Khảo Sát Đặc Điểm Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp Ở Trẻ Em Bằng Phẫu Thuật Nội Soi

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu tốt nghiệp bác sĩ đa khoa khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải pháp

• Trường học: Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bình Thuận
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp Ở Trẻ Em Bằng Phẫu Thuật Nội Soi
• Loại tài liệu: bài báo
• Địa điểm: Bình Thuận

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phôi thai – Giải phẫu học
• 1.1.1. Phôi thai học ruột thừa
• 1.1.2. Giải phẫu ruột thừa
• 1.1.3. Cấu tạo của ruột thừa
• 1.1.4. Sinh lý ruột thừa
• 1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh của viêm ruột thừa cấp
• 1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp
• 1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp
• 1.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp
• 1.3.1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết
• 1.3.2. Viêm ruột thừa cấp thể nung mủ (mưng mủ)
• 1.3.3. Viêm ruột thừa hoại tử
• 1.4. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.4.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.4.2. Triệu chứng toàn thân
• 1.4.3. Triệu chứng thực thể
• 1.5. Đặc điểm cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.5.1. Xét nghiệm CRP
• 1.5.2. Siêu âm chẩn đoán
• 1.6. Biến chứng của viêm ruột thừa
• 1.6.1. Viêm phúc mạc
• 1.6.2. Áp xe ruột thừa
• 1.6.3. Đám quánh ruột thừa
• 1.7. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.7.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng
• 1.7.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
• 1.7.3. Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
• 1.7.4. Ưu điểm, hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa
• 1.8. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu
• 2.2.6.1. Thu thập số liệu
• 2.2.6.2. Xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 3.2.1. Lý do vào viện
• 3.2.2. Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện
• 3.2.3. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật
• 3.2.4. Nơi tiếp nhận BN ban đầu
• 3.2.5. Vị trí khởi phát đau bụng
• 3.2.6. Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa cấp
• 3.2.7. Triệu chứng thực thể của viêm ruột thừa cấp
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 3.3.1. Số lượng bạch cầu trong máu
• 3.3.2. Tỉ lệ bạch cầu trong máu
• 3.3.3. Siêu âm bụng
• 3.4. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
• 3.4.1. Tổn thương ruột thừa trong phẫu thuật
• 3.4.2. Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi

Tóm tắt

I. Tổng quan phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Viêm ruột thừa cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến nhất, đặc biệt là ở trẻ em. Đây là tình trạng viêm nhiễm của ruột thừa, một đoạn ruột nhỏ hình ống gắn liền với manh tràng. Nếu không được can thiệp kịp thời, bệnh có thể dẫn đến nhiều biến chứng sau mổ ruột thừa nguy hiểm như viêm phúc mạc ruột thừa, áp xe, thậm chí tử vong. Tại Việt Nam, tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm từ 40,5% đến 49,8% tổng số các ca cấp cứu ổ bụng. Do đó, việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và áp dụng phương pháp điều trị hiệu quả là vô cùng quan trọng. Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật mổ mở được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, sự phát triển của y học hiện đại đã mang đến một giải pháp tối ưu hơn: phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi (laparoscopic appendectomy). Đây là một kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn, mang lại nhiều lợi ích vượt trội như giảm đau sau mổ, sẹo nhỏ mang tính thẩm mỹ cao, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ, và giúp bệnh nhi viêm ruột thừa phục hồi nhanh chóng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của phương pháp tiên tiến này, góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa tại các bệnh viện tuyến tỉnh, đặc biệt là trong lĩnh vực khoa ngoại nhi.

1.1. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ

Viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ có diễn tiến rất nhanh và các triệu chứng thường không điển hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý tiêu hóa thông thường khác. Các triệu chứng đau ruột thừa ở trẻ em như đau bụng quanh rốn sau đó khu trú ở hố chậu phải, sốt nhẹ, nôn, và chán ăn cần được phụ huynh và nhân viên y tế đặc biệt lưu ý. Theo tài liệu nghiên cứu, tỷ lệ chẩn đoán muộn khi đã có biến chứng vỡ ở trẻ em vẫn còn cao, dao động từ 20-76% tại Mỹ. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, một báo cáo khoa học ngoại khoa ghi nhận 483 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa trong giai đoạn 2007-2010. Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng nặng nề này. Do đó, việc nâng cao nhận thức về các dấu hiệu sớm và áp dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm một cách kịp thời là yếu tố then chốt để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho các bệnh nhi viêm ruột thừa.

1.2. Lịch sử và sự phát triển của phương pháp phẫu thuật nội soi

Phương pháp điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa kinh điển là phẫu thuật mở do Charles Mac Burney đề xuất vào năm 1889. Tuy nhiên, một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đã diễn ra vào năm 1983 khi Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. Kỹ thuật này, còn được gọi là laparoscopic appendectomy, nhanh chóng chứng minh được sự vượt trội so với phương pháp truyền thống. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được triển khai từ những năm 1992-1993 tại các trung tâm y tế lớn. Đến nay, kỹ thuật này đã trở thành thường quy tại hầu hết các bệnh viện, bao gồm cả các bệnh viện tuyến tỉnh. Nghiên cứu của Lê Dũng Trí (2007) tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật chỉ là 2%. Tương tự, nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương ghi nhận tỷ lệ biến chứng là 2,3%. Những con số này khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị cho trẻ em.

II. Thách thức trong việc chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em luôn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là tại các cơ sở y tế tuyến dưới. Không giống người lớn, trẻ nhỏ, nhất là nhóm dưới 5 tuổi, thường không thể mô tả chính xác vị trí và tính chất cơn đau. Các triệu chứng đau ruột thừa ở trẻ em như đau bụng, sốt, nôn mửa, và tiêu chảy rất dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý thông thường như rối loạn tiêu hóa, viêm hạch mạc treo, hay nhiễm siêu vi. Đặc điểm giải phẫu của trẻ em, với mạc nối lớn chưa phát triển hoàn thiện, làm giảm khả năng khu trú ổ nhiễm trùng. Điều này khiến cho tình trạng viêm tiến triển nhanh chóng đến giai đoạn vỡ và gây viêm phúc mạc ruột thừa. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận cho thấy đa số bệnh nhi nhập viện sau 7-24 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau đầu tiên, một khoảng thời gian đủ để bệnh chuyển biến nặng. Những khó khăn trong chẩn đoán này đòi hỏi kinh nghiệm lâm sàng vững vàng của bác sĩ khoa ngoại nhi và sự hỗ trợ đắc lực từ các phương tiện cận lâm sàng như xét nghiệm máu và siêu âm bụng để có thể đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật kịp thời, giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau mổ ruột thừa.

