Khảo Sát Đặc Điểm Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp Ở Trẻ Em Bằng Phẫu Thuật Nội Soi

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu tốt nghiệp bác sĩ đa khoa khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải pháp

• Trường học: Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bình Thuận
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp Ở Trẻ Em Bằng Phẫu Thuật Nội Soi
• Loại tài liệu: bài báo
• Địa điểm: Bình Thuận

Tóm tắt

I. Tổng quan phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Viêm ruột thừa cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến nhất, đặc biệt là ở trẻ em. Đây là tình trạng viêm nhiễm của ruột thừa, một đoạn ruột nhỏ hình ống gắn liền với manh tràng. Nếu không được can thiệp kịp thời, bệnh có thể dẫn đến nhiều biến chứng sau mổ ruột thừa nguy hiểm như viêm phúc mạc ruột thừa, áp xe, thậm chí tử vong. Tại Việt Nam, tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm từ 40,5% đến 49,8% tổng số các ca cấp cứu ổ bụng. Do đó, việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và áp dụng phương pháp điều trị hiệu quả là vô cùng quan trọng. Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật mổ mở được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, sự phát triển của y học hiện đại đã mang đến một giải pháp tối ưu hơn: phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi (laparoscopic appendectomy). Đây là một kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn, mang lại nhiều lợi ích vượt trội như giảm đau sau mổ, sẹo nhỏ mang tính thẩm mỹ cao, rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ, và giúp bệnh nhi viêm ruột thừa phục hồi nhanh chóng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của phương pháp tiên tiến này, góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa tại các bệnh viện tuyến tỉnh, đặc biệt là trong lĩnh vực khoa ngoại nhi.

1.1. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ

Viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ có diễn tiến rất nhanh và các triệu chứng thường không điển hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý tiêu hóa thông thường khác. Các triệu chứng đau ruột thừa ở trẻ em như đau bụng quanh rốn sau đó khu trú ở hố chậu phải, sốt nhẹ, nôn, và chán ăn cần được phụ huynh và nhân viên y tế đặc biệt lưu ý. Theo tài liệu nghiên cứu, tỷ lệ chẩn đoán muộn khi đã có biến chứng vỡ ở trẻ em vẫn còn cao, dao động từ 20-76% tại Mỹ. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, một báo cáo khoa học ngoại khoa ghi nhận 483 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa trong giai đoạn 2007-2010. Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng nặng nề này. Do đó, việc nâng cao nhận thức về các dấu hiệu sớm và áp dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm một cách kịp thời là yếu tố then chốt để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho các bệnh nhi viêm ruột thừa.

1.2. Lịch sử và sự phát triển của phương pháp phẫu thuật nội soi

Phương pháp điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa kinh điển là phẫu thuật mở do Charles Mac Burney đề xuất vào năm 1889. Tuy nhiên, một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đã diễn ra vào năm 1983 khi Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. Kỹ thuật này, còn được gọi là laparoscopic appendectomy, nhanh chóng chứng minh được sự vượt trội so với phương pháp truyền thống. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được triển khai từ những năm 1992-1993 tại các trung tâm y tế lớn. Đến nay, kỹ thuật này đã trở thành thường quy tại hầu hết các bệnh viện, bao gồm cả các bệnh viện tuyến tỉnh. Nghiên cứu của Lê Dũng Trí (2007) tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật chỉ là 2%. Tương tự, nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương ghi nhận tỷ lệ biến chứng là 2,3%. Những con số này khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị cho trẻ em.

II. Thách thức trong việc chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em luôn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là tại các cơ sở y tế tuyến dưới. Không giống người lớn, trẻ nhỏ, nhất là nhóm dưới 5 tuổi, thường không thể mô tả chính xác vị trí và tính chất cơn đau. Các triệu chứng đau ruột thừa ở trẻ em như đau bụng, sốt, nôn mửa, và tiêu chảy rất dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý thông thường như rối loạn tiêu hóa, viêm hạch mạc treo, hay nhiễm siêu vi. Đặc điểm giải phẫu của trẻ em, với mạc nối lớn chưa phát triển hoàn thiện, làm giảm khả năng khu trú ổ nhiễm trùng. Điều này khiến cho tình trạng viêm tiến triển nhanh chóng đến giai đoạn vỡ và gây viêm phúc mạc ruột thừa. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận cho thấy đa số bệnh nhi nhập viện sau 7-24 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau đầu tiên, một khoảng thời gian đủ để bệnh chuyển biến nặng. Những khó khăn trong chẩn đoán này đòi hỏi kinh nghiệm lâm sàng vững vàng của bác sĩ khoa ngoại nhi và sự hỗ trợ đắc lực từ các phương tiện cận lâm sàng như xét nghiệm máu và siêu âm bụng để có thể đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật kịp thời, giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau mổ ruột thừa.

2.1. Các triệu chứng lâm sàng dễ gây nhầm lẫn ở bệnh nhi

Biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ rất đa dạng và không điển hình. Cơn đau bụng ban đầu có thể xuất hiện ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn trước khi khu trú tại hố chậu phải, nhưng nhiều trẻ không thể xác định rõ vị trí đau. Các triệu chứng đi kèm như sốt, nôn và tiêu chảy cũng là biểu hiện của nhiều bệnh lý khác. Theo nghiên cứu tại Bình Thuận, mặc dù 98,8% bệnh nhi nhập viện vì đau bụng, nhưng các triệu chứng như sốt (2,4%) và buồn nôn (1,2%) lại có tỷ lệ thấp hơn. Đặc biệt, ở trẻ nhỏ, triệu chứng tiêu chảy có thể khiến bác sĩ chẩn đoán nhầm thành rối loạn tiêu hóa. Sự không hợp tác của trẻ khi thăm khám bụng cũng là một rào cản lớn, khiến việc xác định các dấu hiệu thực thể như phản ứng thành bụng trở nên khó khăn. Chính vì sự mơ hồ của các triệu chứng này, việc khai thác kỹ bệnh sử từ người nhà và theo dõi sát diễn tiến lâm sàng là cực kỳ quan trọng.

2.2. Nguy cơ biến chứng khi chẩn đoán và điều trị chậm trễ

Chẩn đoán chậm trễ là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến các biến chứng sau mổ ruột thừa ở trẻ em. Khi ruột thừa bị tắc nghẽn, áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, gây thiếu máu và hoại tử thành ruột. Quá trình này diễn ra rất nhanh, thường trong vòng 24-48 giờ. Nếu không được phẫu thuật, ruột thừa vỡ sẽ giải phóng mủ và vi khuẩn vào ổ bụng, gây ra viêm phúc mạc ruột thừa. Đây là một biến chứng nghiêm trọng, có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng và tử vong. Các biến chứng khác bao gồm áp xe ruột thừa (ổ mủ được các quai ruột và mạc nối bao bọc) hoặc đám quánh ruột thừa. Việc xử lý các biến chứng này phức tạp hơn nhiều so với phẫu thuật một ca viêm ruột thừa chưa vỡ, đòi hỏi thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, sử dụng kháng sinh mạnh và kéo dài, và thời gian nằm viện sau mổ cũng lâu hơn đáng kể.

III. Hướng dẫn quy trình phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa cấp

Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được xem là phương pháp tối ưu trong điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Đây là một kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn được thực hiện dưới gây mê nội khí quản. Quy trình mổ nội soi bắt đầu bằng việc bác sĩ tạo một vết rạch nhỏ (khoảng 10mm) ở vùng rốn để đưa camera vào ổ bụng. Khí CO2 được bơm vào để tạo không gian làm việc. Tiếp theo, hai vết rạch nhỏ khác (khoảng 5mm) được tạo ở vùng bụng dưới để đưa các dụng cụ phẫu thuật vào. Dưới sự quan sát của camera trên màn hình, phẫu thuật viên sẽ xác định vị trí ruột thừa, đánh giá mức độ viêm và tình trạng các cơ quan lân cận. Mạc treo ruột thừa sẽ được đốt cầm máu bằng dao điện, sau đó gốc ruột thừa được cột lại bằng chỉ hoặc kẹp bằng clip chuyên dụng trước khi được cắt bỏ. Ruột thừa sau khi cắt sẽ được cho vào một túi nilon và đưa ra ngoài qua lỗ trocar ở rốn. Toàn bộ ổ bụng sẽ được rửa sạch và hút dịch viêm. Kỹ thuật này giúp quan sát toàn bộ ổ bụng, giảm thiểu tổn thương mô, ít đau và giúp bệnh nhi phục hồi nhanh hơn. Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi rất cao và đã được chứng minh qua nhiều báo cáo khoa học ngoại khoa.

3.1. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật mổ nội soi tại bệnh viện

Quy trình mổ nội soi đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ lưỡng. Bệnh nhi viêm ruột thừa sẽ được bù dịch, sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ. Kỹ thuật gây mê nội khí quản là bắt buộc để kiểm soát hô hấp. Bệnh nhi được đặt ở tư thế đầu thấp và nghiêng sang trái để các quai ruột di chuyển, bộc lộ rõ vùng hố chậu phải. Việc đặt các trocar phải được thực hiện cẩn thận để tránh tổn thương các tạng bên trong. Kỹ thuật xử lý gốc ruột thừa là bước quan trọng nhất, yêu cầu phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm để đảm bảo gốc ruột thừa được cột chắc chắn, tránh nguy cơ bục rò sau mổ. Sau khi cắt và lấy ruột thừa, việc làm sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý là cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp có biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa, nhằm loại bỏ tối đa mủ và giả mạc, ngăn ngừa hình thành áp xe tồn dư.

3.2. Ưu điểm vượt trội của phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn

So với mổ mở truyền thống, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi mang lại nhiều lợi ích rõ rệt. Thứ nhất, tính thẩm mỹ cao do vết mổ rất nhỏ, chỉ từ 5-10mm. Thứ hai, mức độ đau sau mổ ít hơn đáng kể do thành bụng ít bị tổn thương. Điều này giúp trẻ giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau và có thể vận động sớm. Thứ ba, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ thấp hơn. Thứ tư, thời gian nằm viện sau mổ được rút ngắn, giúp giảm chi phí điều trị và giảm gánh nặng tâm lý cho cả trẻ và gia đình. Cuối cùng, laparoscopic appendectomy cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ ổ bụng, giúp chẩn đoán và xử lý các bệnh lý đi kèm nếu có, điều mà phẫu thuật mổ mở với đường rạch nhỏ bị hạn chế. Những ưu điểm này đã giúp phẫu thuật ít xâm lấn trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm ruột thừa cấp.

IV. Bí quyết chăm sóc hậu phẫu nhi khoa sau mổ ruột thừa

Quá trình chăm sóc hậu phẫu nhi khoa đóng vai trò quyết định đến sự thành công của ca mổ và tốc độ hồi phục của trẻ. Sau khi kết thúc phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, bệnh nhi sẽ được theo dõi chặt chẽ tại phòng hồi sức. Các dấu hiệu sinh tồn như mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở được kiểm tra thường xuyên. Việc giảm đau sau mổ là ưu tiên hàng đầu, thường sử dụng các loại thuốc an toàn cho trẻ em theo chỉ định của bác sĩ. Bệnh nhi được khuyến khích vận động nhẹ nhàng ngay khi có thể để kích thích nhu động ruột và ngăn ngừa các biến chứng như tắc ruột. Chế độ dinh dưỡng được bắt đầu bằng việc cho uống nước, sữa, sau đó chuyển dần sang thức ăn lỏng, mềm và đặc dần khi trẻ đã có trung tiện. Việc theo dõi các biến chứng sau mổ ruột thừa như nhiễm trùng vết mổ, chảy máu trong ổ bụng, hay áp xe tồn dư là vô cùng quan trọng. Bất kỳ dấu hiệu bất thường nào như sốt cao kéo dài, đau bụng tăng lên, bụng chướng, nôn ói cần được báo ngay cho nhân viên y tế. Chăm sóc đúng cách không chỉ giúp trẻ mau khỏe mà còn góp phần vào việc đánh giá kết quả điều trị một cách tích cực.

4.1. Cách theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật

Việc theo dõi sau mổ cần được thực hiện một cách cẩn trọng để phát hiện sớm các biến chứng sau mổ ruột thừa. Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng thường gặp nhất, biểu hiện qua vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy dịch. Áp xe tồn lưu trong ổ bụng là biến chứng nguy hiểm hơn, thường gây sốt cao kéo dài, đau bụng và cần được chẩn đoán bằng siêu âm hoặc CT scan. Tắc ruột sau mổ có thể xảy ra do dính, biểu hiện bằng đau bụng từng cơn, nôn, bí trung đại tiện. Phụ huynh cần quan sát sát sao tình trạng của trẻ, đặc biệt là thân nhiệt, mức độ đau, tình trạng bụng và vết mổ. Sự phối hợp chặt chẽ giữa gia đình và đội ngũ y bác sĩ khoa ngoại nhi là chìa khóa để xử lý kịp thời mọi vấn đề phát sinh, đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra suôn sẻ.

4.2. Chế độ dinh dưỡng và vận động giúp trẻ nhanh hồi phục

Dinh dưỡng và vận động sớm là hai yếu tố quan trọng trong chăm sóc hậu phẫu nhi khoa. Sau khi có nhu động ruột trở lại (thường trong vòng 24 giờ sau mổ nội soi), trẻ sẽ được bắt đầu cho ăn. Chế độ ăn nên bắt đầu từ lỏng (nước đường, sữa) rồi chuyển sang mềm, dễ tiêu hóa (cháo, súp) và quay lại chế độ ăn bình thường trong vài ngày. Cần tránh các thức ăn khó tiêu, nhiều dầu mỡ. Vận động sớm, như ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng trong phòng, giúp ngăn ngừa biến chứng liệt ruột, tắc ruột và huyết khối tĩnh mạch. Việc này cũng giúp trẻ lấy lại sức lực và tinh thần nhanh hơn. Phụ huynh nên khuyến khích và hỗ trợ trẻ vận động theo hướng dẫn của điều dưỡng để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

V. Đánh giá kết quả điều trị tại BVĐK tỉnh Bình Thuận 2022

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận từ tháng 4/2021 đến tháng 4/2022 đã cung cấp những dữ liệu quan trọng về việc đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. Nghiên cứu hồi cứu trên 84 bệnh nhi viêm ruột thừa cho thấy phương pháp này có tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi cao, an toàn và hiệu quả. Độ tuổi trung bình của các bệnh nhi là 11,48 tuổi, trong đó nhóm 11-15 tuổi chiếm đa số (65,4%). Lý do vào viện chủ yếu là đau bụng (98,8%). Một phát hiện quan trọng là thời gian trung bình từ khi vào viện đến khi phẫu thuật là 5,96 giờ, cho thấy quy trình tiếp nhận và xử lý cấp cứu tại bệnh viện được thực hiện khá nhanh chóng. Các chỉ số cận lâm sàng cũng hỗ trợ đắc lực cho chẩn đoán, với 95,2% bệnh nhi có bạch cầu tăng trên 10.000/mm³ và 77,4% có bạch cầu đa nhân trung tính trên 75%. Những kết quả này khẳng định năng lực của một bệnh viện tuyến tỉnh trong việc triển khai các kỹ thuật cao, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em tại địa phương và giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên.

5.1. Phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nổi bật

Dữ liệu từ 84 bệnh nhi cho thấy các đặc điểm lâm sàng khá điển hình. 91,6% bệnh nhi khởi phát đau bụng tại hố chậu phải và có dấu hiệu McBurney dương tính. Thân nhiệt của đa số trẻ (75%) ở mức bình thường khi nhập viện, cho thấy sốt không phải là dấu hiệu xuất hiện sớm ở mọi trường hợp. Về cận lâm sàng, sự gia tăng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính là hai chỉ số có giá trị chẩn đoán cao. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp giữa thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản để đưa ra chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chính xác, đặc biệt khi các triệu chứng đau ruột thừa ở trẻ em có thể không rõ ràng. Các kết quả này cung cấp một bộ dữ liệu tham khảo hữu ích cho các bác sĩ tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

5.2. So sánh thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật

Mặc dù tài liệu gốc không cung cấp số liệu chi tiết về thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng cụ thể của nghiên cứu tại Bình Thuận, nhưng các báo cáo khoa học ngoại khoa khác tại Việt Nam đã chứng minh ưu thế của phẫu thuật nội soi. Nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn (2011) chỉ ra tỷ lệ biến chứng ở nhóm phẫu thuật nội soi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở (2,3% so với 6,7%). Thời gian nằm viện trung bình trong các nghiên cứu tương tự thường dao động từ 2,8 đến 4 ngày, ngắn hơn đáng kể so với mổ mở. Những kết quả này cho thấy việc áp dụng laparoscopic appendectomy không chỉ an toàn mà còn giúp tối ưu hóa quá trình điều trị, giảm chi phí và nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân, khẳng định đây là hướng đi đúng đắn cho các bệnh viện tuyến tỉnh trong việc nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa.

VI. Triển vọng điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa tại Việt Nam

Thành công của việc áp dụng phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận và nhiều bệnh viện tuyến tỉnh khác trên cả nước đã mở ra một triển vọng tươi sáng cho ngành điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa tại Việt Nam, đặc biệt là trong lĩnh vực nhi khoa. Việc chuẩn hóa và nhân rộng quy trình mổ nội soi sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ ruột thừa và rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ. Tương lai của phương pháp này không chỉ dừng lại ở kỹ thuật 3 lỗ trocar truyền thống mà còn hướng tới các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn nữa như phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn. Để đạt được điều này, cần có sự đầu tư đồng bộ về trang thiết bị, đào tạo liên tục cho đội ngũ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức tại khoa ngoại nhi. Bên cạnh đó, việc nâng cao nhận thức cộng đồng về các triệu chứng đau ruột thừa ở trẻ em để đưa trẻ đến cơ sở y tế sớm hơn cũng là một yếu tố quan trọng, giúp tăng tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi và mang lại kết quả điều trị tốt nhất cho các bệnh nhi.

