Tổng quan luận án

Gãy xương hàm dưới là một trong những loại hình thương tổn phổ biến nhất trong cấp cứu chấn thương hàm mặt. Do xương hàm dưới là xương động duy nhất của khối xương mặt, giữ vai trò trung tâm trong các chức năng ăn nhai, phát âm, nuốt và thẩm mỹ, chấn thương tại khu vực này thường kéo theo sự gián đoạn cấu trúc giải phẫu và rối loạn cơ sinh học nghiêm trọng. Trong đó, vùng cằm là vị trí chịu lực tác động trực tiếp và gián tiếp với tần suất cao. Theo các thống kê dịch tễ học, gãy xương hàm dưới chiếm khoảng 47% đến 50% tổng số gãy xương vùng hàm mặt trên thế giới, và tại Việt Nam tỷ lệ này ghi nhận vào khoảng 43%. Trong các vị trí gãy của xương hàm dưới, vùng cằm chiếm tỷ lệ cao nhất theo nhiều công trình nghiên cứu trong nước: Trương Nhựt Khuê (2012) ghi nhận 50,3%, Trần Tuấn Anh (2017) ghi nhận 63,6%, Phạm Văn Liệu (2008) ghi nhận 46,4%, và Hoàng Tiến Công (2012) ghi nhận 39,4%.

Về mặt lâm sàng, các thương tổn gãy phức tạp vùng cằm (gãy nhiều đường, gãy nhiều mảnh hoặc gãy phối hợp với các vị trí cành ngang, góc hàm, lồi cầu) thường đi kèm di lệch xương phức tạp dưới tác động kéo của các nhóm cơ bám sàn miệng và cơ nhai, làm tăng nguy cơ biến dạng khớp cắn, gián đoạn cung răng và chèn ép đường thở do tụt lưỡi. Việc điều trị trước đây bằng phương pháp nắn chỉnh kín và cố định hai hàm trong thời gian dài (4 - 6 tuần) gây nhiều bất tiện cho người bệnh như hạn chế dinh dưỡng, khó vệ sinh răng miệng và nguy cơ cứng khớp thái dương hàm. Ngược lại, kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp nén cổ điển đường ngoài mặt đòi hỏi đường phẫu thuật rộng, để lại sẹo ngoài mặt gây mất thẩm mỹ và tiềm ẩn nguy cơ tổn thương nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt.

Phương pháp kết hợp xương bằng hệ thống nẹp vít nhỏ (miniplate) đặt qua đường rạch trong miệng được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2009. Tuy nhiên, nhóm thương tổn gãy phức tạp nhiều đường tại vùng cằm vẫn chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu để đánh giá toàn diện các biến số lâm sàng, hình ảnh học X-quang và kết quả phẫu thuật theo dõi dọc. Luận án chuyên khoa cấp II của tác giả Trần Minh Triết, dưới sự hướng dẫn của PGS. Trương Nhựt Khuê tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ (năm 2018), được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, X quang ở bệnh nhân gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm được điều trị bằng nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2017 – 2018.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm bằng nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2017 – 2018.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm có từ 2 đường gãy trở lên ở vùng cằm hoặc kết hợp với vùng cành ngang, góc hàm, có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ.
  • Phạm vi không gian: Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu và theo dõi can thiệp lâm sàng tiến cứu từ tháng 04/2017 đến tháng 04/2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa sự phát triển của các phương tiện kết hợp xương hàm dưới trên thế giới và tại Việt Nam:

Trên thế giới, lịch sử nẹp vít cố định xương bắt đầu từ phát minh của Hansman (1886), sau đó được cải tiến bởi Lambotte, Lane và Sherman. Năm 1958, Tổ chức AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) tại Thụy Sĩ thiết lập các nguyên tắc tạo sức ép đầu gãy trong kết hợp xương vững chắc. Đầu thập niên 1970, Champy và Michelet phát triển hệ thống nẹp nhỏ và cực nhỏ (miniplate và microplate) với ốc vít bắt trên một bản xương (monocortical). Michelet và cộng sự (1973) báo cáo kết quả điều trị hơn 300 ca gãy xương hàm dưới bằng nẹp nhỏ Vitallium đặt tại vùng căng của bờ xương ổ răng, không cần cố định hai hàm sau mổ. Năm 1976, Champy và Lodde công bố sơ đồ các đường kết hợp xương tối ưu dựa trên phân tích cơ sinh học xương hàm dưới. Cawood (1985) hồi cứu 50 ca gãy xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ và khẳng định tính khả thi của việc không cố định hai hàm trong các đường gãy đơn giản. Farwell (2008) nhấn mạnh nguyên tắc tái lập khớp cắn và cố định vững chắc trong gãy vùng cằm. Rajesh Gutta và cộng sự (2014) theo dõi 5 năm trên các ca gãy xương hàm dưới (với 64% gãy phức tạp), ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung là 26,45% (lộ nẹp 15,4%, nhiễm khuẩn 15,15%). Kotrashetti (2016) thực hiện nghiên cứu so sánh giữa vít nén thường và vít nén Herbert trong điều trị gãy xương hàm.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về nẹp vít nhỏ đã ghi nhận những kết quả tích cực: Nguyễn Văn Tuấn (2004, 2012) tại TP. Hồ Chí Minh đánh giá hiệu quả nẹp vít nhỏ với tỷ lệ biến chứng thấp (2,9%); Lâm Quốc Việt (2007) so sánh nẹp vít nhỏ và nẹp vít nén vùng cằm; Hồ Nguyễn Thanh Chơn (2007) nghiên cứu hệ thống nẹp và vít nén; Phạm Văn Liệu (2008) nghiên cứu 403 ca tại Hải Phòng ghi nhận gãy vùng cằm chiếm 49%; Hoàng Lê Trọng Châu (2010) tại Huế ghi nhận kết quả tốt 98,5% ở các ca gãy phức tạp; Trương Nhựt Khuê và Trần Linh Nam (2011) ghi nhận tỷ lệ biến chứng 2,33% tại Cần Thơ; Trương Mạnh Dũng và Trương Mạnh Nguyên (2012) ghi nhận nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 81,2%; Trương Nhựt Khuê (2012) báo cáo tỷ lệ phục hồi khớp cắn đúng đạt 94,74%; Trần Thị Thủy Tiên (2014) tại An Giang ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn 14,3% và sai khớp cắn 2%; Nguyễn Hữu Toàn (2014) khảo sát phẫu thuật gãy vùng cằm đạt 96,1%; Trần Thư Trung (2014) so sánh vít nén và nẹp vít nhỏ; Hồ Hoài Nam (2015) nghiên cứu thanh chống thẳng tại Huế; Trần Tuấn Anh (2017) khảo sát cắt lớp vi tính hình nón; Phạm Tấn Sinh (2017) điều trị gãy xương hàm dưới nhiều đường bằng nẹp vít nhỏ đạt tỷ lệ thành công 97,3%; Trần Linh Nam (2017) điều trị gãy thân xương hàm dưới đạt kết quả tốt 81,1%.

Vị trí của luận án: Kế thừa các nguyên lý cơ sinh học của Champy và kỹ thuật phẫu thuật nẹp vít nhỏ đường trong miệng, luận án của Trần Minh Triết tập trung chuyên biệt vào nhóm bệnh nhân có thương tổn gãy phức tạp nhiều đường tại vùng cằm (phối hợp cằm - cành ngang, cằm - góc hàm, cằm - cằm), thiết lập thang điểm đánh giá toàn diện Likert 7 bậc kết hợp đa tiêu chí (giải phẫu lâm sàng, X-quang, chức năng ăn nhai - há miệng, thẩm mỹ và biến chứng) tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và cơ sinh học

Vùng cằm được giới hạn phía trên bởi rãnh môi cằm, phía dưới bởi bờ dưới xương hàm dưới, hai bên bởi đường thẳng gióng từ mép môi xuống tương đương mặt xa răng nanh hai bên (theo Dingman và Natvig, 1964). Mặt trong vùng cằm có 4 gai cằm là nguyên ủy của cơ cằm móng và cơ cằm lưỡi. Khi gãy hai đường tại vùng cằm, đoạn gãy trung tâm mất điểm tựa vững chắc sẽ bị khối cơ sàn miệng kéo xuống dưới và ra sau, gây nguy cơ tụt lưỡi chèn ép đường thở.