2.1. Các triệu chứng lâm sàng dễ gây nhầm lẫn ở bệnh nhi

Biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ rất đa dạng và không điển hình. Cơn đau bụng ban đầu có thể xuất hiện ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn trước khi khu trú tại hố chậu phải, nhưng nhiều trẻ không thể xác định rõ vị trí đau. Các triệu chứng đi kèm như sốt, nôn và tiêu chảy cũng là biểu hiện của nhiều bệnh lý khác. Theo nghiên cứu tại Bình Thuận, mặc dù 98,8% bệnh nhi nhập viện vì đau bụng, nhưng các triệu chứng như sốt (2,4%) và buồn nôn (1,2%) lại có tỷ lệ thấp hơn. Đặc biệt, ở trẻ nhỏ, triệu chứng tiêu chảy có thể khiến bác sĩ chẩn đoán nhầm thành rối loạn tiêu hóa. Sự không hợp tác của trẻ khi thăm khám bụng cũng là một rào cản lớn, khiến việc xác định các dấu hiệu thực thể như phản ứng thành bụng trở nên khó khăn. Chính vì sự mơ hồ của các triệu chứng này, việc khai thác kỹ bệnh sử từ người nhà và theo dõi sát diễn tiến lâm sàng là cực kỳ quan trọng.

2.2. Nguy cơ biến chứng khi chẩn đoán và điều trị chậm trễ

Chẩn đoán chậm trễ là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến các biến chứng sau mổ ruột thừa ở trẻ em. Khi ruột thừa bị tắc nghẽn, áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, gây thiếu máu và hoại tử thành ruột. Quá trình này diễn ra rất nhanh, thường trong vòng 24-48 giờ. Nếu không được phẫu thuật, ruột thừa vỡ sẽ giải phóng mủ và vi khuẩn vào ổ bụng, gây ra viêm phúc mạc ruột thừa. Đây là một biến chứng nghiêm trọng, có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng và tử vong. Các biến chứng khác bao gồm áp xe ruột thừa (ổ mủ được các quai ruột và mạc nối bao bọc) hoặc đám quánh ruột thừa. Việc xử lý các biến chứng này phức tạp hơn nhiều so với phẫu thuật một ca viêm ruột thừa chưa vỡ, đòi hỏi thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, sử dụng kháng sinh mạnh và kéo dài, và thời gian nằm viện sau mổ cũng lâu hơn đáng kể.

III. Hướng dẫn quy trình phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cấp

Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được xem là phương pháp tối ưu trong điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Đây là một kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn được thực hiện dưới gây mê nội khí quản. Quy trình mổ nội soi bắt đầu bằng việc bác sĩ tạo một vết rạch nhỏ (khoảng 10mm) ở vùng rốn để đưa camera vào ổ bụng. Khí CO2 được bơm vào để tạo không gian làm việc. Tiếp theo, hai vết rạch nhỏ khác (khoảng 5mm) được tạo ở vùng bụng dưới để đưa các dụng cụ phẫu thuật vào. Dưới sự quan sát của camera trên màn hình, phẫu thuật viên sẽ xác định vị trí ruột thừa, đánh giá mức độ viêm và tình trạng các cơ quan lân cận. Mạc treo ruột thừa sẽ được đốt cầm máu bằng dao điện, sau đó gốc ruột thừa được cột lại bằng chỉ hoặc kẹp bằng clip chuyên dụng trước khi được cắt bỏ. Ruột thừa sau khi cắt sẽ được cho vào một túi nilon và đưa ra ngoài qua lỗ trocar ở rốn. Toàn bộ ổ bụng sẽ được rửa sạch và hút dịch viêm. Kỹ thuật này giúp quan sát toàn bộ ổ bụng, giảm thiểu tổn thương mô, ít đau và giúp bệnh nhi phục hồi nhanh hơn. Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi rất cao và đã được chứng minh qua nhiều báo cáo khoa học ngoại khoa.

3.1. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật mổ nội soi tại bệnh viện

Quy trình mổ nội soi đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ lưỡng. Bệnh nhi viêm ruột thừa sẽ được bù dịch, sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ. Kỹ thuật gây mê nội khí quản là bắt buộc để kiểm soát hô hấp. Bệnh nhi được đặt ở tư thế đầu thấp và nghiêng sang trái để các quai ruột di chuyển, bộc lộ rõ vùng hố chậu phải. Việc đặt các trocar phải được thực hiện cẩn thận để tránh tổn thương các tạng bên trong. Kỹ thuật xử lý gốc ruột thừa là bước quan trọng nhất, yêu cầu phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm để đảm bảo gốc ruột thừa được cột chắc chắn, tránh nguy cơ bục rò sau mổ. Sau khi cắt và lấy ruột thừa, việc làm sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý là cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp có biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa, nhằm loại bỏ tối đa mủ và giả mạc, ngăn ngừa hình thành áp xe tồn dư.

3.2. Ưu điểm vượt trội của phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn

So với mổ mở truyền thống, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi mang lại nhiều lợi ích rõ rệt. Thứ nhất, tính thẩm mỹ cao do vết mổ rất nhỏ, chỉ từ 5-10mm. Thứ hai, mức độ đau sau mổ ít hơn đáng kể do thành bụng ít bị tổn thương. Điều này giúp trẻ giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau và có thể vận động sớm. Thứ ba, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn. Thứ tư, thời gian nằm viện sau mổ được rút ngắn, giúp giảm chi phí điều trị và giảm gánh nặng tâm lý cho cả trẻ và gia đình. Cuối cùng, laparoscopic appendectomy cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ ổ bụng, giúp chẩn đoán và xử lý các bệnh lý đi kèm nếu có, điều mà phẫu thuật mổ mở với đường rạch nhỏ bị hạn chế. Những ưu điểm này đã giúp phẫu thuật ít xâm lấn trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm ruột thừa cấp.