6.1. Khuyến nghị nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị tại tuyến tỉnh

Để tiếp tục nâng cao hiệu quả điều trị ngoại khoa viêm ruột thừa, các bệnh viện tuyến tỉnh cần tập trung vào hai yếu tố chính: chẩn đoán và phẫu thuật. Về chẩn đoán, cần tăng cường đào tạo cho các bác sĩ cấp cứu và chuyên khoa nhi về các dấu hiệu lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ, đồng thời nâng cao chất lượng chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm bụng. Về phẫu thuật, cần tiếp tục tổ chức các khóa đào tạo và chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi để đội ngũ y bác sĩ luôn cập nhật những tiến bộ mới nhất. Việc xây dựng một phác đồ chẩn đoán và điều trị chuẩn, thống nhất trong toàn bệnh viện sẽ giúp giảm thiểu sai sót và đảm bảo mọi bệnh nhi viêm ruột thừa đều nhận được sự chăm sóc tốt nhất.

6.2. Xu hướng phát triển của kỹ thuật phẫu thuật nội soi nhi khoa

Ngành phẫu thuật nhi khoa đang không ngừng phát triển với xu hướng ngày càng ít xâm lấn. Sau thành công của laparoscopic appendectomy 3 lỗ, kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn (SILS - Single Incision Laparoscopic Surgery) đang dần được áp dụng. Kỹ thuật này chỉ sử dụng một đường rạch duy nhất tại rốn, mang lại lợi ích thẩm mỹ gần như tuyệt đối (sẹo mổ ẩn trong rốn). Mặc dù đòi hỏi kỹ thuật cao hơn và dụng cụ chuyên biệt, đây được xem là tương lai của phẫu thuật ít xâm lấn. Việc nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tiên tiến này tại Việt Nam sẽ tiếp tục khẳng định vị thế của ngành ngoại nhi nước nhà, mang lại những lợi ích tối đa cho bệnh nhân, đặc biệt là đối tượng trẻ em.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai – Giải phẫu học 1. Phôi thai học ruột thừa Ruột thừa là một bộ phận của ống tiêu hóa, gốc ruột thừa đổ vào manh tràng, khi phôi thai được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô dẹt nằm ngay dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra thành túi noãn hoàng nguyên phát.

Đến ngày thứ 15 nội bì đã tạo xong một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn và lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng [3],[8]. Trong tuần thứ ba và thứ tư, sự khép phôi đã biến phôi ba lá dạng dĩa thành dạng ống. Kết quả là cơ thể có dạng ống với ba lớp: lớp ngoài cùng bao mặt ngoài của phôi là ngoại bì, lớp giữa là trung bì và lớp trong cùng do nội bì tạo nên được gọi là ống ruột. Ống ruột có 3 đoạn gồm: ruột trước, ruột giữa và ruột sau [3],[8].

RT có nguồn gốc từ sự phát triển của ruột giữa. Cuối tháng thứ ba của thai kỳ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của 6f87e 1b11a 932da b860 f81 b6 f9bdc3 2eca c777 6e0cf7 b60da 52f6cf66 b5ff294 1e747 e e1b11a9 32da b860 f81 b6f9bdc32 ecac7776 e0cf7b60da5 2f6 cf66b5ff2941e 747e 6f8 7 932dab860 f81b6f9 bdc32e cac7776e 0cf7b6 0da5 2f6 cf66b5ff2 941e 747e6 f87e 1b1 1a hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng 860f8 1b6 f9bdc32eca c77 76e0 cf7 b60 da52 f6cf66 b5ff29 41e74 7e6f87e1 b11a9 32da b f81b6f9 bdc32e cac7 776e0 cf7b6 0da52 f6 cf6 6b5ff2 941e7 47e6 f87e 1b11a 932da b86 0 bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp về bên phải. Nụ MT xuất hiện ở 6f9bdc3 2eca c77 76e0 cf7 b60 da52 f6cf66 b5ff294 1e74 7e6f87e1 b11a9 32dab860 f81 b dc32e cac7776 e0cf7b60da5 2f6 cf66b5ff2941e 747e 6f87 e1b1 1a932 dab8 60f81b6 f9 b 32eca c7776 e0cf7 b60da 52f6cf66b5ff2941 e747e 6f8 7e1b11a932 dab8 60f81b6 f9 bdc giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi c7776 e0cf7b60da 52f6 cf66b5ff2941 e747e 6f8 7e1b11a932 dab8 60f81b6 f9 bdc32e ca e0cf7b60 da52 f6 cf6 6b5ff2 941e7 47e6 f87e 1b11a 932da b860 f81 b6 f9bdc3 2eca c777 6 quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng.

