Tổng quan luận án

Bệnh tăng huyết áp là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tăng huyết áp ước tính gây ra 7,5 triệu ca tử vong mỗi năm, chiếm khoảng 12,8% tổng số ca tử vong trên toàn thế giới; gánh nặng bệnh tật do bệnh lý này gây ra lên tới 57 triệu năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALYs), tương đương 3,7% tổng gánh nặng DALYs toàn cầu. Tại các nước có thu nhập trung bình, tỷ lệ người trưởng thành mắc tăng huyết áp chiếm 31,1%, trong đó tỷ lệ được điều trị là 44,5% và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp đạt mức 17,9%. Tại Việt Nam, kết quả điều tra dịch tễ học năm 2015 trên 8 tỉnh, thành phố cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở người từ 25 tuổi trở lên là 47,3%; điều tra năm 2019 ở người từ 18 tuổi trở lên tại 10 tỉnh, thành phố thuộc 3 vùng sinh thái ghi nhận tỷ lệ mắc là 33,8%. Tại tỉnh Vĩnh Long, các điều tra trước đây ghi nhận tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở người dân từ 25 đến 64 tuổi trong giai đoạn 2012 - 2013 là 32,2%; tỷ lệ mắc ở người từ 40 tuổi trở lên tại thị xã Bình Minh năm 2013 là 25,7%, trong đó có đến 62% bệnh nhân không biết bản thân mắc bệnh trước khi được khám sàng lọc.

Vấn đề kiểm soát tăng huyết áp không chỉ đơn thuần là hạ chỉ số huyết áp mà còn bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các dấu ấn tổn thương cơ quan đích. Rối loạn mỡ máu là yếu tố nguy cơ tim mạch đã được chứng minh làm gia tăng biến cố xơ vữa động mạch; khi kết hợp với tăng huyết áp, người bệnh được xếp vào nhóm nguy cơ bệnh tim mạch rất cao. Bên cạnh đó, vi đạm niệu là dấu chứng sớm phản ánh tình trạng rối loạn chức năng nội mô mạch máu và tăng áp lực lọc cầu thận, báo hiệu tổn thương tại thận và hệ thống vi mạch cơ thể. Tại Việt Nam, tỷ lệ vi đạm niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp qua điều tra toàn quốc ghi nhận ở mức 70,8%, tại Đồng bằng sông Cửu Long ghi nhận 37,8%; tỷ lệ rối loạn mỡ máu ở người tăng huyết áp dao động từ 77,4% đến 94,5%.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả Lê Minh Hữu xác định: Hầu hết các nghiên cứu về rối loạn mỡ máu và vi đạm niệu ở người tăng huyết áp tại Việt Nam trước đây đều được thực hiện trên các nhóm bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú tại các bệnh viện tuyến trên, với phương pháp can thiệp chủ yếu tập trung vào việc sử dụng các thuốc đặc trị chuyên sâu đòi hỏi theo dõi chức năng gan, thận định kỳ. Trong khi đó, phần lớn người bệnh tăng huyết áp trong cộng đồng hiện đang được quản lý, theo dõi và điều trị ban đầu tại các trạm y tế xã, phường. Tại tỉnh Vĩnh Long, chưa có công trình nghiên cứu nào được tiến hành tại cộng đồng nhằm xác định thực trạng rối loạn mỡ máu, vi đạm niệu cũng như triển khai thử nghiệm một mô hình can thiệp toàn diện phối hợp giữa nhân viên y tế cơ sở và thay đổi lối sống của người bệnh.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể theo 3 nội dung:

  1. Xác định tỷ lệ vi đạm niệu, rối loạn mỡ máu ở người tăng huyết áp tại tỉnh Vĩnh Long, năm 2016.
  2. Xác định các yếu tố liên quan đến vi đạm niệu, rối loạn mỡ máu ở người tăng huyết áp tại tỉnh Vĩnh Long, năm 2016.
  3. Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng kiểm soát vi đạm niệu, rối loạn mỡ máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có vi đạm niệu và/hoặc rối loạn mỡ máu tại tỉnh Vĩnh Long từ năm 2016 - 2018.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Người được chẩn đoán tăng huyết áp có hộ khẩu thường trú tại tỉnh Vĩnh Long. Đối với nội dung can thiệp (mục tiêu 3), đối tượng là những bệnh nhân tăng huyết áp có vi đạm niệu và/hoặc rối loạn mỡ máu được tuyển chọn từ nghiên cứu cắt ngang và đồng ý tham gia.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Người vắng mặt khỏi địa bàn trong thời gian nghiên cứu; người không giao tiếp được do rối loạn tâm thần; bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng cấp tính kèm sốt; bệnh nhân bệnh nặng không tự đi đứng được; người mắc bệnh viêm đường tiết niệu hoặc tiểu máu; bệnh nhân có đạm niệu đại thể; phụ nữ đang mang thai tại thời điểm điều tra; bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não.
  • Phạm vi không gian: Tỉnh Vĩnh Long, thực hiện trọng điểm tại thị xã Bình Minh và huyện Mang Thít.
  • Phạm vi thời gian: Khảo sát dịch tễ cắt ngang được thực hiện trong năm 2016; nghiên cứu can thiệp cộng đồng được theo dõi từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 12 năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan, tác giả đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, vi đạm niệu và các mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng:

Về tình hình dịch tễ tăng huyết áp và kiểm soát huyết áp: Luận án trích dẫn số liệu dịch tễ toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ghi nhận số người trưởng thành mắc bệnh tăng từ 594 triệu năm 1975 lên 1,13 tỷ năm 2015, dự báo đạt 1,56 tỷ vào năm 2025. Chi phí chăm sóc sức khỏe, thuốc men và tổn thất ngày công lao động do tăng huyết áp ước tính khoảng 47,5 tỷ USD mỗi năm. Các khảo sát quốc tế cho thấy tỷ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp: nghiên cứu tại 26 quốc gia giai đoạn 2005 - 2006 đạt 33,6% ở nam và 30,6% ở nữ; nghiên cứu tại Mỹ (1999 - 2016) ghi nhận tỷ lệ kiểm soát tăng từ 25,6% lên 43,5%; tại 15 trung tâm chuyên khoa thuộc 11 quốc gia/vùng lãnh thổ Châu Á đạt 68,2%. Tại Việt Nam, nghiên cứu trên 17.199 người (25 - 64 tuổi) ghi nhận tỷ lệ kiểm soát đạt 32,4%; điều tra năm 2015 trên 5.454 người trưởng thành cho thấy tỷ lệ phát hiện là 60,9%, tỷ lệ điều trị là 92,8% nhưng tỷ lệ kiểm soát chỉ đạt 31,3%. Tại Thừa Thiên Huế (2015), tỷ lệ mắc tăng huyết áp là 44,8%, tỷ lệ biết bệnh là 67,3%, điều trị 33,2% và kiểm soát là 12,2%. Tại Đồng bằng sông Cửu Long, các công trình của Nguyễn Huỳnh Dũng Tâm (2012), Đỗ Văn Tuấn (2016), Trần Bá Thành (2016), Trần Đỗ Thanh Phong (2017) đều phản ánh thực trạng tỷ lệ kiểm soát huyết áp trước can thiệp ở mức rất thấp.

Về rối loạn mỡ máu ở người tăng huyết áp: Tác giả dẫn chứng nghiên cứu của Alejandro de la Sierra và cộng sự (2015) trên 24.351 bệnh nhân tăng huyết áp tại Tây Ban Nha ghi nhận rối loạn mỡ máu do xơ vữa chiếm 11,1% (30% tăng triglycerid, 21,7% tăng LDL-C); Katharine H. Hendrix (2005) khảo sát trên 72.351 người tăng huyết áp ghi nhận tỷ lệ rối loạn mỡ máu là 52,7%. Về lối sống, Clare Vaughan (2009) chỉ ra tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở nhóm không hoạt động thể lực là 43,7%, cao hơn nhóm vận động trung bình (30,7%) và vận động nặng (18,1%); Asahi Hishida và cộng sự (2009) chứng minh việc ngừng hút thuốc lá giúp giảm đáng kể nồng độ triglycerid và tăng HDL-C ở cả hai giới (p < 0,05). Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Hồng Thủy (2014) khảo sát 350 người cao tuổi tăng huyết áp ghi nhận tỷ lệ rối loạn mỡ máu là 77,4% (nữ 51,4%, nam 26,9%; tăng cholesterol toàn phần 53,4%, tăng triglycerid 33,1%, tăng LDL-C 39,4%, giảm HDL-C 4,9%); Nguyễn Thiện Tuấn (2019) ghi nhận tỷ lệ 81,3%; Võ Minh Chánh nghiên cứu tại An Giang ghi nhận tỷ lệ rối loạn mỡ máu ở cán bộ từ 40 tuổi trở lên là 67,49%; Phạm Vũ Thụy ghi nhận tỷ lệ 94,5% và Võ Thành Thọ ghi nhận 87,3% tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

Về tình hình vi đạm niệu và tổn thương cơ quan đích: Luận án tổng hợp các công trình quốc tế cho thấy tỷ lệ vi đạm niệu ở bệnh nhân tăng huyết áp có sự biến thiên lớn: Alharf và cộng sự tại Scotland ghi nhận 11%; Cristiana Catena tại Ý ghi nhận 17%; Catalina Lomelí tại Mexico ghi nhận 63,8%; Bibek Poudel ghi nhận 51,8%; Ömer Kozan (2011) tại Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận 64,7%; Habbal và cộng sự (2010) tại Morocco ghi nhận 67,8%; nghiên cứu tại Nam Ấn Độ ghi nhận 26,67%; Hidehiko Hara (2014) tại Nhật Bản ghi nhận 42,8%; nghiên cứu tại Thái Lan ghi nhận 16,6%. Tại Việt Nam, dự án nghiên cứu toàn cầu do Đặng Vạn Phước và cộng sự thực hiện công bố tỷ lệ vi đạm niệu ở người tăng huyết áp là 70,8%; Lý Huy Khanh và cộng sự (2012) tại Bệnh viện Trưng Vương ghi nhận 35,7%; Nguyễn Đức Công (2013) ghi nhận 33%; Nguyễn Hoàng Ẩn (2016) tại Tiền Giang ghi nhận 49,06%; Nguyễn Văn Thạnh (2013) tại Cà Mau ghi nhận 37,8%; Bùi Văn Bảy tại Bến Tre ghi nhận 58,8%; Phạm Thi Kim Hoa (2011) tại Cần Thơ ghi nhận 39,4%; Trần Liệt Oanh (2016 - 2017) ghi nhận 51,7%. Các nghiên cứu của Volpe (2008), Jose Maria Pascual (2014), Felix Mahfoud (2012), Mohamed Abdel Kader Abdel Wahab (2017), Mohsen Sadeghi Ghahrodi (2013), Ali Monfared (2013), Juliet Nabbaale (2015), Qui-Xia Huang (2013), Đinh Thị Phương Thảo (2011), Nguyễn Thị Lệ (2011), Leonardo A. Sechi (1998) đều khẳng định vi đạm niệu có mối tương quan chặt chẽ với suy giảm độ lọc cầu thận, phì đại thất trái, tổn thương đáy mắt và gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch.

Về các mô hình can thiệp: Các tác giả quốc tế như Fontil V. (mô hình Markov), Fikri-Benbrahim, Afia Frimpomaa Asare Marfo, Ek Khoon Tan, Chu-Hong Lu (can thiệp giáo dục sức khỏe tại Trung Quốc trong 2 năm giúp tỷ lệ kiểm soát huyết áp tăng từ 40,2% lên 86,3%) đã chứng minh hiệu quả của can thiệp hành vi và sự tham gia của nhân viên y tế. Tại Việt Nam, Lê Quang Thọ (Phú Thọ) đạt chỉ số hiệu quả kiểm soát huyết áp tăng 30,5%; Trần Thị Mỹ Hạnh (Thái Bình, Hưng Yên) làm tăng 29,2% tỷ lệ dùng thuốc và 22,6% tỷ lệ tuân thủ điều trị; Đinh Văn Thành (Bắc Giang) và Hồ Văn Hải (Xuyên Mộc) cũng ghi nhận kết quả tích cực từ mô hình quản lý tại y tế cơ sở. Các can thiệp điều trị rối loạn mỡ máu bằng statin (rosuvastatin, atorvastatin, pitavastatin) của Huỳnh Ngọc Linh, Trương Văn Lâm, Lê Đình Thanh và can thiệp kiểm soát vi đạm niệu bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II (perindopril của Nguyễn Văn Thạnh đạt 84,7% âm tính hóa; enalapril của Bùi Văn Bảy đạt 76,5%; irbesartan của Nguyễn Hoàng Ẩn đạt 68,7%; telmisartan của Quách Minh Tấn đạt 46%) đều chứng minh hiệu quả sinh học rõ rệt nhưng chủ yếu thực hiện trong môi trường bệnh viện.

Vị trí của luận án: Luận án của Lê Minh Hữu chọn hướng giải quyết khoảng trống trong can thiệp y tế công cộng. Thay vì thực hiện can thiệp bằng các phác đồ thuốc chuyên biệt tại bệnh viện, luận án hướng vào mô hình can thiệp kiểm soát tại cộng đồng dựa trên mạng lưới trạm y tế cơ sở, kết hợp quản lý theo dõi định kỳ với điều chỉnh lối sống (chế độ ăn giảm muối, vận động thể lực, cai thuốc lá, kiểm soát cân nặng) và nâng cao tuân thủ điều trị nhằm kiểm soát đồng thời huyết áp, mỡ máu và vi đạm niệu tại địa bàn tỉnh Vĩnh Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các tiêu chuẩn chẩn đoán

  1. Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp: Áp dụng định nghĩa của WHO, Bộ Y tế Việt Nam và Hội Tim mạch học Việt Nam: Chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Phân loại theo khuyến cáo của Bộ Y tế gồm các mức độ:
Phân độ Huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 và < 80
Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84
Tiền tăng huyết áp (Bình thường cao) 130 – 139 và/hoặc 85 – 89
Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99
Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109
Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

Mục tiêu kiểm soát huyết áp chung là đưa huyết áp phòng khám xuống dưới 140/90 mmHg; nếu dung nạp tốt xem xét đích ≤ 130/80 mmHg và HATTr < 80 mmHg.

  1. Đánh giá rối loạn lipid máu: Dựa trên tiêu chuẩn của Adult Treatment Panel III (ATP III) với 4 thông số định lượng trong huyết thanh khi nhịn đói:
Thông số Lipid máu Ngưỡng đánh giá bất thường (mmol/l)
Cholesterol toàn phần tăng ≥ 5,2
Triglycerid tăng ≥ 1,7
LDL-Cholesterol tăng ≥ 3,36
HDL-Cholesterol giảm ≤ 0,9
  1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán vi đạm niệu: Áp dụng tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA). Mẫu nước tiểu sáng sớm giữa dòng ngay sau khi ngủ dậy được thu thập để định lượng đồng thời nồng độ albumin và creatinin, từ đó tính tỷ số Albumin/Creatinin niệu (ACR - Albuminuria Creatininuria Ratio):
Phân loại Nước tiểu ngẫu nhiên (mg/g creatinin hoặc mg/mg creatinin) Nước tiểu 24 giờ (mg/24 giờ) Nước tiểu qua đêm hoặc 4 giờ (µg/phút)
Bình thường < 30 < 30 < 20
Vi đạm niệu (VĐN) 30 – 299 30 – 299 20 – 199
Đạm niệu đại thể ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp hai phương pháp nghiên cứu dịch tễ học định lượng:
    • Giai đoạn 1 (Mục tiêu 1 và 2): Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các đối tượng tăng huyết áp tại cộng đồng nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc rối loạn mỡ máu, vi đạm niệu và phân tích các yếu tố liên quan trong năm 2016.
    • Giai đoạn 2 (Mục tiêu 3): Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có nhóm đối chứng, tiến hành theo dõi và đánh giá hiệu quả sau 2 năm (2016 - 2018).
  • Địa bàn nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai tại tỉnh Vĩnh Long (dân số năm 2012 là 1.059.690 người phân bố trên 8 đơn vị hành chính cấp huyện). Địa bàn can thiệp cụ thể được lựa chọn là thị xã Bình Minh (dân số 95.282 người, 8 xã/phường) và huyện Mang Thít (dân số 103.573 người, 13 xã/thị trấn), là những nơi đã triển khai chương trình quản lý tăng huyết áp tại trạm y tế xã.
STT Đơn vị hành chính tỉnh Vĩnh Long Số phường/xã/thị trấn Dân số năm 2012 (người)
1 TP Vĩnh Long 11 147.039
2 Thị xã Bình Minh 8 95.282
3 Huyện Bình Tân 15 93.758
4 Huyện Long Hồ 15 147.142
5 Huyện Mang Thít 13 103.573
6 Huyện Tam Bình 17 157.178
7 Huyện Trà Ôn 14 145.455
8 Huyện Vũng Liêm 20 170.263
Tổng Toàn tỉnh Vĩnh Long 113 1.059.690

  • Phương pháp thu thập dữ liệu:

    • Phỏng vấn trực tiếp đối tượng bằng bộ câu hỏi cấu trúc nhằm thu thập thông tin về nhân khẩu học, trình độ học vấn, điều kiện kinh tế, bảo hiểm y tế, kiến thức về bệnh và biến chứng, tiền sử điều trị, hành vi hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, thói quen ăn uống và mức độ hoạt động thể lực.
    • Khám nhân trắc học: Đo chiều cao, cân nặng để tính chỉ số khối cơ thể (BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)]²), đo vòng bụng và vòng mông để xác định tỷ số vòng bụng/vòng mông (WHR). Đo huyết áp đúng quy trình bằng huyết áp kế chuẩn.
    • Xét nghiệm cận lâm sàng: Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi nhịn đói ít nhất 8 - 12 giờ để định lượng bilan lipid gồm Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C và HDL-C. Lấy mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng để xét nghiệm tỷ số ACR nhằm tầm soát vi đạm niệu.

  • Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:

    • Phân tích thống kê mô tả: Tần số, tỷ lệ phần trăm đối với các biến định tính; giá trị trung bình, độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng.
    • Kiểm định thống kê so sánh: Sử dụng kiểm định Chi-square (χ²) để so sánh các tỷ lệ giữa các nhóm.
    • Phân tích đa biến: Xây dựng các mô hình hồi quy logistic đa biến nhằm xác định các yếu tố liên quan độc lập và đánh giá kết quả can thiệp sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu gồm tuổi, giới tính, trình độ học vấn và số năm mắc tăng huyết áp.
    • Đánh giá hiệu quả can thiệp: Tính toán các chỉ số y tế công cộng gồm: Chỉ số hiệu quả (CSHQ), Hiệu quả can thiệp (HQCT), Giảm nguy cơ tương đối (RRR - Reduction of Relative Risk) và Số người cần điều trị/can thiệp (NNT - Number Needed to Treat).

  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; nhận được sự chấp thuận của Sở Y tế Vĩnh Long, Trung tâm Y tế và Trạm Y tế địa phương; đối tượng nghiên cứu tham gia trên tinh thần tự nguyện và thông tin cá nhân được bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở lý thuyết y học và dịch tễ học làm nền tảng cho nghiên cứu:

  • Trình bày định nghĩa, cơ chế sinh lý bệnh của tăng huyết áp liên quan đến sự gia tăng hoạt động thần kinh giao cảm, hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron, ứ trệ natri làm tăng thể tích nội mạch, biến đổi chức năng thụ thể áp lực và xơ cứng thành mạch lớn. Giới thiệu các bảng phân loại mức độ tăng huyết áp và bảng phân tầng nguy cơ tim mạch theo khuyến cáo của Bộ Y tế và Hội Tim mạch học Việt Nam.
  • Khái quát về sinh tổng hợp, chuyển hóa lipoprotein huyết tương theo hai con đường ngoại sinh và nội sinh; vai trò vận chuyển ngược cholesterol của HDL-C; cơ chế hình thành mảng xơ vữa thành mạch do tăng LDL-C và triglycerid; tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo ATP III.
  • Cấu trúc giải phẫu và sinh lý màng lọc cầu thận; cơ chế bệnh sinh của vi đạm niệu trong tăng huyết áp do tăng áp lực lọc mao mạch và tổn thương tế bào nội mô; các phương pháp thu thập mẫu nước tiểu (nước tiểu 24 giờ, nước tiểu ban đêm, mẫu nước tiểu sáng sớm tính ACR theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ).
  • Điểm luận chi tiết các nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ tăng huyết áp, tỷ lệ rối loạn lipid máu, tỷ lệ vi đạm niệu và các yếu tố liên quan.
  • Tổng hợp các biện pháp can thiệp: can thiệp không dùng thuốc (chế độ ăn DASH, giảm muối < 5g/ngày giúp giảm 24% đột quỵ và 18% bệnh mạch vành theo He và MacGregor, tăng cường kali, giảm cân duy trì BMI 20 - 25 kg/m², hoạt động thể lực 30 phút/ngày, hạn chế rượu bia, cai thuốc lá); can thiệp dùng thuốc (5 nhóm thuốc hạ áp chính, nhóm statin điều chỉnh lipid máu, nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II giúp bảo vệ thận).
  • Giới thiệu tổng quan điều kiện địa lý, hành chính và dân số của tỉnh Vĩnh Long (Bảng 1.5) cùng thực trạng triển khai chương trình phòng chống tăng huyết áp tại y tế cơ sở.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết toàn bộ thiết kế và quy trình thực hiện nghiên cứu thực địa:

  • Xác định tiêu chuẩn lựa chọn người tăng huyết áp theo tiêu chí Bộ Y tế (HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg hoặc tiền sử đã được bác sĩ chẩn đoán) và có hộ khẩu thường trú tại địa phương.
  • Quy định cụ thể 8 tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm tránh sai số và đảm bảo an toàn cho đối tượng (loại trừ đạm niệu đại thể, viêm nhiễm tiết niệu, sốt cấp tính, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phụ nữ mang thai, bệnh nhân tâm thần hoặc bệnh nặng bất động).
  • Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân cho giai đoạn can thiệp (mục tiêu 3): Những người có vi đạm niệu và/hoặc rối loạn mỡ máu được xác định từ giai đoạn cắt ngang đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Trình bày sơ đồ nghiên cứu can thiệp (Hình 2.1) so sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng tại thị xã Bình Minh và huyện Mang Thít từ tháng 6/2016 đến tháng 12/2018.
  • Mô tả quy trình phỏng vấn, kỹ thuật thu thập mẫu máu tĩnh mạch và nước tiểu sáng sớm, phương pháp xét nghiệm sinh hóa xác định bilan lipid và tỷ số ACR.
  • Trình bày chi tiết phương pháp phân tích thống kê y học, các công thức tính chỉ số hiệu quả can thiệp (CSHQ, HQCT, RRR, NNT), cấu trúc các mô hình hồi quy logistic đa biến và quy trình đảm bảo đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng thống kê kết quả nghiên cứu (từ Bảng 3.1 đến Bảng 3.32 và từ Hình 3.1 đến Hình 3.7):

  • Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Số liệu về cơ cấu tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn (Bảng 3.1); dân tộc, tôn giáo, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh kinh tế gia đình, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (Bảng 3.2); mức độ hiểu biết và kiến thức của người bệnh về biến chứng và các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp (Bảng 3.3); đặc điểm tiền sử mắc bệnh, tình hình điều trị và tỷ lệ kiểm soát huyết áp ban đầu (Bảng 3.4); tỷ lệ các bệnh phối hợp và biến chứng đã có (Hình 3.1).
  • Tình hình rối loạn mỡ máu và vi đạm niệu: Tỷ lệ rối loạn từng thành phần lipid máu (Bảng 3.5); tỷ lệ rối loạn mỡ máu chung theo các yếu tố phân tầng và thời gian mắc tăng huyết áp (Bảng 3.6, Hình 3.2, Hình 3.3); tỷ lệ hiện mắc vi đạm niệu theo các yếu tố phân tầng và thời gian mắc bệnh (Bảng 3.7, Hình 3.4, Hình 3.5).
  • Các yếu tố liên quan: Kết quả phân tích mối liên quan giữa rối loạn mỡ máu với các biến số dân số xã hội (Bảng 3.8), các yếu tố hành vi lối sống gồm hút thuốc lá, rượu bia, hoạt động thể lực (Bảng 3.9), các chỉ số nhân trắc BMI, WHR, tuân thủ điều trị và mức độ kiểm soát huyết áp (Bảng 3.10). Kết quả phân tích mối liên quan giữa vi đạm niệu với các yếu tố dân số (Bảng 3.11), yếu tố hành vi (Bảng 3.12), các yếu tố nhân trắc và kiểm soát huyết áp (Bảng 3.13, Bảng 3.14). Mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố liên quan độc lập với tình trạng vi đạm niệu trên bệnh nhân tăng huyết áp (Bảng 3.15).
  • Kết quả can thiệp sau 2 năm theo dõi:
    • So sánh tính đồng đồng nhất về đặc điểm chung, thời gian mắc bệnh, bệnh tim mạch, đái tháo đường và các chỉ số ban đầu giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng trước can thiệp (Bảng 3.16, 3.17, 3.18).
    • Sự biến chuyển tích cực về chế độ dinh dưỡng (Bảng 3.19), thói quen hút thuốc lá, sử dụng rượu bia và tần suất hoạt động thể lực giữa hai nhóm (Bảng 3.20).
    • Sự thay đổi chỉ số BMI, mức độ tuân thủ điều trị và tỷ lệ kiểm soát huyết áp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng (Bảng 3.21).
    • Các mô hình hồi quy logistic đánh giá sự thay đổi sau can thiệp sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới tính, học vấn và số năm tăng huyết áp đối với hoạt động thể lực (Bảng 3.22), tuân thủ điều trị (Bảng 3.23), kiểm soát BMI (Bảng 3.24) và kiểm soát huyết áp (Bảng 3.25).
    • Tổng hợp hiệu quả can thiệp lên lối sống, BMI, tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp (Bảng 3.26).
    • Đánh giá sự biến đổi các thành phần mỡ máu ở hai nhóm (Bảng 3.27) và hiệu quả can thiệp lên từng chỉ số mỡ máu (Bảng 3.28).
    • Chỉ số hiệu quả can thiệp lên tình trạng rối loạn mỡ máu sau 2 năm (Bảng 3.29, Hình 3.6) và mô hình hồi quy logistic đa biến hiệu chỉnh đối với kiểm soát rối loạn mỡ máu (Bảng 3.30).
    • Các chỉ số hiệu quả can thiệp lên tình trạng vi đạm niệu sau 2 năm (Bảng 3.31, Hình 3.7) và mô hình hồi quy logistic đa biến hiệu chỉnh đối với kiểm soát vi đạm niệu (Bảng 3.32).

