Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng full text

Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng, cung cấp thông tin chi tiết và ứng dụng thực tiễn.

• Tác giả: Nguyễn Minh Trọng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Bằng Cộng Hưởng Từ Và Giải Phẫu Bệnh Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.2. Giải phẫu trực tràng
• 1.3. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.4. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng
• 1.5. Lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.6. Mô bệnh học
• 1.7. Phân loại giai đoạn bệnh
• 1.8. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
• 1.9. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
• 1.10. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
• 1.11. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
• 1.12. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 1.13. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng
• 1.14. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
• 1.15. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
• 1.16. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.7. Phương tiện nghiên cứu
• 2.8. Quy trình nghiên cứu
• 2.9. Biến số nghiên cứu
• 2.10. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm nội soi trực tràng
• 3.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• 3.6. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.7. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm tuổi, giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 4.5. Đánh giá đặc điểm khối u
• 4.6. Đánh giá đặc điểm hạch di căn
• 4.7. Đánh giá giai đoạn bệnh
• 4.8. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi
• 4.9. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐỀ ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu cộng hưởng từ trong ung thư trực tràng

Nghiên cứu về cộng hưởng từ (CHT) trong điều trị ung thư trực tràng đã trở thành một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. CHT giúp xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối u, từ đó hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Trọng, CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc đánh giá tình trạng bệnh, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

1.1. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư

Cộng hưởng từ đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng. Nó cho phép hình ảnh hóa các mô mềm, giúp phát hiện sớm và chính xác các khối u, từ đó nâng cao khả năng điều trị thành công.

1.2. Lợi ích của cộng hưởng từ so với các phương pháp khác

So với các phương pháp như siêu âm hay CT, CHT cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về cấu trúc mô, giúp đánh giá chính xác hơn về mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn hạch.

II. Thách thức trong việc áp dụng cộng hưởng từ trong điều trị ung thư

Mặc dù cộng hưởng từ mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong việc áp dụng nó trong điều trị ung thư trực tràng. Một trong những vấn đề chính là chi phí cao và yêu cầu kỹ thuật viên có tay nghề cao để thực hiện và phân tích hình ảnh. Ngoài ra, không phải tất cả bệnh nhân đều có thể thực hiện CHT do các yếu tố như dị ứng với thuốc cản quang.

2.1. Chi phí và khả năng tiếp cận

Chi phí thực hiện CHT thường cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán khác, điều này có thể hạn chế khả năng tiếp cận của nhiều bệnh nhân, đặc biệt là ở các vùng nông thôn.

2.2. Yêu cầu về kỹ thuật viên

Việc thực hiện và phân tích hình ảnh CHT đòi hỏi kỹ thuật viên có trình độ chuyên môn cao. Điều này có thể gây khó khăn trong việc đào tạo và duy trì đội ngũ nhân lực chất lượng.

III. Phương pháp nghiên cứu cộng hưởng từ trong ung thư trực tràng

Nghiên cứu về cộng hưởng từ trong điều trị ung thư trực tràng thường sử dụng các phương pháp đánh giá hình ảnh khác nhau để xác định mức độ xâm lấn của khối u. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc kết hợp CHT với các phương pháp khác như siêu âm nội soi có thể nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu thường được thiết kế theo phương pháp hồi cứu hoặc tiến cứu, với cỡ mẫu đủ lớn để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

3.2. Các chỉ số đánh giá hiệu quả

Các chỉ số như độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính của CHT được sử dụng để đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong chẩn đoán và điều trị ung thư.

IV. Kết quả nghiên cứu về cộng hưởng từ trong ung thư trực tràng

Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ có thể cải thiện đáng kể khả năng chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Trọng đã chỉ ra rằng CHT có thể phát hiện chính xác mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng di căn hạch, từ đó giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị hiệu quả hơn.

4.1. Đánh giá mức độ xâm lấn khối u

Nghiên cứu cho thấy CHT có độ chính xác cao trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng, giúp xác định giai đoạn bệnh một cách chính xác.

4.2. Tác động đến kết quả điều trị

Việc sử dụng CHT trong chẩn đoán đã giúp cải thiện kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu về cộng hưởng từ trong điều trị ung thư trực tràng đã mở ra nhiều triển vọng mới trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. CHT không chỉ giúp phát hiện sớm mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong việc nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật CHT và kết hợp với các phương pháp điều trị khác để nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Tác động đến chính sách y tế

Việc áp dụng CHT trong chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng có thể ảnh hưởng đến chính sách y tế, đặc biệt là trong việc phân bổ nguồn lực cho các phương pháp điều trị hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2.

Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P.

Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10.

Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa 2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,. Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11.

Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau 1.

Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.

Giải phẫu trực tràng - Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng *Nguồn: Theo Zinner M. - Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16.

Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn 4 này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria).

Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13. MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor).

Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. Một số mạc trực tràng Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng.

Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ 13. Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm đạo 13,18. 5 Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18.

Khi mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Mạc Waldeyer Mạc Waldeyer Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers Hình 1. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng.

Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986). Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. 6 Mạc treo trực tràng Trực tràng Diện cắt CRM Khối u Khoảng cách cắt dưới u Hình 1.

Hình ảnh diện cắt chu vi * Nguồn: Wibe (2002) 8 Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng * Phẫu tích thành sau trực tràng Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu như không chảy máu. Bisset và cs 19 đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.

Phẫu tích khoang sau trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng người.

Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. * Phẫu tích thành bên trực tràng Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng. Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính chặt với đám rối thần kinh chậu hông.

Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp.