Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về lịch sử MLT MLT là một can thiệp ngoại khoa được biết đến từ hàng trăm năm trước Công Nguyên. Khoảng những năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế La Mã Numa Popilius đã ban hành một đạo luật : Tất cả các bà mẹ đang mang thai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được phẫu thuật lấy ra khỏi bụng mẹ. Điều này chứng tỏ MLT lúc đầu chỉ áp dụng cho người mới chết hoặc đang chết Suốt một thời gian dài MLT cũng không có gì tiến bộ. Đến tận đầu thế kỷ thứ XVI năm 1610Jeremih Trantann (Ý ) mổ lấy thai lần đầu tiên mới được thực hiện trên người sống nhưng người mẹ chỉ sống được 25 ngày sau phẫu thuật là mổ không khâu lại tử cung.
Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật thành công đã cứu sống được cả mẹ và con tại bang Virgina của Mỹ. Đầu tiên người ta thực hiện mổ lấy thai bằng rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi cơ tử cung do đó hầu hết các bà mẹ đều tử vong do chảy máu và nhiễm trùng vì thời kỳ đó chưa có kháng sinh. Như ở Anh năm 1865 tử vong mẹ là 85% , ở Áo là 100% , ở Pháp là 95%. Năm 1876 Edueardo Porro thực hiện thành công MLT tiếp theo đó là cắt tử cung bán phần và khâu mép cắt tử cung vào thành bụng Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đã đưa ra cách phẫu thuật là rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi thân tử cung ,đem lại kết quả 4 khả quan hơn mà ngày nay gọi là MLT theo phương pháp cổ điển thỉnh thoảng vẫn phải làm ở một vài nơi còn có khó khăn về tay nghề , khách quan khác Năm 1805 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai.
Nhưng mãi đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Osiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai. Đến năm 1926 Keer đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai , đây là bước thay đổi quan trọng đem lại kết quả cao đã được áp dụng và phổ biến rộng rãi thịnh hành cho tới ngày nay Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai ( Hà Nội ) là MLT theo phương pháp cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc 1. Sơ lược về tình hình MLT ở thế giới cũng như ở Việt Nam Trước những năm 50 của thế kỷ XX , do nguy cơ nhiễm trùng là lớn , chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn chế.
Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời , mổ lấy thai mới được áp dụng rộng rãi và từ đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật , phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy cơ của mổ lấy thai nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi 5 Bảng 1.1 : Tình hình mổ lấy thai ở Việt nam Tỷ lệ Năm Tác giả Bệnh viện (% ) 1956 Nguyễn Thìn [39] Viện BVBMTSS 0,96 1959 Nguyễn Thìn [39] Viện BVBMTSS 3,19 1964 Đinh Văn Thắng [38] Viện BVBMTSS 9,68 1967-1970 Trần Nhật Hiển [23] Bệnh viện tỉnh Hà Tây 10,90 1966-1970 Trần Phi Liệt [35] Bệnh viện tỉnh Nam Hà 6,80 1970 Dương Thị Cương [5] Viện BVBMTSS 13,90 1978 Đỗ Trọng Hiếu [23] Viện BVBMTSS 16,67 1981-1983 Lê Điềm [9] Viện BVBMTSS 15,27 1989-1991 Nguyễn Đức Lâm [32] Bệnh viện phụ sản Hải Phòng 14,85 1974-1992 Nguyễn Thìn [39] Viện BVBMTSS 20,25 1991-1993 Lê Điềm [19] Viện BVBMTSS 23,45 1993 Nguyễn thị Ngọc Khanh [29] Viện BVBMTSS 23,45 1996-1998 Bùi Minh Tiến [41] Bệnh viện phụ sản Thái Bình 25.60 1998 Nguyễn Đức Hinh [22] Viện BVBMTSS 34,90 2000 Phạm Văn Oánh [36] Viện BVBMTSS 35.10 2002 Vương Tiến Hoà [25] BVPSTƯ 36,97 2004 Trần Thu Thu Hà [14] BV Phụ Sản Tiền Giang 31,00 2005 Phạm Thu Xanh [49] BVPSTƯ 39,71 6 Bảng 1.2 : Tình hình mổ lấy thai ở một số nước Tỷ lệ Năm Tác giả Nước (%) 1989 - 1990 Francis [58] Scotland 14,20 1994 Olivares , Santiagoi [71] Mehico 26,85 1998 Koc [60] Thổ Nhĩ Kỳ 26,10 1999 Mark Hill [64] Anh 21,50 1999 Mark Hill [64] Đan Mạch 14,00 1999 Mark Hill [64] Na Uy 12,60 1999 Mark Hill [64] Thuỵ Điển 12,20 1999 Mark Hill [64] Phần