Nghiên cứu phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch ngầm - ĐH Y Dược Cần Thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá hiệu quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch ngầm tại Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang giai đoạn 2017-2018.

• Tác giả: Võ Thị Ngọc Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Lâm
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018
• Loại tài liệu: Luận án chuyên khoa II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Cần Thơ

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu răng khôn hàm dưới lệch ngầm

Răng khôn hàm dưới lệch ngầm là tình trạng răng hàm dưới mọc không đúng hướng, bị kẹt trong xương hàm do thiếu không gian. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang năm 2017-2018 đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang và hiệu quả phẫu thuật. Tỷ lệ răng khôn lệch ngầm chiếm khoảng 15-20% dân số, thường gây đau nhức, viêm nhiễm và ảnh hưởng đến răng kế cận. Phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm là phương pháp điều trị chủ yếu, yêu cầu kỹ thuật cao để tránh biến chứng. Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu thực tế nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị tại địa phương.

1.1. Đặc điểm giải phẫu răng khôn hàm dưới lệch ngầm

Răng khôn hàm dưới lệch ngầm thường nằm ngang hoặc nghiêng, với chân răng phát triển không hoàn chỉnh. Theo nghiên cứu, 70% trường hợp có trục răng lệch so với răng 7, gây áp lực lên răng kế cận. Chiều sâu của răng khôn trong xương hàm được xác định bằng phim X-quang quanh chóp, với tiêu chuẩn đo lường từ 0-3 mức độ. Mức độ 1: răng nằm hoàn toàn trong xương; mức độ 2: răng chạm tới cổ răng 7; mức độ 3: răng nằm xa cổ răng 7. Vị trí này quyết định mức độ khó khăn khi phẫu thuật.

1.2. Nguyên nhân gây lệch ngầm răng khôn

Nguyên nhân chủ yếu do thiếu không gian trong cung hàm, dẫn đến răng không mọc thẳng. Các yếu tố di truyền, chế độ dinh dưỡng thiếu canxi và thói quen nhai không đều cũng góp phần. Theo khảo sát tại Hậu Giang, 65% bệnh nhân có cung hàm hẹp do thói quen sinh hoạt. Ngoài ra, sự phát triển không đồng đều của xương hàm dưới ở tuổi trưởng thành cũng là yếu tố quan trọng. Những yếu tố này làm tăng nguy cơ viêm nhiễm và tổn thương răng kế cận.

II. Phân tích đặc điểm lâm sàng và X quang bệnh nhân

Nghiên cứu tiến hành trên 120 bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch ngầm tại Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu là đau nhức vùng hàm dưới, sưng nề lợi trùm và viêm nhiễm tái phát. Kết quả X-quang cho thấy 45% trường hợp răng nằm ngang, 30% nghiêng về phía răng 7 và 25% nằm hoàn toàn trong xương. Đánh giá mức độ khó khăn dựa trên phân loại Pell & Gregory, trong đó 60% thuộc nhóm C (ngoài đường cổ răng 7) và 30% thuộc nhóm B (tại cổ răng 7). Những dữ liệu này giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.

2.1. Đánh giá triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng thường gặp nhất là đau nhức kéo dài, tăng lên khi nhai. 80% bệnh nhân có dấu hiệu sưng nề lợi trùm, đặc biệt khi răng khôn mọc lệch ngang. Viêm nhiễm tái phát xảy ra ở 65% trường hợp, gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày. Khám lâm sàng ghi nhận tình trạng lợi trùm đỏ, sưng, đôi khi có mủ chảy ra. Độ há miệng hạn chế (<25mm) gặp ở 40% bệnh nhân, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

2.2. Phân tích hình ảnh X quang

Hình ảnh X-quang xác định vị trí, trục răng và mức độ tiếp xúc với răng 7. Tiêu chuẩn đo lường bao gồm khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước ngành lên xương hàm dưới. Theo nghiên cứu, 55% răng khôn nằm xa cổ răng 7 hơn 5mm, tăng nguy cơ tổn thương răng kế cận. Độ sâu của răng khôn trong xương được đo bằng 4 đường thẳng vuông góc, giúp phân loại mức độ khó khăn. Những dữ liệu này kết hợp với lâm sàng để đưa ra chỉ định phẫu thuật.

III. Giải pháp phẫu thuật răng khôn lệch ngầm tại Bệnh viện Hậu Giang

Phẫu thuật nhổ răng khôn lệch ngầm được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang theo quy trình tiêu chuẩn. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc gây mê tùy mức độ phức tạp. Kỹ thuật chủ yếu là rạch lợi, bóc tách xương và cắt răng thành mảnh nhỏ để loại bỏ. 90% trường hợp không có biến chứng nghiêm trọng, thời gian phục hồi trung bình 7-10 ngày. Nghiên cứu ghi nhận 95% bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị. Phương pháp này giúp giảm nguy cơ viêm nhiễm và bảo tồn răng kế cận.

3.1. Kỹ thuật phẫu thuật tiêu chuẩn

Quy trình bắt đầu bằng gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%. Sau đó rạch lợi theo đường mép cổ răng 7, bóc tách xương bằng mũi khoan carbide. Răng khôn được cắt thành 2-3 mảnh nhỏ để dễ lấy ra, tránh tổn thương răng 7. Vết thương được khâu lại bằng chỉ tiêu, bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh miệng. Thời gian phẫu thuật trung bình 30-45 phút. Kỹ thuật này phù hợp với 85% trường hợp nghiên cứu.

3.2. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị được đánh giá qua các tiêu chí: không đau nhức sau 7 ngày, không sưng nề lợi, độ há miệng trở lại bình thường. Theo nghiên cứu, 92% bệnh nhân không có biến chứng sau phẫu thuật. 5% trường hợp có sưng nề nhẹ nhưng tự khỏi sau 3 ngày. Chỉ 3% bệnh nhân gặp biến chứng nhiễm trùng nhẹ, được điều trị bằng kháng sinh. Những kết quả này chứng minh hiệu quả của phương pháp tại địa phương.

IV. Kết luận và ứng dụng trong thực hành lâm sàng

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, X-quang và kết quả phẫu thuật răng khôn lệch ngầm tại Bệnh viện Hậu Giang. Kết quả cho thấy phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả, giảm thiểu biến chứng. Đề xuất nhổ răng khôn dự phòng từ tuổi 18-20 khi có dấu hiệu lệch ngầm, tránh biến chứng sau này. Áp dụng tiêu chuẩn phân loại Pell & Gregory giúp lựa chọn kỹ thuật phù hợp. Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe răng hàm mặt tại địa phương.

4.1. Ý nghĩa nghiên cứu

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả phẫu thuật răng khôn lệch ngầm, hỗ trợ bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu. Dữ liệu về đặc điểm lâm sàng và X-quang giúp chẩn đoán chính xác hơn. Kết quả có thể áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Ngoài ra, nghiên cứu góp phần đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ y bác sĩ.

4.2. Khuyến nghị thực hành

Khuyến nghị nhổ răng khôn lệch ngầm dự phòng từ tuổi 18-20, khi răng có dấu hiệu lệch hướng. Bệnh viện nên đầu tư trang thiết bị X-quang hiện đại để chẩn đoán chính xác. Đào tạo nâng cao kỹ năng phẫu thuật cho bác sĩ, giảm thiểu biến chứng. Triển khai hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng. Những biện pháp này góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho người dân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình trạng răng khôn hàm dưới (răng cối lớn thứ ba hàm dưới) lệch, ngầm là một bệnh lý phổ biến trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt. Răng khôn là răng mọc muộn nhất trên cung hàm trong độ tuổi từ 18 đến 25, nằm ở vị trí chuyển tiếp tại vùng góc hàm chật hẹp. Do sự bất tương xứng giữa kích thước cung răng và chiều dài xương hàm dưới, mầm răng khôn thường thiếu khoảng mọc, dẫn đến các bất thường về hướng mọc và vị trí. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, răng khôn lệch, ngầm gây ra nhiều biến chứng phức tạp như viêm quanh thân răng, viêm mô tế bào, sâu mặt xa răng cối lớn thứ hai (răng 7), tiêu xương ổ răng kế cận, nang thân răng, hoặc gây xáo trộn khớp cắn và chen chúc vùng răng cửa.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả Võ Thị Ngọc Hà xác định xuất phát từ thực tiễn lâm sàng: các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam thường chỉ dừng lại ở khảo sát riêng lẻ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang hoặc tập trung đơn thuần vào một kỹ thuật phẫu thuật, thiếu các nghiên cứu mô tả toàn diện kết hợp phân loại hình thái, đánh giá độ khó và tổng kết kết quả can thiệp phẫu thuật theo quy trình chuẩn tại tuyến y tế tỉnh. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang, bệnh nhân có biến chứng do răng khôn lệch, ngầm chiếm tỷ lệ từ 20% đến 25% tổng số phẫu thuật tại Khoa Răng Hàm Mặt, nhưng đa số đến khám muộn khi đã xảy ra tổn thương cấu trúc nha chu không hồi phục. Do đó, đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018" được thực hiện nhằm cung cấp cơ sở khoa học và dữ liệu thực chứng phục vụ chuẩn hóa điều trị tại địa phương.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm đã hoặc đang gây biến chứng, có chỉ định phẫu thuật nhổ răng.
• Phạm vi không gian: Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ ngày 01/05/2017 đến ngày 01/08/2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan luận án hệ thống hóa các nền tảng phôi thai học, giải phẫu học và bệnh sinh học liên quan đến răng khôn hàm dưới:

• Cơ chế phát triển và nguyên nhân mọc lệch, ngầm: Mầm răng khôn có chung thừng liên bào với mầm răng cối lớn thứ nhất và thứ hai. Quá trình dịch chuyển của các răng cối kéo mầm răng khôn lệch về phía gần. Theo Peterson (2004), mầm răng khôn xuất hiện từ 9 tuổi và hoàn tất mọc đến 24 tuổi; trong thời gian này răng thực hiện chuyển động xoay từ tư thế nằm ngang sang thẳng đứng. Sự thiếu hụt chiều dài cung hàm là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong chuyển động xoay này. Peker và cộng sự (2014) cũng khẳng định sự thu hẹp khoảng trống cung hàm là yếu tố trực tiếp cản trở răng khôn mọc thẳng.
• Mối liên quan giải phẫu quan trọng: Khoảng mọc răng khôn được xác định từ mặt xa răng 7 đến bờ trước ngành lên xương hàm dưới. Kênh răng dưới (chứa bó mạch và thần kinh huyệt răng dưới) đi từ gai Spix qua xương xốp và nằm ngay dưới chóp chân răng khôn. Thần kinh lưỡi đi sát mặt trong cành ngang và bờ trên bản trong xương ổ răng khôn, dễ bị tổn thương nếu thao tác thô bạo làm vỡ bản xương trong.
• Các hệ thống phân loại chuẩn:
  • Phân loại Pell-Gregory theo chiều ngang (tương quan khoảng rộng giữa mặt xa răng 7 và bờ trước ngành lên: Loại I, II, III) và theo chiều đứng (độ sâu thân răng so với mặt nhai răng 7: Vị trí A, B, C).
  • Phân loại Winter dựa trên trục răng (thẳng ngầm, lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch trong, nằm ngang, lộn ngược).
  • Phân loại kỹ thuật phẫu thuật Parant (gồm 4 loại can thiệp từ mở xương đơn thuần đến chia cắt phức tạp thân và chân răng).

