Tài liệu Y tế: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện kèm COPD tại Bệnh viện Phổi Trung ương giai đoạn 2014-2015.

• Tác giả: Chu Văn Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS.TS Hoàng Thị Phượng
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Bệnh Nhân Viêm Phổi Bệnh Viện Có Bệnh COPD Tại Bệnh Viện Phổi Trung Ương Năm 2014-2015
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Định Nghĩa và Phân Loại Viêm Phổi Bệnh Viện

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổi biến phát sau 48 giờ nhập viện trở lên. Đây là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân nằm viện, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý nền như bệnh COPD. VPBV được phân loại thành hai loại chính dựa trên thời gian phát bệnh: viêm phổi khởi phát sớm (xuất hiện trong 4 ngày đầu nhập viện) và viêm phổi khởi phát muộn (xuất hiện sau ngày thứ 5). Sự phân loại này có ý nghĩa quan trọng trong việc dự đoán loài vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp. Bệnh nhân mắc VPBV kèm COPD thường có tiên lượng nặng nề hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không có COPD.

1.1. Khái Niệm và Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán

Viêm phổi bệnh viện được định nghĩa dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm vi sinh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm: khởi phát sau 48 giờ nhập viện, sốt cao trên 38,5°C, đờm nhiều hoặc mủ, tăng bạch cầu máu, và hình ảnh phim phổi có tổn thương mới hoặc tiến triển. Cấy máu hoặc bệnh phẩm hô hấp dương tính với vi khuẩn cũng là bằng chứng quan trọng.

1.2. Phân Loại Theo Thời Gian và Mức Độ Nặng

VPBV khởi phát sớm thường do các vi khuẩn gram dương, phổ biến là Streptococcus pneumoniae. Trong khi đó, VPBV khởi phát muộn liên quan đến vi khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter. Phân loại theo mức độ nặng giúp xác định chiến lược điều trị kháng sinh phù hợp, với VPBV nặng có liên quan đến các vi khuẩn kháng thuốc đa nhất.

II. Đặc Điểm Lâm Sàng của Viêm Phổi Bệnh Viện

Các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi bệnh viện biểu hiện đa dạng và không đặc hiệu, nhưng thường bao gồm sốt cao (38,5°C trở lên), ho, khó thở và đờm mủ vàng hoặc xanh. Ở bệnh nhân COPD mắc VPBV, các triệu chứng có thể tinh tế hơn do khó phân biệt với thể trầm cảm COPD. Bệnh nhân thường có tình trạng tổng quát suy giảm, mệt mỏi, rối loạn ý thức ở những trường hợp nặng. Khám lâm sàng phổi có thể phát hiện ran âm, ran ẩm hoặc giảm tiếng thở tại vùng tổn thương. Thời gian phát triển triệu chứng có liên quan mật thiết với loài vi khuẩn gây bệnh và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

2.1. Triệu Chứng Khởi Phát và Tiến Triển

Triệu chứng khởi phát của viêm phổi bệnh viện thường xuất hiện đột ngột với sốt cao và ho. Ho có thể khô hoặc có đờm, mủ vàng/xanh phản ánh sự nhiễm khuẩn. Khó thở tăng dần theo mức độ nặng của bệnh. Ở bệnh nhân COPD, các triệu chứng này có thể khiến bệnh nhân cần hỗ trợ thở nhân tạo. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện nhẹ nếu có immunosuppression.

2.2. Triệu Chứng Cơ Năng và Toàn Thân

Các triệu chứng toàn thân bao gồm sốt cao, ớn lạnh, mệt mỏi, mất cảm giác, rối loạn ý thức ở bệnh nhân nặng. Bệnh nhân COPD có thể trình bày tình trạng mất bù hô hấp với CO2 cao. Cơ năng bệnh nhân suy giảm đáng kể, nằm thở nông, không tự thở được. Triệu chứng có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn nếu không điều trị kịp thời.