Theo Baker và cộng sự, hoạt động chức năng của xương hàm dưới tuân theo cơ chế đòn bẩy loại ba: lực căng xuất hiện dọc theo xương ổ răng và bờ trên xương hàm dưới, trong khi lực nén tập trung ở bờ dưới. Riêng tại vùng cằm, tác động của cơ cằm móng và động tác cắn nghiền tạo ra lực xoắn vặn phức tạp. Do đó, theo nguyên tắc Champy và Lodde (1976), kết hợp xương vùng cằm bắt buộc phải sử dụng hai nẹp vít nhỏ đặt song song:

  • Một nẹp đặt phía trên (cách chóp chân răng 5 mm) để trung hòa lực căng.
  • Một nẹp đặt phía dưới (cách bờ dưới xương hàm dưới 5 mm) để trung hòa lực nén và chống lại lực xoắn vặn.

Quá trình liền xương khi được cố định vững chắc bằng nẹp vít nhỏ là liền xương nguyên phát (trực tiếp không qua giai đoạn tạo can sụn lớn), giúp rút ngắn thời gian bất động và sớm phục hồi chức năng nhai.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp lâm sàng tiến cứu không nhóm chứng.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \times \frac{p(1-p)}{c^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), độ sai lệch cho phép $c = 0,05$, và tỷ lệ thành công tham khảo $p = 0,97$ (dựa theo công trình của Phạm Tấn Sinh, 2017 đạt 97,3%), cỡ mẫu lý thuyết tính toán là $n = 44,7$. Tác giả đã chọn cỡ mẫu thực tế gồm 45 bệnh nhân.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu nhập viện trong thời gian từ tháng 04/2017 đến tháng 04/2018 cho đến khi đủ cỡ mẫu.

Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ

  • Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân $\ge 16$ tuổi; được chẩn đoán xác định gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm (có $\ge 2$ đường gãy tại vùng cằm hoặc kết hợp với cành ngang, góc hàm: cằm – cằm, cằm – cành ngang, cằm – góc hàm); có chỉ định phẫu thuật (di lệch nhiều, không nắn chỉnh kín được, đường gãy không thuận lợi); không gãy xương hàm trên phối hợp và xác định được khớp cắn trung tâm.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chống chỉ định gây mê nội khí quản đường mũi; có chấn thương phối hợp toàn thân nặng đe dọa tính mạng; đến viện trễ sau 3 tháng kể từ lúc chấn thương; bệnh nhân từ chối tham gia hoặc không tuân thủ lịch tái khám định kỳ.

Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

  • Hệ thống nẹp vít nhỏ Lefort của hãng Jeil (Hàn Quốc) chế tạo từ Titanium: nẹp thẳng độ dày 1,0 mm; vít bắt một bản xương đường kính ren 2,4 mm với chiều dài 8 mm (dùng cho nẹp trên vùng cằm và đầu gãy mang răng) và 10 mm (dùng cho nẹp dưới và đầu gãy không mang răng).
  • Cung Tiguerstedt và chỉ thép phẫu thuật đường kính 0,4 mm để cố định hỗ trợ hai hàm.
  • Thuốc mê nội khí quản, tê tại chỗ Lidocain 2% phối hợp Epinephrine 1/100.000, kháng sinh Augmentine (Amoxicillin + Acid clavulanic 1g tiêm mạch 2g/ngày), thuốc chống phù nề Methylprednisolon (Solu-Medrol 40mg tiêm mạch), thuốc giảm đau Paracetamol 650mg.
  • Máy ảnh kỹ thuật số Canon EOS 700D độ phân giải 18MP ghi nhận hình ảnh thương tổn và vết mổ.

Kỹ thuật phẫu thuật và quy trình can thiệp

  1. Vô cảm: Bệnh nhân được gây mê toàn thân nội khí quản qua đường mũi kết hợp gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% có Epinephrine 1/100.000 tại vùng phẫu thuật.
  2. Đường vào phẫu trường: Chủ yếu sử dụng đường rạch ngách tiền đình trong miệng cách ranh giới niêm mạc di động - cố định khoảng 5 mm. Lật vạt dưới màng xương bộc lộ rõ ổ gãy. Tận dụng vết thương hở sẵn có ngoài mặt nếu có chỉ định.
  3. Xử lý ổ gãy và răng liên quan: Nạo sạch máu tụ, mô hạt viêm và mảnh vụn; bơm rửa dung dịch Betadine pha loãng với nước muối sinh lý 0,9%. Nhổ bỏ các răng trên đường gãy khi: răng gây cản trở nắn chỉnh, răng gãy chân vào đường nứt, răng có bệnh lý quanh chóp/nha chu nặng, răng rơi khỏi ổ xương hoặc lộ trên 50% chiều dài chân răng.
  4. Nắn chỉnh và kết hợp xương: Đưa các đoạn gãy về đúng vị trí giải phẫu, kiểm tra và tái lập tương quan khớp cắn trung tâm.
    • Vùng cằm: Đặt 2 nẹp song song (tối thiểu 5 lỗ, khoảng cách giữa 2 nẹp $\ge 5$ mm). Nẹp trên đặt cách chóp răng 5 mm, bắt vít 8 mm; nẹp dưới đặt cách bờ dưới 5 mm, bắt vít 10 mm. Mỗi bên đường gãy bắt tối thiểu 2 vít.
    • Vùng cành ngang: Đặt 1 nẹp (tối thiểu 5 lỗ) tại vị trí giữa chóp chân răng và ống răng dưới, bắt vít 8 mm; tăng cường nẹp dưới cách bờ dưới 5 mm bắt vít 10 mm khi có nhiều mảnh vỡ.
    • Vùng góc hàm: Đặt 1 nẹp tại vùng tam giác hậu hàm và đường chéo ngoài, bắt vít 8 mm cho đầu mang răng và vít 10 mm cho đầu còn lại.
  5. Đóng vết mổ và chăm sóc hậu phẫu: Rửa sạch phẫu trường, khâu đóng niêm mạc bằng chỉ Vicryl 3.0 mũi đơn (ngoài da khâu Silk 5.0). Cố định hai hàm hỗ trợ bằng dây thun móc cung Tiguerstedt. Cho bệnh nhân dùng kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, ăn chế độ lỏng qua ống hút và hướng dẫn súc miệng Betadine ngày 2 lần. Chụp phim X-quang toàn cảnh kiểm tra vào ngày thứ 3 - 5 sau mổ trước khi xuất viện.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

Kết quả được đánh giá tại 3 mốc thời gian: lúc ra viện, sau 04 tuần (1 tháng) và sau 12 tuần (3 tháng). Đánh giá tổng hợp dựa trên 4 bảng tiêu chí chi tiết và quy đổi theo thang điểm Likert 7 bậc:

Tiêu chuẩn đánh giá Mức độ lâm sàng / X-quang Điểm số
Giải phẫu lâm sàng (Bảng 2.1) Lành xương tốt, không di lệch, không biến dạng 3
Lành xương có biến dạng ít 2
Xương gãy cao thấp không đều, biến dạng rõ 1
Phim X-quang (Bảng 2.2) Lành xương tốt: Khoảng hở bờ xương giữa hai đầu đoạn gãy $< 1$ mm 3
Lành xương khá: Khoảng hở bờ xương từ $1 - 2$ mm 2
Lành thương kém: Khoảng hở bờ xương $> 2$ mm 1
Chức năng (Bảng 2.3) Ăn nhai tốt không đau; Khớp cắn đúng; Há ngậm miệng $> 4$ cm 3
Ăn nhai được; Khớp cắn lệch nhẹ; Há ngậm miệng từ $2 - 4$ cm 2
Khó ăn nhai có đau; Khớp cắn lệch/hở; Há ngậm miệng $< 2$ cm 1
Thẩm mỹ & Biến chứng (Bảng 2.4) Mặt cân đối, mô mềm không biến dạng; Không biến chứng 3
Mặt cân đối, biến dạng ít khó phát hiện; Có biến chứng nhưng hồi phục 2
Mặt mất cân đối, biến dạng nhiều dễ phát hiện; Có biến chứng không hồi phục 1

Bảng tiêu chí quy đổi kết quả chung theo thang điểm Likert 7 bậc (Bảng 2.5):

  • Tổng điểm 21 (Điểm Likert 7): Rất tốt (Thành công)
  • Tổng điểm $18 - 20$ (Điểm Likert 6): Tốt (Thành công)
  • Tổng điểm $15 - 17$ (Điểm Likert 5): Khá (Thành công)
  • Tổng điểm $12 - 14$ (Điểm Likert 4): Trung bình - khá (Không đạt / Chấp nhận có điều kiện)
  • Tổng điểm $9 - 11$ (Điểm Likert 3): Trung bình (Không đạt)
  • Tổng điểm 8 (Điểm Likert 2): Kém (Không đạt)
  • Tổng điểm 7 (Điểm Likert 1): Rất kém (Không đạt)

Phương pháp xử lý số liệu và y đức

  • Dữ liệu được mã hóa, nhập hai lần độc lập và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0.
  • Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn) và thống kê suy luận bằng kiểm định $\chi^2$ (Chi-square test) hoặc kiểm định chính xác Fisher (Fisher's exact test) để so sánh các biến số định tính. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng $p \le 0,05$.
  • Biện pháp khống chế sai số: Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất; tất cả các ca mổ do cùng một ê-kíp phẫu thuật viên thực hiện; đánh giá lâm sàng độc lập bởi bác sĩ chuyên khoa trên 10 năm kinh nghiệm ngoài ê-kíp mổ; phim X-quang được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh. Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc đạo đức y sinh học (bệnh nhân đồng thuận tham gia, bảo mật thông tin và quyền rút lui khỏi nghiên cứu).

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này nêu bật tính chất cấp thiết của việc cải tiến kỹ thuật điều trị chấn thương hàm mặt trong bối cảnh tai nạn giao thông gia tăng. Xương hàm dưới có cấu trúc cơ sinh học đặc thù với các cơ nhai và cơ sàn miệng bám quanh, dẫn đến di lệch nguyên phát (do lực va đập) và di lệch thứ phát (do lực co kéo cơ). Tác giả xác lập tính vượt trội của phương pháp nẹp vít nhỏ đường trong miệng so với các kỹ thuật cố định ngoài mặt cổ điển, đồng thời xác định rõ hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể của đề tài thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống hóa 4 nội dung trọng tâm:

  1. Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học xương hàm dưới vùng cằm: Phân tích cấu trúc góc cành hàm ($110^\circ - 140^\circ$, trung bình $125^\circ$), hệ thống gai cằm, các hố giải phẫu và đặc điểm đường truyền lực thoát ra cổ lồi cầu; phân tích thuyết đòn bẩy loại ba và sơ đồ đường kết hợp xương tối ưu theo Champy và Lodde (1976).
  2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Phân tích 3 cơ chế chấn thương động lực va chạm, cơ chế di lệch nguyên phát 3 chiều không gian và di lệch thứ phát do cơ hạ hàm/cơ nâng hàm; các hệ thống phân loại gãy xương của Dingman - Natvig (1964), Kruger - Schilli (1982) và Nguyễn Bắc Hùng (2006); giá trị của phim toàn cảnh (phát hiện 92% theo Chayra) và chụp cắt lớp vi tính CT Scans (độ nhạy 100% theo Wilson).
  3. Điều trị gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm: Phân tích cơ chế liền xương nguyên phát/thứ phát; chỉ định của điều trị bảo tồn chỉnh hình (cung Tiguerstedt, nút Ivy) và phẫu thuật kết hợp xương; kỹ thuật đặt 2 nẹp song song vùng cằm; các biến chứng sau phẫu thuật (nhiễm khuẩn 0,4 - 32%, sai khớp cắn 0 - 4,2%, chậm liền xương 1 - 4,4%, tổn thương thần kinh huyệt răng dưới 11 - 59%).
  4. Tình hình nghiên cứu: Điểm lại các mốc lịch sử nghiên cứu quốc tế từ Hansman (1886), Champy, Michelet, Cawood (1985), Farwell (2008), Rajesh Gutta (2014) đến các công trình trong nước của Nguyễn Văn Tuấn, Trương Nhựt Khuê, Hoàng Lê Trọng Châu, Phạm Tấn Sinh và các tác giả khác.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu trên 45 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2017 - 2018. Nội dung bao gồm tiêu chuẩn chọn mẫu/loại trừ rõ ràng, công thức tính cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ thành công của Phạm Tấn Sinh ($p = 0,97$), quy cách trang thiết bị nẹp vít nhỏ Jeil Titanium (độ dày 1,0 mm, vít 8 mm và 10 mm), quy trình vô cảm mê nội khí quản đường mũi kết hợp tê tại chỗ, kỹ thuật mổ bộc lộ vạt niêm mạc trong miệng, kỹ thuật bắt nẹp tại vùng cằm, cành ngang, góc hàm và quy trình chăm sóc hậu phẫu. Thiết lập thang đo Likert 7 bậc từ tổng hợp 4 bảng tiêu chuẩn đánh giá giải phẫu lâm sàng, X-quang, chức năng và thẩm mỹ - biến chứng; phương pháp kiểm soát sai số và xử lý số liệu bằng SPSS 22.0.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố các dữ liệu định lượng thu thập được trên 45 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm phân bố dịch tễ học và thời gian tiền phẫu:
Biến số khảo sát Phân nhóm Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi (Biểu đồ 3.1) $16 - 18$ tuổi 4 8,9%
$19 - 39$ tuổi 32 71,1%
$40 - 59$ tuổi 9 20,0%
Giới tính (Biểu đồ 3.2) Nam giới 41 91,1%
Nữ giới 4 8,9%
Nghề nghiệp (Biểu đồ 3.3) Lao động chân tay 35 77,78%
Lao động trí óc 5 11,11%
Học sinh, sinh viên 5 11,11%
Nguyên nhân chấn thương (Biểu đồ 3.4) Tai nạn giao thông 42 93,33%
Bạo lực 2 4,44%
Tai nạn sinh hoạt 1 2,22%
Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (Bảng 3.1) $< 3$ ngày 9 20,0%
$3 - 7$ ngày 28 62,2%
$8 - 14$ ngày 8 17,8%

Nhận xét số liệu: Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là $28,96 \pm 9,45$ tuổi (nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 55 tuổi), trong đó lứa tuổi lao động trẻ ($19 - 39$ tuổi) chiếm đa số tuyệt đối (71,1%). Tỷ lệ nam giới chiếm 91,1%, cao gấp 10,2 lần so với nữ giới. Lao động chân tay chiếm 77,78%. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương (93,33%). Thời gian chờ phẫu thuật trung bình từ lúc nhập viện là $4,78 \pm 2,67$ ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 13 ngày), trong đó nhóm phẫu thuật trong khoảng $3 - 7$ ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (62,2%).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp dữ liệu lâm sàng và dịch tễ học chính xác về nhóm chấn thương gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
  • Khẳng định tính đúng đắn của nguyên lý cơ sinh học Champy trong việc xử lý các thương tổn gãy xương hàm dưới nhiều đường: bắt buộc phải sử dụng hệ thống hai nẹp vít nhỏ đặt song song tại vùng cằm (một nẹp trên trung hòa lực căng, một nẹp dưới trung hòa lực nén và lực xoắn) để tạo sự bất động vững chắc tuyệt đối, thúc đẩy quá trình liền xương nguyên phát trực tiếp.
  • Chuẩn hóa bộ công cụ đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hàm mặt dựa trên thang điểm Likert 7 bậc kết hợp 4 tiêu chuẩn thành phần (giải phẫu lâm sàng, hình ảnh học X-quang, chức năng ăn nhai - há miệng, thẩm mỹ và biến chứng).

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng và kỹ thuật

  • Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ Titanium (hệ thống Jeil Hàn Quốc) hoàn toàn qua đường rạch niêm mạc trong miệng: bảo tồn tối đa tính thẩm mỹ khuôn mặt, triệt tiêu nguy cơ sẹo xấu ngoài mặt và hạn chế tối đa tổn thương nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt.
  • Rút ngắn thời gian bất động và cố định hai hàm cho bệnh nhân, cho phép người bệnh sớm vận động hàm, ăn uống đường miệng và thực hiện vệ sinh răng miệng thuận lợi ngay trong giai đoạn hậu phẫu.
  • Xác lập chỉ định rõ ràng đối với việc bảo tồn hay nhổ bỏ các răng nằm trên đường gãy xương, góp phần giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và biến chứng viêm xương tủy.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng đối chứng song song (chẳng hạn như nhóm sử dụng nẹp nén hoặc vít nén).
  • Cỡ mẫu nghiên cứu ở mức trung bình ($n = 45$), được thu thập theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ).
  • Thời gian theo dõi dọc sau mổ dừng lại ở mốc 12 tuần (3 tháng), chưa đánh giá được các biến đổi tái cấu trúc mô xương và tình trạng nẹp vít ở mốc thời gian dài hạn hơn (trên 6 tháng đến 1 năm).

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi thời gian dài hạn (từ 1 đến 2 năm) để đánh giá tỷ lệ thải ghép nẹp vít, tình trạng tiêu xương và khả năng phục hồi thần kinh cảm giác hoàn toàn.
  • Thiết kế các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) nhằm so sánh hiệu quả điều trị và chi phí y tế giữa nẹp vít nhỏ Titanium với các vật liệu kết hợp xương mới như nẹp vít tự tiêu sinh học hoặc vít nén Herbert trong gãy xương vùng cằm.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Răng Hàm Mặt và Ngoại Chấn thương Chỉnh hình Hàm mặt:

  • Đối với phẫu thuật viên và bác sĩ lâm sàng: Cung cấp quy trình kỹ thuật từng bước trong việc bộc lộ phẫu trường đường trong miệng, lựa chọn kích thước nẹp vít (vít 8 mm cho nẹp trên, vít 10 mm cho nẹp dưới), kỹ thuật uốn nẹp thích ứng giải phẫu và cách xử trí bảo tồn hay nhổ răng trên đường nứt gãy.
  • Đối với học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, CKI, CKII, Cao học, Nghiên cứu sinh): Cung cấp tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng, quy trình tính cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ thành công y văn và cách áp dụng thang điểm Likert đa tiêu chí để lượng hóa kết quả phẫu thuật hàm mặt.
  • Đối với các nhà quản lý y tế tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn về mô hình bệnh tật chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông ở nam giới trẻ tuổi, hỗ trợ việc lập kế hoạch đào tạo nhân lực và đầu tư trang thiết bị phẫu thuật hàm mặt chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao trong gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm bắt buộc phải đặt hai nẹp vít nhỏ song song?
Trả lời: Theo nghiên cứu cơ sinh học của Champy và Lodde (1976), xương hàm dưới hoạt động như một đòn bẩy loại ba. Vùng cằm không chỉ chịu lực căng dọc theo xương ổ răng phía trên và lực nén ở bờ dưới trong chu trình nhai mà còn chịu tác động của lực xoắn vặn do sự co kéo của cơ cằm móng và cơ cằm lưỡi. Do đó, kỹ thuật đòi hỏi phải đặt hai nẹp song song (nẹp trên cách chóp chân răng 5 mm để trung hòa lực căng, nẹp dưới cách bờ dưới 5 mm để trung hòa lực nén và lực xoắn) nhằm đảm bảo sự bất động tuyệt đối cho các mảnh gãy.

2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu của luận án là gì?
Trả lời: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chẩn đoán xác định gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm có từ 2 đường gãy trở lên (các hình thái: cằm - cằm, cằm - cành ngang, cằm - góc hàm), có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít nhỏ (di lệch nhiều, không nắn kín được, đường gãy không thuận lợi), không bị gãy xương hàm trên phối hợp và xác định được tương quan khớp cắn.

3. Quy cách vật liệu nẹp vít nhỏ và thông số kỹ thuật được tác giả sử dụng như thế nào?
Trả lời: Tác giả sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ Lefort của hãng Jeil (Hàn Quốc) làm bằng Titanium, nẹp thẳng dày 1,0 mm với chiều dài tối thiểu 5 lỗ. Vít bắt một bản xương có đường kính ren 2,4 mm: vít dài 8 mm dùng cho nẹp trên vùng cằm và các đầu xương mang răng; vít dài 10 mm dùng cho nẹp dưới bờ hàm và các đầu xương không mang răng. Mỗi bên đường gãy bắt tối thiểu 2 vít chắc chắn.

4. Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên những mốc thời gian và tiêu chuẩn nào?
Trả lời: Kết quả được theo dõi tại 3 mốc: lúc ra viện, sau 04 tuần (1 tháng) và sau 12 tuần (3 tháng). Đánh giá dựa trên 4 trụ cột tiêu chuẩn: giải phẫu lâm sàng (lành xương, biến dạng), X-quang toàn cảnh (khoảng hở hai đầu gãy $< 1$ mm, $1 - 2$ mm, $> 2$ mm), chức năng (ăn nhai, khớp cắn, độ há miệng $> 4$ cm, $2 - 4$ cm, $< 2$ cm) và thẩm mỹ - biến chứng (độ cân đối mặt, sẹo, nhiễm khuẩn vết mổ, rối loạn cảm giác tê môi cằm). Điểm số được quy đổi sang thang đo Likert 7 bậc (từ Rất kém đến Rất tốt).

5. Đặc điểm dịch tễ học chính của 45 bệnh nhân trong nghiên cứu được ghi nhận ra sao?
Trả lời: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là $28,96 \pm 9,45$ tuổi, trong đó nhóm tuổi $19 - 39$ chiếm tỷ lệ cao nhất (71,1%). Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 91,1% (cao gấp 10,2 lần nữ giới). Về nghề nghiệp, lao động chân tay chiếm 77,78%. Nguyên nhân gây chấn thương chủ yếu là tai nạn giao thông (93,33%). Thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật trung bình là $4,78 \pm 2,67$ ngày.

Kết luận

Luận án chuyên khoa cấp II của tác giả Trần Minh Triết đã khảo sát toàn diện các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, X-quang và đánh giá hiệu quả phẫu thuật kết hợp xương bằng hệ thống nẹp vít nhỏ trên 45 bệnh nhân gãy phức tạp xương hàm dưới vùng cằm tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả phục hồi giải phẫu - chức năng của kỹ thuật đặt hai nẹp vít nhỏ song song đường trong miệng theo nguyên lý Champy. Công trình cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng có giá trị thực tiễn cao, đóng góp tài liệu tham khảo cho chuyên ngành phẫu thuật hàm mặt và chấn thương chỉnh hình tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.