Tài liệu Y tế: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại bệnh viện phụ sản, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên

• Tác giả: Phạm Thị Oanh
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Văn Du
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Chửa Trứng Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương Từ Tháng 6 Đến Tháng 12 Năm 2018
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của chửa trứng

Chửa trứng là một bệnh lý thai kỳ nguy hiểm, đặc trưng bởi sự phát triển bất thường của mô nhau thai. Đặc điểm lâm sàng chửa trứng thường xuất hiện sớm trong thai kỳ, với các triệu chứng điển hình như chảy máu âm đạo, đau bụng dưới và buồn nôn. Bệnh nhân thường có triệu chứng cơ năng gồm chảy máu âm đạo với lượng máu có thể từ nhẹ đến nặng, đau bụng dưới hoặc đau vùng xương chậu. Các triệu chứng thực thể khi khám lâm sàng bao gồm tử cung to không tương xứng với tuổi thai, cổ tử cung có thể giãn, và ghi nhận các dấu hiệu viêm nhiễm nếu có biến chứng. Mức độ thiếu máu khác nhau tùy thuộc vào lượng máu chảy ra. Việc nhận biết sớm các đặc điểm lâm sàng chửa trứng là rất quan trọng để có thể can thiệp điều trị kịp thời và tránh các biến chứng nguy hiểm.

1.1. Triệu chứng cơ năng trong chửa trứng

Triệu chứng cơ năng của chửa trứng bao gồm chảy máu âm đạo từ sớm, đau bụng dưới hoặc đau vùng xương chậu kéo dài, buồn nôn, nôn và mệt mỏi. Chảy máu âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, thường xuất hiện vài tuần sau khi bỏ kinh. Mức độ và kéo dài của chảy máu có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, từ chảy máu nhẹ đến chảy máu nhiều gây nguy hiểm. Đau bụng dưới có thể từ nhẹ đến nặng, đôi khi kèm theo các triệu chứng tiêu hóa.

1.2. Triệu chứng thực thể lâm sàng

Khi thăm khám lâm sàng, các triệu chứng thực thể của chửa trứng rõ ràng gồm tử cung to không tương xứng với tuổi thai, cổ tử cung giãn với dịch tiết có mùi khó chịu, có thể ghi nhận các mô thai dị thường. Bệnh nhân có thể có dấu hiệu sốc mất máu nếu chảy máu nhiều, biểu hiện qua huyết áp thấp, mạch nhanh và da xanh xao. Ngoài ra, thiếu máu là biến chứng thường gặp.

II. Đặc điểm cận lâm sàng trong chửa trứng

Đặc điểm cận lâm sàng chửa trứng được xác định thông qua các xét nghiệm huyết học và hình ảnh học. Nồng độ βhCG (beta Human Chorionic Gonadotrophin) là chỉ số quan trọng nhất, thường thấp hơn so với thai kỳ bình thường tương ứng. Mối liên quan giữa βhCG và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy mối quan hệ chặt chẽ giữa nồng độ hormone này và loại chửa trứng. Hình ảnh siêu âm là phương pháp chẩn đoán hữu ích, cho thép thấy hình ảnh mô thai bất thường, không có túi thai bình thường, và thường ghi nhận nang hoàng tuyến to. Kích thước nang hoàng tuyến có thể lớn từ 2cm trở lên. Các chỉ số huyết sắc tố (HST) thường giảm do mất máu kéo dài. Phân loại thiếu máu theo nồng độ HST giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh.

2.1. Mối liên quan giữa βhCG và loại chửa trứng

Nồng độ βhCG có mối liên quan chặt chẽ với kết quả giải phẫu bệnh trong chữa trứng. Ở chửa trứng toàn phần, βhCG thường rất cao (>100.000 mIU/mL), trong khi ở chửa trứng bán phần, nồng độ này thấp hơn. Sự thay đổi βhCG theo thời gian cũng là chỉ số tiên lượng quan trọng, giúp đánh giá hiệu quả điều trị sau nạo thai trứng.

2.2. Hình ảnh siêu âm và nang hoàng tuyến

Hình ảnh siêu âm là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn quan trọng trong chửa trứng. Hình ảnh điển hình gồm không có túi thai, buồng tử cung chứa mô thai dị thường, và thường ghi nhận nang hoàng tuyến. Kích thước nang hoàng tuyến thường lớn, đôi khi vượt quá 5cm, là do kích thích của hCG cao. Siêu âm Doppler có thể giúp loại trừ thai ngoài tử cung.

III. Phân loại chửa trứng theo giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh (GPB) là cách phân loại chửa trứng chính xác nhất, chia thành hai loại chính: chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP). Chửa trứng toàn phần đặc trưng bởi sự phát triển của mô nhau thai bất thường với nhiễm sắc thể (NST) chủ yếu là lục bội (69, XXX), hoàn toàn không có mô thai. Tỉ lệ từng loại chửa trứng trong các nghiên cứu cho thấy CTTP chiếm khoảng 80-90%, CTBP chiếm 10-20%. Phân loại này rất quan trọng vì có ảnh hưởng đến tiên lượng và nguy cơ u nguyên bào nuôi (UNBN) ác tính. Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng bao gồm tuổi bệnh nhân, nồng độ βhCG, kích thước tử cung, và loại GPB.

3.1. Chửa trứng toàn phần đặc điểm và nguy hiểm

Chửa trứng toàn phần là dạng bệnh nguy hiểm hơn, với nguy cơ u nguyên bào nuôi ác tính cao hơn (15-20%). Mô nguyên bào nuôi phát triển bất thường mà không có mô thai tương ứng. Bệnh nhân thường có nồng độ βhCG rất cao, tử cung to nhanh, và chảy máu âm đạo nặng. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm tuổi >40 năm, βhCG >100.000 mIU/mL, và tử cung >14cm.

3.2. Chửa trứng bán phần đặc tính riêng

Chửa trứng bán phần có nguy cơ u nguyên bào nuôi ác tính thấp hơn (1-5%). Bệnh nhân thường có mô thai nhỏ bé đi kèm với mô nhau thai bất thường. Nồng độ βhCG thường thấp hơn so với CTTP. Tiên lượng tốt hơn, nhưng vẫn cần theo dõi sau nạo thai trứng bằng hCG định lượng để phát hiện sớm u nguyên bào nuôi.

IV. Kết quả điều trị và tiên lượng chửa trứng

Kết quả điều trị chửa trứng phụ thuộc vào phương pháp can thiệp được lựa chọn và các yếu tố tiên lượng. Hiện nay, phương pháp điều trị chửa trứng chính gồm: nạo thai trứng nội khí phụ (thích hợp với các trường hợp không có biến chứng), cắt tử cung toàn bộ (chỉ định với trường hợp chửa ngoài tử cung, chửa trứng bị vỡ, hoặc bệnh nhân không muốn sinh con), và điều trị hóa chất (methotrexate). Thời gian điều trị trung bình khoảng 2-3 tuần từ khi phát hiện bệnh đến khi kết thúc. Các tai biến, biến chứng có thể gặp bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương các cơ quan lân cận. Theo dõi sau nạo thai trứng bằng βhCG định lượng hàng tuần là rất cần thiết để phát hiện sớm u nguyên bào nuôi và tăng khả năng chữa khỏi. Tỉ lệ u nguyên bào nuôi sau chửa trứng khoảng 15-20% ở chửa toàn phần.

4.1. Các phương pháp điều trị chủ yếu

Nạo thai trứng nội khí phụ là phương pháp ưu tiên cho các trường hợp chửa trứng không biến chứng, giúp nhanh chóng loại bỏ mô bệnh lý. Cắt tử cung toàn bộ được chỉ định khi có chửa ngoài, hoặc bệnh nhân không muốn bảo tồn khả năng sinh sản. Điều trị hóa chất với methotrexate sử dụng cho các trường hợp muốn bảo tồn tử cung và βhCG không quá cao. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào các yếu tố tiên lượng, tuổi bệnh nhân, và mong muốn sinh sản.

4.2. Theo dõi sau điều trị và phát hiện biến chứng

Theo dõi sau nạo thai trứng là bước quan trọng để phát hiện sớm u nguyên bào nuôi ác tính. Bệnh nhân cần theo dõi βhCG định lượng hàng tuần cho đến khi âm tính. Các tai biến, biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương ống dẫn trứng cần được phát hiện sớm. Thời gian điều trị trung bình khoảng 2-3 tuần, nhưng theo dõi có thể kéo dài đến vài tháng tùy tình huống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử bệnh chửa trứng Bệnh nguyên bào nuôi là tên gọi chung của tập hợp các bệnh có nguồn gốc từ tế bào nuôi của tổ chức rau thai, nó phát triển và gây bệnh trên cơ thể mẹ (người bệnh). Chửa trứng là một dạng của bệnh nguyên bào nuôi, do sự tăng sinh của các hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai rau, tạo thành những túi chứa chất dịch, dính vào nhau như chùm nho. Phần lớn các trường hợp chửa trứng là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi [2].

Sơ lược về quá trình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi [59]: Từ thế kỉ IV trước công nguyên, Hypocrate đã mô tả những trường hợp chửa trứng với hình ảnh tử cung bị ngấm nước, phù nề. Năm 1700, người đầu tiên dùng thuật ngữ “Hydatidiform mole” để mô tả chửa trứng là William Smellie. Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự phì đại của lông rau. Năm 1889, Sanger sử dụng thuật ngữ “sarcoma uterin deciuocellara” để mô tả những khối u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa trứng.