IV. Bí quyết chăm sóc hậu phẫu nhi khoa sau mổ ruột thừa

Quá trình chăm sóc hậu phẫu nhi khoa đóng vai trò quyết định đến sự thành công của ca mổ và tốc độ hồi phục của trẻ. Sau khi kết thúc phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, bệnh nhi sẽ được theo dõi chặt chẽ tại phòng hồi sức. Các dấu hiệu sinh tồn như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở được kiểm tra thường xuyên. Việc giảm đau sau mổ là ưu tiên hàng đầu, thường sử dụng các loại thuốc an toàn cho trẻ em theo chỉ định của bác sĩ. Bệnh nhi được khuyến khích vận động nhẹ nhàng ngay khi có thể để kích thích nhu động ruột và ngăn ngừa các biến chứng như tắc ruột. Chế độ dinh dưỡng được bắt đầu bằng việc cho uống nước, sữa, sau đó chuyển dần sang thức ăn lỏng, mềm và đặc dần khi trẻ đã có trung tiện. Việc theo dõi các biến chứng sau mổ ruột thừa như nhiễm trùng vết mổ, chảy máu trong ổ bụng, hay áp xe tồn dư là vô cùng quan trọng. Bất kỳ dấu hiệu bất thường nào như sốt cao kéo dài, đau bụng tăng lên, bụng chướng, nôn ói cần được báo ngay cho nhân viên y tế. Chăm sóc đúng cách không chỉ giúp trẻ mau khỏe mà còn góp phần vào việc đánh giá kết quả điều trị một cách tích cực.

4.1. Cách theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật

Việc theo dõi sau mổ cần được thực hiện một cách cẩn trọng để phát hiện sớm các biến chứng sau mổ ruột thừa. Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng thường gặp nhất, biểu hiện qua vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy dịch. Áp xe tồn lưu trong ổ bụng là biến chứng nguy hiểm hơn, thường gây sốt cao kéo dài, đau bụng và cần được chẩn đoán bằng siêu âm hoặc CT scan. Tắc ruột sau mổ có thể xảy ra do dính, biểu hiện bằng đau bụng từng cơn, nôn, bí trung đại tiện. Phụ huynh cần quan sát sát sao tình trạng của trẻ, đặc biệt là thân nhiệt, mức độ đau, tình trạng bụng và vết mổ. Sự phối hợp chặt chẽ giữa gia đình và đội ngũ y bác sĩ khoa ngoại nhi là chìa khóa để xử lý kịp thời mọi vấn đề phát sinh, đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra suôn sẻ.

4.2. Chế độ dinh dưỡng và vận động giúp trẻ nhanh hồi phục

Dinh dưỡng và vận động sớm là hai yếu tố quan trọng trong chăm sóc hậu phẫu nhi khoa. Sau khi có nhu động ruột trở lại (thường trong vòng 24 giờ sau mổ nội soi), trẻ sẽ được bắt đầu cho ăn. Chế độ ăn nên bắt đầu từ lỏng (nước đường, sữa) rồi chuyển sang mềm, dễ tiêu hóa (cháo, súp) và quay lại chế độ ăn bình thường trong vài ngày. Cần tránh các thức ăn khó tiêu, nhiều dầu mỡ. Vận động sớm, như ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng trong phòng, giúp ngăn ngừa biến chứng liệt ruột, tắc ruột và huyết khối tĩnh mạch. Việc này cũng giúp trẻ lấy lại sức lực và tinh thần nhanh hơn. Phụ huynh nên khuyến khích và hỗ trợ trẻ vận động theo hướng dẫn của điều dưỡng để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

V. Đánh giá kết quả điều trị tại BVĐK tỉnh Bình Thuận 2022

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận từ tháng 4/2021 đến tháng 4/2022 đã cung cấp những dữ liệu quan trọng về việc đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. Nghiên cứu hồi cứu trên 84 bệnh nhi viêm ruột thừa cho thấy phương pháp này có tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi cao, an toàn và hiệu quả. Độ tuổi trung bình của các bệnh nhi là 11,48 tuổi, trong đó nhóm 11-15 tuổi chiếm đa số (65,4%). Lý do vào viện chủ yếu là đau bụng (98,8%). Một phát hiện quan trọng là thời gian trung bình từ khi vào viện đến khi phẫu thuật là 5,96 giờ, cho thấy quy trình tiếp nhận và xử lý cấp cứu tại bệnh viện được thực hiện khá nhanh chóng. Các chỉ số cận lâm sàng cũng hỗ trợ đắc lực cho chẩn đoán, với 95,2% bệnh nhi có bạch cầu tăng trên 10.000/mm³ và 77,4% có bạch cầu đa nhân trung tính trên 75%. Những kết quả này khẳng định năng lực của một bệnh viện tuyến tỉnh trong việc triển khai các kỹ thuật cao, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em tại địa phương và giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên.

5.1. Phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nổi bật

Dữ liệu từ 84 bệnh nhi cho thấy các đặc điểm lâm sàng khá điển hình. 91,6% bệnh nhi khởi phát đau bụng tại hố chậu phải và có dấu hiệu McBurney dương tính. Thân nhiệt của đa số trẻ (75%) ở mức bình thường khi nhập viện, cho thấy sốt không phải là dấu hiệu xuất hiện sớm ở mọi trường hợp. Về cận lâm sàng, sự gia tăng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính là hai chỉ số có giá trị chẩn đoán cao. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp giữa thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản để đưa ra chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chính xác, đặc biệt khi các triệu chứng đau ruột thừa ở trẻ em có thể không rõ ràng. Các kết quả này cung cấp một bộ dữ liệu tham khảo hữu ích cho các bác sĩ tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

5.2. So sánh thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật

Mặc dù tài liệu gốc không cung cấp số liệu chi tiết về thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng cụ thể của nghiên cứu tại Bình Thuận, nhưng các báo cáo khoa học ngoại khoa khác tại Việt Nam đã chứng minh ưu thế của phẫu thuật nội soi. Nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn (2011) chỉ ra tỷ lệ biến chứng ở nhóm phẫu thuật nội soi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (2,3% so với 6,7%). Thời gian nằm viện trung bình trong các nghiên cứu tương tự thường dao động từ 2,8 đến 4 ngày, ngắn hơn đáng kể so với mổ mở. Những kết quả này cho thấy việc áp dụng laparoscopic appendectomy không chỉ an toàn mà còn giúp tối ưu hóa quá trình điều trị, giảm chi phí và nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân, khẳng định đây là hướng đi đúng đắn cho các bệnh viện tuyến tỉnh trong việc nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa.