Luận án điểm lại các công trình nghiên cứu dịch tễ và điều trị trong nước và quốc tế:

• Nghiên cứu quốc tế: Francois Blondeau và Nach G. Daniel (2007) khảo sát 327 bệnh nhân (550 răng khôn) ghi nhận tỷ lệ biến chứng phẫu thuật 6,9% (20 ca viêm ổ răng khô, 12 ca nhiễm trùng, 6 ca dị cảm thần kinh). Amin Rahpeyma và cộng sự (2015) trên 3.026 bệnh nhân tại Mexico ghi nhận vị trí A chiếm 45,9%, loại I chiếm 49,7%, trục lệch gần chiếm 36,1% và tỷ lệ nhổ dự phòng là 86,36%. Hira Ayaz và cộng sự (2012) tại Pakistan nghiên cứu 105 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung 34,3% (khít hàm 30,5%, viêm ổ răng 15,9%, dị cảm 1,9%). Naveed Ahmaad Khawaja (2014) tại Libya ghi nhận tỷ lệ răng mọc lệch ngầm ở sinh viên là 20%, trong đó vị trí A chiếm 43%. Vusumuzi Ndumiso Tsabedze và cộng sự (2012) ghi nhận trục lệch gần chiếm 51,9%, lệch xa 18,4%, mọc thẳng 15,5%, mọc ngang 13,5%.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Phạm Xuân Sáng (1993) khảo sát 437 răng ghi nhận lệch gần chiếm 62,8%, lệch xa 9,7%, mọc thẳng 2,5%. Các nghiên cứu của Lê Nguyên Lâm và Lê Thị Lợi (2002), Phan Thành Tường (2006), Lê Nguyên Bá (2011) ghi nhận nhóm tuổi gặp biến chứng cao nhất là 25–35 tuổi (chiếm từ 53,66% đến 78,22%), trục lệch gần chiếm đa số (54%–68%). Hoàng Việt Hải (2016) trên 126 bệnh nhân ghi nhận trục lệch gần chiếm 64,29%, thời gian phẫu thuật dưới 30 phút chiếm 73,02%, kết quả phẫu thuật tốt đạt 88,89%.

Vị trí của luận án là nghiên cứu can thiệp lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang, ứng dụng đồng bộ quy trình từ chẩn đoán X-quang, lượng giá độ khó theo thang điểm thực hành, kỹ thuật phẫu thuật mở xương chia thân chân răng và theo dõi dọc sau mổ để đánh giá kết quả lành thương và biến chứng.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung phân loại và lượng giá độ khó

Luận án sử dụng bảng đánh giá độ khó của phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo đề nghị của Mai Đình Hưng và cộng sự (1995), Bộ môn Phẫu thuật Miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh:

Tiêu chuẩn đánh giá	Phân loại chi tiết	Điểm
1. Khoảng rộng xương (Pell-Gregory ngang)	Loại I: Khoảng rộng lớn hơn thân răng khôn	1
	Loại II: Khoảng rộng nhỏ hơn thân răng khôn	2
	Loại III: Răng khôn ngầm hoàn toàn trong cành đứng	3
2. Vị trí độ sâu (Pell-Gregory đứng)	Vị trí A: Điểm cao nhất ở trên hoặc ngang mặt nhai răng 7	1 - 2
	Vị trí B: Điểm cao nhất nằm giữa mặt nhai và cổ răng 7	3
	Vị trí C: Điểm cao nhất nằm dưới đường cổ răng 7	4
3. Trục răng khôn (Winter)	Trục thẳng hơi lệch gần	1
	Trục ngang, lệch ngoài/trong, xa góc hàm	2
	Trục thẳng nhưng nằm thấp (Vị trí B)	3
	Trục lệch xa (thấp hơn vị trí B và C)	4
4. Số lượng và hình dạng chân răng	Chân chụm, xuôi chiều bẩy, thon	1
	Hai chân dạng xuôi chiều bẩy	2
	Ba chân dạng xuôi chiều, nhiều chân chụm ngược chiều, một chân dùi trống	3
	Hai hoặc nhiều chân dạng đa hướng, dang rộng hơn cổ và thân răng	4

Tổng điểm độ khó: Độ I (Ít khó nhổ): 1–5 điểm; Độ II (Khó nhổ trung bình): 6–10 điểm; Độ III (Rất khó nhổ): 11–15 điểm.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp lâm sàng không đối chứng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu cắt ngang: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{c^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), sai số cho phép $c = 0,05$, tỷ lệ kết quả phẫu thuật tốt $p = 0,95$ (dựa trên nghiên cứu của Lê Nguyên Bá năm 2011), cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là $n \approx 74$. Luận án thu thập thực tế $n = 75$ bệnh nhân.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện liên tục toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu đến khám và điều trị tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn chọn vào: Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm đã hoặc đang gây biến chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang, có chỉ định phẫu thuật nhổ răng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mất khả năng giao tiếp; đang hoặc đã điều trị chỉnh hình răng mặt; có bệnh toàn thân chưa kiểm soát (tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu, khối u, ung thư); vỡ hoặc mất mặt xa răng 7; răng khôn sâu vỡ lớn chỉ còn chân răng; bệnh nhân không tuân thủ tái khám hoặc không trả lời đầy đủ phiếu câu hỏi.