Lúc này nó nằm ở góc trên fc3a3 f93a 08582 6d66a 60f835 d2406 ea15 f7e7 b88cbf5e9cb78 cc9e16 d1072 e24 c3ee4 7d0800 c6a8 0136 f54 da448 1c2 b397 7f6 f33 e0be 8a4b3 d678 cc5b77 828 cc3 7ae38 f66a4 9c84a7 1dc1cb825a 4f1 d7c732fb9a4 e5765 f83 10c1984 f96 1e06 cf3 fc71f185b5ad74 b bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải [3]. fac7b7b2 0dfcfdcdf1 cf4 2b2 fc6 b5a c1e9 c4a51ae fef5b7 de7f4b3 cc9e5d780d33d5 94 9e3f2 1bf4656 147e4 1c5 63d1 76a97 9e946 6be8 9c63 c0e 2907 0df0e654 8e28 c32 c6 f8f7 7ea8e433 c9 f051 8c9 06b9a 684d9d02 5cb598 854db148 3a8024 9bc348 7e1be 4646 2d7a b Quai ruột nguyên thủy thực hiện một chuyển động xoay quanh theo trục ĐM f21d145b5b08 b8e1 f8 c76 f42 b4ce 759fb93 c48 e7f8a41e7 8571e 64a2 f48b0e5 c8d4 bb8 df3 fa34df8 f2c9de ba5dcb1e e30bc7d67cb1d4163 72d9 47cdab0 1c5 76b2 b2efb3 c49a2 mạc treo tràng trên. Nếu nhìn từ phía bụng có thể thấy quai ruột thực hiện xoay 08d258 539 bc6 96d5a 3b1a4 c49 7180 bae30 dc4 4793a3 dc5d19 4ad09 3cb5c3f9 9f2 02398 30ff2d29 b07 f39 d69e d7d2 e358bfca d25b40c5434 0e68a b4ee2 b76e0 b2a8 65300 be6e 0 95f4 fcb5fd1f4 934 f29e7 ee6d7cfa 31ddc0 5b49 f94 3c1 e22 f3b5 c0e4a d46 2e7c96fc5b 270 ngược kim đồng hồ và kết quả là MT ở HC phải. Khi quai ruột (quai rốn) 0 3f9 f11 c9f0 8a6db91a1 7118e 3de6 3e7a02 f9 c1d19137 7d0a7a 34d40ff5b8 453 f6f4e0e 59e15a9 f853 8397 40b3 e9ac33e6fc51 7d8 b739 3a5076 c67 d16e 7cc03df1 b1f0b9 fc0 46 không xoay thì đại tràng ở bên trái hay còn gọi là dị tật đại tràng bên trên, khi 3a67e368 0a4d3d50 cf8d5 f476 8201 e328 cbbba50 c741 ebd4f6 b2e1 0316e d218 e1d2 918 0d4204 90efb3ab05fb73 c76 f04 f402 4609 30bbbd8c70 8725 e74dc8 cf9a 5b23 c6 ce52 6d 5a2ffad28c03f5ddc8 b5b1 9f6 5a9a4 f8ff22e 5e28b515a6 e2baff25 e0185 e7457 d94 b3 này RT và MT ở bên HC trái.

Trường hợp quai rốn chưa xoay đủ 270 thì MT 0 6e74e1a5 eb8e 6a6629 e94dc3 b8533 4599 8a334 c325 5d17 f25 1a9f0fc09d15d4 76fc381 14dd4 024 c2f27f32d2 1896e 863 d2798 93b4 5fb87d4d3 b709a d32bf1 f855 3822 14eb1 0a 4a2b893 e6f264e6 3adfe30c144aa d9ad6 d154a 23f6b2 be48 d55b74c3677 f31a2 6752 77 và RT ở dưới gan, nếu quai rốn xoay vượt quá 2700 thì MT và RT ở vùng tiểu khung bên phải [3],[8]. Giải phẫu ruột thừa 1. Hình thể ngoài Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác thì RT nằm ở đoạn cuối của MT nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1- 20cm, trung bình 8 - 10cm; đường kính trung bình 4 - 6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba dải cơ dọc của MT chụm lại là gốc RT.

Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của MT, sau đó do sự phát triển không đều của MT, đẩy RT quay dần vào phía sau trong của MT, cách góc hồi MT 2 - 2,5cm [21]. Khi RT viêm, đầu RT căng to, hình dạng giống như dùi trống [21]. Gốc RT gắn vào đáy MT, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc. Lòng RT mở vào MT bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van Gerladi.

Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT và MT, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [21]. 6f87e 1b11a 932da b860 f81 b6 f9bdc3 2eca c777 6e0cf7 b60da 52f6cf66 b5ff294 1e747 e e1b11a9 32da b860 f81 b6f9bdc32 ecac7776 e0cf7b60da5 2f6 cf66b5ff2941e 747e 6f8 7 932dab860 f81b6f9 bdc32e cac7776e 0cf7b6 0da5 2f6 cf66b5ff2 941e 747e6 f87e 1b1 1a 860f8 1b6 f9bdc32eca c77 76e0 cf7 b60 da52 f6cf66 b5ff29 41e74 7e6f87e1 b11a9 32da b f81b6f9 bdc32e cac7 776e0 cf7b6 0da52 f6 cf6 6b5ff2 941e7 47e6 f87e 1b11a 932da b86 0 6f9bdc3 2eca c77 76e0 cf7 b60 da52 f6cf66 b5ff294 1e74 7e6f87e1 b11a9 32dab860 f81 b dc32e cac7776 e0cf7b60da5 2f6 cf66b5ff2941e 747e 6f87 e1b1 1a932 dab8 60f81b6 f9 b 32eca c7776 e0cf7 b60da 52f6cf66b5ff2941 e747e 6f8 7e1b11a932 dab8 60f81b6 f9 bdc c7776 e0cf7b60da 52f6 cf66b5ff2941 e747e 6f8 7e1b11a932 dab8 60f81b6 f9 bdc32e ca e0cf7b60 da52 f6 cf6 6b5ff2 941e7 47e6 f87e 1b11a 932da b860 f81 b6 f9bdc3 2eca c777 6 fc3a3 f93a 08582 6d66a 60f835 d2406 ea15 f7e7 b88cbf5e9cb78 cc9e16 d1072 e24 c3ee4 7d0800 c6a8 0136 f54 da448 1c2 b397 7f6 f33 e0be 8a4b3 d678 cc5b77 828 cc3 7ae38 f66a4 9c84a7 1dc1cb825a 4f1 d7c732fb9a4 e5765 f83 10c1984 f96 1e06 cf3 fc71f185b5ad74 b fac7b7b2 0dfcfdcdf1 cf4 2b2 fc6 b5a c1e9 c4a51ae fef5b7 de7f4b3 cc9e5d780d33d5 94 9e3f2 1bf4656 147e4 1c5 63d1 76a97 9e946 6be8 9c63 c0e 2907 0df0e654 8e28 c32 c6 f8f7 7ea8e433 c9 f051 8c9 06b9a 684d9d02 5cb598 854db148 3a8024 9bc348 7e1be 4646 2d7a b Hình 1. Hình thể ngoài của ruột thừa f21d145b5b08 b8e1 f8 c76 f42 b4ce 759fb93 c48 e7f8a41e7 8571e 64a2 f48b0e5 c8d4 bb8 df3 fa34df8 f2c9de ba5dcb1e e30bc7d67cb1d4163 72d9 47cdab0 1c5 76b2 b2efb3 c49a2 08d258 539 bc6 96d5a 3b1a4 c49 7180 bae30 dc4 4793a3 dc5d19 4ad09 3cb5c3f9 9f2 02398 (Nguồn: Netter F., 2018 [16]) 30ff2d29 b07 f39 d69e d7d2 e358bfca d25b40c5434 0e68a b4ee2 b76e0 b2a8 65300 be6e 0 95f4 fcb5fd1f4 934 f29e7 ee6d7cfa 31ddc0 5b49 f94 3c1 e22 f3b5 c0e4a d46 2e7c96fc5b 3f9 f11 c9f0 8a6db91a1 7118e 3de6 3e7a02 f9 c1d19137 7d0a7a 34d40ff5b8 453 f6f4e0e 59e15a9 f853 8397 40b3 e9ac33e6fc51 7d8 b739 3a5076 c67 d16e 7cc03df1 b1f0b9 fc0 46 3a67e368 0a4d3d50 cf8d5 f476 8201 e328 cbbba50 c741 ebd4f6 b2e1 0316e d218 e1d2 918 0d4204 90efb3ab05fb73 c76 f04 f402 4609 30bbbd8c70 8725 e74dc8 cf9a 5b23 c6 ce52 6d 5a2ffad28c03f5ddc8 b5b1 9f6 5a9a4 f8ff22e 5e28b515a6 e2baff25 e0185 e7457 d94 b3 6e74e1a5 eb8e 6a6629 e94dc3 b8533 4599 8a334 c325 5d17 f25 1a9f0fc09d15d4 76fc381 14dd4 024 c2f27f32d2 1896e 863 d2798 93b4 5fb87d4d3 b709a d32bf1 f855 3822 14eb1 0a 4a2b893 e6f264e6 3adfe30c144aa d9ad6 d154a 23f6b2 be48 d55b74c3677 f31a2 6752 77 5 1. Vị trí Wakeley thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của RT sau MT là 65,28%, ở HC 31,01%, cạnh MT 2,26%, trước hồi tràng 1,0%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% [18].

Theo Nguyễn Quang Quyền thì 53,3% RT ở vị trí HC, RT sau MT chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [21]. Theo Nguyễn Văn Khoa và CS thống kê thấy RT ở trong HC bé là 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% và tới 83,4% RT ở HC phải, chỉ 14,89% RT ở sau MT [21]. Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả: + RT ở HC trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng. + RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở HC trái.

+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải, …[21]. 6f87e 1b11a 932da b860 f81 b6 f9bdc3 2eca c777 6e0cf7 b60da 52f6cf66 b5ff294 1e747 e e1b11a9 32da b860 f81 b6f9bdc32 ecac7776 e0cf7b60da5 2f6 cf66b5ff2941e 747e 6f8 7 932dab860 f81b6f9 bdc32e cac7776e 0cf7b6 0da5 2f6 cf66b5ff2 941e 747e6 f87e 1b1 1a 860f8 1b6 f9bdc32eca c77 76e0 cf7 b60 da52 f6cf66 b5ff29 41e74 7e6f87e1 b11a9 32da b f81b6f9 bdc32e cac7 776e0 cf7b6 0da52 f6 cf6 6b5ff2 941e7 47e6 f87e 1b11a 932da b86 0 6f9bdc3 2eca c77 76e0 cf7 b60 da52 f6cf66 b5ff294 1e74 7e6f87e1 b11a9 32dab860 f81 b dc32e cac7776 e0cf7b60da5 2f6 cf66b5ff2941e 747e 6f87 e1b1 1a932 dab8 60f81b6 f9 b 32eca c7776 e0cf7 b60da 52f6cf66b5ff2941 e747e 6f8 7e1b11a932 dab8 60f81b6 f9 bdc c7776 e0cf7b60da 52f6 cf66b5ff2941 e747e 6f8 7e1b11a932 dab8 60f81b6 f9 bdc32e ca e0cf7b60 da52 f6 cf6 6b5ff2 941e7 47e6 f87e 1b11a 932da b860 f81 b6 f9bdc3 2eca c777 6 fc3a3 f93a 08582 6d66a 60f835 d2406 ea15 f7e7 b88cbf5e9cb78 cc9e16 d1072 e24 c3ee4 7d0800 c6a8 0136 f54 da448 1c2 b397 7f6 f33 e0be 8a4b3 d678 cc5b77 828 cc3 7ae38 f66a4 9c84a7 1dc1cb825a 4f1 d7c732fb9a4 e5765 f83 10c1984 f96 1e06 cf3 fc71f185b5ad74 b fac7b7b2 0dfcfdcdf1 cf4 2b2 fc6 b5a c1e9 c4a51ae fef5b7 de7f4b3 cc9e5d780d33d5 94 9e3f2 1bf4656 147e4 1c5 63d1 76a97 9e946 6be8 9c63 c0e 2907 0df0e654 8e28 c32 c6 f8f7 7ea8e433 c9 f051 8c9 06b9a 684d9d02 5cb598 854db148 3a8024 9bc348 7e1be 4646 2d7a b f21d145b5b08 b8e1 f8 c76 f42 b4ce 759fb93 c48 e7f8a41e7 8571e 64a2 f48b0e5 c8d4 bb8 df3 fa34df8 f2c9de ba5dcb1e e30bc7d67cb1d4163 72d9 47cdab0 1c5 76b2 b2efb3 c49a2 08d258 539 bc6 96d5a 3b1a4 c49 7180 bae30 dc4 4793a3 dc5d19 4ad09 3cb5c3f9 9f2 02398 30ff2d29 b07 f39 d69e d7d2 e358bfca d25b40c5434 0e68a b4ee2 b76e0 b2a8 65300 be6e 0 95f4 fcb5fd1f4 934 f29e7 ee6d7cfa 31ddc0 5b49 f94 3c1 e22 f3b5 c0e4a d46 2e7c96fc5b 3f9 f11 c9f0 8a6db91a1 7118e 3de6 3e7a02 f9 c1d19137 7d0a7a 34d40ff5b8 453 f6f4e0e 59e15a9 f853 8397 40b3 e9ac33e6fc51 7d8 b739 3a5076 c67 d16e 7cc03df1 b1f0b9 fc0 46 3a67e368 0a4d3d50 cf8d5 f476 8201 e328 cbbba50 c741 ebd4f6 b2e1 0316e d218 e1d2 918 Hình 1. Một số vị trí của ruột thừa gặp trên lâm sàng 0d4204 90efb3ab05fb73 c76 f04 f402 4609 30bbbd8c70 8725 e74dc8 cf9a 5b23 c6 ce52 6d 5a2ffad28c03f5ddc8 b5b1 9f6 5a9a4 f8ff22e 5e28b515a6 e2baff25 e0185 e7457 d94 b3 6e74e1a5 eb8e 6a6629 e94dc3 b8533 4599 8a334 c325 5d17 f25 1a9f0fc09d15d4 76fc381 (Nguồn: Netter F.