VI. Triển vọng điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa tại Việt Nam

Thành công của việc áp dụng phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh khác trên cả nước đã mở ra một triển vọng tươi sáng cho ngành điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa tại Việt Nam, đặc biệt là trong lĩnh vực nhi khoa. Việc chuẩn hóa và nhân rộng quy trình mổ nội soi sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ ruột thừa và rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ. Tương lai của phương pháp này không chỉ dừng lại ở kỹ thuật 3 lỗ trocar truyền thống mà còn hướng tới các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn nữa như phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn. Để đạt được điều này, cần có sự đầu tư đồng bộ về trang thiết bị, đào tạo liên tục cho đội ngũ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức tại khoa ngoại nhi. Bên cạnh đó, việc nâng cao nhận thức cộng đồng về các triệu chứng đau ruột thừa ở trẻ em để đưa trẻ đến cơ sở y tế sớm hơn cũng là một yếu tố quan trọng, giúp tăng tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi và mang lại kết quả điều trị tốt nhất cho các bệnh nhi.

6.1. Khuyến nghị nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị tại tuyến tỉnh

Để tiếp tục nâng cao hiệu quả điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa, các bệnh viện tuyến tỉnh cần tập trung vào hai yếu tố chính: chẩn đoán và phẫu thuật. Về chẩn đoán, cần tăng cường đào tạo cho các bác sĩ cấp cứu và chuyên khoa nhi về các dấu hiệu lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ, đồng thời nâng cao chất lượng chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm bụng. Về phẫu thuật, cần tiếp tục tổ chức các khóa đào tạo và chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi để đội ngũ y bác sĩ luôn cập nhật những tiến bộ mới nhất. Việc xây dựng một phác đồ chẩn đoán và điều trị chuẩn, thống nhất trong toàn bệnh viện sẽ giúp giảm thiểu sai sót và đảm bảo mọi bệnh nhi viêm ruột thừa đều nhận được sự chăm sóc tốt nhất.

6.2. Xu hướng phát triển của kỹ thuật phẫu thuật nội soi nhi khoa

Ngành phẫu thuật nhi khoa đang không ngừng phát triển với xu hướng ngày càng ít xâm lấn. Sau thành công của laparoscopic appendectomy 3 lỗ, kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn (SILS - Single Incision Laparoscopic Surgery) đang dần được áp dụng. Kỹ thuật này chỉ sử dụng một đường rạch duy nhất tại rốn, mang lại lợi ích thẩm mỹ gần như tuyệt đối (sẹo mổ ẩn trong rốn). Mặc dù đòi hỏi kỹ thuật cao hơn và dụng cụ chuyên biệt, đây được xem là tương lai của phẫu thuật ít xâm lấn. Việc nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tiên tiến này tại Việt Nam sẽ tiếp tục khẳng định vị thế của ngành ngoại nhi nước nhà, mang lại những lợi ích tối đa cho bệnh nhân, đặc biệt là đối tượng trẻ em.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Viêm ruột thừa (VRT) cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp nhất ở cả người lớn và trẻ em, với tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc đời ước tính khoảng 8,6% ở nam giới và 6,7% ở nữ giới. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chiếm khoảng 40,5% đến 49,8% tổng số các ca cấp cứu ngoại khoa ổ bụng (trong đó tại Bệnh viện Quân y 103 chiếm tỷ lệ 40,5%). Bệnh sinh chủ yếu do hiện tượng tắc nghẽn lòng ruột thừa bởi sự phì đại của tổ chức lympho, sỏi phân hoặc dị vật, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử và thủng.

Ở đối tượng bệnh nhi, đặc điểm giải phẫu và tâm sinh lý có nhiều điểm khác biệt lớn so với người lớn. Trẻ nhỏ thường khó diễn đạt chính xác vị trí và tính chất cơn đau, triệu chứng lâm sàng diễn biến đa dạng và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý nội khoa tiêu hóa hoặc hô hấp. Bên cạnh đó, mạc nối lớn ở trẻ em chưa phát triển hoàn thiện để khu trú ổ viêm, khiến tổn thương tiến triển nhanh chóng thành viêm phúc mạc toàn thể, đe dọa trực tiếp đến tính mạng. Các số liệu thống kê tại 30 bệnh viện Nhi ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ ruột thừa viêm có biến chứng vỡ ở trẻ em dao động từ 20% đến 76%, riêng ở trẻ dưới 4 tuổi tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa chiếm từ 1 đến 2 trong mỗi 10 ca. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (giai đoạn 6/2007 - 12/2010), đã ghi nhận tới 483 trường hợp trẻ bị viêm phúc mạc do ruột thừa.

Về phương diện điều trị, phẫu thuật mở kinh điển qua đường rạch McBurney được Charles McBurney mô tả từ năm 1889 đã từng là tiêu chuẩn vàng suốt nhiều thập kỷ. Đến năm 1983, Kurt Semm thực hiện thành công ca cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, mở ra bước ngoặt mới trong ngoại khoa can thiệp tối thiểu. Phẫu thuật nội soi (PTNS) chứng minh nhiều ưu điểm vượt trội: giảm đau sau mổ, hạn chế biến chứng nhiễm trùng thành bụng, thời gian phục hồi nhu động ruột và xuất viện nhanh, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ cao.

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em đã được triển khai từ năm 2015. Tuy nhiên, đơn vị vẫn cần một nghiên cứu tổng kết toàn diện, có hệ thống về đặc điểm bệnh lý cũng như kết quả can thiệp thực tế nhằm tối ưu hóa quy trình chuyên môn tại tuyến tỉnh. Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa của tác giả Nguyễn Thanh Trường Vũ (Trường Đại học Võ Trường Toản, năm 2022) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận từ tháng 04/2021 đến tháng 04/2022.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận trong cùng giai đoạn trên.

