CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÙNG CỔ VÀ TRUNG THẤT 1. Giải phẫu học vùng cổ Các lớp cân mạc dính vào các cấu trúc khác nhau ở cổ tạo thành các khoang khác nhau. Dựa vào vị trí, các khoang vùng cổ được chia thành ba nhóm: nhóm khoang trên móng, nhóm khoang dưới móng và nhóm khoang dọc theo chiều dài cổ [13].
Các khoang vùng cổ giản đồ cắt ngang và cắt dọc giữa *Nguồn: Theo Sumi Y. Giản đồ cắt ngang: khoang cạnh hầu là một khoang ở trung tâm của các ổ nhiễm trùng sâu, nó liên kết với các khoang chính như: khoang dưới hàm, khoang sau hầu, khoang cảnh. Giản đồ cắt dọc giữa: khoang dưới hàm sẽ lan xuống trung thất trước, khoang sau hầu họng sẽ lan xuống trung thất sau thông qua khoang “nguy hiểm”. Nhóm khoang trên móng: gồm các khoang dưới hàm, khoang cạnh họng, khoang quanh amiđan, khoang cơ cắn, khoang thái dương và khoang tuyến mang tai.
Đối với khoang dưới hàm, cơ trâm móng chia khoang này 4 thành khoang dưới lưỡi ở phía trên và khoang tuyến dưới hàm ở phía dưới. Khoang cạnh họng thông với các khoang cổ sâu khác như khoang dưới hàm, khoang thành sau họng, khoang tuyến mang tai và khoang cơ cắn. Các khoang này có vai trò quan trọng trong sự lan rộng của ổ áp xe ở cổ xuống trung thất [14]. Nhóm khoang dưới móng, chứa năm khoang riêng biệt được xác định bởi mạc cổ sâu, bao gồm: khoang cảnh, khoang sau hầu, khoang cổ sau, khoang quanh đốt sống và khoang tạng (tuyến giáp) [15], [16].
Nhóm khoang dọc theo chiều dài cổ bao gồm: khoang thành sau họng (khoang sau thực quản), khoang nguy hiểm, khoang trước sống và khoang trong bao động mạch cảnh [17]. Các khoang và mặt phẳng ổ nhiễm trùng từ cổ lan xuống trung thất. A: Mặt phẳng đứng dọc, B: mặt phẳng cắt ngang đốt sống cổ 7 *Nguồn: Theo Chow A. Giải phẫu học trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất khác nhau.
Tuy nhiên, phân loại được áp dụng phổ biến nhất trong đánh giá bệnh lý áp xe cổ lan trung thất là phân loại của Hiệp hội nghiên cứu tuyến ức Nhật Bản (Japanese Association for the reaaearch on Thymus – JART). Theo đó, trung thất được chia làm bốn vùng [19]: - Trung thất trên: nằm phía trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức là ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực bốn và năm, và ở phía trước với góc xương ức. - Trung thất trước: là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và mặt sau xương ức. - Trung thất giữa: là nơi chứa tim và màng ngoài tim.
- Trung thất sau: nằm sau tim và màng ngoài tim. Giải phẫu trung thất * Nguồn: Theo Kaiser L. (2019) [20] Tất cả các thành phần trong trung thất được quây quanh bởi một tổ chức liên tiếp với các tổ chức tế bào ở nền cổ. Vì vậy, khi một bệnh nhân bị nhiễm trung vùng đầu, cổ, hầu họng mà không được điều trị đầy đủ, nhiễm trùng có thể lan xuống trung thất [19], [21].
Sự hình thành áp xe vùng cổ Áp xe thành sau họng: thường gặp nhất trong các áp xe vùng cổ ở trẻ em, trong đó trên 50% các trường hợp xảy ra ở trẻ em từ 6 đến 12 tháng và khoảng 96% các trường hợp xảy ra ở trẻ em trước 6 tuổi vì ở lứa tuổi này có nhiều chuỗi hạch bạch huyết ở khoang thành sau họng và tiến trình tụ mủ ở các hạch này do sự dẫn lưu từ các ổ viêm nhiễm ở mũi và các xoang cạnh mũi. Áp xe thành sau họng ở người lớn hiếm gặp hơn thường do sự lan rộng của áp xe từ các khoang vùng cổ khác sang. Áp xe khoang nguy hiểm cũng thường gặp do sự lan rộng của áp xe từ các khoang thành sau họng và khoang trước sống. Trước đây, nguyên nhân thường gặp nhất của áp xe khoang trước sống là do sự lan rộng của lao đốt sống.
Ngày nay nguyên nhân thường gặp hơn là nhiễm trùng hậu phẫu, nhiễm trùng tủy cổ lan rộng hay do sự lan rộng từ áp xe khoang thành sau họng. Nhiễm trùng khoang tạng mạch thường không xuất hiện đơn lẻ. Nguyên nhân thường do sử dụng thuốc đường tiêm tĩnh mạch vùng cổ [22], [23]. Trong một số nghiên cứu, áp xe khoang dưới hàm chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 70 - 80% các trường hợp là do sâu răng.
Còn lại là do viêm tuyến nước bọt, viêm hạch bạch huyết và loét sàn miệng. Rễ các răng ở phía trước và răng hàm thứ nhất nằm trên nơi bám vào của cơ trâm móng nên khi nhiễm trùng các răng này thường chỉ liên quan với khoang dưới lưỡi. Trong khi rễ của các răng hàm thứ hai và ba nằm dưới nơi bám của cơ trâm móng do vậy khi nhiễm trùng các răng này sẽ liên quan đến khoang dưới hàm. Tuy nhiên hai khoang này thông với nhau ở bờ sau cơ trâm móng khiến nhiễm trùng lan rộng hơn, do đó khiến bệnh nhân đau trong xoang miệng, tăng tiết nước bọt, khó nuốt, dần dần sàn miệng trở nên cứng và phù nề nhiều, đẩy lưỡi lên trên và ra sau gây ra tắc nghẽn đường thở, cứng cổ và mở miệng khó [22].
7 Ludwig’s angina là một dạng nhiễm trùng khoang dưới hàm không hiếm gặp, lần đầu tiên được bác sĩ Ludwig mô tả vào năm 1836. Ngày nay, người ta đã hiểu đầy đủ về bệnh lý này, đó là một tiến trình viêm mô tế bào của khoang dưới hàm không có áp xe. Nhiễm trùng thường cả hai bên cổ cả khoang tuyến dưới hàm và khoang dưới lưỡi, nhiễm trùng lan rộng trực tiếp dọc theo các lớp mạc không theo đường bạch huyết, tổn thương cân cơ mạc mà không tổn thương đến tuyến dưới hàm và hạch bạch huyết. Ban đầu nhiễm trùng ở khoang dưới hàm sau đó lan rộng đến các khoang khác vùng cổ.
Nguyên nhân chủ yếu gây nên bệnh lý Ludwig’s angina là do sâu răng chiếm 75 - 80% [22], [24]. Áp xe khoang hàm họng có thể theo sau tình trạng nhiễm trùng ở hầu, amiđan, răng, tuyến mang tai hoặc chuỗi hạch bạch huyết. Viêm tai giữa hoặc viêm xương chũm có thể liên quan với khoang hàm họng sau khi vỡ ổ áp xe vào bên trong mỏm chũm dọc theo rãnh cơ nhị thân. Tuy nhiên, gần 50% các trường hợp nhiễm trùng khoang hàm họng không tìm thấy nguyên nhân.
Tùy thuộc vào khoang trước trâm hay sau trâm bị áp xe mà áp xe khoang hàm họng sẽ có triệu chứng khác nhau và có thể sẽ không tìm thấy dấu hiệu bất thường nào khi khám miệng và họng ở những bệnh nhân này [23], [25]. Áp xe quanh amiđan có nguyên nhân từ sự lan rộng của amiđan viêm mủ, áp xe từ tuyến nước bọt phụ cực trên amiđan và nhiễm trùng các khoang họng kế cận. Bệnh lý này ít gặp ở trẻ em nhưng thường gặp ở thiếu niên sau tuổi dậy thì. Có thể trước đó bệnh nhân được chẩn đoán là viêm họng, được điều trị kháng sinh nhưng triệu chứng giảm không đáng kể sau đó đột ngột tái phát trở lại.