Phương tiện và quy trình can thiệp

• Trang thiết bị chẩn đoán và phẫu thuật: Máy chụp X-quang quanh chóp hiệu ANTHEM (Hoa Kỳ) sử dụng phim quanh chóp rửa nhanh; thước đo kẹp milimet, thước dây mềm, giấy bóng mờ; bộ dụng cụ phẫu thuật miệng chuyên dụng, tay khoan thẳng tốc độ chậm (Slow) kết hợp mũi khoan xương cở 701, 702, 703; thuốc tê Lidocain 2% phối hợp Adrenaline 1:100.000; chất cầm máu Spongel; chỉ khâu Silk 3.0.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật (6 bước chuẩn hóa):
  • Bước 1: Khám lâm sàng, khai thác tiền sử, lập bệnh án nghiên cứu.
  • Bước 2: Chụp phim X-quang quanh chóp, phân tích trên giấy bóng mờ về trục răng, độ sâu, hình thể chân răng, bản xương và tương quan với kênh răng dưới.
  • Bước 3: Thực hiện xét nghiệm tiền phẫu (công thức máu, đông máu toàn bộ, sinh hóa máu khi cần).
  • Bước 4: Giải thích mục tiêu, ký cam đoan phẫu thuật.
  • Bước 5: Tiến hành phẫu thuật vào buổi sáng do cùng một phẫu thuật viên thực hiện theo 4 thì:
    • Thì 1 (Tạo vạt): Rạch vạt bao niêm mạc màng xương từ gai nướu gần răng 7, qua cổ răng 7, răng 8 rồi kéo chếch lên bờ trước cành đứng xương hàm dưới; bóc tách vạt bộc lộ bản xương ngoài.
    • Thì 2 (Mở xương): Khoan mở rãnh xương quanh thân răng bằng tay khoan thẳng có bơm rửa nước muối vô khuẩn liên tục, giải phóng đường vòng lớn nhất và tạo điểm tựa bẩy.
    • Thì 3 (Cắt thân, chia chân răng): Cắt thân hoặc chia chân theo phân loại Parant, lấy răng ra từng phần, nạo tổ chức hạt viêm, dũa mịn bờ xương ổ, bơm rửa sạch bằng dung dịch Povidine 10% pha loãng.
    • Thì 4 (Khâu đóng vạt): Đặt Spongel cầm máu, khâu đóng vạt kín bằng chỉ Silk 3.0, cho bệnh nhân cắn gạc cố định.
  • Bước 6: Chăm sóc hậu phẫu thống nhất, đánh giá biến chứng trong mổ, chảy máu trong 24 giờ đầu, theo dõi triệu chứng sưng, đau (thang VAS/NRS), khít hàm (độ há miệng tối đa), dị cảm thần kinh vào ngày thứ 2 và ngày thứ 7.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả can thiệp

Mức độ kết quả	Tiêu chuẩn lâm sàng
Tốt	Không xảy ra bất kỳ biến chứng nào trong phẫu thuật và tại thời điểm khám lại ngày thứ 7 sau mổ.
Khá	Không có biến chứng nghiêm trọng trong và sau phẫu thuật ngày 7, nhưng có ghi nhận tình trạng chảy máu rỉ rả kéo dài cần xử trí trong 24 giờ đầu.
Trung bình	Xuất hiện biến chứng trong phẫu thuật (gãy chóp, tổn thương răng 7, tổn thương mô mềm/thần kinh) hoặc còn tồn tại biến chứng tại ngày thứ 7 sau phẫu thuật.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tính phổ biến của răng khôn hàm dưới lệch ngầm, cơ chế sinh bệnh học do thiếu khoảng mọc trên cung hàm và các hệ lụy lâm sàng nghiêm trọng đối với sức khỏe răng miệng. Đặt vấn đề chỉ rõ mâu thuẫn giữa nhu cầu điều trị phẫu thuật can thiệp lớn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang (20–25% phẫu thuật Răng Hàm Mặt) với thực trạng bệnh nhân thường đến muộn, dẫn đến khó khăn trong bảo tồn răng kế cận và gia tăng tai biến phẫu thuật.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hệ thống hóa cấu trúc giải phẫu xương hàm dưới, đặc điểm hình thái thân và chân răng khôn, nguyên nhân gây mọc lệch ngầm; phân tích các biến chứng lâm sàng gồm viêm quanh thân răng, viêm mô tế bào các khoang nông/sâu vùng hàm mặt, sâu mặt xa răng 7, tiêu xương ổ răng và biến chứng thần kinh. Chương 1 trình bày chi tiết các thang phân loại hình thái của Pell-Gregory, Winter, hệ thống thang điểm lượng giá độ khó của Mai Đình Hưng và 4 phương pháp can thiệp phẫu thuật của Parant. Tổng quan cũng phân tích các quan điểm điều trị bảo tồn so với phẫu thuật nhổ răng dự phòng sớm (Lars Andersson 2010, Peterson 2004, Lê Thành Tường 2006) và tổng kết các số liệu nghiên cứu tương đồng trong và ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ trên 75 bệnh nhân; thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang can thiệp không đối chứng; quy chuẩn hóa kỹ thuật đo đạc các góc nghiêng, khoảng hở xương, độ há miệng tối đa bằng thước kẹp milimet và các mốc giải phẫu trên phim X-quang quanh chóp bằng kỹ thuật can giấy bóng mờ; quy trình 4 thì phẫu thuật bằng vạt bao và tay khoan chậm; các tiêu chuẩn phân độ sưng nề, phân bậc đau NRS 4 mức độ và tiêu chí phân hạng kết quả điều trị (Tốt, Khá, Trung bình).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu (dữ liệu theo danh mục bảng biểu của đề tài)