Nghiên cứu được triển khai trên 84 bệnh nhi được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm cấp tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận trong khoảng thời gian từ ngày 01/04/2021 đến 01/04/2022.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu bệnh học

• Phôi thai học và giải phẫu: Ruột thừa phát triển từ đoạn ruột giữa trong thời kỳ phôi thai; mầm manh tràng xuất hiện ở phôi dài 12 mm dưới dạng chóp nón. Quai ruột nguyên thủy thực hiện chuyển động xoay 270° ngược chiều kim đồng hồ quanh trục động mạch mạc treo tràng trên để đưa manh tràng và ruột thừa về cố định tại hố chậu phải. Ruột thừa có chiều dài trung bình từ 8 - 10 cm, đường kính 4 - 6 mm, gốc gắn vào đáy manh tràng nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc và có van Gerladi đóng mở thông thương. Động mạch ruột thừa là nhánh tận xuất phát từ động mạch hồi - manh - kết - trùng tràng, không có hệ tuần hoàn bàng hệ nên khi tắc nghẽn rất nhanh dẫn đến hoại tử thiếu máu.
• Cấu tạo mô học và sinh lý: Thành ruột thừa gồm 4 lớp (niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc). Về sinh lý, lớp dưới niêm mạc chứa mật độ dày đặc các nang bạch huyết (đạt đỉnh khoảng 200 nang ở lứa tuổi 15), hoạt động như hàng rào miễn dịch tại chỗ tương tự amidan vùng hầu họng.
• Bệnh nguyên và giải phẫu bệnh: Nguyên nhân tắc nghẽn lòng ruột thừa gồm phì đại nang bạch huyết (60%), sỏi phân (35%), dị vật hoặc ký sinh trùng (4%), khối u hoặc gập xoắn (1%). Tắc nghẽn làm tăng áp lực trong lòng ống, ứ trệ tuần hoàn mao mạch và bạch huyết, đưa đến các thể bệnh liên tiếp: VRT cấp thể xung huyết, VRT cấp thể nung mủ, VRT hoại tử, và cuối cùng là thủng gây viêm phúc mạc hoặc áp xe hóa.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu hồi cứu qua hồ sơ bệnh án.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Toàn bộ 84 bệnh nhi thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh (được chẩn đoán xác định VRT cấp và điều trị bằng PTNS tại khoa Ngoại Tổng hợp trong khung thời gian nghiên cứu).
• Quy trình thu thập: Gồm 4 bước: (1) Xây dựng bệnh án mẫu nghiên cứu; (2) Rà soát sổ phẫu thuật tại phòng Kế hoạch tổng hợp để lập danh sách; (3) Trích xuất dữ liệu chi tiết từ phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án; (4) Nhập dữ liệu vào phần mềm chuyên dụng.
• Xử lý số liệu: Dữ liệu được làm sạch và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel. Các biến định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), biến định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. Sử dụng kiểm định Chi-Square ($\chi^2$) để so sánh các tỷ lệ và T-Test để so sánh các giá trị trung bình, ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định tại $p < 0,05$ với độ tin cậy 95%.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: Áp dụng thang đánh giá kết quả điều trị của Nguyễn Văn Đạt:
  • Tốt: Bệnh nhân trung tiện sớm ($\le 48$ giờ), vết mổ khô, không gặp biến chứng sau mổ.
  • Trung bình: Trung tiện trong khoảng 49 - 72 giờ, vết mổ tụ máu/tụ dịch/nhiễm trùng nhẹ hoặc có biến chứng nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
  • Kém: Xảy ra tai biến trong mổ hoặc biến chứng hậu phẫu điều trị nội khoa thất bại, bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa lại.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài đã được Hội đồng Khoa học Trường Đại học Võ Trường Toản thông qua, được sự cho phép của Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận và tuân thủ nguyên tắc bảo mật thông tin cá nhân của bệnh nhi.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức y văn nền tảng về phôi thai học, giải phẫu định khu, cấu trúc mô học và chức năng miễn dịch của ruột thừa. Tác giả tổng hợp các biến thể giải phẫu vị trí ruột thừa theo Wakeley (sau manh tràng chiếm 65,28%, hố chậu 31,01%), Nguyễn Quang Quyền (vị trí hố chậu chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%), và Nguyễn Văn Khoa (hố chậu phải chiếm 83,4%, sau manh tràng 14,89%).

Chương tổng quan cũng phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh của quá trình viêm tắc, các giai đoạn biến đổi giải phẫu bệnh vi thể - đại thể, đặc điểm lâm sàng thay đổi theo từng nhóm tuổi ở trẻ nhỏ, và giá trị của các xét nghiệm cận lâm sàng (bạch cầu, Neutrophil, CRP, siêu âm). Lịch sử can thiệp ngoại khoa từ mổ mở đến phẫu thuật nội soi trên thế giới và tại Việt Nam (nghiên cứu của Lê Dũng Trí tại Bệnh viện Trung ương Huế, Trần Ngọc Sơn tại Bệnh viện Nhi Trung ương) được trình bày nhằm xác lập cơ sở khoa học cho đề tài.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ và quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi áp dụng tại bệnh viện:

• Chuẩn bị tiền phẫu: Điều trị nội khoa hỗ trợ, dùng kháng sinh dự phòng, vệ sinh vùng mổ và đặt ống thông tiểu làm xẹp bàng quang tránh tổn thương khi đặt trocar hạ vị.
• Kỹ thuật mổ nội soi 3 trocar: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản có kiểm soát thông khí và theo dõi liên tục $\text{SpO}_2$, huyết áp, phân áp $\text{CO}_2$ cuối kỳ thở ra ($\text{EtCO}_2$). Trocar đầu tiên (10 mm) đặt tại rốn theo kỹ thuật mở Hasson trực tiếp; bơm khí $\text{CO}_2$ duy trì áp lực $8 - 10\text{ mmHg}$ đối với trẻ $\le 10$ tuổi và $11 - 12\text{ mmHg}$ đối với trẻ $> 10$ tuổi, tốc độ dòng $1 - 2\text{ lít/phút}$. Đặt tiếp 2 trocar 5 mm tại hố chậu phải và hố chậu trái dưới quan sát camera; chuyển tư thế Trendelenburg nghiêng trái.
• Xử lý thương tổn: Bộc lộ ruột thừa, cầm máu và cắt mạc treo ruột thừa bằng dao đốt điện; xử lý gốc ruột thừa bằng cách thắt nơ chỉ ngoài đẩy vào hoặc kẹp clip cơ học; cắt và cho ruột thừa vào túi chuyên dụng lấy ra qua lỗ rốn; hút rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu nếu cần và đóng các lỗ trocar.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu thập từ 84 bệnh nhi, phân tích chi tiết các chỉ số nhân khẩu học, lâm sàng, xét nghiệm máu, hình ảnh siêu âm, đặc điểm thương tổn thực tế trong mổ và các chỉ số hồi phục sau phẫu thuật.

Nhóm chỉ tiêu	Thông số nghiên cứu	Kết quả ghi nhận ($n=84$)
Đặc điểm chung	Tuổi trung bình (năm) Phân bố nhóm tuổi Giới tính Nơi cư trú	$11,48 \pm 3,1$ (từ 3 đến 15 tuổi) • $0 - 5$ tuổi: 4 BN (4,8%) • $6 - 10$ tuổi: 25 BN (29,8%) • $11 - 15$ tuổi: 55 BN (65,4%) Nam 53 BN (63,1%) / Nữ 31 BN (36,9%) (Tỷ lệ: 1,71/1) Nông thôn 61 BN (72,6%) / Thành thị 23 BN (27,4%)
Thời gian & Tiếp nhận	Lý do vào viện chính Thời gian đau đến nhập viện Phân bố thời gian đau Thời gian từ nhập viện đến mổ Hình thức tiếp nhận	Đau bụng: 83 BN (98,8%), Sốt: 2 BN (2,4%), Buồn nôn: 1 BN (1,2%) Trung bình $14,6 \pm 5,6$ giờ (từ 4 đến 30 giờ) • $\le 6$ giờ: 2 BN (2,4%) • $7 - 12$ giờ: 39 BN (46,4%) • $13 - 24$ giờ: 41 BN (48,8%) • $> 24$ giờ: 2 BN (2,4%) Trung bình $5,96 \pm 4,64$ giờ (từ 1 đến 20 giờ) Trực tiếp vào viện: 58 BN (69,0%) / Tuyến dưới chuyển lên: 26 BN (31,0%)
Lâm sàng	Khởi phát đau bụng Triệu chứng cơ năng kèm theo Thân nhiệt ghi nhận Triệu chứng thực thể	Hố chậu phải: 77 BN (91,6%) / Vị trí khác: 7 BN (8,4%) • Buồn nôn, nôn: 10 BN (11,9%) • Rối loạn tiêu hóa: 3 BN (3,6%) • Bình thường ($36,5 - 37,5^\circ\text{C}$): 63 BN (75,0%) • Sốt nhẹ ($37,6 - 37,9^\circ\text{C}$): 3 BN (3,6%) • Sốt vừa ($38,0 - 38,9^\circ\text{C}$): 17 BN (20,2%) • Sốt cao ($\ge 39,0^\circ\text{C}$): 1 BN (1,2%) • Điểm McBurney (+): 77 BN (91,6%) • Đề kháng thành bụng (+): 7 BN (8,4%) • Bụng chướng: 0 BN (0,0%)
Cận lâm sàng	Số lượng bạch cầu máu Số lượng bạch cầu trung bình Tỷ lệ Neutrophil Tỷ lệ Neutrophil trung bình	• $> 10.000/\text{mm}^3$: 80 BN (95,2%) • $\le 10.000/\text{mm}^3$: 4 BN (4,8%) $15.780/\text{mm}^3$ (thấp nhất: 8.290, cao nhất: 26.100) • $\ge 75%$: 65 BN (77,4%) • $< 75%$: 19 BN (22,6%) $82,4 \pm 8,74%$ (từ 59,5% đến 94,4%)

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh các chỉ số thu được với các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước:

• Phân tích cơ cấu nhóm tuổi cho thấy lứa tuổi học đường ($11 - 15$ tuổi) chiếm tỷ lệ cao nhất (65,4%), phù hợp với quy luật phát triển mạnh mẽ của các tổ chức nang lympho ở lớp dưới niêm mạc ruột thừa.
• Về triệu chứng khởi phát, đa số bệnh nhi nhập viện với triệu chứng đau khu trú ngay tại hố chậu phải (91,6%), phản ánh sự phối hợp theo dõi của gia đình và khả năng nhận biết dấu hiệu đau của trẻ lớn.
• Đánh giá sự biến thiên của chỉ số bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cho thấy đây là các dấu ấn chỉ điểm có độ nhạy rất cao trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em (95,2% bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu và 77,4% có tăng tỷ lệ Neutrophil $\ge 75%$).
• Bàn luận về tính khả thi và an toàn của kỹ thuật mổ nội soi 3 trocar, quy trình kiểm soát áp lực bơm hơi $\text{CO}_2$ phù hợp với sinh lý hô hấp - tuần hoàn của bệnh nhi, giúp rút ngắn thời gian phục hồi nhu động ruột và giảm thiểu tai biến hậu phẫu.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính từ số liệu thực tế

Nghiên cứu trên 84 bệnh nhi viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận ghi nhận:

