Tổng quan luận án

Công trình "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi Quốc tế 2011" do nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Tình (khóa 32) thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Ngô Quý Châu và PGS. Nguyễn Văn Hưng. Luận án thuộc chuyên ngành Nội Hô hấp, mã số đào tạo 62720144, hoàn thành và nghiệm thu năm 2018.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Về mặt phân loại mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 40–60% tổng số UTP và chiếm khoảng 85% nhóm ung thư biểu mô không tế bào nhỏ). Hệ thống phân loại ung thư phổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ban hành năm 2004 chủ yếu dựa trên việc khảo sát các bệnh phẩm phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, có trên 70% bệnh nhân ung thư phổi khi phát hiện đã ở giai đoạn tiến triển muộn, không còn chỉ định phẫu thuật và chỉ có thể chẩn đoán xác định qua các mẫu bệnh phẩm sinh thiết nhỏ (sinh thiết phế quản qua nội soi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính, sinh thiết màng phổi).

Trước thực tế đó, năm 2011, Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư phổi Quốc tế (IASLC), Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội Hô hấp Châu Âu (ERS) đã đưa ra bảng phân loại mô bệnh học mới dành cho UTBMT, tối ưu hóa cho các mẫu bệnh phẩm sinh thiết nhỏ và bệnh phẩm tế bào học (sau đó được WHO đưa vào phân loại năm 2015). Phân loại này loại bỏ các thuật ngữ gây nhầm lẫn như ung thư biểu mô tiểu phế quản - phế nang (BAC) hay típ hỗn hợp, đồng thời phân chia chi tiết các phân típ xâm lấn dựa trên cấu trúc chiếm ưu thế. Tại Việt Nam, việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính kết hợp với ứng dụng phân loại mô bệnh học IASLC/ATS/ERS 2011 trên mẫu sinh thiết nhỏ và khảo sát tình trạng đột biến gen thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) nhằm định hướng điều trị đích còn là một khoảng trống cần được khảo sát có hệ thống.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, nội soi phế quản ống mềm của ung thư biểu mô tuyến phế quản.
  2. Xác định tỷ lệ các típ mô bệnh học và một số mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, đột biến EGFR của ung thư biểu mô tuyến phế quản theo bản phân loại của “Hiệp hội ung thư phổi Quốc tế năm 2011”.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến phế quản nguyên phát dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch.
  • Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp, Trung tâm Giải phẫu bệnh, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, có sự phối hợp công tác cùng Bệnh viện 74 Trung ương và Trường Đại học Y Hà Nội.
  • Thời gian hoàn thành: Luận án được hoàn thành và bảo vệ vào tháng 08 năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Tổng quan y văn của luận án ghi nhận dữ liệu dịch tễ học và các công trình nghiên cứu liên quan đến lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và sinh học phân tử của ung thư phổi:

  • Dịch tễ học ung thư phổi: Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS, 2015), Hoa Kỳ có khoảng 221.200 ca mắc mới và 158.040 ca tử vong do UTP (chiếm 28% tổng tử vong do ung thư). Thống kê châu Âu năm 2012 ghi nhận 268.000 ca tử vong (trên 20% tổng tử vong do ung thư). Năm 2015, WHO ước tính toàn cầu có 1,37 triệu người tử vong do UTP. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức và cs (2006), ung thư phế quản - phổi chiếm 20% tổng số ung thư, đứng đầu ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới. Theo Bộ Y tế (2009), UTP đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong ung thư ở cả hai giới với khoảng 20.000 ca mới và 17.000 ca tử vong mỗi năm. Số liệu ghi nhận ung thư Hà Nội giai đoạn 2001–2004 ghi nhận tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 40,2/100.000 dân và ở nữ là 10,6/100.000 dân.
  • Lâm sàng và di căn: Triệu chứng ho máu gặp từ 20% đến 41% trường hợp. Tần suất hội chứng cận ung thư chiếm 10% đến 15% (khoảng dao động 2%–20%). Về di căn xa, di căn não chiếm từ 7,4% đến 29%; di căn gan chiếm từ 1,9% đến 39%; Padley S và Mac Donal ghi nhận 29,4% bệnh nhân có di căn xương. Trần Văn Cường (2015) khảo sát 63 bệnh nhân UTBMT tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận: 57,1% có tiền sử hút thuốc, đau ngực (68,3%), ho khan (31,8%), ho khạc đờm (28,6%), hạch ngoại biên (17,5%), đau xương khớp (6,4%), đau đầu (6,4%), hội chứng Pancoast-Tobias (6,4%).
  • Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò xâm nhập:
    • Cắt lớp vi tính (CLVT): Lê Tiến Dũng (2000) ghi nhận 96% u phổi ác tính có đường bờ nham nhở, nhiều múi hoặc hình tua gai. Khoảng 90% tổn thương có bờ tua gai là ác tính. Hội Lồng ngực Anh (BTS 2015) phân loại mật độ khối u thành ba dạng: đặc hoàn toàn, bán đặc (đặc một phần) và kính mờ. Claudia I và cs (2002) trên 233 ca sàng lọc ghi nhận tỷ lệ ác tính của nốt bán đặc là 63% (cao hơn có ý nghĩa so với nốt không đặc, $p = 0{,}004$). W. Richard Webb và Glazer H.S (2011) xác lập các tiêu chí xâm lấn trung thất và thành ngực (độ nhạy 38–87%, độ đặc hiệu 40–90%). Chung Giang Đông và cs (2008) trên 114 bệnh nhân phẫu thuật cho thấy CLVT có độ nhạy 77,5% và độ đặc hiệu 56,7% trong đánh giá hạch rốn phổi; độ nhạy 64,6% và độ đặc hiệu 68,5% trong đánh giá hạch trung thất.
    • PET Scan và PET-CT: Gould MK và cs (2003) nghiên cứu trên 1.474 bệnh nhân cho thấy PET Scan có độ nhạy và độ đặc hiệu 91,2%, FDG-PET phát hiện tổn thương trung thất nhạy hơn CLVT (85% so với 61%). Pozo và cs (2005) ghi nhận PET-CT có độ nhạy đạt 98% (so với CLVT 86% và PET đơn thuần 94%).
    • Nội soi phế quản (NSPQ) và sinh thiết xuyên thành ngực (STPXTN): Schreiber và cs (2003) ghi nhận độ nhạy của sinh thiết phế quản, chải và rửa phế quản lần lượt là 74%, 59% và 52%; đối với u ngoại vi, độ nhạy của chải phế quản là 52%, sinh thiết xuyên thành phế quản là 46% và rửa phế quản là 43%. Lê Tiến Dũng (2000) đánh giá STPXTN bằng kim nhỏ dưới CLVT có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 100%. Choi và cs (2012) trên 161 bệnh nhân có nốt đơn độc ghi nhận STPXTN dưới CLVT có độ chính xác 98,2%, độ nhạy 96,8%, độ đặc hiệu 100%.
  • Mô bệnh học và Hóa mô miễn dịch (HMMD):
    • Tỷ lệ UTBMT: Phạm Nguyên Cường (2015) ghi nhận UTBMT chiếm 67,1% trong 185 bệnh nhân UTP tại Bệnh viện K và Bệnh viện Phổi Trung ương; Trần Văn Chương (2015) trên 273 ca tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận UTBMT chiếm 63,3% (trong đó 75,2% định típ bằng HE/PAS, 20,5% cần HMMD và 3,7% không thể định típ).
    • Dấu ấn HMMD: Warth và cs (2012) báo cáo TTF-1 dương tính ở 87,7% ca UTBMT. Ausuman Argon và cs (2015) xác định TTF-1 phân biệt UTBMT và UTBMT tế bào vảy có độ nhạy, độ đặc hiệu 100%; phối hợp TTF-1, CK5/6 và p63 đạt độ nhạy và đặc hiệu 100%. Chu và cs (2000) khảo sát CK7 và CK20 trên 435 u biểu mô; Phạm Nguyên Cường và cs (2012) ghi nhận CK7 dương tính ở 97,40% UTBMT phổi. Kargi A và cs (2007) ghi nhận 100% UTBMT âm tính với p63 và 80% âm tính với CK5/6. Kenneth và cs (2012) ghi nhận Napsin A có độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 98% trong chẩn đoán UTBMT. Withaus và cs (2012) trên 291 mẫu UTP ghi nhận kết hợp Napsin A và p63 đạt độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 94%. Grzegorz T Gurda (2015) trên 246 ca ghi nhận ở UTBMT nguyên phát: TTF-1 nhạy 84,5%, đặc hiệu 96,4%; Napsin A nhạy 92,0%, đặc hiệu 100%; CK7 nhạy 93,8%, đặc hiệu 50,0%.
  • Đột biến gen trong UTBMT:
    • EGFR: Đột biến thụ thể tyrosine kinase phát hiện lần đầu năm 2004. Tỷ lệ tại Hoa Kỳ khoảng 15%, trong khi tại châu Á theo nghiên cứu PIONEER (2014) lên tới 62%. Tại Việt Nam, Phùng Quang Thịnh (2011) ghi nhận tỷ lệ đột biến EGFR là 24% (cao nhất ở thể tiểu phế quản phế nang 44,4%, thể nhú 33,3%); Trung tâm nghiên cứu Gen - Protein ĐHYHN (2011) ghi nhận 26,2%; Nguyễn Minh Hà (2014) ghi nhận 58,6%. Các đột biến tập trung ở exon 18–21: xóa đoạn exon 19 (LREA) chiếm ~44%, đột biến điểm L858R exon 21 chiếm ~41%, đột biến exon 18 (G719S/A/C) chiếm ~4%, exon 20 kháng thuốc (T790M, V769L, S768I) chiếm ~5% ngoại trừ đột biến nhạy cảm A763_Y764insFQEA.
    • Các đột biến khác: KRAS gặp ở 15–20% (chủ yếu codon 12 chiếm 82%, codon 13 chiếm 17% ở exon 2); dung hợp EML4-ALK gặp ở 3–7%; đột biến BRAF (V600E, Y472C) gặp ở 1–3%; khuếch đại MET gặp ở 2–4%; chuyển vị ROS1 gặp ở 1–2%.
  • Phân loại IASLC/ATS/ERS 2011: Lee Hy và cs (2012) trên 148 ca nốt đơn độc ghi nhận 91% là nốt bán đặc (chùm nang 51%, lepidic 18%, đặc 10%, nhú 9%). Hui-Di-Hu và cs (2013) trên 188 ca ghi nhận tỷ lệ di căn hạch ở thể đặc là 81,8% (cao hơn các thể khác, $p < 0{,}01$). Yoshizawa A và cs (2013) trên 440 bệnh nhân ghi nhận đột biến EGFR là 53,9% (liên quan thể lepidic, nhú), KRAS chiếm 13,3% (hay gặp ở thể nhầy xâm lấn). Chen Z và cs (2014) trên 206 ca ghi nhận tỷ lệ đột biến EGFR là 59,7% (ở thể lepidic, nhú, nang cao hơn thể đặc có ý nghĩa, $p < 0{,}05$). Mathieu Lederlin và cs (2013) trên 174 ca phẫu thuật ghi nhận thể nang 40%, đặc 32%, lepidic 13%, vi nhú 8%, nhú 7%.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung giải quyết việc chuẩn hóa chẩn đoán và phân típ mô bệnh học UTBMT trực tiếp trên các mẫu sinh thiết nhỏ theo tiêu chuẩn IASLC/ATS/ERS 2011 tại Việt Nam, đồng thời đối chiếu sự tương quan giữa các phân típ mô bệnh học này với hình thái lâm sàng, đặc điểm hình ảnh trên phim CLVT lồng ngực và tình trạng đột biến gen EGFR.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại sử dụng

