CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIẾN TRIỂN CỦA TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Dịch tễ học tiền đái tháo đường Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tăng giới hạn glucose máu lúc đói và giảm dung nạp glucose, cả 2 tình huống này đều tăng glucose máu nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thực sự. Tuy nhiên, ở giai đoạn TĐTĐ đã xuất hiện tình trạng kháng insulin, là bước khởi đầu trong tiến trình xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 [14.
Những trường hợp này được phát hiện khi tiến hành xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Trước đây người ta gọi tình trạng này là “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” [7. Năm 2009 WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thống nhất và đưa ra khái niệm “Tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể. Có 3 hình thái tiền đái tháo đường đó là: - Tăng glucose máu lúc đói.
- Rối loạn dung nạp glucose. - Hoặc kết hợp cả 2 trạng thái trên. Năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) báo cáo có khoảng 344 triệu người trên thế giới bị RLDNG, chiếm khoảng 7,9% ở nhóm tuổi từ 20 đến 79 tuổi, chủ yếu ở các quốc gia có thu nhập vừa và thấp. Dự báo đến năm 2030 sẽ tăng lên 472 triệu người chiếm 8,4% dân số thế giới [ 56.
Năm 2007 - 2008 tại Trung Quốc, Yang W. và cộng sự đã thực hiện một điều tra quốc gia tại 14 tỉnh thành tham gia với 46.239 người lớn trên 20 4 tuổi ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ là 15,5% (nam giới: 16,1%; nữ 14,9%) tương đương 148,2 triệu người (76,1 triệu nam giới; 72,1 triệu nữ giới) [ 129. Ở khu vực Châu Á, Deepa M. và cộng sự khảo sát ở 3 thành phố lớn tại Châu á với cõ mẫu 16.288 đối tượng trên 20 tuổi (Chennai: 6906, Delhi: 5365,và Karachi: 4017) cho thấy tỷ lệ tiền đái tháo đường tại Chennai là: 17,6%; Delhi: 33,7% và Karachi: 14,6%.
Tỷ lệ TĐTĐ cao ở nhóm 20 -24 tuổi sau đó giảm và ổn định ở độ tuổi sau 45 tuổi tại thành phố Chennai, Delhi và sau 55 tuổi ở Karachi. Tỷ lệ TĐTĐ tương đương ở cả 2 giới theo các nhóm tuổi và tỷ lệ này ở nữ cao hơn nam ở thành phố Chennai [ 58. và cộng sự báo cáo kết quả điều tra ở những người lớn tại Mexico ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ tại cộng đồng là 44,2%, tỷ lệ bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán là 18,0% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 21,4% [92. Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐ và TĐTĐ, từ năm 2011 đến 2013 Pham N.M và cộng sự điều tra tại cộng đồng ở phía Bắc Việt Nam với số đối tượng tham gia điều tra là 5602 nam và 10680 nữ cho thấy tỷ lệ TĐTĐ là 13,5%, bệnh ĐTĐ là 6,0%, với sự gia tăng dân số ước tính đến năm 2035 thì tỷ lệ TĐTĐ 15,7% và tỷ lệ bệnh ĐTĐ 7,0% [ 104.
Năm 2011 Đỗ Thanh Bình và cộng sự điều tra cắt ngang tại 30 xã tỉnh Quảng Bình với 2119 đối tượng tham gia nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TĐTĐ là: 14,87% (Rối loạn dung nạp glucose: 8,4%; rối loạn glucose máu lúc đói: 6,47%) [3. Năm 2011 tại tỉnh Quảng Ngãi, Phạm Hồng Phương và cộng sự điều tra 2033 đối tượng độ tuổi 30 - 69 ghi nhận tỷ lệ mắc TĐTĐ là 21,4% (nam: 20,5% và nữ: 22,3%) [26. Năm 2014, Nguyễn Thị Thanh Thuần và cộng sự báo kết quả nghiên cứu thực trạng ĐTĐ, TĐTĐ ở người trung niên và cao tuổi tại Thái Nguyên. Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang được điều tra 2678 đối tượng từ 45 đến 69 tuổi có các YTNC cao mắc bệnh ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ 5 RLDNG là 6,6%, RLGLĐ là 4,3%, tỷ lệ RLDNG tăng dần theo tuổi và cao nhất ở nhóm 65 - 69 tuổi là 9,4% [31.