Khám lâm sàng sẽ phát hiện họng ngậm hạt thị, cứng hàm, khối phồng ở cực trên amiđan ngay dưới khẩu cái mềm và vẹo vòm khẩu cái sang bên đối diện [23]. Nhiễm trùng khoang cơ cắn và khoang thái dương thường xuất phát từ sự nhiễm trùng răng hàm thứ ba. Nhiễm trùng khoang tuyến mang tai thường 8 gặp ở những người viêm tuyến nước bọt mạn tính, sỏi tuyến nước bọt và hội chứng Sjogren. Nhiễm trùng khoang trước tạng đôi khi do nhiễm trùng tuyến giáp gây ra [23].
Viêm mạc hoại tử vùng cổ là một tình trạng nhiễm trùng đa khuẩn cấp tính với sự hoại tử mô liên kết và các lớp mạc ở cổ, nguyên nhân thường do sâu răng hay áp xe răng trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tỷ lệ tử vong rất cao, thường do các biến chứng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, đông máu nội mạch lan tỏa [23]. Cơ chế hình thành áp xe trung thất từ áp xe cổ Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu có thông thương giữa các khoang vùng cổ với nhau và giữa các khoang vùng cổ với trung thất nên khi có ổ áp xe hình thành ở một khoang nào đó ở vùng cổ, ổ áp xe này sẽ có thể lan sang các khoang còn lại. Đồng thời dưới tác dụng của trọng lực và áp lực âm trong lồng ngực, độc lực của vi khuẩn và độ giãn nở của trung thất nên các ổ áp xe ở vùng cổ có xu hướng di chuyển xuống trung thất, dẫn đến tình trạng áp xe trung thất.
Những ổ áp xe ở vùng cổ di chuyển đến trung thất qua ba con đường: đường trước khí quản đến trung thất trước, phía bên hầu họng đến trung thất giữa, và hầu họng đến trung thất sau [2], [26]. Tuy nhiên, với những vi khuẩn gây hoại tử tổ chức thì có thể xuyên qua các ranh giới này. Quá trình hoại tử bắt đầu xảy ra có thể phá hủy thành khí quản, thực quản, thành mạch máu và các tổ chức khác gây thủng và tràn mủ vào các cấu trúc này khiến cho bệnh nhân có thể ho ra mủ hoặc ộc ra mủ. Khi áp xe lan vào trung thất có thể gây ra tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, mủ màng phổi, viêm phổi hay tràn dịch màng tim đưa đến suy hô hấp và chèn ép tim.
Nếu không được điều trị kịp thời và đúng đắn, vi khuẩn vào máu đi khắp cơ thể gây ra tình trạng nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc toàn thân, suy đa cơ quan và thậm chí là gây tử vong [27], [28], [29]. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC 1. Đặc điểm vi sinh ở các nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn vùng cổ Áp xe cổ lan trung thất là bệnh nhiễm trùng nặng, khởi phát từ ổ áp xe ở vùng hầu họng hay cổ lan xuống trung thất. Khi có một hiện tượng viêm xảy ra do chấn thương hay bệnh lý, các vi khuẩn trong hệ răng miệng, hầu họng sẽ gây nên tình trạng áp xe, và theo áp lực âm trong lồng ngực nên dẫn đến áp xe trung thất.
Áp xe cổ lan trung thất có đặc điểm vi sinh đa dạng chủng vi khuẩn do có liên quan đến vi khuẩn thường trú ở các bề mặt niêm mạc lân cận: khoang miệng, đường hô hấp trên và một vài cấu trúc của tai [30]. Sơ đồ minh họa mối quan hệ giải phẫu vùng đầu - cổ và sự phân bố của hệ vi khuẩn thường trú *Nguồn: Theo Todd J. (1984) [30] Mặc dù nhiễm trùng cổ sâu đều do hệ vi sinh vật ở khoang miệng điển hình gây ra, nhưng loại vi khuẩn cụ thể khác nhau thì tùy thuộc vào nguồn gốc của nhiễm trùng.