Luận án dựa trên cơ sở phân loại mô bệnh học UTBMT của IASLC/ATS/ERS năm 2011 và WHO năm 2015 áp dụng cho bệnh phẩm sinh thiết nhỏ.

Phân típ mô bệnh học UTBMT (IASLC/ATS/ERS 2011) Tên phân típ theo WHO 2015 Mã hình thái học (ICD-O)
Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
Ung thư biểu mô tuyến lepidic Ung thư biểu mô tuyến lepidic 8250/3
Ung thư biểu mô tuyến chùm nang Ung thư biểu mô tuyến chùm nang 8551/3
Ung thư biểu mô tuyến nhú Ung thư biểu mô tuyến nhú 8260/3
Ung thư biểu mô tuyến vi nhú Ung thư biểu mô tuyến vi nhú 8265/3
Ung thư biểu mô tuyến đặc Ung thư biểu mô tuyến đặc 8230/3
Ung thư tuyến nhầy xâm lấn Ung thư tuyến nhầy xâm lấn 8253/3
Biến thể: Ung thư hỗn hợp nhầy và không nhầy Hỗn hợp nhầy và không nhầy xâm lấn 8254/3
Biến thể: Ung thư biểu mô tuyến "dạng keo" Ung thư biểu mô tuyến dạng keo 8480/3
Biến thể: Ung thư biểu mô tuyến thai Ung thư biểu mô tuyến thai 8333/3
Biến thể: Ung thư biểu mô tuyến típ ruột Ung thư biểu mô tuyến típ ruột 8144/3