Chẩn đoán tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường trước đây người ta gọi tình trạng này là “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” [7. Năm 2009, WHO cùng các tổ chức y tế khác trên Thế giới thống nhất và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” để chỉ tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose của cơ thể. Có nhiều tổ chức khác nhau đưa ra các tiêu chuẩn để xác định TĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi xin được giới thiệu một số tiêu chẩn chẩn đoán TĐTĐ. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của WHO năm 2010 Biểu hiện Glucose máu Rối loạn glucose máu lúc đói 6,1 - 6,9 mmol/l (sau ăn 8 giờ) (110 -25 mg/dl) Rối loạn dung nạp glucose 7,8 - 11,0 mmol/l (glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp (125 -198 mg/dl) dung nạp glucose đường uống) * Nguồn: Theo Bộ y tế (2015) [11.] Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ theo WHO năm 2010 là một trong những tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trên thế giới, có nhiều ưu điểm và nhược điểm, chỉ sử dụng kết quả glucose máu, không nhất thiết phải làm xét nghiệm HbA1c, chỉ số glucose máu để chẩn đoán TĐTĐ ở giới hạn cao hơn các tiêu chuẩn khác nên việc sàng lọc các đối tượng tại cộng đồng sẽ ít hơn dẫn đến chi phí cho thực hiện tại cộng đồng sẽ giảm và phù hợp với các nước nghèo và các nước đang phát triển.
Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường của ADA năm 2010 Biểu hiện Tiêu chuẩn HbA1c (%) 5,7 - 6,4% Rối loạn glucose máu lúc đói 5,6 - 6,9 mmol/l (sau ăn 8 giờ) (110 - 125 mg/dl) Rối loạn dung nạp glucose- IGT 7,8 - 11,0 mmol/l (glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm (125 - 198 mg/dl) pháp dung nạp glucose đường uống) * Nguồn: Theo American Diabetes Association 2010 [46.] Chúng ta thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ của WHO và ADA cũng có những điểm khác biệt, vì vậy khi làm nghiên cứu hay khi sàng lọc trên cùng một quần thể sẽ cho các kết quả khác nhau. Yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ mắc dù không được coi là nguyên nhân nhưng TĐTĐ hay xuất hiện ở các đối tượng dư cân, có cuộc sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực và có chế độ ăn và tập luyện không hợp lý. Dựa vào các yếu tố nguy cơ của TĐTĐ đã được khẳng định, ADA năm 2012 đã nêu ra chỉ định chung để sàng lọc TĐTĐ và ĐTĐ týp 2. + Sàng lọc cho tất cả các đối tượng ≥ 45 tuổi có hay không có kèm theo YTNC ít nhất 3 năm / lần.
+ Sàng lọc cho tất cả các đối tượng < 45 tuổi nếu có một hoặc nhiều trong số các YTNC sau: - BMI ≥ 25 kg/m2. - Ít vận động thể lực - Tiền sử tăng glucose máu lúc đói hoặc rối loạn dung nạp gluocse. 7 - Chủng tộc: Người Mỹ gốc Tây Ban Nha, gốc Phi, gốc châu Á, người châu Úc. - Tiền sử gia đình có ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột).
- Tiền sử THA hoặc đang điều trị THA. - Tiền sử bệnh lý mạch máu. - Tiền sử RLLP: HDL-C < 35 mg/dl và/hoặc triglycerid > 250mg/dl. - Biện hiện kháng insulin: vòng eo > 90 cm ở nam, > 80 ở nữ.
- Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang. - Tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc sinh con nặng > 3,5 kg. * Dư cân: Béo phì là biểu hiện đặc trưng bởi sự tăng khối mỡ thường biểu hiện tăng triglycerid dưới dạng mô mỡ [27. Ở người béo phì, mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng /vòng mông tăng hơn bình thường.
Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ). Do kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới, dễ dẫn đến tiền đái tháo đường và sau đó là bệnh ĐTĐ xuất hiện. Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 cho thấy khoảng 32% người Mỹ trưởng thành mắc béo phì và khoảng 34% số người khác thừa cân [ 36. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Đức Thọ và cộng sự cho thấy những người có BMI > 25 kg/m2 có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ týp 2 nhiều hơn gấp 3, 74 lần so với người bình thường.
Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang ở những người béo phì độ 1 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên 4 lần, béo phì độ 2 tăng lên gấp 30 lần so với người bình thường. Có khoảng 70 - 80% 8 người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì. Béo phì là một trong những nguy cơ có thể phòng tránh. Nghiên cứu của Hu F.
và cộng sự năm 1980 - 1986 thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 gây tình trạng TĐTĐ và là tiền đề cho sự phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau 6 năm theo dõi [81. * Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng độ glucose huyết tương ở người TĐTĐ và bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện tâm lý. Sự phối hợp hoạt động thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ týp 2. Đã có nhiều bằng chứng cho rằng hoạt động thể lực có rất nhiều lợi ích trên chuyển hóa, trao đổi chất của một số mô và cơ quan bao gồm cả mô cơ xương, mỡ, gan, tuyến tụy và cả não.
Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra việc đi bộ nhanh khoảng 150 phút mỗi tuần giúp giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 khoảng 60% gấp 2 lần so với hiệu quả của can thiệp bằng metformin [ 109. Có nhiều loại hình hoạt động thể lực can thiệp ở đối tượng TĐTĐ nhưng hoạt động đi bộ nhanh là một loại hình phù hợp nhất ở đối tượng thừ cân trung niên và cao tuổi.