1739 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả vận mạch của thuốc dopamin norepinethrin ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại bv đa klhoa kiên giang n

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả vận mạch của dopamin norepinephrine trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tại BV Đa khoa Kiên Giang.

• Tác giả: Nguyễn Phú Hiệp
• Người hướng dẫn: TS. Hà Văn Phúc
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Vận Mạch của Thuốc Dopamin và Norepinephrin ở Bệnh Nhân Sốc Nhiễm Khuẩn
• Loại tài liệu: Luận Án Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh lý sốc nhiễm khuẩn
• 1.2. Một số hiểu biết về thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn
• 1.3. Tình hình sốc nhiễm khuẩn và các nghiên cứu liên quan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Đánh giá đáp ứng điều trị với thuốc vận mạch
• 3.4. Đánh giá kết quả của 2 nhóm kết hợp thuốc vận mạch
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nghiên cứu
• 4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị với thuốc vận mạch
• 4.4. Đánh giá kết quả của 2 nhóm kết hợp thuốc vận mạch
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Bệnh án nghiên cứu khoa học
• Phụ lục 2. Hình các máy dùng trong nghiên cứu
• Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Sốc Nhiễm Khuẩn Định Nghĩa Tình Hình

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một hội chứng lâm sàng nghiêm trọng, một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại các bệnh viện trên toàn thế giới. Đây là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống đối với tình trạng nhiễm khuẩn. Dù y học đã có nhiều tiến bộ trong việc làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh phức tạp và áp dụng các biện pháp điều trị mới, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, từ 30% đến 60%, thậm chí 85% - 90% nếu có suy đa tạng. Điều trị SNK bao gồm hồi sức tuần hoàn, hô hấp, sử dụng kháng sinh, kháng độc tố, chống viêm và phẫu thuật (nếu cần). Hồi sức ban đầu đóng vai trò quan trọng, và thuốc vận mạch (TVM) là yếu tố then chốt trong hồi sức tuần hoàn khi bù dịch không đủ cải thiện huyết áp và tưới máu mô.

1.1. Định Nghĩa Sốc Nhiễm Khuẩn Theo Các Tổ Chức Y Tế

Theo Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2012, sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn kèm tụt huyết áp do nhiễm khuẩn dù đã bù đủ dịch, giảm tưới máu mô, lactat tăng hoặc thiểu niệu. Các định nghĩa trước đó, như của ACCP/SCCM năm 2003, nhấn mạnh hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), nhiễm khuẩn huyết nặng, và các tiêu chí về rối loạn chức năng cơ quan. Việc thống nhất các định nghĩa này quan trọng để chuẩn hóa chẩn đoán và điều trị. Ví dụ, SIRS được định nghĩa bởi ít nhất 2 trong 4 triệu chứng: sốt/hạ thân nhiệt, nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng/giảm/bạch cầu non tăng.

1.2. Tình Hình Dịch Tễ và Gánh Nặng Kinh Tế của Sốc Nhiễm Khuẩn

Trên toàn cầu, ước tính có khoảng 18 triệu người mắc nhiễm khuẩn huyết mỗi năm, với 1400 ca tử vong mỗi ngày. Nhiễm khuẩn là tình trạng phổ biến trong khoa hồi sức cấp cứu, chiếm khoảng 65.000 ca ở Anh và 750.000 ca ở Hoa Kỳ, với tỷ lệ tử vong từ 28-50%. Chi phí điều trị rất lớn, lên đến 0,42-0,49 tỷ Bảng ở Anh và 16,7 tỷ USD ở Hoa Kỳ. Ở Châu Âu, khoảng 10-14% bệnh nhân trong khoa hồi sức cấp cứu bị nhiễm khuẩn, chiếm 24-32% tổng chi phí điều trị. Con số này cho thấy sự cấp thiết của việc cải thiện phòng ngừa, chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả sốc nhiễm khuẩn.

II. Sinh Lý Bệnh Sốc Nhiễm Khuẩn Cơ Chế Phức Tạp

Cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn rất phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa tác nhân gây bệnh và hệ thống miễn dịch của cơ thể. Khi tác nhân xâm nhập, cơ thể kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ, miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào. Sự xuất hiện của nội độc tố LPS (Lipopolysaccharide) kích hoạt một loạt các hệ thống, dẫn đến giải phóng các chất trung gian hóa học gây ra tình trạng sốc. Các hệ thống này bao gồm các tế bào thực bào, hệ thống lympho T và B, các yếu tố đông máu và tiểu cầu, hệ thống bổ thể và các tế bào nội mạch.

2.1. Vai Trò Của Cytokine Trong Quá Trình Sốc Nhiễm Khuẩn

Đại thực bào và bạch cầu đơn nhân tiết ra các cytokine quan trọng như yếu tố hoại tử u (TNF) và Interleukin 1 (IL1). TNF, đặc biệt là TNF-α, có thể gây tụt huyết áp và tăng cô đặc máu. IL1 kích hoạt lympho T và tế bào nội mạch, sản xuất yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) và Prostaglandin. Cytokine đóng vai trò then chốt trong phản ứng viêm hệ thống, dẫn đến giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch và rối loạn đông máu. Đây là mục tiêu điều trị tiềm năng để giảm nhẹ phản ứng viêm quá mức trong sốc nhiễm khuẩn.

2.2. Rối Loạn Đông Máu và Chức Năng Tế Bào Nội Mạch

LPS kích hoạt yếu tố Hageman XII, dẫn đến sản xuất kinin, bao gồm Bradykinin, một chất gây giãn mạch mạnh. Đồng thời, nó thúc đẩy chuyển Plasminogen thành Plasmin, gây tiêu sợi huyết và rối loạn đông máu. Tế bào nội mạch đóng vai trò quan trọng trong điều hòa trương lực mạch máu, đông máu và đáp ứng miễn dịch. Tổn thương tế bào nội mạch lan rộng là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn. Các tế bào này sản xuất các chất trung gian vận mạch như NO (nitric oxide), gây giãn mạch mạnh, và giải phóng PAF gây ngưng tụ tiểu cầu và giảm tưới máu các cơ quan.

III. Dopamin và Norepinephrin Lựa Chọn Vận Mạch Trong Sốc Nhiễm Khuẩn

Trong hồi sức tuần hoàn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Dopamin và Norepinephrin là hai loại thuốc vận mạch thường được sử dụng. Dopamin tác động lên các thụ thể dopaminergic, beta-adrenergic và alpha-adrenergic, gây tăng nhịp tim, tăng co bóp tim và co mạch. Norepinephrin chủ yếu tác động lên các thụ thể alpha-adrenergic, gây co mạch mạnh mẽ, giúp nâng huyết áp. Lựa chọn giữa hai loại thuốc này phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân, bao gồm huyết áp, nhịp tim, cung lượng tim và các yếu tố khác. Các hướng dẫn hiện hành đang xem xét lại ưu tiên sử dụng Dopamin so với Norepinephrin.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng và Dược Động Học của Dopamin

Dopamin là một catecholamine nội sinh, có tác dụng khác nhau tùy thuộc vào liều lượng. Ở liều thấp (1-5 mcg/kg/phút), Dopamin kích thích thụ thể dopaminergic, gây giãn mạch thận và tăng lưu lượng nước tiểu. Ở liều trung bình (5-10 mcg/kg/phút), Dopamin kích thích thụ thể beta-1 adrenergic, gây tăng nhịp tim và tăng co bóp tim. Ở liều cao (>10 mcg/kg/phút), Dopamin kích thích thụ thể alpha-adrenergic, gây co mạch. Tác dụng phụ của Dopamin bao gồm nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim và co mạch quá mức.

3.2. Cơ Chế Tác Dụng và Dược Động Học của Norepinephrin

Norepinephrin là một catecholamine có tác dụng chủ yếu trên các thụ thể alpha-adrenergic, gây co mạch mạnh. Norepinephrin có tác dụng ít hơn trên các thụ thể beta-adrenergic so với Dopamin. Điều này làm cho Norepinephrin trở thành một lựa chọn phù hợp hơn trong sốc nhiễm khuẩn khi mục tiêu là nâng huyết áp mà không làm tăng đáng kể nhịp tim. Tác dụng phụ của Norepinephrin bao gồm co mạch quá mức, thiếu máu cục bộ và loạn nhịp tim.

IV. Nghiên Cứu So Sánh Dopamin và Norepinephrin Kết Quả Khuyến Nghị

Nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của Dopamin và Norepinephrin trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu cho thấy Norepinephrin có hiệu quả hơn Dopamin trong việc cải thiện huyết áp và giảm tỷ lệ tử vong ở một số nhóm bệnh nhân. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai loại thuốc. Hướng dẫn hiện hành của Surviving Sepsis Campaign (SSC) khuyến cáo Norepinephrin là lựa chọn thuốc vận mạch đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn, nhưng Dopamin có thể được xem xét trong một số trường hợp nhất định, như khi có nguy cơ loạn nhịp tim hoặc khi nhịp tim quá chậm.

4.1. Ưu Điểm và Hạn Chế của Dopamin Trong Điều Trị Sốc Nhiễm Khuẩn

Dopamin có thể có lợi trong việc cải thiện tưới máu thận ở liều thấp, nhưng điều này chưa được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng. Ưu điểm khác của Dopamin là dễ dàng sử dụng và có sẵn ở nhiều cơ sở y tế. Tuy nhiên, Dopamin có nhiều tác dụng phụ hơn so với Norepinephrin, bao gồm nhịp tim nhanh và loạn nhịp tim. Các nghiên cứu cũng cho thấy Dopamin có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở một số nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

4.2. Ưu Điểm và Hạn Chế của Norepinephrin Trong Điều Trị Sốc Nhiễm Khuẩn

Norepinephrin có hiệu quả hơn Dopamin trong việc nâng huyết áp và ít gây loạn nhịp tim hơn. Do đó, Norepinephrin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, Norepinephrin có thể gây co mạch quá mức, dẫn đến thiếu máu cục bộ. Cần theo dõi chặt chẽ tưới máu mô khi sử dụng Norepinephrin. Liều Norepinephrin cần điều chỉnh cẩn thận để duy trì huyết áp mục tiêu mà không gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Lựa Chọn và Điều Chỉnh Thuốc Vận Mạch

Việc lựa chọn giữa Dopamin và Norepinephrin trong sốc nhiễm khuẩn cần cá thể hóa dựa trên tình trạng bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và nguồn lực sẵn có. Việc điều chỉnh liều lượng thuốc vận mạch phải được thực hiện cẩn thận, dựa trên các thông số huyết động và tưới máu mô. Trong một số trường hợp, việc kết hợp cả hai loại thuốc có thể cần thiết để đạt được huyết áp mục tiêu và cải thiện tưới máu mô. Việc theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn, lưu lượng nước tiểu, lactat máu và các thông số khác là rất quan trọng để đánh giá đáp ứng điều trị và điều chỉnh phác đồ cho phù hợp.

5.1. Các Yếu Tố Cần Cân Nhắc Khi Lựa Chọn Thuốc Vận Mạch

Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc vận mạch bao gồm huyết áp ban đầu, nhịp tim, cung lượng tim, tình trạng dịch, chức năng thận và gan, và các bệnh lý nền của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có huyết áp thấp và nhịp tim nhanh, Norepinephrin có thể là lựa chọn tốt hơn. Nếu bệnh nhân có huyết áp thấp và nhịp tim chậm, Dopamin có thể được xem xét. Các guideline sốc nhiễm khuẩn khuyến cáo sử dụng Norepinephrin đầu tiên, sau đó có thể cân nhắc thêm các loại vận mạch khác nếu cần.