• Độ tuổi trung bình của mẫu là $11,48 \pm 3,1$ tuổi, trong đó nhóm tuổi từ $11 - 15$ tuổi chiếm ưu thế với 65,4%; bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 3 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi. Tỷ lệ nam giới chiếm 63,1%, nữ giới chiếm 36,9% (tỷ lệ nam/nữ đạt 1,71/1). Bệnh nhi cư trú tại nông thôn chiếm đa số với 72,6%.
• Triệu chứng đau bụng là lý do nhập viện chủ yếu (98,8%), trong đó 91,6% khởi phát đau trực tiếp tại vùng hố chậu phải. Triệu chứng thực thể ghi nhận ấn đau điểm McBurney dương tính đạt 91,6%, dấu hiệu đề kháng thành bụng xuất hiện ở 8,4% trường hợp.
• Khoảng thời gian từ khi khởi phát đau đến khi nhập viện tập trung chủ yếu từ 7 đến 24 giờ (nhóm 7 - 12 giờ chiếm 46,4% và nhóm 13 - 24 giờ chiếm 48,8%; trung bình $14,6 \pm 5,6$ giờ). Thời gian từ lúc nhập viện đến khi can thiệp phẫu thuật trung bình là $5,96 \pm 4,64$ giờ (nhanh nhất 1 giờ, dài nhất 20 giờ).
• Các xét nghiệm huyết học phản ánh tình trạng nhiễm trùng rõ rệt: 95,2% bệnh nhân có số lượng bạch cầu máu $> 10.000/\text{mm}^3$ (trung bình đạt $15.780/\text{mm}^3$); 77,4% bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính $\ge 75%$ (trung bình đạt $82,4 \pm 8,74%$).

Đóng góp thực tiễn

• Đề tài cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị thực tiễn đối với bệnh lý viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tại khu vực Bình Thuận, phản ánh mô hình bệnh tật và thực trạng tiếp nhận điều trị tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
• Chuẩn hóa các thông số kỹ thuật phẫu thuật nội soi ở trẻ em: xác lập quy trình đặt trocar rốn theo kỹ thuật Hasson, cài đặt áp lực bơm hơi $\text{CO}_2$ an toàn theo từng nhóm tuổi ($8 - 10\text{ mmHg}$ cho trẻ $\le 10$ tuổi; $11 - 12\text{ mmHg}$ cho trẻ $> 10$ tuổi), hỗ trợ các phẫu thuật viên tuyến cơ sở tự tin chỉ định và thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa nhi khoa thường quy.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án trong phạm vi thời gian 1 năm với cỡ mẫu 84 trường hợp tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận). Việc hồi cứu dữ liệu phụ thuộc vào mức độ đầy đủ và chi tiết của thông tin ghi nhận trong bệnh án lưu trữ.
• Hướng mở rộng: Cần triển khai các nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn, kéo dài thời gian theo dõi sau mổ để đánh giá toàn diện các biến chứng muộn (như dính ruột sau mổ, áp xe tồn lưu xa). Đồng thời, có thể mở rộng nghiên cứu so sánh đối chứng giữa kỹ thuật mổ nội soi quy ước 3 trocar với các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu cải tiến như phẫu thuật nội soi một lỗ (Single-port laparoscopic appendectomy) ở bệnh nhi.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng: Tài liệu có giá trị tham khảo chuyên môn cho sinh viên Y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa, Ngoại Nhi, cũng như các bác sĩ ngoại tổng quát đang công tác tại các bệnh viện tuyến quận/huyện và tuyến tỉnh.
• Nội dung ứng dụng: Phần tổng quan giải phẫu - phôi thai học và mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật đặt trocar Hasson, kiểm soát thông số bơm khí $\text{CO}_2$ theo lứa tuổi là nguồn tài liệu hữu ích cho việc học tập, thực hành lâm sàng và thiết kế các nghiên cứu can thiệp ngoại khoa tiêu hóa nhi khoa.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phân bố độ tuổi và giới tính của bệnh nhi trong nghiên cứu có đặc điểm gì nổi bật?

Nghiên cứu trên 84 bệnh nhi ghi nhận độ tuổi trung bình là $11,48 \pm 3,1$ tuổi (từ 3 đến 15 tuổi). Trong đó, nhóm tuổi từ 11 đến 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 65,4% (55 bệnh nhân), nhóm 6 đến 10 tuổi chiếm 29,8% (25 bệnh nhân), và nhóm 0 đến 5 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,8% (4 bệnh nhân). Nam giới chiếm 63,1% (53 bệnh nhân) và nữ giới chiếm 36,9% (31 bệnh nhân), tương ứng tỷ lệ nam/nữ là 1,71/1.

2. Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất giúp định hướng chẩn đoán viêm ruột thừa ở bệnh nhi là gì?

Triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau bụng, xuất hiện ở 98,8% bệnh nhân (83/84 ca), với 91,6% trường hợp khởi phát đau khu trú ngay tại vùng hố chậu phải. Dấu hiệu nôn và buồn nôn gặp ở 11,9% (10 bệnh nhân), rối loạn tiêu hóa gặp ở 3,6% (3 bệnh nhân). Về triệu chứng thực thể, ấn đau điểm McBurney dương tính là dấu hiệu điển hình nhất với 91,6% (77 bệnh nhân), dấu hiệu đề kháng thành bụng dương tính chiếm 8,4% (7 bệnh nhân).

3. Xét nghiệm công thức máu có giá trị chỉ điểm như thế nào đối với các trường hợp nghiên cứu?

Xét nghiệm công thức máu cho thấy độ nhạy cao trong phản ứng viêm: 95,2% bệnh nhân (80 ca) có số lượng bạch cầu tăng trên $10.000/\text{mm}^3$ (trung bình là $15.780/\text{mm}^3$, dao động từ $8.290$ đến $26.100/\text{mm}^3$). Bên cạnh đó, 77,4% bệnh nhân (65 ca) có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil) $\ge 75%$ (trung bình đạt $82,4 \pm 8,74%$, dao động từ 59,5% đến 94,4%).

4. Quy trình đặt trocar và kiểm soát áp lực khí $\text{CO}_2$ trong mổ nội soi cho trẻ em được thực hiện ra sao?

Phẫu thuật sử dụng kỹ thuật 3 trocar: trocar đầu tiên 10 mm đặt tại rốn theo phương pháp mở Hasson trực tiếp để đưa camera vào; hai trocar phụ 5 mm đặt ở hố chậu phải và hố chậu trái dưới quan sát nội soi. Áp lực bơm khí $\text{CO}_2$ ổ phúc mạc được cài đặt nghiêm ngặt theo độ tuổi: từ $8 - 10\text{ mmHg}$ đối với trẻ $\le 10$ tuổi và $11 - 12\text{ mmHg}$ đối với trẻ $> 10$ tuổi, duy trì tốc độ bơm trung bình $1 - 2\text{ lít/phút}$.

