Khóa luận tốt nghiệp Y tế: Lương thùy dương khảo sát tình hình sử dụng

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại bệnh viện hữu nghị. Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ năm 2018 của Lương Thùy Dương.

• Tác giả: Lương Thùy Dương
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Trong Ngoại Khoa Tại Bệnh Viện Hữu Nghị
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khảo sát Tình hình Sử dụng Kháng sinh trong Ngoại khoa

Lương Thùy Dương đã thực hiện một khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh toàn diện tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội vào năm 2018. Nghiên cứu này là một khóa luận tốt nghiệp của sinh viên Dược tại Trường Đại học Dược Hà Nội, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thành Hải và BS Nguyễn Văn Tiến. Mục đích chính của nghiên cứu là đánh giá quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật ngoại khoa, nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ và nâng cao hiệu quả điều trị. Khảo sát bao gồm việc phân tích đặc điểm bệnh nhân, liều dùng kháng sinh, thời điểm sử dụng, và đường dùng theo các tiêu chuẩn quốc tế. Kết quả nghiên cứu cung cấp những dữ liệu giá trị về tình trạng sử dụng kháng sinh tại đơn vị và đề xuất các cải tiến trong phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật.

1.1. Mục tiêu và Phạm vi Nghiên cứu

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tập trung vào khoa Ngoại tổng hợp với đối tượng là các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị. Nghiên cứu phân tích đặc điểm nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn, và phác đồ kháng sinh được sử dụng. Phạm vi bao gồm kiểm tra tính hợp lý của liều dùng, thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng theo tiêu chuẩn quốc tế, và đánh giá hiệu quả phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trong thực hành lâm sàng.

1.2. Phương pháp Nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang với phương pháp lấy mẫu toàn bộ các bệnh nhân phẫu thuật trong giai đoạn khảo sát. Quy trình nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ bệnh án, hồ sơ điều trị, và phỏng vấn trực tiếp các bệnh nhân. Dữ liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê để đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh dự phòng và so sánh với hướng dẫn quốc tế như NICE, SIGN, WHO.

II. Nhiễm khuẩn Vết Mổ và Yếu tố Nguy cơ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chi phí chăm sóc bệnh nhân. Các tác nhân gây NKVM chủ yếu bao gồm tụ cầu vàng (MSSA, MRSA), liên cầu, và vi khuẩn gram âm. Nghiên cứu của Lương Thùy Dương đã phân tích tác nhân gây NKVM và các yếu tố nguy cơ liên quan đến tuổi tác, tình trạng sức khỏe, loại phẫu thuật, và thời gian phẫu thuật. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý là biện pháp quan trọng nhất để giảm tỷ lệ NKVM và cải thiện các kết quả điều trị.

2.1. Tác nhân và Cơ chế Nhiễm khuẩn

Tác nhân gây NKVM thường bắt nguồn từ vi khuẩn da bệnh nhân hoặc môi trường phẫu thuật. Tụ cầu vàng và liên cầu là những tác nhân phổ biến nhất, đặc biệt là MRSA trong các bệnh viện. Các vi khuẩn gram âm như E. coli và P. aeruginosa cũng có thể gây NKVM ở những bệnh nhân nhất định. Việc chọn kháng sinh dự phòng phù hợp dựa trên tác nhân dự đoán là rất quan trọng.

2.2. Yếu tố Nguy cơ NKVM

Yếu tố nguy cơ NKVM bao gồm tuổi cao, béo phì, bệnh mạn tính (tiểu đường, suy tim), và suy giảm miễn dịch. Loại phẫu thuật (sạch, sạch-ô nhiễm, ô nhiễm) là yếu tố quyết định để chọn phác đồ kháng sinh dự phòng. Thời gian phẫu thuật kéo dài và kỹ thuật aseptic kém cũng tăng nguy cơ NKVM đáng kể trong thực hành lâm sàng.

III. Sử dụng Kháng sinh Dự phòng trong Phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng là những loại kháng sinh được sử dụng trước hoặc trong phẫu thuật để phòng ngừa NKVM ở bệnh nhân không có nhiễm khuẩn hiện tại. Theo hướng dẫn quốc tế, kháng sinh dự phòng nên được tiêm trước khi rạch da từ 60 phút (120 phút với vancomycin) để đạt nồng độ máu hiệu quả. Khảo sát của Lương Thùy Dương đã đánh giá tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng, thời điểm sử dụng, liều dùng, và thời gian dừng kháng sinh sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy có những khác biệt giữa thực hành và hướng dẫn, cần có can thiệp để chuẩn hóa sử dụng kháng sinh.