5.2. Theo Dõi Đáp Ứng Điều Trị và Điều Chỉnh Phác Đồ

Việc theo dõi chặt chẽ đáp ứng điều trị là rất quan trọng để điều chỉnh liều lượng thuốc vận mạch và tối ưu hóa kết quả. Các thông số cần theo dõi bao gồm huyết áp, nhịp tim, lưu lượng nước tiểu, lactat máu, độ bão hòa oxy và khí máu động mạch. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với một loại thuốc vận mạch, việc chuyển sang loại khác hoặc kết hợp các loại thuốc có thể cần thiết. Quyết định điều trị phải dựa trên đánh giá liên tục và điều chỉnh phù hợp với diễn biến lâm sàng của bệnh nhân.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Sốc Nhiễm Khuẩn

Điều trị sốc nhiễm khuẩn là một thách thức lớn trong y học hiện đại. Việc sử dụng thuốc vận mạch như Dopamin và Norepinephrin đóng vai trò quan trọng trong hồi sức tuần hoàn. Nghiên cứu tiếp tục được tiến hành để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn, bao gồm các liệu pháp nhắm vào cơ chế bệnh sinh phức tạp của sốc nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc xác định các dấu ấn sinh học để dự đoán đáp ứng điều trị, phát triển các loại thuốc vận mạch mới và cải thiện phác đồ điều trị đa mô thức.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu Về Dopamin và Norepinephrin

Nghiên cứu hiện tại cho thấy Norepinephrin có thể là lựa chọn thuốc vận mạch đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn, nhưng Dopamin vẫn có vai trò trong một số trường hợp nhất định. Việc cá thể hóa điều trị và theo dõi chặt chẽ là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định các yếu tố dự đoán đáp ứng điều trị và phát triển các phác đồ điều trị phù hợp cho từng nhóm bệnh nhân.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Trong Điều Trị Sốc Nhiễm Khuẩn

Các hướng nghiên cứu tiềm năng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn bao gồm việc phát triển các liệu pháp nhắm vào cytokine và các chất trung gian viêm, sử dụng các dấu ấn sinh học để dự đoán đáp ứng điều trị và phát triển các loại thuốc vận mạch mới với tác dụng chọn lọc hơn. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về việc kết hợp các biện pháp điều trị khác nhau, như sử dụng corticosteroid, kháng sinh và liệu pháp hỗ trợ cơ quan, để cải thiện kết quả lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm sàng nặng, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại các bệnh viện trên thế giới với tỷ lệ tử vong dao động từ 30% đến 60%, và có thể lên đến 85-90% khi có suy đa tạng. Hàng năm, trên toàn cầu có khoảng 18 triệu người mắc sốc nhiễm khuẩn, trong đó mỗi ngày có khoảng 1400 người tử vong do tình trạng này. Tại Việt Nam, việc lựa chọn thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn vẫn chưa có sự đồng thuận rõ ràng, đặc biệt là giữa hai loại thuốc Dopamine và Norepinephrine. Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang trong giai đoạn 2012-2013, đồng thời đánh giá tỷ lệ đáp ứng và kết quả vận mạch của hai loại thuốc Dopamine và Norepinephrine, cũng như hiệu quả khi kết hợp hai thuốc này trên những bệnh nhân không đáp ứng điều trị đơn lẻ. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Cơ chế bệnh sinh sốc nhiễm khuẩn: Bao gồm phản ứng viêm hệ thống do nội độc tố lipopolysaccharide (LPS) của vi khuẩn Gram âm, sự kích hoạt các cytokine như TN