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tiến cứu và hồi cứu.
  • Phương pháp thu thập số liệu và kỹ thuật thực hiện:
    • Đánh giá lâm sàng: Khai thác tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (tính theo bao-năm), thời gian khởi phát triệu chứng, các hội chứng phế quản, chèn ép mạch máu, thần kinh, di căn và hội chứng cận ung thư. Đánh giá chức năng thông khí phổi.
    • Chẩn đoán hình ảnh CLVT: Khảo sát vị trí khối u (trung tâm, ngoại vi, phân bố thùy phổi), đo kích thước khối u lớn nhất theo tiêu chuẩn WHO và RECIST, đánh giá đường bờ (tròn nhẵn, đa cung, bờ tua gai/chân nhện), mật độ tổn thương (đặc hoàn toàn, bán đặc, kính mờ), hình ảnh xâm lấn trung thất, thành ngực, màng phổi và hạch rốn phổi, hạch trung thất.
    • Nội soi phế quản ống mềm: Đánh giá vị trí, hình thái tổn thương trong lòng phế quản (thể sùi, thâm nhiễm, phù nề, loét - chảy máu, chèn ép từ ngoài vào) và thực hiện sinh thiết phế quản, chải rửa phế quản.
    • Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT: Lấy mẫu bệnh phẩm mô học ở các tổn thương ngoại vi sát thành ngực hoặc trong nhu mô phổi.
    • Kỹ thuật mô bệnh học và hóa mô miễn dịch:
      • Nhuộm thường quy Hematoxylin - Eosin (HE) và Periodic Acid Schiff (PAS) để nhận định cấu trúc biểu mô tuyến và chất nhầy.
      • Nhuộm hóa mô miễn dịch sử dụng phức hợp Avidin - Biotin (kỹ thuật ABC) với men Peroxidase nhằm khuếch đại tín hiệu gấp 4 lần. Hội chẩn và sử dụng các dấu ấn đặc hiệu: TTF-1, Napsin A, CK7, CK20, CK5/6, p63, p40 để xác định nguồn gốc biểu mô tuyến và chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô tế bào vảy, u trung biểu mô hoặc ung thư di căn.
    • Xét nghiệm sinh học phân tử: Tách chiết DNA từ mẫu mô sinh thiết, phân tích tình trạng đột biến gen EGFR trên các exon 18, 19, 20 và 21 bằng kỹ thuật giải trình tự gen hoặc realtime PCR.
  • Xử lý số liệu: Quản lý và xử lý dữ liệu bằng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng; tính toán các tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, hình ảnh, mô bệnh học và đột biến gen.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính bảo mật thông tin bệnh nhân và phục vụ mục tiêu nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương Tổng quan hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn của đề tài qua 6 nội dung chính:

  • Dịch tễ học ung thư phổi trên thế giới và tại Việt Nam, nêu bật sự gia tăng tỷ lệ mắc của ung thư biểu mô tuyến phế quản ở cả hai giới, đặc biệt là ở phụ nữ không hút thuốc tại khu vực châu Á.
  • Hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng: triệu chứng phế quản (ho, khạc đờm, ho ra máu, khó thở), hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi, các dấu hiệu lan tỏa tại chỗ - vùng (hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thực quản, các triệu chứng chèn ép thần kinh như hội chứng Horner, Pancoast-Tobias, dây quặt ngược, dây hoành, đám rối thần kinh cánh tay), dấu hiệu toàn thân, triệu chứng di căn (hạch, não, gan, xương) và bảng phân loại các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi.
  • Tổng kết các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi: X-quang chuẩn (các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp như hình bóng Felson, dấu hiệu cổ-ngực, mặt trời mọc), chụp CLVT lồng ngực (tiêu chuẩn đánh giá kích thước, tỷ trọng 20–40HU, đường bờ tua gai phản ánh hiện tượng co kéo tổ chức kẽ, phân loại mật độ theo BTS 2015, dấu hiệu xâm lấn màng phổi, thành ngực, trung thất theo Webb và Glazer, hạch trung thất N1–N3), vai trò của MRI, siêu âm, PET Scan và PET-CT, nội soi phế quản và sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
  • Đặc điểm của UTBMT phế quản: tần suất, bệnh cảnh lâm sàng tiến triển âm thầm ở vùng ngoại vi phổi, ít ho máu hơn ung thư tế bào vảy. Tổng quan các đột biến gen đích: EGFR (cấu trúc exon 18–21, cơ chế nhạy cảm và kháng thuốc EGFR-TKIs), KRAS (codon 12 và 13), dung hợp EML4-ALK, BRAF, MET và ROS1.
  • Phân loại UTBMT theo IASLC/ATS/ERS năm 2011: cơ sở khoa học của sự thay đổi phân loại, các kỹ thuật nhuộm HE, PAS và nguyên lý kỹ thuật HMMD theo phức hợp Avidin - Biotin (ABC); đặc tính các dấu ấn TTF-1, CK7, CK20, CK5/6, Napsin A, p63, p40. Bảng phân loại chi tiết và các mã hình thái học ICD-O theo WHO 2015.
  • Điểm lại các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam ứng dụng phân loại IASLC/ATS/ERS 2011 trên mẫu mô sinh thiết nhỏ và mối tương quan đa ngành.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày toàn bộ quy trình thiết kế và tiến hành nghiên cứu:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTBMT phế quản, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, có phim chụp CLVT lồng ngực, được thực hiện nội soi phế quản hoặc STPXTN, có mẫu bệnh phẩm sinh thiết được định típ mô bệnh học theo IASLC/ATS/ERS 2011 và được làm xét nghiệm đột biến gen EGFR.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc ung thư phổi thứ phát (di căn từ cơ quan khác đến phổi), ung thư biểu mô không phải tuyến (tế bào vảy, tế bào nhỏ, tế bào lớn) không phối hợp, mẫu bệnh phẩm sinh thiết quá nhỏ hoặc hoại tử không đủ tiêu chuẩn để làm HMMD hoặc xét nghiệm sinh học phân tử, hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu.
  • Quy trình thu thập và biến số nghiên cứu: Xây dựng phiếu nghiên cứu thống nhất; thu thập các chỉ số về tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào; đánh giá triệu chứng cơ năng và thực thể; đo chức năng thông khí phổi; đánh giá đặc điểm khối u trên CLVT (vị trí thùy, trung tâm/ngoại vi, kích thước lớn nhất, tính chất bờ, mật độ u, dấu hiệu xâm lấn, di căn hạch, phân loại giai đoạn TNM); đánh giá tổn thương qua NSPQ.
  • Quy trình kỹ thuật giải phẫu bệnh và sinh học phân tử: Quy trình xử lý mẫu bệnh phẩm sinh thiết xuyên thành ngực và sinh thiết phế quản, kỹ thuật đúc khối nến, cắt lát mỏng nhuộm HE, PAS; quy trình nhuộm HMMD với bộ kháng thể đặc hiệu; quy trình tách chiết DNA mô u và phân tích đột biến gen EGFR tại các exon 18, 19, 20, 21.
  • Xử lý số liệu và mô hình nghiên cứu: Sơ đồ hóa tiến trình nghiên cứu từ tiếp nhận bệnh nhân, chẩn đoán hình ảnh, can thiệp lấy bệnh phẩm, định típ mô bệnh học đến phân tích sinh học phân tử và xử lý thống kê y học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm thu được qua 2 nhóm nội dung chính:

  1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTBMT phế quản:

    • Phân bố tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu; mức độ và tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào; thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đến khám bệnh.
    • Tần suất các triệu chứng lâm sàng cơ năng và toàn thân (ho khan, khạc đờm, đau ngực, khó thở, gầy sút cân...).
    • Kết quả công thức máu và đánh giá rối loạn thông khí trên chức năng hô hấp.
    • Đặc điểm khối u trên phim chụp CLVT lồng ngực: phân bố vị trí khối u theo các thùy phổi và theo vị trí trung tâm/ngoại vi; phân loại vị trí u theo giới tính; kích thước khối u; đặc điểm hình dạng đường bờ (bờ tròn nhẵn, bờ đa cung, bờ tua gai); mật độ khối u (đặc hoàn toàn, bán đặc, kính mờ); các tổn thương phối hợp trên phim CLVT (tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, hủy xương...).
    • Mối liên quan giữa vị trí khối u với tiền sử hút thuốc lá và tình trạng di căn xa.
    • Phân chia giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM (phân loại giai đoạn T, giai đoạn N, giai đoạn M và phân nhóm giai đoạn tổng thể).
    • Đặc điểm tổn thương phát hiện qua nội soi phế quản ống mềm (vị trí tổn thương, dạng tổn thương: thể sùi, thâm nhiễm, phù nề, chèn ép) và mối liên quan giữa vị trí khối u trên CLVT với tổn thương quan sát được trên nội soi.