Lan 15,10 1999 Mark Hill [64] Pháp 17,30 1999 Mark Hill [64] Italia 12,60 2004 Hyattsville [59] Hoa Kỳ 29,10 Bảng 1.3: Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam Năm Tác giả Bệnh viên Tỷ lệ ( % ) 1993 Lê Thanh Bình [1] Viện BVBMTSS 24,83 1996 Đỗ Quang Mai [50] BVPSTƯ 28,71 1997 Vũ Công Khanh [30] Viện BVBMTSS 32,30 1999 Touch Bunlong [45] Viện BVBMTSS 31,30 2000 Touch Bunlong [45] Viện BVBMTSS 27,20 2002 Vương Tiến Hòa [25] BVPSTƯ 33,44 2006 Đỗ Quang Mai [50] BVPSTƯ 37,09 7 1. Tình hình mổ lấy thai con so trên thế giới cũng như ở Việt Nam 1. Mổ lấy thai con so trên thế giới Hyattsvill MD và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở Hoa kỳ tăng nhanh trong những năm gần đây từ 14,6% năm 1996 lên đến 20,6% năm 2004 và tỷ lệ mổ lại ở lần sau là 90% điều này góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chung , từ 20,7% năm 1996 lên 29,1% năm 2004 [ 59 ] Tại Hylạp : Tampkoudis P và các cộng sự nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại bệnh viện Thessaloniki trên 34575 sản phụ được chia thành hai giai đoạn : 1977 – 1983 và 1994 – 2000. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con so tăng nhanh từ 6,1% ( ở giai đoạn 1977 – 1983 ) lên 19% (ở giai đoạn 1994 – 2000 ) [77] Chin-Yuan Hsu và cộng sự thống kê và phân tích các chỉ định mổ lấy thai trên 55114 sản phụ đẻ con so tại Đài Loan năm 2000 cho kết quả tỷ lệ mổ lấy thai con so là 21%.
Các chỉ định chính gồm ngôi thai bất thường ( 34,7%) bất tương xứng thai – khung chậu ( 13,6% ) chuyển dạ kéo dài ( 23,0% ) suy thai (10,1% ) còn lại là do nguyên nhân khác [53] 1. Mổ lấy thai con so tại Việt Nam Lê Thanh Bình đã nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai ở 246 sản phụ con so tại BVBMTSS từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 04 năm 1993. Kết quả thu được tỷ lệ MLT ở sản phụ con so là 24,83%. Các chỉ định chính gồm suy thai (22,86%) , đầu không lọt (15,53%) , con so lớn tuổi ối vỡ sớm (11,74% ) , CTC không tiến triển (15,14%) , ngôi mông (8,7%) , còn lại là các nguyên nhân khác [1] Vũ Công Khanh đã nghiên cứu tình hình chỉ định và một số yếu tố liên quan đến chỉ định mổ lấy thai tại tại BVBMTSS năm 1997 với 7540 trường hợp đẻ trong đó có 4695 sản phụ đẻ con so thì tỷ lệ MLT con so là 32,33% [30] 8 Touch Bunlong nghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 2 năm 1999 và 2000 tại BVBMTSS trên 2811 sản phụ MLT con so thấy tỷ lệ MLT con so / tổng số đẻ trong 2 năm là 29% , trong đó có 28 chỉ định chia làm 4 nhóm chính :nhóm chỉ định do nguyên nhân thai , nhóm chỉ đinh do nguyên nhân đường sinh dục của mẹ , nhóm chỉ đinh do b ệnh lý của mẹ , nhóm chỉ đinh do phần phụ của thai.
Trong đó nhóm chỉ định do nguyên nhân thai chiếm 63,36%[45] Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu mô tả 1936 trường hợp MLT trên tổng số người đẻ con so tại BVPSTƯ trong năm 2002 thấy tỷ lệ MLT ở sản phụ đẻ con so là 33,44% có 37 nhóm chỉ định MLT ở sản phụ mổ con so và được chia làm 4 nhóm : nhóm chỉ định nguyên nhân do thai , nhóm chỉ định do phần phụ của thai , nhóm chỉ định nguyên nhân do mẹ , nhóm chỉ định do nguyên nhân xã hội[25] Theo Đỗ Quang Mai nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con so trong 2 năm 1996 và 2006 tại BVPSTƯ thì tỷ lệ MLT con so năm 1996 là 28,71% và năm 2006 là 37,09%. Có 31 chỉ định MLT con so chia làm 5 nhóm : nhóm do đường sinh dục , nhóm do bệnh lý người mẹ , nhóm do thai , nhóm do phần phụ của thai , nhóm do nguyên nhân xã hội [50] 1. Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai 1.giải phẫu tử cung khi chưa có thai 1. Hình thể ngoài -Tử cung gồm 3 phần : thân , eo và cổ tử cung.
Thân tử cung hình thang đáy lớn ở trên có hai sừng ở hai bên. Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng. 9 Thân tử cung dài 4cm , rộng 4,5cm. Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm .