp không ST chênh lên, chưa có nhiều bằng chứng mạnh từ các nghiên cứu tiến cứu cũng như thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng. Khuyến cáo năm 2023 về tái thông mạch vành của Hội tim mạch châu Âu, đã đề nghị tái thông mạch vành hoàn toàn ở BN NMCT cấp không ST chênh lên dựa trên các khuyến cáo tương tự ở BN NMCT cấp ST chênh lên và bệnh mạch vành mạn ổn định [25].

PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƢU LƢỢNG VÀNH 1. Khái niệm cơ bản về lƣu lƣợng vành Lưu lượng máu mạch vành có thể tăng từ mức nghỉ ngơi đến mức tối đa (tức là dự trữ mạch vành) tùy thuộc vào sự gia tăng nhu cầu oxy của cơ tim hoặc đáp ứng với các kích thích thần kinh hoặc dược lý gây tăng tưới máu. Thông thường, kháng lực của mạch máu lớn thượng tâm mạc đối với lưu lượng máu là không đáng kể. Hầu hết các sự điều hoà của dòng chảy mạch vành xảy ra do các kháng lực của tiểu động mạch tiền mao mạch.

Trong một động mạch trưởng thành bình thường cung cấp máu cơ tim bình thường, lưu lượng máu mạch vành có thể tăng hơn ba lần. Tuy nhiên, trong một số điều kiện, bao gồm phì đại thất trái, thiếu máu cơ tim và đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến vi tuần hoàn, làm giảm lưu lượng mạch vành tăng tối đa hoặc 17 tăng lưu lượng nghỉ trên mức dự kiến cho nhu cầu oxy của cơ tim khi nghỉ ngơi. Hẹp nặng do xơ vữa động mạch tạo ra sức đề kháng trên mạch vành thượng tâm mạc và tùy thuộc vào dòng chảy sẽ gây mất áp lực xa. Để đáp ứng với việc mất áp lực tưới máu và dòng chảy đến giường mạch máu sau chỗ hẹp, các mạch máu nhỏ giãn ra để duy trì lưu lượng cơ bản phù hợp với nhu cầu oxy của cơ tim.

Các yếu tố như ma sát của độ nhớt, lực tách dòng chảy và nhiễu loạn tại vị trí hẹp sẽ gây ra sự mất năng lượng ở chỗ hẹp. Năng lượng nhiệt được chiết xuất làm giảm áp lực sau chỗ hẹp và tạo ra một khuynh độ áp suất giữa sau và trước chỗ hẹp. Sự mất áp lực hoặc khuynh độ áp lực tăng khi tăng lưu lượng mạch vành theo đường cong. Mỗi mạch máu có một ngưỡng áp lực tưới máu cơ tim sau chỗ hẹp mà khi giảm dưới ngưỡng đó sẽ gây ra thiếu máu cơ tim [16], [134].