Chương 4: Bàn luận

Chương này đối chiếu, phân tích biện giải các kết quả nghiên cứu thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu, tỷ lệ hiểu biết bệnh và thực trạng quản lý người tăng huyết áp tại cộng đồng Vĩnh Long.
  • Phân tích sâu về tỷ lệ hiện mắc rối loạn mỡ máu và vi đạm niệu tại địa phương, so sánh đối chiếu với các tác giả khác tại Bảng 4.1.
  • Biện giải cơ chế tác động của các yếu tố nguy cơ (thừa cân béo phì, thời gian mắc bệnh, thói quen ăn uống, hút thuốc lá, lười vận động) lên tổn thương mạch máu và màng lọc cầu thận.
  • Đánh giá ý nghĩa và tính khả thi của mô hình can thiệp cộng đồng tại tuyến y tế cơ sở: Việc kết hợp giáo dục nâng cao nhận thức, hướng dẫn thực hành lối sống lành mạnh và giám sát tuân thủ dùng thuốc tại trạm y tế đã tạo ra sự chuyển biến rõ rệt về kiểm soát huyết áp, điều chỉnh các chỉ số mỡ máu và cải thiện tình trạng vi đạm niệu.
  • Đánh giá khách quan về điểm mạnh và các hạn chế của nghiên cứu (Mục 4.5).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp dữ liệu dịch tễ học thực địa đầy đủ và có hệ thống về tỷ lệ hiện mắc rối loạn lipid máu và tỷ lệ vi đạm niệu trên quần thể bệnh nhân tăng huyết áp tại cộng đồng tỉnh Vĩnh Long.
  • Chứng minh rõ ràng mối liên quan độc lập giữa các yếu tố nhân khẩu, thói quen hành vi lối sống (hút thuốc lá, uống rượu bia, ít hoạt động thể lực), các chỉ số nhân trắc học (thừa cân, béo phì, chỉ số BMI, WHR) và thời gian mắc bệnh tăng huyết áp đối với tình trạng xuất hiện vi đạm niệu và rối loạn lipid máu thông qua các mô hình hồi quy logistic đa biến đã hiệu chỉnh yếu tố gây nhiễu.
  • Bổ sung bằng chứng khoa học khẳng định rằng việc can thiệp thay đổi hành vi lối sống (dinh dưỡng hợp lý, giảm muối, tăng cường vận động) phối hợp chặt chẽ với nâng cao tuân thủ điều trị tại tuyến y tế cơ sở có khả năng cải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu và hỗ trợ kiểm soát vi đạm niệu, góp phần ngăn chặn tiến trình tổn thương cơ quan đích.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Thiết lập và thử nghiệm thành công mô hình can thiệp quản lý tăng huyết áp, kiểm soát rối loạn mỡ máu và vi đạm niệu ngay tại trạm y tế xã, phường thuộc thị xã Bình Minh và huyện Mang Thít, tỉnh Vĩnh Long.
  • Đánh giá định lượng hiệu quả can thiệp sau 2 năm (2016 - 2018) thông qua hệ thống chỉ số y tế công cộng chuẩn hóa: làm thay đổi tích cực hành vi lối sống, giảm cân nặng và BMI, nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh, cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu, đồng thời giảm rõ rệt tỷ lệ rối loạn lipid máu và hỗ trợ đảo ngược hoặc kiểm soát vi đạm niệu ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Đề xuất Sở Y tế và các cơ quan quản lý chuyên môn nhân rộng mô hình can thiệp, quản lý tăng huyết áp kết hợp kiểm soát rối loạn mỡ máu và tổn thương thận sớm tại toàn bộ các trạm y tế xã, phường, thị trấn trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.
  • Đưa quy trình tầm soát vi đạm niệu bằng mẫu nước tiểu sáng sớm tính tỷ số ACR và xét nghiệm định kỳ bilan lipid máu vào hoạt động quản lý thường quy người bệnh tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở.
  • Tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe tại địa phương, tập trung hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn giảm muối (< 5g/ngày), tăng cường rau quả tươi, duy trì luyện tập thể dục thể thao ít nhất 30 phút mỗi ngày, kiểm soát cân nặng và kiên quyết cai nghiện thuốc lá.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:

    • Địa bàn can thiệp được triển khai thực hiện tại hai đơn vị hành chính là thị xã Bình Minh và huyện Mang Thít, do đó chưa bao quát được toàn bộ 8 huyện, thị xã, thành phố với các đặc điểm kinh tế - xã hội đa dạng của tỉnh Vĩnh Long.
    • Thời gian theo dõi đánh giá hiệu quả can thiệp dừng lại ở mốc 2 năm (2016 - 2018), chưa có điều kiện đánh giá tác động dài hạn hơn sau khi kết thúc can thiệp đối với tỷ lệ phát sinh các biến cố tim mạch nặng (như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận giai đoạn cuối) cũng như tính duy trì bền vững của hành vi lối sống qua nhiều năm.
    • Tiêu chuẩn chọn mẫu loại trừ các trường hợp bệnh nhân có đạm niệu đại thể hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não; do đó các kết luận can thiệp chủ yếu áp dụng cho nhóm bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn sớm hoặc chưa xuất hiện biến chứng nặng nề.