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (tập trung nhóm 18–25 và 26–35 tuổi), giới tính, nghề nghiệp (lao động trí óc, lao động chân tay, khác); lý do vào viện chiếm ưu thế là đau và sưng-đau; phân bố vị trí phân hàm (Răng 38 bên trái và Răng 48 bên phải); tỷ lệ các biến chứng trước mổ gồm viêm quanh thân răng, viêm mô tế bào, khít hàm, sâu răng 7/răng 8 và mức độ tiêu xương mặt xa chân răng 7.
• Đặc điểm X-quang và phân loại hình thái: Tỷ lệ phân loại khoảng rộng xương theo Pell-Gregory chiều ngang (Loại I, II, III), tương quan chiều đứng (Vị trí A, B, C); tỷ lệ trục răng theo Winter (lệch gần chiếm đa số, nằm ngang, thẳng đứng, lệch xa); hình thái chân răng (chân chụm, chân cong, chân phân kỳ); đặc điểm cấu trúc vách xương ổ giữa hai chân răng và mối tương quan giải phẫu giữa chóp chân răng khôn với kênh răng dưới.
• Kết quả điều trị và biến chứng: Phân bố phương pháp phẫu thuật theo Parant (loại I, II, III, IV); thời gian phẫu thuật trung bình (nhóm < 30 phút, 30–60 phút, > 60 phút); tần suất tai biến trong mổ (gãy chóp chân răng, tổn thương răng 7, chảy máu kênh răng dưới, tổn thương mô mềm); tỷ lệ biến chứng sau mổ tại ngày 2 và ngày 7 (chảy máu kéo dài 24 giờ đầu, sưng nề mặt, mức độ đau NRS, biến chứng khít hàm, dị cảm thần kinh cằm/lưỡi); tỷ lệ đánh giá kết quả điều trị chung.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng và áp dụng thành công quy trình chẩn đoán hình thái kết hợp lượng giá độ khó trước mổ bằng phim X-quang quanh chóp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang, chứng minh tính khả thi của kỹ thuật chụp phim quanh chóp trong điều kiện tuyến tỉnh chưa trang bị máy chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan/Cone Beam CT).
• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm bằng kỹ thuật sử dụng vạt bao niêm mạc màng xương kết hợp mở xương và chia cắt răng có kiểm soát bằng tay khoan thẳng tốc độ chậm, giúp hạn chế sang chấn cơ học lên bản xương trong và răng 7 kề bên.
• Đưa ra các dữ liệu thực chứng về tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật, chứng minh việc chuẩn bị bệnh nhân (điều trị kháng sinh chống nhiễm trùng ổn định, vệ sinh khoang miệng bằng Chlorhexidine 0,12%) và tuân thủ kỹ thuật vô trùng giúp kiểm soát tốt các tai biến nghiêm trọng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe răng miệng tại cộng đồng nhằm khuyến khích người dân khám răng định kỳ trong độ tuổi 18–25 để phát hiện sớm răng khôn mọc bất thường, tránh để xảy ra biến chứng muộn gây mất xương và hỏng răng 7.
• Khuyến nghị áp dụng bảng điểm độ khó Mai Đình Hưng và phân loại Parant vào quy trình thường quy tại các khoa Răng Hàm Mặt tuyến tỉnh để tiên lượng thời gian mổ, chuẩn bị dụng cụ phù hợp và dự phòng tai biến.
• Đề xuất trang bị thêm các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cao cấp (như phim toàn cảnh Panorama hoặc CT-Scan) để nâng cao độ chính xác trong việc đánh giá mối liên quan 3 chiều giữa chóp răng khôn và ống thần kinh răng dưới trong các ca phẫu thuật phức tạp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Về phương tiện chẩn đoán: Nghiên cứu chỉ sử dụng phim X-quang quanh chóp 2 chiều (do điều kiện thực tế tại bệnh viện), hình ảnh có thể có độ chồng lấn nhất định và không khảo sát được toàn diện trong không gian 3 chiều mối tương quan giữa chân răng với kênh răng dưới và bản xương trong như chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan).
  • Về cỡ mẫu và phạm vi: Nghiên cứu thực hiện trên cỡ mẫu thuận tiện $n = 75$ tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang), thiết kế can thiệp không có nhóm chứng đối đầu giữa các kỹ thuật mở vạt khác nhau (như vạt bao so với vạt tam giác) hoặc giữa các dụng cụ cắt xương khác nhau.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi dọc trong thời gian dài (6 tháng đến 1 năm) để đánh giá khả năng hồi phục mô nha chu của mặt xa răng 7 và mật độ tái tạo xương tại ổ răng khôn sau phẫu thuật.
  • Ứng dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) và máy phẫu thuật siêu âm (Piezotome) để so sánh hiệu quả giảm đau, giảm sưng và kiểm soát tổn thương thần kinh so với kỹ thuật khoan mở xương truyền thống.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ Răng Hàm Mặt lâm sàng tại các bệnh viện tuyến tỉnh/huyện: Luận án cung cấp cẩm nang chi tiết về các bước chuẩn bị, kỹ thuật rạch vạt bao, mở xương, chia cắt thân/chân răng theo Parant và phác đồ kiểm soát đau, sưng, khít hàm sau mổ, giúp nâng cao tính an toàn trong thực hành phẫu thuật miệng.
• Đối với học viên chuyên khoa, bác sĩ nội trú và sinh viên ngành Răng Hàm Mặt: Tài liệu là nguồn tham khảo hệ thống về việc áp dụng phối hợp các thang phân loại kinh điển (Pell-Gregory, Winter, Parant, thang điểm độ khó Mai Đình Hưng) vào phân tích ca bệnh lâm sàng thực tế.
• Đối với nhà quản lý y tế và các nhà xây dựng chính sách chuyên môn: Luận án cung cấp số liệu thực tế về gánh nặng bệnh lý răng khôn tại địa phương, làm căn cứ cho việc đầu tư trang thiết bị chuyên khoa và xây dựng phác đồ điều trị chuẩn tại các cơ sở y tế công lập.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để phân loại vị trí và mức độ ngầm của răng khôn trong luận án?
Luận án áp dụng kết hợp ba hệ thống phân loại:

• Phân loại Pell-Gregory theo chiều ngang: Đánh giá tương quan giữa chiều rộng thân răng khôn ($b$) và khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước ngành lên xương hàm dưới ($a$), chia thành Loại I ($a > b$), Loại II ($a < b$), Loại III ($a$ rất nhỏ hoặc bằng 0).
• Phân loại Pell-Gregory theo chiều đứng: Đánh giá độ sâu so với mặt nhai răng 7, gồm Vị trí A (ngang hoặc cao hơn mặt nhai răng 7), Vị trí B (nằm giữa mặt nhai và cổ răng 7), Vị trí C (nằm dưới cổ răng 7).
• Phân loại Winter: Dựa vào độ nghiêng trục răng so với trục răng 7 (thẳng ngầm, lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch trong, nằm ngang, lộn ngược).

2. Kỹ thuật phẫu thuật nào được tác giả lựa chọn áp dụng cho 75 bệnh nhân nghiên cứu?
Tác giả áp dụng kỹ thuật phẫu thuật 4 thì theo Parant, sử dụng đường rạch vạt bao niêm mạc màng xương (từ gai nướu gần răng 7 kéo qua cổ răng 7, 8 và chếch lên bờ trước cành đứng), mở xương tạo rãnh thoát bằng tay khoan thẳng tốc độ chậm phối hợp bơm rửa nước muối liên tục, cắt thân hoặc chia chân răng để lấy ra từng phần nhằm giảm thiểu sang chấn, đặt Spongel cầm máu và khâu đóng bằng chỉ Silk 3.0.

3. Thang điểm đánh giá độ khó của phẫu thuật được tính toán như thế nào?
Độ khó được tính bằng tổng điểm của 4 yếu tố theo thang Mai Đình Hưng (1995):

• Khoảng rộng xương (1–3 điểm)
• Vị trí độ sâu (1–4 điểm)
• Trục răng (1–4 điểm)
• Số lượng và hình dạng chân răng (1–4 điểm)
  Tổng điểm được chia thành 3 mức: Độ I (Ít khó: 1–5 điểm), Độ II (Khó trung bình: 6–10 điểm), Độ III (Rất khó: 11–15 điểm).

4. Biến chứng sau phẫu thuật được theo dõi vào các thời điểm nào và gồm những chỉ số gì?
Tình trạng chảy máu kéo dài được theo dõi liên tục trong 24 giờ đầu sau mổ. Các triệu chứng sưng nề (đo bằng thước dây mềm), mức độ đau (thang NRS chuyển đổi từ VAS), độ khít hàm (đo độ há miệng tối đa bằng thước kẹp milimet) và tình trạng dị cảm thần kinh (tê môi dưới, tê lưỡi) được thăm khám và đánh giá có hệ thống tại hai thời điểm: ngày thứ 2 và ngày thứ 7 sau phẫu thuật.

---

Kết luận

Luận án Chuyên khoa II của tác giả Võ Thị Ngọc Hà đã hoàn thành đầy đủ hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả phẫu thuật trên 75 bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang. Đề tài khẳng định giá trị thực tiễn của việc kết hợp phân loại Pell-Gregory, Winter với thang điểm lượng giá độ khó Mai Đình Hưng và kỹ thuật phẫu thuật Parant trong việc lập kế hoạch can thiệp an toàn. Công trình cung cấp nguồn dữ liệu khoa học chuẩn xác, góp phần hoàn thiện quy trình phẫu thuật răng khôn hàm dưới và nâng cao chất lượng điều trị chuyên khoa Răng Hàm Mặt tại y tế tuyến tỉnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới hàm dưới, răng khôn hàm dưới và nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm 1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới Xương hàm dưới (XHD) gồm một thân hình móng ngựa có 2 mặt, mặt ngoài và mặt trong. Mặt ngoài ở giữa có lồi cằm, hai bên có đường chéo chạy từ ngành lên xuống 2 mặt ngoài và trong.

Trên đường chéo ngoài ở ngang mức răng tiền cối thứ nhất và thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và thần kinh cằm đi qua. Mặt trong ở giữa ngành lên xương hàm dưới có lỗ hàm dưới thông với kênh răng dưới để mạch máu và thần kinh huyệt răng dưới đi ra. Lỗ này được che bởi một gai xương nhỏ gọi là gai Spix. Tận cùng thân xương hàm dưới là lồi cầu và mỏm vẹt [6].