5. Khoảng thời gian từ khi bệnh nhi đau bụng đến khi nhập viện và can thiệp phẫu thuật là bao lâu?

Thời gian từ khi khởi phát cơn đau đến khi nhập viện trung bình là $14,6 \pm 5,6$ giờ (ngắn nhất 4 giờ, dài nhất 30 giờ), tập trung chủ yếu ở khoảng 7 - 24 giờ (chiếm 95,2%). Sau khi nhập viện, thời gian theo dõi, làm xét nghiệm và chuyển phẫu thuật trung bình là $5,96 \pm 4,64$ giờ (nhanh nhất 1 giờ và chậm nhất 20 giờ).

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa của tác giả Nguyễn Thanh Trường Vũ đã mô tả chi tiết đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của 84 bệnh nhi viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận giai đoạn 2021 - 2022. Bệnh lý tập trung chủ yếu ở lứa tuổi 11 - 15 với dấu hiệu đau hố chậu phải, điểm McBurney dương tính và tình trạng tăng bạch cầu máu chiếm ưu thế tuyệt đối. Công trình khẳng định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa là phương pháp điều trị an toàn, khả thi và hiệu quả cao cho bệnh nhi tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh khi tuân thủ đúng các thông số kỹ thuật can thiệp tối thiểu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai – Giải phẫu học 1. Phôi thai học ruột thừa Ruột thừa là một bộ phận của ống tiêu hóa, gốc ruột thừa đổ vào manh tràng, khi phôi thai được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô dẹt nằm ngay dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra thành túi noãn hoàng nguyên phát.

Đến ngày thứ 15 nội bì đã tạo xong một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn và lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng [3],[8]. Trong tuần thứ ba và thứ tư, sự khép phôi đã biến phôi ba lá dạng dĩa thành dạng ống. Kết quả là cơ thể có dạng ống với ba lớp: lớp ngoài cùng bao mặt ngoài của phôi là ngoại bì, lớp giữa là trung bì và lớp trong cùng do nội bì tạo nên được gọi là ống ruột. Ống ruột có 3 đoạn gồm: ruột trước, ruột giữa và ruột sau [3],[8].

RT có nguồn gốc từ sự phát triển của ruột giữa. Cuối tháng thứ ba của thai kỳ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của 6f87e 1b11a 932da b860 f81 b6 f9bdc3 2eca c777 6e0cf7 b60da 52f6cf66 b5ff294 1e747 e e1b11a9 32da b860 f81 b6f9bdc32 ecac7776 e0cf7b60da5 2f6 cf66b5ff2941e 747e 6f8 7 932dab860 f81b6f9 bdc32e cac7776e 0cf7b6 0da5 2f6 cf66b5ff2 941e 747e6 f87e 1b1 1a hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng 860f8 1b6 f9bdc32eca c77 76e0 cf7 b60 da52 f6cf66 b5ff29 41e74 7e6f87e1 b11a9 32da b f81b6f9 bdc32e cac7 776e0 cf7b6 0da52 f6 cf6 6b5ff2 941e7 47e6 f87e 1b11a 932da b86 0 bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp về bên phải. Nụ MT xuất hiện ở 6f9bdc3 2eca c77 76e0 cf7 b60 da52 f6cf66 b5ff294 1e74 7e6f87e1 b11a9 32dab860 f81 b dc32e cac7776 e0cf7b60da5 2f6 cf66b5ff2941e 747e 6f87 e1b1 1a932 dab8 60f81b6 f9 b 32eca c7776 e0cf7 b60da 52f6cf66b5ff2941 e747e 6f8 7e1b11a932 dab8 60f81b6 f9 bdc giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi c7776 e0cf7b60da 52f6 cf66b5ff2941 e747e 6f8 7e1b11a932 dab8 60f81b6 f9 bdc32e ca e0cf7b60 da52 f6 cf6 6b5ff2 941e7 47e6 f87e 1b11a 932da b860 f81 b6 f9bdc3 2eca c777 6 quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng.

Lúc này nó nằm ở góc trên fc3a3 f93a 08582 6d66a 60f835 d2406 ea15 f7e7 b88cbf5e9cb78 cc9e16 d1072 e24 c3ee4 7d0800 c6a8 0136 f54 da448 1c2 b397 7f6 f33 e0be 8a4b3 d678 cc5b77 828 cc3 7ae38 f66a4 9c84a7 1dc1cb825a 4f1 d7c732fb9a4 e5765 f83 10c1984 f96 1e06 cf3 fc71f185b5ad74 b bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải [3]. fac7b7b2 0dfcfdcdf1 cf4 2b2 fc6 b5a c1e9 c4a51ae fef5b7 de7f4b3 cc9e5d780d33d5 94 9e3f2 1bf4656 147e4 1c5 63d1 76a97 9e946 6be8 9c63 c0e 2907 0df0e654 8e28 c32 c6 f8f7 7ea8e433 c9 f051 8c9 06b9a 684d9d02 5cb598 854db148 3a8024 9bc348 7e1be 4646 2d7a b Quai ruột nguyên thủy thực hiện một chuyển động xoay quanh theo trục ĐM f21d145b5b08 b8e1 f8 c76 f42 b4ce 759fb93 c48 e7f8a41e7 8571e 64a2 f48b0e5 c8d4 bb8 df3 fa34df8 f2c9de ba5dcb1e e30bc7d67cb1d4163 72d9 47cdab0 1c5 76b2 b2efb3 c49a2 mạc treo tràng trên. Nếu nhìn từ phía bụng có thể thấy quai ruột thực hiện xoay 08d258 539 bc6 96d5a 3b1a4 c49 7180 bae30 dc4 4793a3 dc5d19 4ad09 3cb5c3f9 9f2 02398 30ff2d29 b07 f39 d69e d7d2 e358bfca d25b40c5434 0e68a b4ee2 b76e0 b2a8 65300 be6e 0 95f4 fcb5fd1f4 934 f29e7 ee6d7cfa 31ddc0 5b49 f94 3c1 e22 f3b5 c0e4a d46 2e7c96fc5b 270 ngược kim đồng hồ và kết quả là MT ở HC phải.