Năm 1895, Felix Marchand đã xác định được nguồn gốc của u nguyên bào nuôi. Nó chỉ sinh ra do sự phát triển quá mức của biểu mô màng đệm trong và sau khi có thai. Ông đã chứng minh chửa trứng, tiền sử sẩy thai và đẻ thường là các yếu tố tạo điều kiện cho sự phát triển của ung thư nguyên bào nuôi. Những năm đầu của thế kỉ 20, Cole LA.đã chứng minh rằng có thể xác định hCG trong nước tiểu của bệnh nhân chửa trứng [34].2018 Vassilakos và cộng sự năm 1977 [49], Szulman và Surti năm 1978 [48] lần đầu tiên xếp chửa trứng thành hai nhóm chính là: chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần (CTBP) dựa trên cơ sở kiểu nhân và mô bệnh học.

Ngày nay với sự phát triển của y học, các khía cạnh về di truyền, sinh hóa, miễn dịch đến lâm sàng và các phương pháp thăm dò bệnh nguyên bào nuôi nói chung và chửa trứng nói riêng đã có nhiều nghiên cứu; tuy nhiên nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được biết rõ và vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm còn gặp nhiều khó khăn. Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm [11]: * Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP * Chửa trứng xâm lấn * Ung thư nguyên bào nuôi * U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám Dựa trên tiêu chuẩn về di truyền học, người ta cũng chia CT thành 2 loại: CTTP và CTBP. Chửa trứng toàn phần 1. Di truyền học CTTP có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội với kiểu nhân 46XX hoặc 46 XY.

Nguồn gốc của các nhiễm sắc thể đều là từ bố do sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một hay hai tinh trùng [41, 68]. Nếu noãn không nhân thụ tinh với một tinh trùng thì sau khi thụ tinh, 23 NST của tinh trùng sẽ nhân đôi mà không phân bào để tạo ra một hợp tử có bộ NST là 46 XX. Không thấy nói tới CTTP với bộ NST là 46 YY vì người ta cho rằng hợp tử đó không có khả năng sống [41, 45, 72].2018 Nếu noãn không nhân thụ tinh với hai tinh trùng có bộ NST đơn bội là 23X và 23Y thì sẽ tạo ra một hợp tử có bộ NST là 46XY. Trường hợp này ít gặp trong chửa trứng toàn phần [66, 68, 72].

Mô bệnh học CTTP chiếm tỉ lệ từ 60- 82% trong tổng số các CT nói chung [35, 69]. Bệnh đặc trưng bởi sự phù nề, thoái hóa nước của toàn bộ các gai rau tạo thành các nang chứa dịch với kích thước khác nhau và không có sự tạo thành phôi thai. Đại thể: tử cung thường to hơn so với tuổi thai. Đáy tử cung phồng to, ấn vào có cảm giác lùng nhùng.

Thanh mạc tử cung nhẵn bóng và xung huyết. Khi mở buồng tử cung thấy tổ chức trứng được bọc trong một màng màu đỏ thẫm, khi bóc thấy hơi dính. Tại chỗ bóc niêm mạc sần sùi, nham nhở nhưng không có sự xâm lấn của tổ chức bọc trứng vào cơ tử cung. Rạch màng bọc thấy nhiều nang chứa dịch ở trong như trứng ếch.

Kích thước các nang không đều dao động từ khoảng 0,5- 1 cm, dính vào nhau như chùm nho bởi các cuống nhỏ. Nước trong nang trong suốt hoặc mờ đục, có khi đỏ thẫm do chảy máu. Trong buồng tử cung không có mặt của phôi thai [14]. Số lượng trứng tùy thuộc vào tuổi thai có thể từ 300- 500ml hay lên đến 1000- 2500 ml [58].

Vi thể: các lông rau phù nề tạo thành các bể chứa có xu hướng tập trung vào chính giữa lông rau gây chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác. Các nguyên bào nuôi tăng sinh (chủ yếu là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, một số ít là ở thể trung gian) ở nhiều mức độ khác nhau, xếp quanh các lông rau theo hình ly tâm. Không có các thành phần của thai và màng ối. Các lông rau không có mạch máu.

Tuy nhiên ở một số trường hợp CTTP hiếm gặp vẫn thấy một số vùng nhỏ vẫn có gai rau bình thường, mạch máu trong gai rau đang thoái hóa [14]. Hình ảnh siêu âm CTTP [51] Hình 1. Hình ảnh đại thể CTTP [23] 1. Chửa trứng bán phần 1.

Di truyền học CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng. CTBP có bộ NST tứ bội cũng được nói tới có đặc điểm gồm ba bộ NST đơn bội có nguồn gốc từ bố và một bộ đơn bội có nguồn gốc từ mẹ [72] [69] do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với ba tinh trùng hoặc với hai tinh trùng trong đó có một tinh trùng tự nhân đôi bộ NST đơn bội của nó [72]. Mô bệnh học CTBP chiếm tỉ lệ 18- 40% trong tổng số các trường hợp chửa trứng nói chung [35, 69]. Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của cả hai hình thái lông rau: lông rau hoàn toàn bình thường và lông rau phù nề, thoái hóa nước.

Có thể thấy các tổ chức của phôi hay thai nhi.2018 Đại thể: TC có thể nhỏ hơn hay bằng với tuổi thai. Thấy các lông rau phù nề, thoái hóa nước kèm với các mảnh mô rau bình thường. Có thể thấy cấu trúc thai nhi. Số lượng rau bất thường trong buồng tử cung thường không nhiều như trong CTTP, chỉ khoảng 100- 200 ml.

Tuy nhiên trong một số trường hợp CT khi có sự hiện diện của cấu trúc thai nhi chưa chắc đã là CTBP vì nếu là thai đôi, một hợp tử có thể phát triển thành CTTP và hợp tử kia phát triển thành thai nhi bình thường [14]. Vi thể: CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của cả hai hình thái lông rau như đã trình bày ở trên song sự phù nề và thoái hóa nước của lông rau trong CTBP thường có xu hướng ít bị phù nề hơn. Lông rau có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền hình răng cưa, có các nếp gấp cuộn lại, bên trong chứa các đám nguyên bào nuôi tạo nên các thể vùi. Nguyên bào nuôi bị quá sản nhẹ ở từng vùng.

Loại tế bào tăng sinh cũng giống như CTTP gồm đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, rất ít tế bào trung gian [14]. Hình ảnh siêu âm CTBP [23] 7 Nghien. Hình ảnh đại thể CTBP [70] 1. Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG Thụ tinh là sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để tạo ra hợp tử.

Ở người chỉ có một tinh trùng lọt vào bào tương của noãn gọi là đơn thụ tinh. Từ ngày thứ 3-4 sau thụ tinh, trứng di chuyển vào buồng tử cung. Khoảng từ ngày thứ 5- 7, trứng bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung. Ngay sau khi hiện tượng thụ tinh xảy ra, các tế bào lá nuôi của phôi và các tế bào nội mạc tử cung tại chỗ đều tăng sinh nhanh để tạo ra rau thai và các màng rau [5].

Chức năng của rau thai [5]: - Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai. - Đào thải các chất chuyển hóa từ thai. - Bài tiết các hoocmon, điển hình là hCG. Bản chất: hCG có bản chất hóa học là glycoprotein với trọng lượng phân tử là 39.000, có cấu trúc tương tự với các hormone glycoprotein của tuyến yên như FSH, LH và TSH gồm 2 chuỗi α và β nối với nhau bằng liên kết không hóa trị.

Chuỗi α của hCG có cấu trúc hóa học, tính chất miễn dịch và sinh hóa tương tự với chuỗi α của FSH, LH và TSH. Chuỗi β của hCG có cấu trúc tương tự với chuỗi β của LH, ngoài 121 amino acid ở chuỗi β của LH, chuỗi β của hCG còn có thêm đầu tận cùng 1 nhóm 24 amino acid. Do vậy hoạt tính sinh học và miễn dịch của hCG và LH tương tự nhau, do vậy khi cần 8 Nghien.2018 định tính hay định lượng hCG được chính xác, người ta thường dùng các kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG tốt hơn là các kháng thể cho toàn bộ phân tử hCG. Tác dụng của hCG [5]: - Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt.

- Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen trong 3 tháng đầu thai kì. Những hormone này sẽ ngăn cản hiện tượng kinh nguyệt và làm cho niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển và dự trữ chất dinh dưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung. - Kích thích các tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi bào tiết testosterone cho đến lúc sinh. Lượng testosterone bài tiết ra tuy ít nhưng rất quan trọng vì nó làm phát triển các cơ quan sinh dục đực vì kích thích chuyển tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thời kì có thai.

Quá trình bài tiết hCG trong thai kì: βhCG có thể được tìm thấy trong máu hoặc nước tiểu của mẹ 8-9 ngày sau khi phóng noãn tức là rất sớm sau khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung. Nồng độ βhCG tăng dần trong máu mẹ và đạt đỉnh khi thai được 10- 12 tuần. sau đó giảm dần đến khi thai được 16- 20 tuần nồng độ còn rất thấp và duy trì ở mức này trong suốt thời gian còn lại của thời kì có thai [5]. Trong bệnh nguyên bào nuôi: nồng độ βhCG cao hơn so với các trường hợp có thai bình thường.

Mức tăng này còn tùy thuộc vào tính chất của bệnh nguyên bào nuôi là chửa trứng, chửa trứng xâm nhập hay ung thư nguyên bào nuôi.