ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tách thành động mạch chủ (ĐMC) ngày càng gia tăng với tỷ lệ khoảng 2-6 trƣờng hợp trên 100.000 ngƣời dân.1,2 Tại Mỹ, hàng năm có từ 6000 đến 10.000 trƣờng hợp tách thành ĐMC. Tách thành ĐMC là hiện tƣợng rách lớp áo trong của ĐMC làm cho dòng máu lóc vào lớp áo giữa và tách các lớp của thành ĐMC gây nhiều biến chứng nặng nhƣ rách lớp áo ngoài gây vỡ ĐMC, hoặc chèn ép và gây thiếu máu vào các nhánh mạch tạng gây hoại tử ruột, suy thận, tắc mạch chi dƣới. dẫn đến nguy cơ tử vong cao (Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đối với tách thành ĐMC Stanford B cấp khoảng 13,3%).1,3-5 Điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp trƣớc đây chủ yếu là điều trị nội khoa. Những trƣờng hợp tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng nhƣ vỡ thành ĐMC, thiếu máu tạng, đau tái phát, huyết áp khó kiểm soát, nguy cơ tử vong cao, điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời vì vậy những đòi hỏi phải đƣợc can thiệp ngoại khoa nhƣ phẫu thuật thay đoạn ĐMC đã đạt đƣợc những thành công nhất định.
Tuy nhiên, Phẫu thuật thay đoạn ĐMC vẫn là một đại phẫu thuật với đƣờng mở ngực lớn và có chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể có tỷ lệ tử vong cao và có nhiều biến chứng nặng quanh phẫu thuật (Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng đƣợc phẫu thuật trung bình là 19,0%, tai biến mạch não 5,8%, thiếu máu tuỷ sống 3,3%) 6 Can thiệp nội mạch ĐMC ngực (Thoracic Endovascular Aortic Repair, viết tắt: TEVAR) là một thủ thuật sử dụng hệ thống Stent graft cấu tạo bởi khung giá đỡ tự nở (Stent) có màng bọc (graft), đƣợc đƣa qua đƣờng động mạch (ĐM) đùi, đặt lót trong lòng ĐMC. Hệ thống Stent graft lót trong lòng ĐMC bảo vệ thành ĐMC bệnh lý khỏi áp lực dòng máu, ngăn vỡ thành tự do 2 ĐMC, mở rộng lòng thật và tăng cấp máu cho các mạch tạng bị chèn ép trong bệnh lý tách thành ĐMC từ đó cải thiện tỷ lệ tử vong.6,7 Sự ra đời của TEVAR đã đƣợc một số nghiên cứu trên thế giới chứng minh là phƣơng pháp ít xâm lấn, bƣớc đầu cho thấy hiệu quả trong điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp. Eggebrecht H, Neienaber CA và cộng sự với nghiên cứu gộp từ 39 nghiên cứu với 609 bệnh nhân có tỷ lệ thành công của thủ thuật là trên 95% và tỷ lệ sống còn sau 1 năm là 89,9%.8 Tại Viện Tim mạch Việt Nam chúng tôi thực hiện kỹ thuật TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B đầu tiên vào tháng 10 - 2010. Qua thời gian, việc áp dụng kỹ thuật TEVAR ngày càng đƣợc ứng dụng thực hiện hiệu quả cho bệnh nhân có bệnh lý ĐMC.
Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng kỹ thuật TEVAR có rất nhiều câu hỏi cần đƣợc làm sáng tỏ nhƣ TEVAR điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC có hiệu quả nhƣ thế nào trong giai đoạn cấp? Cấu trúc thành ĐMC sẽ thay đổi nhƣ thế nào? Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu thực hiện đánh giá tình trạng lâm sàng và khả năng ứng dụng của TEVAR điều trị một số bệnh lý ĐMC, bƣớc đầu cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phƣơng pháp này ở các nhóm bệnh nhân nhƣ phình ĐMC, tách thành ĐMC, phình và bóc tách thành ĐMC. 9,10,11 Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu đánh giá chung về tính khả thi, hiệu quả bƣớc đầu, chƣa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể hiệu quả của TEVAR trên bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp cũng nhƣ chƣa đánh giá những yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả của TEVAR trong điều trị bệnh lý tách thành ĐMC Stanford B cấp. Từ những lý do trên, và với mục tiêu tìm hiểu sâu hơn về hiệu quả của TEVAR điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp trên lâm sàng, cũng nhƣ quá trình tái cấu trúc ĐMC sau can thiệp, những yếu tố liên quan đến biến chứng để lựa chọn bệnh nhân cũng nhƣ lựa chọn dụng phù hợp, để có những chú ý trong quá trình thủ thuật giúp hạn chế tối đa nguy cơ biến 3 chứng đồng thời giúp phát hiện sớm, cố gắng giảm thiểu tối đa tác động của biến chứng đến ngƣời bệnh. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai với tên đề tài: “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn can thiệp nội mạch trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B cấp”, nhằm thực hiện 2 mục tiêu: 1.
Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng được can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan tách thành ĐMC Stanford B cấp 1.
Giải phẫu động mạch chủ 2 ĐMC bắt đầu từ tâm thất trái cấp máu đi nuôi cơ thể, đƣợc chia làm hai phần là ĐMC ngực và ĐMC bụng. ĐMC ngực đƣợc chia làm bốn phần: Quai ĐMC ĐMC xuống ĐMC lên Hình 1. Giải phẫu các đoạn động mạch chủ12 - Gốc ĐMC bao gồm vòng van ĐMC, lá van ĐMC, các xoang valsava. - ĐMC lên bắt đầu từ gốc ĐMC tính từ xoang vành cho đến vị trí xuất phát của ĐM thân cánh tay đầu.
- Quai ĐMC là phần ĐM tiếp theo của ĐMC lên tiếp đến ĐMC xuống. Quai ĐMC có các nhánh ĐM thân cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái, và ĐM dƣới đòn trái có nhiệm vụ cấp máu cho vùng đầu cổ và chi trên. - ĐMC xuống bắt đầu từ sau ĐM dƣới đòn trái cho đến trên cơ hoành. ĐMC xuống có nhiều nhánh ĐM gian sƣờn và ĐM tủy sống lần lƣợt cấp máu cho các cơ liên sƣờn, cơ vùng ngực và cho tủy sống.
- ĐMC bụng tiếp theo ĐMC ngực từ lỗ hoành đi xuống đến chỗ phân chia chủ - chậu. 5 Ngày nay với sự ra đời của can thiệp nội mạch ngƣời ta chia ĐMC thành các vùng giải phẫu (Zone).13,14 ● Vùng 0 - Từ bắt đầu ĐMC lên đến sau ĐM thân cánh tay đầu. ● Vùng 1 - Từ sau ĐM thân cánh tay đầu đến sau ĐM cảnh chung trái. ● Vùng 2 - Từ sau ĐM cảnh chung trái đến sau ĐM dƣới đòn trái.
● Vùng 3 - Từ ngay sau ĐM dƣới đòn đến 2 cm sau ĐM dƣới đòn trái. ● Vùng 4 - Từ 2 cm sau ĐM dƣới đòn trái nhƣng nằm trong nửa gần của ĐMC ngực xuống (T6). ● Vùng 5 - Bắt đầu ở nửa xa của ĐMC ngực đi xuống nhƣng gần với ĐM thân tạng. ● Vùng 6 - Từ bắt đầu ĐM thân tạng đến trƣớc ĐM mạc treo tràng trên.
● Vùng 7 - Từ ĐM mạc treo tràng trên đến trên ĐM thận. ● Vùng 8 - Bao phủ ít nhất một ĐM thận. ● Vùng 9 - ĐMC bụng đoạn dƣới thận. ● Vùng 10 - ĐM chậu chung.
● Vùng 11 - ĐM chậu ngoài. Phân vùng giải phẫu động mạch chủ15 6 Bảng 1. Đường kính ngang động mạch chủ ngực bình thường theo tuổi của người Việt Nam trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy 16 18 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 Vị trí/Độ tuổi (n = 95) (n = 198) (n = 349) (n = 368) (n = 72) (n = 20) Ngay trên van ĐMC 26,88 ± 1,37 27,59±1,45 28,41±1,32 29,01±1,20 29,64±1,94 30,26±2,35 Ngay sau thân cánh 24,25 ± 1,26 24,79±1,28 25,5 ± 1,10 26,13±1,08 26,60 ± 1,60 27,02±1,30 tay đầu Ngay sau ĐM 22,81± 1,19 23,42±1,25 24,02±1,08 24,4 ± 0,99 24,73± 1,48 25,40±1,46 dƣới đòn trái Ngay lỗ cơ hoành 17,58± 1,14 18,28±1,15 19,02±1,10 19,70±1,08 20,56± 1,76 21,13±1,76 Bảng 1. Đường kính ngang động mạch chủ bụng bình thường theo tuổi của người Việt Nam trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy 17 18 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 Vị trí/ Độ tuổi (n = 95) (n = 198) (n = 349) (n = 368) (n = 72) (n = 20) Đống sống L1 16,27 ± 1,22 16,76 ± 1,29 17,51 ± 1,15 17,86 ± 1,12 18,69 ± 1,52 18,88 ± 1,52 Đống sống L2 14,76 ± 1,02 15,22 ± 1,18 15,66 ± 0,99 15,91 ± 0,93 16,92 ± 1,63 17,29 ± 1,62 Đống sống L3 13,97 ± 0,95 14,45 ± 1,89 14,73 ± 0,98 14,96 ± 0,90 15,63 ± 1,42 15,70 ± 1,51 Đống sống L4 13,27 ± 0,97 13,73 ± 1,12 14,00 ± 1,00 14,18 ± 0,94 14,61 ± 1,45 14,69 ± 1,51 1.
Cấu trúc mô học của thành ĐMC. Thành ĐMC đƣợc cấu tạo bởi 3 lớp: lớp áo ngoài, lớp áo giữa, lớp áo trong. Lớp áo ngoài Lớp áo giữa Lớp áo trong Hình 1. Cấu trúc các lớp của động mạch chủ 18 - Lớp áo trong: đƣợc cấu tạo từ lớp nội mô lót bên trong lòng mạch, mô liên kết và rất ít tế bào chất.
Lớp áo trong đảm bảo tính trơn nhẵn của thành mạch và có vai trò bài tiết các cytokine và các trung gian hóa học tham gia điều hòa vận mạch, đông máu và phản ứng viêm của cơ thể. 7 - Lớp áo giữa: là lớp chịu áp lực chính của thành mạch, cấu tạo chủ yếu là các sợi đàn hồi elastin đan chéo nhau làm cho lớp áo giữa có lực đàn hồi tốt chịu đƣợc sức căng giãn rất lớn. - Lớp áo ngoài: là lớp ngoài cùng, cấu tạo chủ yếu bởi collgen và cơ trơn thành mạch. Trong lớp áo ngoài có nhiều vi mạch nhỏ nuôi ĐM có nhiêm vụ cấp máu cho nửa ngoài thành ĐMC, một số mạch nuôi mạch có thể xuyên qua lớp áo ngoài đi đến lớp áo giữa.
Dịch tễ tách thành ĐMC Stanford B cấp Bệnh lý tách thành ĐMC Stanford B cấp hàng năm có tỷ lệ khoảng 2,9 - 4.0 trƣờng hợp trên 100.000 ngƣời dân. Tách thành ĐMC Stanford B có xu hƣớng gia tăng hàng năm và có tỷ lệ gặp ở nam cao hơn nữ. Sinh lý bệnh tách thành ĐMC Stanford B cấp Nguyên nhân tách thành ĐMC liên quan đến vết rách nội mạch, nứt vỡ mảng vữa xơ, vết loét thành động mạch chủ. Tách thành ĐMC ở ngƣời già thƣờng liên quan đến vữa xơ động mạch, giãn thành ĐMC trƣớc đó.
Ngƣợc lại, tách thành ĐMC ở ngƣời trẻ thƣờng liên quan bệnh lý gen và mang tính gia đình. Tách thành ĐMC Stanford B do vết rách nguyên uỷ sau động mạch dƣới đòn trái. Dòng máu đi qua vết rách nội mạch vào lớp áo giữa làm tách các lớp của thành ĐMC tạo thành lòng giả và lòng thật.