  2. Phân loại mô bệnh học theo IASLC/ATS/ERS 2011 và đột biến gen EGFR:

    • Cơ cấu các loại bệnh phẩm sử dụng để định típ mô bệnh học (mảnh sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT, mảnh sinh thiết qua nội soi phế quản, sinh thiết màng phổi...).
    • Hiệu quả của các phương pháp định típ MBH: tỷ lệ định típ được bằng nhuộm thường quy HE/PAS và tỷ lệ các trường hợp cần hỗ trợ bởi nhuộm HMMD.
    • Tỷ lệ phân bố các phân típ MBH theo phân loại IASLC/ATS/ERS 2011 (típ chùm nang, típ nhú, típ vi nhú, típ đặc, típ lepidic, ung thư tuyến nhầy xâm lấn và các biến thể) cùng độ biệt hóa mô học.
    • Khảo sát mối liên quan giữa các phân típ MBH với: giới tính, nhóm tuổi, tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào, vị trí khối u, hình thái đường bờ khối u, kích thước khối u, mật độ khối u trên CLVT, tình trạng di căn xa và tổn thương trên nội soi phế quản.
    • Tần suất và mức độ bộc lộ của các dấu ấn HMMD (TTF-1, Napsin A, CK7, CK20, CK5/6, p63, p40).
    • Tỷ lệ đột biến gen EGFR tổng thể; phân bố vị trí đột biến trên các exon (exon 18, 19, 20, 21) và các dạng đột biến cụ thể (đột biến mất đoạn exon 19, đột biến điểm L858R exon 21, đột biến T790M...).
    • Khảo sát mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm dịch tễ (giới tính, tuổi, tiền sử hút thuốc), đặc điểm hình ảnh học (vị trí, kích thước, hình dạng u), giai đoạn bệnh TNM và các phân típ MBH theo IASLC/ATS/ERS 2011.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Biện giải về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Phân tích lý do UTBMT thường gặp ở ngoại vi phổi, tiến triển âm thầm dẫn đến thời gian từ khi có triệu chứng đến khi khám bệnh kéo dài; phân tích các yếu tố liên quan đến thói quen hút thuốc lá và đặc điểm giới tính trong UTBMT so với ung thư biểu mô tế bào vảy.
  • Biện giải về hình ảnh cắt lớp vi tính và nội soi phế quản: Bàn luận về giá trị chẩn đoán của bờ tua gai (phản ánh hiện tượng co kéo tổ chức kẽ và xâm lấn mạch bạch huyết), mật độ bán đặc và kính mờ trong chẩn đoán sớm và định hướng bản chất mô học; đối chiếu độ nhạy, độ đặc hiệu trong đánh giá giai đoạn hạch (N) và di căn xa (M) trên CLVT; phân tích mối tương quan giữa hình ảnh nội soi phế quản với vị trí khối u trung tâm hoặc ngoại vi.
  • Bàn luận về giá trị ứng dụng của phân loại IASLC/ATS/ERS 2011:
    • Khẳng định tính khả thi và độ chính xác của việc áp dụng phân loại IASLC/ATS/ERS 2011 trên mẫu sinh thiết nhỏ (đặc biệt là STPXTN dưới CLVT và sinh thiết phế quản) trong điều kiện thực tế tại Việt Nam.
    • Phân tích vai trò của bộ dấu ấn HMMD (TTF-1, Napsin A, CK7, CK5/6, p63) trong việc chuẩn hóa chẩn đoán, giảm thiểu tối đa tỷ lệ chẩn đoán ung thư biểu mô không biệt hóa (NSCLC-NOS).
    • So sánh tỷ lệ các phân típ mô bệnh học (thể chùm nang, thể đặc, thể nhú, thể lepidic, thể vi nhú...) với các công trình quốc tế của Mathieu Lederlin (2013), Yoshizawa (2013), Chen Z (2014) và các nghiên cứu trong nước của Phạm Nguyên Cường, Trần Văn Chương.
  • Bàn luận về đột biến gen EGFR và mối liên quan đa ngành: Phân tích tỷ lệ đột biến gen EGFR tại các exon 19 và 21, đối chiếu với nghiên cứu PIONEER (2014) và các tác giả Việt Nam (Phùng Quang Thịnh, Nguyễn Minh Hà); biện giải mối liên quan giữa sự hiện diện của đột biến EGFR với giới nữ, người không hút thuốc và các phân típ mô học có biệt hóa tuyến rõ nét (như thể lepidic, thể nhú, thể chùm nang) so với thể đặc.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án là một trong những công trình nghiên cứu chuyên sâu tại Việt Nam ứng dụng có hệ thống bảng phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản theo IASLC/ATS/ERS 2011 (WHO 2015) trên các mẫu bệnh phẩm sinh thiết nhỏ.
  • Cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học về mối tương quan đa ngành giữa triệu chứng lâm sàng, đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực (kích thước, mật độ, đường bờ), tổn thương nội soi phế quản với các phân típ mô bệnh học chi tiết và tình trạng đột biến gen EGFR.
  • Chứng minh tính ứng dụng của quy trình kết hợp nhuộm mô bệnh học thường quy (HE, PAS) với nhuộm hóa mô miễn dịch (TTF-1, Napsin A, CK7, CK5/6, p63) trong việc xác định chính xác típ mô bệnh học trên mảnh sinh thiết nhỏ, giúp loại bỏ các chẩn đoán không đặc hiệu và tránh nhầm lẫn giữa ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

  • Khẳng định giá trị của kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính và sinh thiết qua nội soi phế quản trong việc thu thập đủ bệnh phẩm mô học phục vụ đồng thời cho hai mục đích: phân típ mô bệnh học chi tiết và làm xét nghiệm sinh học phân tử xác định đột biến gen EGFR.
  • Cung cấp bằng chứng thực tiễn hỗ trợ các nhà lâm sàng nội hô hấp và ung bướu đưa ra quyết định điều trị cá thể hóa chính xác: lựa chọn thuốc ức chế tyrosine kinase (EGFR-TKIs) cho các trường hợp có đột biến gen EGFR nhạy cảm, đồng thời tránh chỉ định các thuốc chống chỉ định cho ung thư tế bào vảy (như Bevacizumab nhằm phòng ngừa biến chứng xuất huyết đe dọa tính mạng).

Kiến nghị và đề xuất từ luận án

  • Đề xuất áp dụng thường quy bảng phân loại IASLC/ATS/ERS 2011 (WHO 2015) trong chẩn đoán mô bệnh học ung thư phổi trên tất cả các mẫu bệnh phẩm sinh thiết nhỏ tại các cơ sở y tế chuyên khoa.
  • Khuyến nghị xây dựng quy trình làm việc phối hợp đa ngành (Hô hấp – Chẩn đoán hình ảnh – Giải phẫu bệnh – Sinh học phân tử) nhằm tối ưu hóa việc lấy bệnh phẩm, bảo tồn tối đa mẫu mô sinh thiết nhỏ để phục vụ xét nghiệm đột biến gen định hướng điều trị đích.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu bệnh nhân thu nhận tại các bệnh viện tuyến trung ương (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 74 Trung ương), chủ yếu tập trung vào nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có chỉ định sinh thiết nhỏ và làm xét nghiệm EGFR, chưa bao quát toàn bộ các cơ sở điều trị ở các tuyến khác nhau.
  • Luận án tập trung chủ yếu vào khảo sát đột biến gen EGFR; các biến đổi sinh học phân tử khác như dung hợp gen EML4-ALK, chuyển vị ROS1, đột biến BRAF, KRAS hoặc khuếch đại MET chưa được đưa vào khảo sát đồng thời trên toàn bộ mẫu nghiên cứu do điều kiện kỹ thuật và mục tiêu trọng tâm của đề tài.
  • Thời gian theo dõi dọc sau điều trị đích nhằm đánh giá chi tiết thời gian sống thêm không tiến triển (PFS) và thời gian sống thêm toàn bộ (OS) theo từng phân típ mô bệnh học cụ thể chưa phải là nội dung chính trong phạm vi dữ liệu của luận án.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi hiệu quả điều trị và thời gian sống thêm (PFS, OS) của bệnh nhân UTBMT được điều trị đích bằng các thuốc EGFR-TKIs thế hệ mới theo từng phân típ mô bệnh học của phân loại IASLC/ATS/ERS 2011.
  • Triển khai nghiên cứu mở rộng bảng gen xét nghiệm (bao gồm ALK, ROS1, BRAF, MET, KRAS, RET) kết hợp với đánh giá hóa mô miễn dịch PD-L1 trên mẫu sinh thiết nhỏ nhằm phục vụ liệu pháp miễn dịch và điều trị đa mô thức.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn đối với nhiều nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nội Hô hấp và Ung bướu: Cung cấp tài liệu tham khảo trong việc tiếp cận chẩn đoán toàn diện bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phế quản; định hướng chỉ định sinh thiết phù hợp (STPXTN dưới CLVT hoặc nội soi phế quản) và ứng dụng kết quả phân típ mô bệnh học kết hợp đột biến gen EGFR vào thực hành điều trị cá thể hóa.
  • Bác sĩ Giải phẫu bệnh và Kỹ thuật viên xét nghiệm: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về tiêu chuẩn phân loại UTBMT trên bệnh phẩm sinh thiết nhỏ theo hệ thống IASLC/ATS/ERS 2011 (WHO 2015), quy trình nhuộm thường quy HE, PAS và quy trình sử dụng bộ dấu ấn HMMD (TTF-1, Napsin A, CK7, CK5/6, p63) theo phương pháp ABC.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp các dữ liệu đối chiếu giữa đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực (đường bờ tua gai, mật độ đặc/bán đặc/kính mờ, xâm lấn trung thất, thành ngực) với bản chất mô học và sinh học phân tử của khối u.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và sinh viên y khoa: Là tài liệu tham khảo trong học tập, nghiên cứu về bệnh học hô hấp, phương pháp luận nghiên cứu y học thực nghiệm và chẩn đoán đa ngành trong ung thư phổi.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại IASLC/ATS/ERS 2011 có điểm khác biệt căn bản nào so với phân loại WHO 2004 đối với ung thư biểu mô tuyến phế quản?

Phân loại WHO 2004 chủ yếu xây dựng dựa trên khảo sát các bệnh phẩm phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u. Ngược lại, phân loại IASLC/ATS/ERS 2011 (được WHO 2015 tiếp nhận) được thiết kế chuyên biệt để áp dụng trực tiếp trên các mẫu sinh thiết nhỏ (sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết qua nội soi) và bệnh phẩm tế bào học – nhóm bệnh phẩm chiếm trên 70% thực tế lâm sàng. Phân loại 2011 loại bỏ các thuật ngữ gây nhầm lẫn như ung thư biểu mô tiểu phế quản - phế nang (BAC) hay típ hỗn hợp, giới thiệu các khái niệm mới (tại chỗ, xâm lấn tối thiểu) và phân loại ung thư xâm lấn dựa trên cấu trúc chiếm ưu thế (lepidic, chùm nang, nhú, vi nhú, đặc, nhầy xâm lấn).

2. Các dấu ấn hóa mô miễn dịch nào được sử dụng để chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy trên mẫu sinh thiết nhỏ?

Bộ dấu ấn HMMD được khuyến cáo sử dụng bao gồm:

  • Dấu ấn định hướng ung thư biểu mô tuyến: TTF-1 (Thyroid transcription factor-1) và Napsin A (kết hợp với Cytokeratin 7 - CK7).
  • Dấu ấn định hướng ung thư biểu mô tế bào vảy: p63, p40 và Cytokeratin 5/6 (CK5/6). Việc phối hợp các dấu ấn này (đặc biệt là TTF-1/Napsin A dương tính và p63/CK5/6 âm tính đối với UTBMT) cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phân loại nguồn gốc tế bào biểu mô.

3. Các đột biến gen EGFR thường xảy ra ở những vị trí nào và có ý nghĩa gì đối với điều trị đích?

Các đột biến hoạt hóa gen EGFR nằm ở các exon 18, 19, 20 và 21 mã hóa cho vùng tyrosine kinase của thụ thể. Trong đó:

  • Đột biến nhạy cảm với thuốc ức chế tyrosine kinase (EGFR-TKIs như Erlotinib, Gefitinib, Afatinib): phổ biến nhất là đột biến mất đoạn ở exon 19 (chiếm khoảng 44%) và đột biến điểm L858R ở exon 21 (chiếm khoảng 41%), cùng các đột biến điểm ở exon 18 (G719X chiếm ~4%).
  • Đột biến liên quan đến tính kháng thuốc: chủ yếu nằm ở exon 20 (như đột biến điểm T790M, V769L, S768I).

4. Trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, dấu hiệu bờ tua gai của khối u có bản chất mô bệnh học là gì?

Dấu hiệu bờ tua gai (hay hình chân nhện) trên phim CLVT lồng ngực phản ánh hiện tượng co kéo các tổ chức kẽ liên tiểu thùy về phía khối u cùng với sự dày lên của các đường mạch bạch huyết do sự xâm lấn và lan tỏa của các tế bào ung thư hoặc do xơ hóa, phù nề tổ chức kẽ xung quanh. Khoảng 90% các tổn thương có bờ tua gai trên CLVT là tổn thương ác tính.

5. Vì sao việc phân biệt chính xác ung thư biểu mô tuyến với ung thư biểu mô tế bào vảy lại mang tính bắt buộc trước khi điều trị?

Việc phân biệt chính xác có ý nghĩa quyết định trong việc lựa chọn phác đồ điều trị cá thể hóa:

  • Bệnh nhân UTBMT có tỷ lệ mang đột biến gen EGFR cao hơn và đáp ứng tốt với các thuốc điều trị đích ức chế tyrosine kinase (EGFR-TKIs).
  • Trong điều trị toàn thân, việc sử dụng kháng thể đơn dòng kháng tạo mạch Bevacizumab là một chống chỉ định đối với ung thư biểu mô tế bào vảy do có nguy cơ cao gây hoại tử u và xuất huyết đường hô hấp đe dọa tính mạng người bệnh.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Văn Tình là công trình nghiên cứu chuyên khảo về ung thư biểu mô tuyến phế quản, thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai. Bằng việc tiếp cận chẩn đoán đa ngành kết hợp chặt chẽ giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, nội soi phế quản, kỹ thuật mô bệnh học - hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử, luận án đã ứng dụng thành công bảng phân loại IASLC/ATS/ERS 2011 trên các mẫu bệnh phẩm sinh thiết nhỏ trong điều kiện thực tiễn tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn cho việc chuẩn hóa chẩn đoán mô bệnh học, xác định đột biến gen EGFR và định hướng điều trị cá thể hóa cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phế quản.