CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ PHỔI 1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2012, ước tính trên toàn thế giới có khoảng 1,82 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,59 triệu ca tử vong.
Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Năm 2015, ở Hoa kỳ có khoảng 221.200 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 158.040 ca tử vong do UTP, chiếm 28% tổng số tử vong do ung thư [2]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015, trên thế giới hàng năm có khoảng 1,37 triệu người tử vong do UTP chiếm 18% trong các trường hợp tử vong do các loại ung thư [10]. Cũng theo số liệu thống kê tại Hoa Kỳ, ước tính trong năm 2016, số ca mới mắc của UTP khoảng 224390 trường hợp, vươn lên vị trí thứ 2 ở cả hai giới, với 117920 ca mới mắc chiếm (14,0%) ở nam và 106470 ca mới mắc ở nữ chiếm (13,0%) trong các loại ung thư.
Tỷ lệ tử vong do UTP vươn lên vị trí đầu tiên, ở nam là 85920 người chiếm (27,0%), ở nữ 72160 người chiếm (26,0%) trong tất cả các trường hợp tử vong do UTP [5]. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2006), ung thư phế quản - phổi chiếm 20% trong tổng số các ung thư, là ung thư phổ biến nhất ở nam giới và đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở nữ giới sau ung thư vú và ung thư dạ dày [4]. Theo thống kê của Bộ Y Tế (2009), UTP đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong của các loại ung thư hàng năm ở cả hai giới. Mỗi năm cả nước có LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.000 bệnh nhân UTP mới được phát hiện và có tới 17.000 trường hợp tử vong.
Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, tính đến năm 2012, số người mắc bệnh này đến khám và điều trị lên tới 16. Theo số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001- 2004, ước tính hàng năm có 17.073 trường hợp mới mắc UTP, trong đó 12.115 nữ và là loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới. Tỷ lệ mắc theo tuổi là 40,2/ 100.000 dân ở nam và 10,6/100. Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG UNG THƯ PHỔI 1. Triệu chứng phế quản - Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc ho thành cơn. Người bệnh thường cho là do hút thuốc lá hoặc do viêm phế quản mạn gây nên. - Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt trong những trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản.
Số lượng đờm nhầy nhiều ở những BN có ung thư tiểu phế quản phế nang. - Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏ hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động, phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cả khi phim chụp phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường. Tỉ lệ gặp từ 20 đến 41% số trường hợp [13].
- Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP bao gồm: khối u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi - Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u: khối u chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
- Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn thương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoán UTP để làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản. Xẹp phổi do tắc nghẽn xuất hiện khi bít tắc một phần hoặc hoàn toàn trong lòng phế quản, gây ứ trệ quá trình lưu thông của không khí trong đường thở. Trong UTP, xẹp phổi do tắc nghẽn thường gặp ở các khối u trung tâm gây bít tắc hoặc chít hẹp phế quản gốc hoặc phế quản thùy. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của khối u 1.
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên - Các dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo tư thế, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt. - Tím mặt: mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng sức. Sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía. - Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, hố thượng đòn đầy (phù áo khoác).
- Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to, rõ; tĩnh mạch bàng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím. - Tuỳ theo vị trí tắc, phù và tuần hoàn bằng hệ có thể có mức độ và hình thái khác nhau: Tắc ở trên chỗ vào của tĩnh mạch đơn: ứ trệ ở phần trên lồng ngực, cổ, gáy. Máu tĩnh mạch ở vùng đó trở về tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch sống, đổ vào tĩnh mạch đơn qua các tĩnh mạch liên sườn.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Tắc ở dưới chỗ vào của mạch tĩnh mạch đơn: chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ trên làm máu tĩnh mạch bị ứ trệ, dồn ngược dòng tĩnh mạch đơn lớn và các nhánh nối của tĩnh mạch ngực - bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Khám có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ nổi lên ở nền lồng ngực. Tắc ở ngay chỗ vào của tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ: ứ trệ tuần hoàn nhiều. Tĩnh mạch bàng hệ nổi rõ ở tất cả lồng ngực và phần trên của bụng [14].
Triệu chứng chèn ép thực quản Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu với các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống 1. Triệu chứng chèn ép thần kinh - Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude- Bernard - Horner). - Hội chứng Pancoast Tobias: Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép các rễ dưới của đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giao cảm cổ C8, T1.
- Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi. - Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên. - Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh. - Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác. - Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm với phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng. - Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim. - Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đau kiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn).
Khi đau cố định, gây LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 mất ngủ phải nghĩ tới khối u xâm lấn thành ngực và chỉ định chụp phim phổi và khung xương sườn. Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏ máu. Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễm khuẩn sau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi. Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.
Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩy lồi da lên, hoặc khối UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gây sùi loét da thành ngực. Dấu hiệu toàn thân Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn (thường chán ăn thịt): đây là biểu hiện thường thấy ở những bệnh nhân có ung thư phổi. Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho, khạc đờm máu, đau ngực. Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầu tiên khiến BN đi khám.
Sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao liên tục trong hội chứng sốt cận ung thư. Triệu chứng sút cân do trong ung thư có sự phân giải lipid gây ra và phân giải protein dẫn đến mất mỡ và cơ xương. Đánh giá toàn thân có vai trò quan trọng trong tiên lượng UTP. Triệu chứng di căn của ung thư - Di căn hạch: thể di căn theo đường bạch mạch.
Biểu hiện là di căn vào hạch, hạch bạch huyết ở ngã ba khí quản, hạch vùng cựa phế quản thùy, phân thùy. Di căn hạch thượng đòn 1 hoặc 2 bên với tính chất hạch chắc, căng di động hoặc dính vào tổ chức dưới da [15]. - Di căn não: là di căn hay xảy ra sớm biểu hiện nhức đầu, buồn nôn thay đổi tính tình thay đổi ý thức, liệt vận động. Di căn não gặp 7,4 - 29% các trường hợp [16].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 - Di căn gan: Đau tức vùng gan, gan to bề mặt lổn nhổn, phát hiện nhờ siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính. Di căn gan chiếm từ 1,9 - 39%. - Di căn xương: Có thể gặp ở bất kỳ xương nào nhưng thường thấy ở xương dẹt, như xương chậu, xương sườn. Di căn xương sườn và di căn cột sống chiếm tỷ lệ khá cao Padley S và Mac Donal thấy có 29,4% có di căn xương [17].
- Ngoài ra UTP còn xâm lấn vào thành ngực,xương sườn, ngoài da. Các hội chứng cận ung thư Hội chứng cận ung thư (gọi tắt là hội chứng cận u) gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn xuất hiện ở các bệnh ác tính.