CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý cổ tử cung 1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Hình 1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo [3] Cổ tử cung (CTC) hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào CTC theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở phía sau.
Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi CTC, ống CTC có hình trụ bình thường có kích thước dài 3×2 cm (ở người chưa đẻ) và dài 3×3 cm ở người con rạ. Lúc chưa đẻ CTC trơn láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài CTC trơn. Sau khi đẻ CTC rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài CTC chiếm 1/3 so với thân tử cung (TC), ống CTC được giới hạn bởi lỗ trong (nơi tiếp giáp giữa ống CTC và thân TC) và lỗ ngoài CTC.
Lỗ ngoài CTC được phủ bởi biểu mô lát không sừng hóa, có bề dày khoảng 5 mm, ống CTC được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy. Chất nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng TC và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục [3],[4],[5]. Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung Hình 1. Minh họa cấu trúc mô Hình 1.
Minh họa vùng chuyển học và tế bào học của biểu mô vảy tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vẩy CTC [6]. cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống CTC [6]. Trên phiến đồ bình thường, về cơ bản bao gồm các tế bào vảy, các tế bào trụ và các tế bào biểu mô dị sản. Các tế bào biểu mô vảy lợp phần cổ ngoài giống như các tế bào của âm đạo; các tế bào trụ thuộc phần cổ trong.
Các tế bào dị sản vảy có nguồn gốc từ vùng chuyển tiếp giữa hai loại biểu mô trụ và vảy. Các tế bào nội mạc tử cung đôi khi cũng xuất hiện và thường liên quan đến chu kỳ kinh (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 12 của chu kỳ). Một điểm cần chú ý là estrogen tác động đến sự thành thục của mọi lớp tế bào, từ lớp đáy đến lớp bề mặt, trong khi đó progesteron chỉ tác động đến sự thành thục của lớp trung gian. Vì vậy, trong việc sử dụng hormon hoặc hormon thay thế, đơn thuần hay phối hợp sẽ làm thay đổi tới sự thành thục bình thường của các tế bào trên phiến đồ.
Chẳng hạn như việc sử dụng progestin sẽ làm tăng số lượng quần thể các tế bào cận đáy. Tế bào biểu mô vảy vùng cổ ngoài Từ dưới lên, sát màng đáy có 4 lớp tế bào biểu mô vảy [7],[8],[9]. + Tế bào đáy (Aa): nằm sâu nhất, ít khi xuất hiện trên phiến đồ, trừ khi có quá sản tế bào đáy hoặc có quá trình bệnh lý làm tổn thương các lớp trên của biểu mô vảy. 5 + Tế bào cận đáy (Ab): thường thấy ở tuổi dậy thì, khi cho con bú hay sau mãn kinh.
+ Tế bào trung gian (B): thường thấy sau khi rụng trứng. Trong những trường hợp sinh lý hoặc bệnh lý nhất định (thai nghén, mãn kinh, suy giảm nội tiết, viêm…) biểu mô vảy CTC không thể hoàn toàn thành thục được và khi đó, quần thể các tế bào trung gian sẽ chiếm ưu thế trên phiến đồ và tế bào bị kéo dài ra, có dạng hình thuyền, bắt màu vàng nhạt do chứa nhiều glycogen. Chúng có xu hướng bị phân hủy khi có trực khuẩn doderlein. + Tế bào bề mặt (C): hình đa diện, kích thước lớn (từ 35 - 50 µm) với nhân nhỏ, teo đặc và bào tương trong, dẹt.
Bào tương bắt màu hồng hoặc da cam nhạt nhạt, tính bắt màu này phụ thuộc vào sự thành thục của tế bào, bờ của bào tương không đều, vùng quanh nhân hoặc ở vùng rìa có những hạt nhỏ màu nâu xẫm chứa lipid và phụ thuộc estrogen; Nhân teo đặc, thường nhỏ hơn 5 µm, đây là tiêu chuẩn có ý nghĩa xác định tế bào vảy ngoại vi. Vùng chuyển tiếp Theo Nguyễn Vượng [7] thì có hai quá trình chuyển đổi diễn ra: một là quá trình chuyển đổi tế bào vảy thành tế bào vảy, đây là là quá trình diễn ra bình thường; Hai là tế bào tuyến phải chuyển đổi thành tế bào tuyến, nhưng trong trường hợp này các tế bào tuyến dự trữ lại chuyển đổi thành tế bào vảy, đó chính là dị sản vảy. Vì vậy trong quá trình dị sản này, có 5% dị sản có thể trở thành ác tính do các tác động từ bên ngoài đặc biệt là vai trò của nhiễm HPV. Trong cơ thể người và động vật, có hai protein điều chỉnh sự phân chia và mức độ phát triển tế bào là Rb và p53.