  • Hướng nghiên cứu tiếp:

    • Tiếp tục theo dõi đoàn hệ các đối tượng sau giai đoạn can thiệp nhằm đánh giá tính bền vững của các thay đổi hành vi và tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch trong thời gian 5 - 10 năm.
    • Mở rộng thử nghiệm mô hình can thiệp tại các vùng địa bàn nông thôn sâu và khu vực đô thị tập trung khác trong khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
    • Nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (chi phí - hiệu quả) của mô hình can thiệp kiểm soát vi đạm niệu và rối loạn lipid máu tại trạm y tế so với chi phí điều trị biến chứng tim mạch và suy thận tại bệnh viện tuyến trên.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại nguồn tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Cán bộ y tế cơ sở và y tế dự phòng: Cung cấp quy trình can thiệp thực tế, dễ áp dụng tại trạm y tế xã/phường; hướng dẫn phương pháp truyền thông giáo dục hành vi dinh dưỡng, vận động và theo dõi tuân thủ điều trị bệnh mạn tính không lây.
  • Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính khả thi của việc lồng ghép tầm soát biến chứng sớm (vi đạm niệu, rối loạn lipid máu) vào gói dịch vụ y tế cơ bản của y tế tuyến cơ sở.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên ngành Y tế công cộng, Y học gia đình, Tim mạch học: Tham khảo phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng; phương pháp thu thập mẫu xét nghiệm thực địa (ACR nước tiểu); quy trình xử lý số liệu bằng mô hình hồi quy logistic đa biến hiệu chỉnh các biến số gây nhiễu và kỹ thuật tính toán các chỉ số can thiệp y tế công cộng (CSHQ, HQCT, RRR, NNT).

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng tiêu chuẩn nào để chẩn đoán tăng huyết áp và đánh giá rối loạn mỡ máu?

Luận án áp dụng định nghĩa và phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam và WHO, xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc người có tiền sử đã được bác sĩ chẩn đoán mắc bệnh. Để đánh giá rối loạn mỡ máu, luận án áp dụng tiêu chuẩn Adult Treatment Panel III (ATP III) dựa trên 4 chỉ số khi nhịn đói: Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/l; Triglycerid ≥ 1,7 mmol/l; LDL-C ≥ 3,36 mmol/l; HDL-C ≤ 0,9 mmol/l.

2. Phương pháp và chỉ số nào được dùng để xác định tình trạng vi đạm niệu trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng ngay sau khi ngủ dậy để định lượng đồng thời nồng độ albumin và creatinin, từ đó tính tỷ số Albumin/Creatinin niệu (ACR). Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), đối tượng được xác định có vi đạm niệu khi chỉ số ACR nằm trong khoảng từ 30 đến 299 mg/g creatinin (hoặc mg/mg creatinin).

3. Nghiên cứu can thiệp được triển khai tại địa bàn nào và trong khoảng thời gian bao lâu?

Nghiên cứu can thiệp cộng đồng được tiến hành tại thị xã Bình Minh và huyện Mang Thít thuộc tỉnh Vĩnh Long. Đây là các địa bàn đã triển khai chương trình quản lý tăng huyết áp tại trạm y tế. Thời gian can thiệp và theo dõi đối tượng kéo dài trong 2 năm, từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 12 năm 2018.

4. Những yếu tố nào được đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến để hiệu chỉnh khi đánh giá kết quả can thiệp?

Trong các mô hình hồi quy logistic đa biến đánh giá sự thay đổi về hoạt động thể lực, sự tuân thủ điều trị, kiểm soát chỉ số khối cơ thể (BMI), kiểm soát huyết áp, kiểm soát rối loạn mỡ máu và kiểm soát vi đạm niệu sau can thiệp, tác giả đã đưa vào 4 biến số nhân khẩu và bệnh lý để hiệu chỉnh gồm: tuổi, giới tính, trình độ học vấn và số năm mắc tăng huyết áp.

5. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu của luận án gồm những trường hợp nào?

Luận án loại trừ các đối tượng: người vắng mặt khỏi địa bàn trong thời gian nghiên cứu; người mắc rối loạn tâm thần không thể giao tiếp; người đang có bệnh nhiễm trùng cấp tính kèm sốt; người mắc bệnh nặng không tự đi đứng được; người bị viêm đường tiết niệu hoặc tiểu máu; bệnh nhân tiểu đạm đại thể; phụ nữ đang mang thai tại thời điểm điều tra; người có tiền sử hoặc đang bị nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Lê Minh Hữu là công trình nghiên cứu thuộc chuyên ngành Y tế công cộng, giải quyết một vấn đề thời sự trong quản lý bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng tỉnh Vĩnh Long. Bằng việc kết hợp phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng trong 2 năm (2016 - 2018), luận án đã xác định thực trạng, các yếu tố liên quan đến rối loạn mỡ máu và vi đạm niệu, đồng thời chứng minh hiệu quả của mô hình can thiệp phối hợp giữa y tế cơ sở và thay đổi lối sống. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng phục vụ công tác dự phòng, kiểm soát huyết áp và ngăn ngừa tổn thương cơ quan đích tại tuyến y tế ban đầu.