Giải phẫu xương hàm dưới (Nguồn: Giải phẫu Đầu-Mặt-Cổ, 2001, tr70 [6]) 1. Đặc điểm giải phẫu răng khôn hàm dưới Răng khôn hàm dưới (RKHD) có cấu tạo giải phẫu về căn bản giống so với răng hàm lớn thứ 2 (răng 7), nhưng thân răng có nhiều biến thể về hình dạng như: thân răng ngắn và tròn hơn, mặt nhai thu hẹp nhiều, thường chỉ có 4 4 múi. Chân răng có nhiều biến thể về số lượng và hình dạng. Các chân răng thường dính với nhau, đôi khi có từ 2 đến 4 chân riêng lẽ.

Những biến thể về số lượng và hình dạng chân răng. (Nguồn: Impacted third molar extraction oral sugery, 2002, pp.130 [55]) - Ở vị trí đúng, RKHD mọc thẳng trên cung hàm tiếp giáp với mặt xa răng 7, có vai trò hỗ trợ răng 7 hoạt động chức năng tốt. Nhưng vì là răng mọc sau cùng trên cung hàm nên RKHD có khuynh hướng bị thiếu chỗ mọc lệch thậm chí là ngầm trong xương hàm dưới (XHD) [14]. - Răng mọc lệch, ngầm là những thuật ngữ đã được nhiều tác giả sử dụng để chỉ các trạng thái bất thường của răng khi mọc trên cung hàm [7], [24].

+ Răng mọc lệch (Malposed teeth): là răng đã mọc, nhưng nằm ở tư thế bất thường trên hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền. + Răng mọc ngầm (Impacted teeth): là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do vướng răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó. + Răng lệch-ngầm: là răng không mọc hoặc mọc không hoàn toàn và có vị trí chức năng bất thường. Nguyên nhân, có thể do thiếu chỗ, bị tắt nghẽn do một răng khác, do xương hay do các bất thường trong quá trình mọc răng.

+ Răng không mọc (Uneruped teeth): là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng khi đã qua thời kì mọc. Nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm Quá trình mọc RKHD phụ thuộc vào một số các yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân; sự bất thường của mầm răng, xương ổ răng, nướu, sự phát triển sọ mặt đều có thể gây nên các trạng thái mọc bất thường của răng [30]. - Theo mô phôi học, mầm răng khôn có chung thừng liên bào với mầm răng cối lớn thứ nhất và thứ hai. Khi răng cối lớn thứ nhất và thứ hai mọc lên sẽ kéo theo RKHD lệch và về phía chúng (phía gần) [13].

- Peker và cs. (2014) cho rằng sự mọc không hoàn toàn của RKHD thường liên quan đến sự thiếu khoảng trống của cung hàm. Hơn nữa, RKHD là răng mọc cuối cùng trên cung hàm, nên bất cứ điều kiện nào có xu hướng làm hẹp khoảng trống dành cho các răng hàm sẽ làm thiếu chỗ dành cho RKHD mọc [63]. Theo Peterson (2004), quá trình mọc RKHD là quá trình tương đối dài mầm răng khôn xuất hiện lúc 9 tuổi đến 24 tuổi, 95% các răng khôn sẽ mọc đầy đủ.

Trong thời gian này răng xoay từ nằm ngang đến giữa, đến thẳng đứng. Thất bại trong việc xoay của RKHD đến thẳng đứng dẫn đến răng mọc lệch, ngầm. Lý do thường gặp nhất dẫn đến thất bại trong việc xoay của RKHD đến thẳng đứng và mọc đúng vị trí có liên quan đến chiều dài cung xương hàm và tổng số chiều rộng của các răng trên cung hàm. Khi không có đủ chiều dài cung xương hàm so với tổng kích thước chiều rộng của các răng trên cung hàm thì có khả năng cao về răng khôn mọc lệch [54], [64].

Ngoài ra, một số nguyên nhân khác ít gặp hơn như niêm mạc nướu phía trên răng khôn quá dày, sừng hóa; do kém hoặc rối loạn sự phát triển hệ thống sọ mặt đặc biệt là xương hàm dưới kém phát triển. Mối liên quan răng khôn hàm dưới với cấu trúc giải phẫu lân cận 1. Với ngành lên xương hàm dưới Khoảng trống để mọc RKHD được xác định là khoảng cách giữa điểm xa nhất của thân răng cối lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước ngành lên XHD, song song với mặt phẳng nhai. Nếu thiếu khoảng mọc răng này là nguyên nhân chính gây nên sự mọc ngầm hoặc kẹt của RKHD dẫn đến sự chen chúc của các răng trước và những biến chứng có thể xảy ra.

Đây cũng là một trong những tiêu chí hàng đầu để xem xét đánh giá việc bảo tồn hay nhổ răng khôn hàm dưới khi nó bị lợi che phủ và gây tai biến tại chỗ [55], [64]. Với kênh răng dưới Kênh răng dưới chạy trong tổ chức xương xốp của XHD, đi từ gai Spix chạy chếch xuống dưới ra trước tới ngang răng cối nhỏ thứ hai. Kênh răng dưới nằm ngay dưới các chân răng hàm dưới, trong đó chứa mạch máu và thần kinh chi phối cảm giác vùng hàm dưới cùng bên tương ứng [19], [57]. Với thần kinh lưỡi Nằm trước trong, gần sát gai Spix, đi sát mặt trong cành ngang XHD, xuống dưới nằm sát ngay bờ trên của mặt trong xương ổ RKHD [19], [31].