3.1. Thời điểm và Liều dùng Kháng sinh Dự phòng

Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng rất quan trọng để đạt nồng độ hiệu quả lúc rạch da. Liều dùng kháng sinh phải tương ứng với cân nặng bệnh nhân và đặc điểm của loại kháng sinh được sử dụng. Nghiên cứu khảo sát tỷ lệ bệnh nhân tiêm kháng sinh đúng thời điểm và liều dùng đúng theo quy định. Dừng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 giờ sau mổ (48 giờ với phẫu thuật tim) là tiêu chuẩn quan trọng.

3.2. Phác đồ Kháng sinh và Đường dùng

Phác đồ kháng sinh phải phù hợp với loại phẫu thuật và tác nhân dự đoán. Cephalosporin thế hệ 1-2 thường được sử dụng cho phẫu thuật sạch. Đường dùng tĩnh mạch là cách dùng ưu tiên để đạt nồng độ máu cao. Nghiên cứu phân tích tỷ lệ sử dụng các phác đồ khác nhau và đánh giá tính hợp lý theo các tiêu chuẩn quốc tế.

IV. Kết luận và Kiến nghị cải tiến

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh của Lương Thùy Dương cung cấp dữ liệu quý báu về thực hành sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị. Kết quả cho thấy có những điểm cần cải tiến trong thời điểm sử dụng, liều dùng, và thời gian dừng kháng sinh. Các kiến nghị bao gồm xây dựng quy trình chuẩn hóa, tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế, và theo dõi định kỳ để nâng cao hiệu quả phòng ngừa NKVM. Việc áp dụng các hướng dẫn quốc tế vào thực hành lâm sàng sẽ giúp giảm tỷ lệ NKVM và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Kết luận chính

Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng còn có những khác biệt so với hướng dẫn quốc tế. Thời điểm tiêm kháng sinh trước rạch da, liều dùng, và thời gian dừng kháng sinh cần được cải tiến. Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao cần được chú ý đặc biệt trong chọn phác đồ kháng sinh.

4.2. Kiến nghị thực hiện

Kiến nghị cải tiến bao gồm: xây dựng quy trình chuẩn hóa sử dụng kháng sinh, tổ chức đào tạo cho bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, sử dụng công nghệ để ghi nhận thời điểm sử dụng kháng sinh, và theo dõi định kỳ kết quả nhiễm khuẩn vết mổ. Hợp tác liên ngành giữa dược, gây mê, ngoại khoa rất quan trọng trong nâng cao chất lượng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là biến chứng hậu phẫu phổ biến và là một gánh nặng lớn với người bệnh phẫu thuật và các chuyên gia y tế [44]. Nhiễm khuẩn vết mổ gây gia tăng thời gian nằm viện, chi phí y tế, và có liên quan tới 38% trường hợp bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật [25], [69]. Tỷ lệ NKVM ở các bệnh viện tại Mỹ năm 2014 là 0,9% [56], ước tính thời gian nằm viện tăng thêm 9,7 ngày và chi phí điều trị tăng 20.842 đô la Mỹ cho một trường hợp NKVM [36], [56]. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5 – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm.

Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [4]. Sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân phẫu thuật là một trong các biện pháp quan trọng giúp giảm nguy cơ NKVM. Vào những năm đầu thập niên 60, Burke đã chứng minh sử dụng kháng sinh (KS) trước khi rạch da giúp giảm tỷ lệ NKVM, tuy nhiên tác động bảo vệ của kháng sinh không còn ý nghĩa nếu KS được đưa sau khi rạch da 3 – 4 giờ [69]. Hiện nay, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 [4] và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [3] đưa ra các khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật.