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh lý Sốc nhiễm khuẩn 1.1 Đại cương về sốc nhiễm khuẩn - Năm 1951 Waissbren nghiên cứu tình trạng sốc do vi khuẩn Gram(-) và cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu mà kết quả thu được đã giúp ta hiểu biết về sốc nhiểm khuẩn (SNK). - Năm 1991 tại hội nghị đồng thuận giữa Hội Thầy Thuốc Lồng Ngực (ACCP) và Hội Hồi Sức Hoa Kỳ (SCCM) được tổ chức tại Mỹ, ACCP và SCCM công bố các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết (NKH) và các hội chứng liên quan với các định nghĩa NKH. - Năm 1992 Bone bắt đầu đưa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, NKH và SNK [25]. - Từ đó đến nay đã có rất nhiều định nghĩa về SNK, theo Surviving sepsis campaign (SSC) (2012) [32], sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn cùng với tụt huyết áp do nhiễm khuẩn mặc dù đã bù đủ dịch đi đôi với giảm tưới máu mô, lactat tăng hoặc thiểu niệu.1 Các định nghĩa: Năm 2003 nhóm chuyên gia của American College of Chest Physicians và Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) [72], đã thống nhất đưa ra các tiêu chuẩn với các thuật ngữ sau: - Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS): Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau: + Sốt > 38oC hoặc hạ nhiệt độ < 36oC.

+ Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tăng thông khí với PaCO2 < 32mmHg + Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút. 4 + Bạch cầu tăng > 12 K/ul hoặc giảm < 4 K/ul hoặc bạch cầu non > 10%. - Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do vi khuẩn gây nên. - Nhiễm khuẩn huyết nặng (severe sepsis): là tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp với tụt huyết áp (HA), nhưng vẫn còn đáp ứng với bù dịch và/hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan.

+ Suy hô hấp cấp tiến triển. + Rối loạn ý thức. + Rối loạn đông máu. + Toan chuyển hóa không giải thích được.

- Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): Là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có: + Hạ huyết áp tâm thu (HATT) < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA cơ bản của bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA + Phối hợp với rối loạn (RL) chức năng ít nhất một cơ quan và/hoặc giảm tưới máu tổ chức.2 Tình hình sốc nhiễm khuẩn Hàng năm trên thế giới có khoảng 18 triệu người mắc và mỗi ngày có khoảng 1400 người tử vong do NKH[22], [23]. Nhiễm khuẩn là tình trạng thường gặp ở khoa hồi sức cấp cứu, số lượng nhiễm khuẩn hàng năm chiếm khoảng 65.000 trường hợp ở Anh và 750.000 trường hợp ở Hoa kỳ với tỷ lệ tử vong 28-50% và chi phí điều trị lên đến 0,42-0,49 tỷ Bảng ở Anh và 16,7 tỷ USD ở Hoa kỳ. Ở Châu Âu theo ước tính có khoảng 10-14% số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn trong khoa hồi sức cấp cứu 5 với chi phí điều trị chiếm khoảng 24-32% tổng chi phí tại các khoa hồi sức cấp cứu [40], [42], [60], [62]. Cơ chế bệnh sinh - Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập thì cơ thể huy động mọi khả năng để chống lại, bao gồm: + Phản ứng viêm tại chỗ: thực bào do bạch cầu đa nhân, đại thực bào + Miễn dịch thể dịch (kháng thể, bổ thể), kháng thể tự nhiên và opsonine.

+ Miễn dịch tế bào: Lymphocyte T mẫn cảm tiết ra các Lymphokine (các Cytokine), các đại thực bào (Macrophage) được hoạt hoá. - Khi nội độc tố LPS xuất hiện, có 5 hệ thống tham gia vào quá trình phản ứng, sinh ra các chất trung gian hoá học, các chất này tác động và gây ra tình trạng sốc 5 hệ thống đó là [28], [43], [50], [51]: + Các tế bào có nhiệm vụ thực bào: Đại thực bào, bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trung tính. + Hệ thống tế bào Lympho T và B. + Các yếu tố trong hệ thống đông máu và tiểu cầu.

+ Hệ thống các bổ thể. + Các tế bào nội mạch. Hệ thống được Lipopolysaccharide (LPS) khởi động Đầu tiên là đại thực bào, bạch cầu đơn nhân tiết 2 cytokine quan trọng là yếu tố hoại tử u (TNF) và Interleukine 1 - IL1. - TNF có 2 dạng: TNF  và TNF .

+ TNF  còn gọi là yếu tố gây suy kiệt và còn gây tụt huyết áp. Trên thực nghiệm súc vật, tiêm TNF  gây tụt huyết áp, tăng cô đặc máu và gây ra toan chuyển hoá làm tử vong nhanh. Tiêm LPS cho súc vật cũng thấy TNF  do lymphocyte T và đại thực bào tiết ra. + TNF  còn được gọi là độc tố lympho bào (Lymphotoxin).

6 Trong sốc nhiễm khuẩn TNF góp phần tạo ra tiền đề đông máu nội mạch. - Interleukin1(IL1) tồn tại dưới 2 dạng: IL và IL : + IL  kích hoạt lympho T tổng hợp IL 2 có tác dụng khởi động hệ thống các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. + IL  còn gắn với các đầu tiếp nhận của các tế bào nội mạch để kích hoạt tổng hợp ELAM và ICAM. + IL  cũng kích hoạt các tế bào nội mạch sản xuất ra yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet activating factor - PAF) và Prostaglandin (là chất gây viêm giãn mạch, tăng thấm mao mạch, gây sốt).

Tiểu cầu - Kết dính tiểu cầu trên các tế bào nội mạch - Làm co mạch do Thromboxan A2 và Serotonin. - Thay đổi thẩm thấu của tế bào nội mạch do phát triển tế bào xơ non. Bổ thể (Complement - C) LPS kích hoạt bổ thể tạo ra C3a và C5a gây ra: - Tăng tính thấm mao mạch - Co bóp cơ trơn - Tác dụng lên tế bào mastocyte, tế bào nội mạch để sản xuất ra histamin làm giãn mao mạch, ứ trệ tuần hoàn ngoại vi, tăng thấm mao mạch gây tụt huyết áp. - C5a cũng có tác động kết dính bạch cầu đơn nhân sản xuất ra TNF và IL1 mà vai trò sinh học đã nêu ở trên.

Hệ thống đông máu - LPS kích hoạt yếu tố Hageman XII làm cho men Prekallikreine thành Kallikerein, Kallikreine sẽ chuyển Kininogens là chất có trọng lượng phân tử cao (High Molecular Weight Kininogens = HMWK) thành kinin. Trong 7 số này có Bradykinine là chất gây giãn mạch rất nhanh, tăng thấm mao mạch, thoát quản mạch, hạ huyết áp. - Mặt khác: Kallikreine hoạt hoá sẽ thúc đẩy chuyển Plasminogen thành Plasmin gây tiêu sợi huyết (Fibrinolyse) làm giảm fibrin gây rối loạn đông máu. Prekallikreeine kininogens Yếu tố XII (Hageman) Kallikreine Kinin Plasminogens Plasmin (Bradykinine) Fibrinolyse Sơ đồ 1.

Sơ đồ gây rối loạn đông máu 1. Các tế bào nội mạch Tế bào nội mạch có nhiều chức năng sinh lý: điều hoà trương lực mạch máu, đông máu và đáp ứng miễn dịch. Tổn thương nội mạc mạch máu lan rộng là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan. - Nội mạc sản xuất vài chất trung gian vận mạch: NO (nitric Oxide), prostacyclin, và endothelin.

NO là chất dãn mạch mạnh, sản xuất từ L-Arginin dước tác dụng của men NO synthase. Trong nhiễm khuẩn huyết, TNF-α và IL-1 kích thích iNOS (inducible NO synthase), nên NO được tạo ra nhiều và dãn mạch mạnh. - Trong quá trình viêm, tế bào nội mạc bộc lộ những phân tử dính trên bề mặt tạo điều kiện cho những bạch cầu bám dính và xuyên qua lớp nội mạc vào vị trí nhiễm trùng. Ngoài ra, kích hoạt những tế bào nội mạc gây tăng tính thấm mạch máu, rò rĩ dịch.

8 - Giải phóng chất trung gian PAF gây ngưng tụ, tập hợp tiểu cầu và các thực bào. Giảm tưới máu cho các cơ quan nội tạng. - Giảm lưu lượng tuần hoàn, tụt huyết áp nặng hơn là DIC. - Chu trình Krebs bị tắc do thiếu oxy nên ứ lại lactat và acid pyruvic.

- Khi thiếu oxy tổ chức, các tổ chức tái tạo NAD + bằng cách chuyển acid pyruvic sinh ra thành lactat.3 Những biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan cấp tính - Hệ thống tim mạch: Biến đổi huyết động, cơ tim không được tưới máu đủ sẽ tác động trên cung lượng tim, toan chuyển hóa do tăng acid lactic cũng gây ức chế cơ tim. + Huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≤ 70 mmHg trong ≥ 1 giờ dù đã bù dịch đủ, tình trạng thể tích trong lòng mạch đủ, hoặc sử dụng thuốc vận mạch để cố gắng duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg [30]. + Nhịp tim nhanh + Loạn nhịp nhanh + Ngưng tim - Hệ thống hô hấp: Phổi tổn thương phế nang, phù phế nang gây ra bất xứng thông khí - tưới máu gây giảm oxy máu. + Tỉ số PaO2 / FiO2 ≤ 250 đi kèm với RL chức năng cơ quan hoặc hệ thống khác hoặc PaO 2 / FiO2 ≤ 200 nếu phổi là cơ quan duy nhất bị RL.

+ PaO2 < 70mmHg, SaO 2 < 90% + Thở nhanh + Phụ thuộc máy thở, cần PEEP hoặc không [31]. 9 - Thận: Suy thận chức năng hoặc tổn thương thực thể do tụt huyết áp, co mạch thận trực tiếp, độc tính của thuốc và những cytokins góp phần vào tổn thương thận trực tiếp. Thể tích nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ trong một giờ dù bù dịch đủ, tăng cấp tính của creatinin máu, thiểu niệu, vô niệu, cần phải điều trị thay thế thận. - Huyết học: Tiểu cầu < 80 K/uL hoặc giảm 50% so với 3 ngày trước đó, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, kéo dài thời gian prothrombine, kéo dài thời gian thromboplastin từng phần, giảm protein C, tăng D-dimer, chức năng bạch cầu suy yếu [56].

- Ống tiêu hóa: Men tụy tăng (amylase, lipase), giảm pH dịch dạ dày, liệt ruột, chảy máu hoặc thủng ống tiêu hóa, thiếu máu nuôi ruột, viêm túi mật không do sỏi, viêm tụy cấp, không dung nạp với nuôi dưỡng qua đường ruột. - Gan: Chức năng chống độc chuyển hóa tiết mật bị ảnh hưởng do giảm tưới máu gan và tổn thương tế bào liên võng nội mạc gây giải phóng các gốc tự do. Biểu hiện lâm sàng là giảm tổng hợp protein, hạ albumin huyết, giảm chức năng thải độc. Tăng bilirubin máu, tăng aminotransferase, tăng LDH, tăng phosphatase kiềm, giảm albumin máu, kéo dài thời gian prothrombine, vàng da.

- Thần kinh: Não toan chuyển hóa gây phù, làm rối loạn dẫn truyền thần kinh biểu hiện là bệnh nhân bị rối loạn tri giác, thay đổi ý thức, lẫn lộn, mê sảng, EEG hai phổ bất thường. 10 - Nội tiết, chuyển hóa: pH < 7,30 hoặc base deficit ≥ 5 mmol/ L kèm với nồng độ lactate máu > 1,5 lần giá trị giới hạn trên của bình thường, tăng đường máu, tăng triglyceride máu, giảm albumin máu.