Đặc điểm lâm sàng, x quang và chẩn đoán răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 1. Đặc điểm lâm sàng Thường gặp ở tuổi trên 18, bệnh nhân thấy đau nhiều, nhai khó, nuốt khó, há miệng khó, có khi khít hàm hoàn toàn. Khám lâm sàng thấy răng khôn mọc kẹt, lệch hoặc ngầm, bị nướu che phủ một phần thân răng. Nướu quanh thân răng sưng đỏ, đôi khi ấn có mủ chảy ra quanh thân răng, sưng nề vùng má dưới.

Thường ít có biểu hiện toàn thân, trừ trường hợp đến muộn có thể có sốt, mệt mõi, ăn uống kém, kèm phản ứng hạch viêm vùng dưới hàm hoặc dưới cằm [20]. Đặc điểm x quang Cận lâm sàng đặc hiệu để chẩn đoán RKHD lệch, ngầm là phim x quang. Các loại phim x quang thường được sử dụng là phim quanh chóp, phim chếch nghiêng, phim toàn cảnh, CT-Scan.Trong đó, phim CT-Scan có nhiều ưu điểm vượt trội như giúp khảo sát ba chiều trong không gian, phạm vi khảo sát rộng [48]. Tuy nhiên, do điều kiện hạn chế, nên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng phim quanh chóp.

Phim quanh chóp tuy không đặc hiệu bằng phim CT-Scan nhưng có ưu điểm là cho hình ảnh trung thực, không bị chồng lấp, cho phép khảo sát rõ RKHD lệch, ngầm và những cấu trúc giải phẫu lân cận như ngành lên XHD, răng 7 kề bên, kênh thần kinh răng dưới. Các cấu trúc có thể khảo sát được trên phim quanh chóp bao gồm: + Độ lệch, ngầm của răng RKHD so với ngành lên XHD và răng kề bên. + Hình thái học chân răng: chiều hướng, hình thể, số lượng và hình dạng chóp răng (mãnh, gập góc, dùi trống hay kết dính với nhau.) + Tình trạng xương ổ răng giữa 2 chân răng dày hay mỏng. + Tình trạng xương hàm tại vị trí mọc răng khôn: bản xương mặt trong răng khôn dày mỏng, có hay có nang quang thân răng.

+ Tương quan giữa chân răng khôn và kênh thần kinh răng dưới. Chẩn đoán răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm Để chẩn đoán RKHD lệch, cần căn cứ vào nhiều yếu tố như: tuổi mọc răng; các triệu chứng tại vị trí RKHD lệch, ngầm; thăm khám lâm sàng và xem xét hình ảnh trên phim x quang để đưa ra kế hoạch điều trị chính xác và phù hợp với từng người. Việc chẩn đoán và can thiệp sớm trong một số trường hợp cụ thể có thể làm giảm nguy cơ các biến chứng do RKHD mọc lệch, ngầm như sâu răng 7, tiêu xương chân răng 7 kề bên.hạn chế mất răng [20], [44], [55]. Các biến chứng do răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm 8 Các biến chứng do RKHD mọc lệch, ngầm được ghi nhận bởi nhiều tác giả trong và ngoài nước như Lê Đức Lánh [20]; Peterson (2004) [64], J.

Korbendau (2002) [55], bao gồm: nhiễm trùng, đau, sâu răng, tiêu xương mặt xa chân răng 7. Biến chứng nhiễm trùng Có thể chỉ khu trú tại vị trí quanh thân răng khôn hay lan rộng ra các mô lân cận gây viêm mô tế bào. Biến chứng viêm quanh thân răng khôn hàm dưới mọc lệch (Nguồn: Impacted third molar extraction oral sugery, 2002, pp.130 [55]) Biểu hiện lâm sàng viêm quanh thân răng khôn hàm dưới lệch: + Đau vùng hậu hàm, đau có cảm giác căng tức liên tục, đau tăng khi cử động nhai, có thể làm bệnh nhân không thể cắn khít hai hàm. + Khám thấy niêm mạc tấy đỏ, phù nề che lấp một phần thân răng hoặc cả mặt nhai, có thể có in dấu răng đối diện, ấn có cảm giác căng, đau và có thể có ít dịch đục có mùi hôi thối chảy ra; có thể có kèm theo hạch góc hàm viêm phản ứng sưng, đau.

Sưng, đau có thể lan vào phía trong họng tới vùng trụ trước Amydal, đau lan lên phía đầu, phía tai. Một số trường hợp đau ít, nhưng khám thấy niêm mạc vùng sát răng 7 có thể có chỗ loét, nướu xơ hóa, có nhiều cặn thức ăn và cặn mủ bên trong quanh thân răng khôn mọc lệch ngầm (đó là do quá trình viêm đã chuyển sang giai đoạn mạn tính). 9 - Viêm mô tế bào: là giai đoạn tiến triển tiếp theo của viêm quanh thân răng nếu không được điều trị kịp thời và triệt để. + Biểu hiện lâm sàng: đau, sưng nề tại chỗ nướu quanh răng khôn mọc lệch, nhưng thường có kèm theo biểu hiện toàn thân với phản ứng sốt nhẹ.

+ Khám thấy hiện tượng tụ mủ tạo thành các ổ áp xe có thể ở vùng nông hoặc sâu, có thể viêm nhiễm lan tới phía trước ngoài gây áp xe cơ mút hoặc lan tới phía sau ngoài gây áp xe cơ cắn; lan tới phía trên ngoài gây viêm mô tế bào vùng thái dương; lan xuống phía dưới, vào trong gây viêm mô tế bào hoặc áp xe vùng trên móng hoặc vùng dưới móng.Với biểu hiện sưng to vùng má, góc hàm bên răng nguyên nhân [2].