III. Đặc Điểm Cận Lâm Sàng và Xét Nghiệm

Các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi viêm phổi bệnh viện. Công thức máu thường cho thấy tăng bạch cầu (WBC > 11.000/mm³) với dịch chuyển sang trái. Protein C phản ứng (CRP) tăng cao, thường > 10 mg/L. Hình ảnh phim phổi X-quang là công cụ chẩn đoán quan trọng, cho thấy tổn thương mới hoặc tiến triển trên nền COPD, thường là tổn thương phế nhu mới tương ứng với bệnh phổi. Cấy vi khuẩn từ đờm, khí quản hoặc máu xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn. Xét nghiệm khí máu động mạch cho thấy hypoxemia, thường với PaO2 < 60 mmHg và tăng PaCO2 ở bệnh nhân COPD.

3.1. Công Thức Máu và Các Chỉ Số Viêm

Công thức máu trong viêm phổi bệnh viện cho thấy tăng bạch cầu toàn phần, thường từ 12.000-20.000/mm³ hoặc cao hơn. Dịch chuyển sang trái với tăng neutrophil ban sẽ giúp nhận biết nhiễm khuẩn. CRP tăng cao liên quan với mức độ viêm, thường > 50 mg/L ở bệnh nhân nặng. Procalcitonin cũng có giá trị trong dự báo nhiễm khuẩn. Các chỉ số này theo dõi sự hồi phục hoặc tiến triển của bệnh.

3.2. Hình Ảnh và Cấy Vi Khuẩn

Phim phổi X-quang cho thấy tổn thương phế nhu mới hoặc tiến triển, thường đa hai phía ở phần đáy phổi. CT phổi có độ nhạy cao hơn nhưng ít dùng do bệnh nhân nặng. Cấy đờm hoặc hút khí quản xác định vi khuẩn gây bệnh như Pseudomonas, Acinetobacter hay Staphylococcus. Cấy máu dương tính gợi ý nhiễm khuẩn huyết. Xét nghiệm kháng sinh đồ hướng dẫn điều trị kháng sinh thích hợp.

IV. Vi Khuẩn Gây Bệnh và Đặc Điểm Lâm Sàng COPD Kèm VPBV

Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân COPD có đặc điểm riêng biệt, phụ thuộc vào thời gian phát bệnh và các yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân COPD mắc VPBV thường gặp các vi khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae, và Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Những bệnh nhân nặng, sử dụng thở nhân tạo lâu dài, hoặc có tiền sử kháng sinh trước đó thường mắc VPBV do vi khuẩn kháng thuốc đa. Đặc điểm lâm sàng của VPBV ở COPD thường nặng hơn, với tỷ lệ tử vong cao hơn (30-50%), do tình trạng rối loạn hô hấp và miễn dịch nền. Sự xâm nhập vi khuẩn thường qua hô hấp từ dịch mũi họng hoặc rửa tay không sạch của nhân viên y tế.

4.1. Phân Bố Vi Khuẩn và Đặc Điểm Phân Lập

Vi khuẩn gây bệnh phân bố theo thời gian: khởi phát sớm do vi khuẩn gram dương, khởi phát muộn do gram âm kháng thuốc. Bệnh nhân COPD có nguy cơ cao vi khuẩn kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa (30-40%), Acinetobacter (10-20%), và MRSA (15-25%). Các vi khuẩn này thường tìm thấy từ bệnh phẩm đờm, khí quản hoặc máu. Cấy đờm có độ nhạy 50-60%, cấy khí quản 60-80%, cấy máu chỉ 10-15%.

4.2. Ảnh Hưởng lâu Dài và Tiên Lượng

Bệnh nhân COPD mắc VPBV có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 30-50%, cao gấp 2-3 lần so với không COPD. Thời gian nằm viện kéo dài 2-3 tuần thêm so với bình thường. Chi phí điều trị tăng đáng kể do cần kháng sinh rộng phổ, hỗ trợ thở, điều trị hỗ trợ intensiv. Sự phục hồi chức năng hô hấp có thể bị ảnh hưởng lâu dài, cần tái habilitation.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện 1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện 1.1 Định nghĩa Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện [4, 40].2 Phân loại Có nhiều cách phân loại của viêm phổi như: Phân loại theo tổn thương giải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng của bệnh, phân loại theo nguyên nhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện còn được phân loại theo các yếu tố nguy cơ như: phân loại theo thời gian xuất hiện viêm phổi sớm hay muộn sau khi nhập viện, phân loại theo khu vực điều trị trước khi mắc VPBV… Tuy nhiên, VPBV thường được phân loại: Viêm phổi liên quan thở máy: Là viêm phổi bệnh viện xuất hiện ở bệnh nhân sau 48 giờ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [4, 40]. Đây là hình thái viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại đơn vị điều trị tích cực (ICU). Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: là viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản.

Viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: là hình thái viêm phổi cũng được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương tự như VPBV thực sự. Khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị như sau được xem là viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: - Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng. - Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn. - Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày.

- Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.2015 Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế không có các đặc điểm liên quan đến nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện thông qua yếu tố tiếp xúc, chăm sóc y tế. Do đó, thuật ngữ VPBV ở đây bao gồm cả viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi thở máy.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ 1.1 Căn nguyên gây bệnh Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể từ hai nguồn gốc khác nhau: vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh. Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng.

Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân. Viêm phổi bệnh viện thường do vi khuẩn gây nên. Dịch tễ của các vi khuẩn gây bệnh của VPBV khác biệt với vi khuẩn gây viêm phổi ngoài cộng đồng. Tần suất của các loại vi khuẩn khác nhau giữa các khu vực, các nước thậm chí giữa các bệnh viện.

Trong đó, hay gặp chủ yếu là vi khuẩn Gram(-) như Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue … và các vi khuẩn Gram(+) như Streptococcus pneumoniae, và Staphylococcus aureus. Một số vi rút có thể là nguồn lây gây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi rút viêm gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và Varicella-Zoste. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do căn nguyên virus rất thấp ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch.

Các nghiên cứu nhận thấy có tới 70% các trường hợp VPBV do virus là virus cúm, virus phó cúm, virus hợp bào hô hấp và thường xảy ra theo mùa; đặc biệt, ở trẻ em thường gặp nhất là virus hợp bào hô hấp, còn ở người lớn là virus cúm A [24].2015 Nguyên nhân gây VPBV cũng có thể do ký sinh trùng hay nấm. Viêm phổi bệnh viện do nấm như Cadida species và Aspergillus fumigatus có thể gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch[19, 30].2 Đường xâm nhập Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua đường thở như: hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự nhân lên và xâm nhập của các vi khuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày-thực quản… chiếm chủ yếu. Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung… có thể là nguồn lây trong bệnh viện. Đặc biệt, đối với bệnh nhân COPD, máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn lây VPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của người sử dụng, bộ phận do không được khử khuẩn thích hợp giữa các lần sử dụng.

Vi khuẩn gây bệnh có thể lan đến phổi bằng đường máu từ các bộ phận khác của cơ thể và cũng có thể qua con đường kế cận từ khoang màng phổi, qua đường không khí khi hít phải không khí bị ô nhiễm nhưng ít gặp và không phổ biến.3 Yếu tố nguy cơ Các nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ của VPBV có thể là các đặc điểm của người bệnh, các can thiệp điều trị và cũng có thể do môi trường kiểm soát nhiễm khuẩn của cơ sở y tế. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV. Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn 2,1 lần so với người trẻ tuổi [17]. Nguy cơ mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi là do sự suy giảm chức các cơ quan theo tuổi; sự suy giảm chức năng thanh lọc của hệ thống lông chuyển đường thở, suy yếu phản xạ ho, giảm khả năng lọc không khí, làm sạch dịch tiết đường thở.

Tuổi cao cũng thường đi kèm với sự suy yếu của hệ miễn dịch, đáp ứng với kháng sinh kém hơn, và đi kèm theo đó là các bệnh lý mạn tính. Người cao tuổi có thời gian nằm viện điều trị dài hơn do đó làm gia tăng khả năng tiếp xúc với nguồn lây từ bệnh viện.2015 Các tình trạng bệnh lý của bệnh nhân: đái tháo đường, COPD, ung thư, suy dinh dưỡng… là những yếu tố nguy cơ của VPBV. Trong đó, COPD là một bệnh tổn thương đường hô hấp với đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính gây nên hậu quả tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy giảm dần chức năng hô hấp, suy yếu hệ thống miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân xâm nhập gây bệnh. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bảo vệ của các hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp.

Đặt ống nội khí quản, thở máy, mở khí quản: được cho là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Người bệnh đặt ống nội khí quản, thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi cao gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không có đặt nội khí quản [42]. Sử dụng thuốc: việc sử dụng các thuốc corticoid trong điều trị COPD dẫn đến giảm chức năng của hệ thống miễn dịch, điều này làm tăng nguy cơ VPBV đối với những bệnh nhân sử dụng Corticoid. Phẫu thuật và thời gian phẫu thuật: bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ cao bị VPBV.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy cơ viêm phổi sau phẫu thuật như loại phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, tình trạng tâm thần, rối loạn cấu trúc phổi mạn tính…[15]. Các yếu tố liên quan môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn Lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế: Các vi khuẩn gây VPBV như trực khuẩn gram âm, S.aureus đã được cho thấy luôn phổ biến trong bệnh viện. Sự lan truyền các vi khuẩn này sang người bệnh thường xuyên xảy ra qua bàn tay bị nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trong các hoạt động chăm sóc người bệnh, thực hiện các thủ thuật như hút đờm qua ống nội khí quản, bóp bóng, đặt ống nôi khí quản… Lây truyền vi khuẩn qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp: Các thiết bị sử dụng can thiệp trên cơ quan hô hấp như máy thở, khí dung, ống nội khí quản, dây thở, … có nguy cơ là nơi dự trữ hoặc là phương tiện lây truyền các vi khuẩn gây bệnh từ thiết bị đến bệnh nhân, từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác hoặc từ một vị trí khác trên cơ thể đến cơ quan hô hấp.2015 Theo Takigawa và cộng sự (1993) đã báo cáo 16 trường hợp VPBV do Burkholderia cepacia do hít phải hạt khí dung bị nhiễm khuẩn [43]. Lây nhiễm do môi trường nước và không khí trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn: Lây nhiễm do môi trường nước bị nhiễm khuẩn có thể gặp VPBV do các chủng Legionella [29].

Lây nhiễm qua không khí xảy ra do sự lây lan những giọt nước có kích thước nhỏ hơn 5µm phát sinh khi bệnh nhân ho hay hắt hơi, tạo ra những hạt lơ lửng trong không khí, thường gặp như vi khuẩn lao, virus sởi, virus gây hội chứng hô hấp cấp tính. Ngoài ra, các loại nấm như Candida, Aspregillus có thể lây truyền theo bụi, đặc biệt khi bệnh viện có sửa chữa phòng điều trị, cơ sở hạ tầng.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện 1.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam 1.1 Trên thế giới: Viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất ở các nước phát triển và các nước đang phát triển. Đặc biệt trong các đơn vị điều trị hồi sức tích cực, tỷ lệ VPBV chiếm tới 25% của tất cả các trường hợp nhiễm trùng [42]. Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắc VPBV.

Tỷ lệ mắc VPBV nằm trong khoảng 5 -10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này tăng lên từ 6 đến 20 lần ở bệnh nhân có thông khí nhân tạo [44].