Tuy nhiên, nhiều cơ sở y tế trong nước vẫn chưa có quy trình cụ thể quy định việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân phẫu thuật, và việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa thường dựa trên kinh nghiệm của các bác sĩ [16], [20]. Những năm gần đây, do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng trong ngoại khoa, các chủng vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng phổ biến, hậu quả là tình hình NKVM ngày càng trở nên khó kiểm soát [9], [12]. Nghiên cứu tại các khoa Ngoại ở bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai cho thấy đa số vi khuẩn phân lập được từ vết mổ nhiễm khuẩn đều kháng trên 4 loại kháng sinh, trong đó chủng Pseudomonas aeruginosa kháng 12 loại kháng sinh với tỷ lệ kháng từ 66,7 − 100%, và chủng Acinebacter baumannii kháng 16 loại kháng sinh với tỷ lệ kháng từ 60 − 100% [7]. Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội, Bệnh viện đã và đang thực hiện hàng nghìn ca phẫu thuật mỗi năm.

Tại Bệnh viện hiện vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể về sử dụng kháng sinh dự phòng cho các bệnh nhân trong phẫu thuật 1 cũng như chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật. Ban giám đốc Bệnh viện và Hội đồng Thuốc và Điều trị cùng với khoa Dược đang chuẩn bị cơ sở cho việc xây dựng quy trình sử dụng KSDP trong ngoại khoa nhằm nâng cao hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện. Từ các cơ sở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại bệnh viện Hữu Nghị” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị.

Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [4]. NKVM được chia thành 3 loại dựa theo phân loại của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) [58]: nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn vết mổ sâu, và nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể (phụ lục III).

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh, tùy theo vị trí phẫu thuật, và loại phẫu thuật [4]. Nhóm vi khuẩn chính gây NKVM sau các phẫu thuật sạch là nhóm vi khuẩn trên da, bao gồm Staphylococcus aureus và tụ cầu không sinh coagulase (ví dụ Staphylococcus epidermidis).

Trong các phẫu thuật sạch nhiễm, bao gồm các phẫu thuật vùng bụng và cấy ghép tim, thận và gan, nhóm vi khuẩn thường gặp bao gồm các trực khuẩn Gram âm, enterococci và nhóm vi khuẩn trên da [29], [48]. Các tác nhân có thể gây NKVM theo loại phẫu thuật [69] Loại phẫu thuật Các căn nguyên thường gặp Sạch Tụ cầu không tiết coagulase, Tim mạch, xương khớp S. aureus, Trực khuẩn Gram âm Vú S. aureus Sạch – nhiễm S.

aureus, Bỏng Pseudomonas aeruginosa Đầu cổ S. aureus, liên cầu, vi khuẩn kị khí 3 Trực khuẩn ruột, vi khuẩn kị khí Tiêu hóa (Bacteroides fragilis) Sinh dục Trực khuẩn ruột, cầu khuẩn ruột Bẩn Trực khuẩn ruột, vi khuẩn kị khí Viêm ruột thừa nhiễm khuẩn/đã vỡ (B. aureus Vết thương hoại tử Streptococcus pyogenes, Clostridium spp. aureus, tụ cầu không tiết coagulase, enterococci, Escherichia coli, và Pseudomonas aeruginosa là các tác nhất thường gặp nhất.

Tuy nhiên, với việc sử dụng ngày càng nhiều các kháng sinh phổ rộng thì nấm Candida và tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) là các tác nhân đang trở nên phổ biến [32], [64]. Theo dữ liệu cập nhật định kì của hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì NHSN, S. aureus là tác nhân gây NKVM phổ biến nhất chiếm 30,0% và 30,4% trong các tác nhân gây NKVM báo cáo vào hai giai đoạn 2006 – 2007 và 2009 – 2010 [48], [66]. Tuy nhiên đến giai đoạn 2011 – 2014, tỷ lệ NKVM gây ra bởi S.

aureus đã giảm xuống còn 20,7%. Trong giai đoạn từ 2011 – 2014, tụ cầu không sinh coagulase là tác nhân gây NKVM được báo cáo nhiều thứ 3, sau vi khuẩn E. coli dù các thời kì trước đó vẫn đứng thứ hai trong số các tác nhân gây NKVM [70]. Tỷ lệ NKVM gây ra bởi trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) dao động nhỏ (hầu như không đổi) qua các thời kì.

Tỷ lệ NKVM gây ra bởi trực khuẩn mủ xanh qua 3 giai đoạn 2006 – 2007, 2009 – 2010 và 2011 – 2014 lần lượt là 5,6%; 5,5%; và 5,7%.2 thể hiện các tác nhân chính gây NKVM theo số liệu cập nhật định kì của hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì [48], [66], [70]. Dữ liệu ở Anh từ 2003 – 2007 cho thấy tác nhân gây NKVM nhiều nhất là tụ cầu vàng S. aureus, gây ra 38% nhiễm khuẩn vết mổ, 64% của các nhiễm khuẩn này là do tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA). Tỷ lệ NKVM gây ra bởi tụ cầu vàng cao nhất trong phẫu thuật thay khớp háng bán phần (57%), tiếp theo là phẫu thuật cắt cụt chi (54%) và phẫu thuật nắn xương dài (52%).

Các tác nhân chính trong NKVM theo số liệu cập nhật định kì của Hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kì (NHSN) [48], [66], [70] Tỷ lệ NKVM (%) Tác nhân 2006 − 2007 2009 − 2010 2011 − 2014 Staphylococcus aureus 30,0 30,4 20,7 Tụ cầu không sinh coagulase 13,7 11,7 7,9 Klebsiella (pneumoniae/oxytoca) 3,7 4,0 4,7 Escherichia coli 9,6 9,4 13,7 Pseudomonas aeruginosa 5,6 5,5 5,7 Enterococcus faecalis 4,9 5,9 7,5 Enterococcus faecium 2,8 2,5 2,8 Các loài Enterococcus khác 3,5 3,2 4,3 Các loài Enterobacter 4,2 4,0 4,4 Các loài Proteus NA 3,2 2,8 Nấm men (Yeast) NA NA 0,4 Candida albican 1,6 1,3 2,2 Các loài Candida khác 0,4 0,5 0,5 Candida glabrata NA NA 0,5 Các loài Bacteroides NA NA 4,7 Acinetobacter baumannii 0,6 0,6 NA Các tác nhân khác 19,4 16,1 17,1 Nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa Sa Đéc (2012) cho kết quả tác nhân gây bệnh chủ yếu phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm là tụ cầu vàng (45,4%), còn lại là trực khuẩn mủ xanh và Enterococcus [5]. Một số nghiên cứu khác ở Việt Nam lại cho thấy tác nhân gây NKVM phân lập được phần lớn là các vi khuẩn Gram âm, trong đó Escherichia coli là vi khuẩn gây NKVM phân lập được nhiều nhất, chiếm từ 20,5 đến 76,92% [9], [11], [15], [17]. Nghiên cứu tại Mexico cũng cho thấy sự khác nhau trong vi trùng học NKVM ở các nước có thu nhập trung bình so với các nước có thu nhập cao. Trong đó vi khuẩn Gram âm, chủ yếu E.

coli là tác nhân thường gặp nhất, tỷ lệ NKVM 5 gây ra bởi tụ cầu vàng có xu hướng giảm dần và tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc như chủng E. coli sản xuất men β-lactamase phổ rộng gia tăng [47]. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ Có rất nhiều yếu tố nguy cơ NKVM, có thể phân loại thành yếu tố liên quan đến người bệnh và yếu tố liên quan đến phẫu thuật [58]. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân Các yếu tố sau trên bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ: bệnh nhân cao tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì (> 20% cân nặng lý tưởng), đang nhiễm khuẩn tại vị trí khác, đái tháo đường, nghiện thuốc lá, suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ như đang sử dụng steroid), thời gian tiền phẫu/hậu phẫu kéo dài [58].

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kì (được trình bày trong phụ lục I), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthesiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [4]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tuổi là một yếu tố nguy cơ của NKVM. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu phân tích dữ liệu thu thập được từ 142 trung tâm y tế xác định tuổi là một yếu tố nguy cơ độc lập của NKVM.025 bệnh nhân bị NKVM trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật trong số 163.624 bệnh nhân trong nghiên cứu.

Các bệnh nhân trên 40 tuổi có nguy cơ NKVM cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các bệnh nhân dưới 40 tuổi (OR = 1,24; 95% CI = 1,07 – 1,44) [46], [60]. Một nghiên cứu tiến cứu khác khảo sát tỷ lệ NKVM ở những bệnh nhân phẫu thuật thay thế toàn bộ xương hông, phẫu thuật thay khớp háng bán phần ở Anh.