Chương 1 TỔNG QUAN 1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung 1. Giải phẫu tử cung Tử cung nằm trong chậu hông bé, giữa bàng quang và trực tràng; nó thông với vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới [35]. Tử cung hình quả lê, hơi dẹt trước sau.
Nó được chia thành hai phần là thân tử cung tạo nên 2/3 trên và 1/3 hẹp hơn ở dưới, ít dẹt mà có hình trụ, là cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là một chỗ hơi thắt lại, ngang mức với lỗ trong giải phẫu. Phần lồi tròn của thân ở trên chỗ đi vào của các vòi tử cung là đáy tử cung [35]. Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp so với thành dày của tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung; hai phần này thông nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung ở mặt ngoài [35].
Động mạch tử cung: tách từ động mạch chậu trong và đi qua ba đoạn: (1) đoạn thành bên chậu hông; (2) đoạn trong nền dây chằng rộng, đi giữa hai lá của dây chằng rộng, bắt chéo trước niệu quản ở cách cổ tử cung 1,5 cm; (3) đoạn bờ bên tử cung đi lên ngoằn ngoèo dọc bờ bên của tử cung, khi tới sừng tử cung thì tận cùng bằng hai nhánh là nhánh buồng trứng và nhánh vòi tử cung, tiếp nối với các nhánh tương ứng của động mạch buồng trứng [35]. Tử cung nhìn ngoài [8] 1.2 Phương tiện giữ tử cung: Tử cung được giữ tại chỗ nhờ các yếu tố: - Đường bám của âm đạo vào CTC. - Tư thế của tử cung. - Các dây chằng giữ tử cung gồm: + Dây chằng rộng.
+ Dây chằng tròn. + Dây chằng tử cung - cùng. + Dây chằng ngang cổ tử cung. + Dây chằng mu - bàng quang - sinh dục.
Bệnh u xơ tử cung 1. Định nghĩa U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung, còn được gọi là u xơ và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung [4, 28]. Dịch tễ học Khoảng 20% các phụ nữ trên 35 tuổi có u xơ tử cung [4]. Đối với phụ nữ da màu (nhất là phụ nữ da đen) tỉ lệ này tăng từ 3 - 4 lần.
Nhìn chung bệnh u xơ tử cung thường gặp ở lứa tuổi 35-50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3,0% [3]. Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25,0% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u xơ. Tuy nhiên tỉ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu âm [50]. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay vẫn chưa có điều trị căn nguyên [3, 28].
Có nhiều giả thuyết được nêu lên: - Thuyết về nội tiết: Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor1) [42]. - Thuyết về di truyền: Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [3]. Phân loại u xơ tử cung - Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [3, 28]: + U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử. + U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây sảy thai, đẻ non.uong + U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung.
U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu. - So với vị trí giải phẫu của tử cung chia làm 3 loại: + U xơ ở thân tử cung. + U xơ ở eo tử cung. + U xơ ở cổ tử cung.
Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung [67] 1. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung. Vị trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96,0%, ở eo tử cung 3,0% còn u xơ ở cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1,0% [23, 49]. Về số lượng: Exacuostos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy một u xơ đơn độc được phát hiện là 88,0% các trường hợp và nhiều u xơ được 6 Nghien.uong phát hiện trong 12,0% các trường hợp [43].
Monnier và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độc cao gấp 3 lần loại nhiều u xơ [60]. Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàng chục cm đường kính [23]. Chẩn đoán u xơ tử cung 1. Lâm sàng Hầu hết UXTC khi còn nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc u xơ tử cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm [28].
Các triệu chứng của UXTC phụ thuộc vào vị trí, kích thước, số lượng khối u. - Triệu chứng cơ năng Ra huyết từ tử cung: đây là triệu chứng chính gặp trong 60,0% trường hợp [28], thường được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh. Hầu hết có phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thường từ 10 - 25 ngày). Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10,0% số trường hợp, mà thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra máu liên tục [19, 23, 29].
Ra dịch loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dưới niêm mạc hoặc u có cuống [3, 13, 23]. Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh. Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ tử cung [3]. Một số triệu chứng khác: đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu trứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [3, 6, 23].
- Triệu chứng thực thể: + Khám bụng dưới: 7 Nghien.uong Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ở ổ bụng. Nhưng khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc [3, 28]. + Đặt mỏ vịt Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của polip (nếu có) [3, 13]. + Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm không đều do có nhiều nhân xơ, ấn không đau, di động cùng tử cung.
Tuy nhiên mức độ di động tùy thuộc khối u có dính hay không. Cận lâm sàng - Siêu âm: Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm qua ổ bụng và siêu âm đầu dò âm đạo [6, 59]. + U xơ dưới thanh mạc: hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khác biệt cơ tử cung có bờ không rõ với cơ tử cung, thường làm biến dạng mặt ngoài tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với u buồng trứng. + U xơ phát triển trong cơ tử cung: hình ảnh siêu âm là khối âm vang có bờ thưa hơn tổ chức cơ.
Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi về hình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạc trong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong buồng tử cung. + U xơ dưới niêm mạc: ít gặp chiếm 5,0% trong tổng số. Những u xơ dưới niêm mạc rất khó tìm thấy khi siêu âm ổ bụng dưới nhưng lại dễ phát hiện được khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo. Trên siêu âm u xơ dưới niêm mạc có hình ảnh là một vùng âm vang đậm trong buồng tử cung, ranh giới rõ , kích thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình to ra 8 Nghien.uong trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới.
Ngoài ra siêu âm còn phát hiện ra tình trạng tổn thương kèm theo của hai phần phụ, sự bất thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác [6]. - Chụp buồng tử cung: + U xơ tử cung dưới niêm mạc ở trong buồng tử cung biểu hiện buồng tử cung to, bị choán chỗ, hình khuyết trong buồng tử cung có trên mọi phim bờ đều, rõ nét. Phim chụp có lợi ích giúp hướng dẫn đường vào khi bóc tách u xơ. Cho phép đánh giá độ lớn của u khi bóc tách [3].
+ U xơ kẽ biểu hiện biến dạng buồng tử cung, vết lồi đều nhô vào buồng tử cung. Trong trường hợp nhiều u xơ sẽ cho hình ảnh bờ có nhiều khuyết vòng. + U xơ tử cung dưới thanh mạc: đôi khi chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp đó là tử cung bị đẩy lệch sang một bên, vòi trứng kéo dài ra. Có thể phối hợp với UXTC ở các vị trí khác làm biến dạng buồng tử cung [3].
- Soi buồng tử cung: Giúp quan sát được toàn bộ niêm mạc tử cung qua đó có thể làm sinh thiết chính xác các vị trí tổn thương, có thể nhìn rõ được UXTC dưới niêm mạc, polip buồng tử cung và có thể thực hiện được trong giai đoạn đang chảy máu. Tuy nhiên, soi buồng tử cung không thể thực hiện được trong trường hợp chít hẹp cổ tử cung hoặc có triệu chứng viêm nhiễm. Thủng tử cung và nhiễm khuẩn sau thủ thuật soi buồng tử cung là những tai biến có thể gặp chiếm khoảng1/1000 trường hợp [17]. Có thể cắt polip nhỏ hoặc u xơ nhỏ nằm dưới nội mạc tử cung qua nội soi [10, 38].
- Các thăm dò bổ sung khác Làm phiến đồ AĐ - CTC, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung khi có nghi ngờ.