Khi hai gen E6 và E7 của HPV sản sinh ra những protein làm cho nó tự tiếp xúc với Rb và p53 sẽ làm cản trở điều chỉnh sự phân chia tế bào và như vậy những tế bào bị nhiễm HPV đã sinh sản tự phát, không có sự kiểm soát, nên đã phát triển tự do, thay đổi cấu trúc và gen mà không thể sửa chữa được vì vậy những thế bào này đã trở thành tế bào ung thư. Trong giai đoạn sớm, những tế bào CTC bị nhiễm khuẩn có thể chỉ thay 6 đổi nhỏ hình dáng và kích thước, dần dần bị biến dạng, làm biến loạn trật tự cấu trúc, phá hủy biểu mô bề mặt CTC. Những thay đổi này sẽ gây loạn sản hoặc tạo thành các tổn thương nội biểu mô hoặc ung thư biểu mô ở CTC [10]. Các tế bào của cổ trong Trên phiến đồ, số lượng các tế bào của cổ trong thường không nhiều, có xu hướng thoái hóa nên thường biểu hiện dưới dạng nhân trơ.
Khi tế bào được bảo toàn, chúng được chia thành loại có lông và loại chế tiết có hình trụ đặc trưng với bào tương có nhiều hốc nhỏ, ưa bazơ, đôi khi sáng vì chứa đầy chất nhầy. Nhân tế bào có kích thước tương đương nhân của các tế bào trung gian hay cận đáy, hình tròn hay bầu dục, nằm lệch bên và có tính đồng nhất. Loại tế bào có lông rất ít gặp [9],[11],[12]. Đặc điểm sinh lý cổ tử cung Phía ngoài CTC được bao phủ bởi biểu mô lát tầng (biểu mô kép dẹt gai) giống biểu mô âm đạo nhưng không có nếp gấp.
Ống CTC được phủ bởi biểu mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề. Vùng tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp. Phía dưới vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ, các tế bào này có khả năng tăng sinh và biệt hóa thành biểu mô lát tầng hoặc biệt hóa thành biểu mô trụ, nhằm mục đích tái tạo lại các tổn thương ở CTC [4]. Ranh giới giữa biểu mô lát của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong phụ thuộc vào nồng độ glycogen nội sinh.
Thời kỳ sơ sinh thì ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh. Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống CTC, đến thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài. Thời kỳ hoạt động sinh dục thì ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ ở vị trí bình thường (lỗ ngoài CTC). Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống CTC và niêm mạc ngoài teo đét lại [3],[4],[5].
7 Chất nhầy CTC được chế tiết bởi các tuyến ở ống CTC. Chất nhầy CTC loãng hay đặc phụ thuộc vào nội tiết của buồng trứng (estrogen và progesteron). Do đó, chất nhầy CTC thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, thời điểm phóng noãn hay thời kỳ mang thai. Chất nhầy thay đổi góp phần vào sự thụ thai, bảo vệ thai chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài CTC khi mang thai [3].
Bình thường pH dịch CTC kiềm nhẹ (7 - 7,5), dịch âm đạo có tính acid nhẹ và thay đổi từ 3,8 - 4,6 nhờ trực khuẩn doderlin có trong âm đạo chuyển glycogen thành acid lactic. Với các môi trường pH này có khả năng bảo vệ niêm mạc âm đạo và CTC, chống lại các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài [3]. Diễn tiến của ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung (UTCTC) xảy ra khi các tế bào ở CTC bắt đầu phát triển và nhân rộng một cách bất thường và không kiểm soát được. Khi điều này xảy ra, cơ thể không thể sắp xếp các tế bào này cho các chức năng bình thường và các tế bào này tạo thành khối u.
Các khối u ác tính ở CTC có thể lây lan đến các bộ phận khác của cơ thể, lấn át và phá huỷ các bộ phận này. Nguyên nhân gây UTCTC là do nhiễm HPV. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HPV và quá trình tiến triển rất chậm chạp của bệnh ở những phụ nữ có miễn dịch, từ bình thường đến tổn thương tiền ung thư (TTTUT), ung thư xâm nhập và có khả năng gây tử vong. Ngoài ra còn có một số yếu tố khác có thể gây tăng tỷ lệ UTCTC như có nhiều bạn tình, quan hệ tình dục (QHTD) sớm, viêm nhiễm… UTCTC thường phát triển chậm TTTUT đến ung thư xâp nhập trong khoảng 10 năm.
Trước khi ung thư thực sự phát triển, có những thay đổi sớm xảy ra trong các tế bào CTC. Trong khi các tế bào bất thường này (còn được gọi là tổn thương trong biểu mô CTC hay SIL) bản thân chúng không bị ung thư và nhiều phụ nữ với những tế bào này không tiến triển thành bệnh ung thư. Các tế bào này đôi khi được gọi là tế bào tiền ung thư, nghĩa là chúng có tiềm 8 năng để phát triển thành ung thư nếu không được điều trị. SIL thường là do nhiễm virus HPV gây ra.
Các triệu chứng phổ biến nhất của UTCTC bao gồm ra máu bất thường, chẳng hạn như giữa chu kỳ hay sau khi QHTD. Đôi khi cũng có tiết dịch âm đạo và khó chịu khi QHTD. Những phụ nữ đã mãn kinh có thể thấy ra máu trở lại. Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân ra máu khác.
Các tế bào ung thư xâm lấn đến các thể xung quanh như tử cung, âm đạo, buồng trứng, khoang màng bụng, bàng quang, trực tràng.