ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính, phức tạp và gây ra nhiều hậu quả nặng nề [1], [8]. Trên thế giới có khoảng 0,5-3% dân số bị viêm khớp dạng thấp (VKDT), ở Việt Nam, tỷ lệ VKDT khoảng 0,5% dân số, chiếm 20% số bệnh nhân nội trú ở khoa cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai [5]. Viêm khớp dạng thấp gây sưng, đau liên tục ở những khớp nhỏ bàn ngón tay, chân và mang tính chất đối xứng. Bệnh tiến triển gây hủy hoại các khớp, nghiêm trọng hơn là gây ra những biến dạng khớp và có thể dẫn đến khuyết tật [41], khoảng 1/3 bệnh nhân bị khuyết tật vĩnh viễn [52].
Do tính chất tiến triển phức tạp, bệnh nhân mắc VKDT cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [1]. Mặc dù không phải là một bệnh cấp tính, gây tử vong nhưng viêm khớp dạng thấp gây ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, sự biến dạng khớp cản trở các hoạt động sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân, khiến bệnh nhân phải phụ thuộc sự giúp đỡ của người khác. Không những gây tổn thương đến thể chất mà còn ảnh hưởng đến tinh thần người bệnh, khiến cho bệnh nhân thường có tâm lý cô độc, cảm thấy bị cô lập với xã hội, có nguy cơ dẫn đến trầm cảm [18]. VKDT làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VKDT thấp hơn rất nhiều so với dân số chung [27], [52].
Do đó cần thiết có những nghiên cứu đánh giá về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhằm có biện pháp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân VKDT. Bệnh viện Đà Nẵng là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I, với quy mô lớn và nắm giữ chức năng quan trọng của thành phố Đà Nẵng và khu vực miền Trung. Hằng năm, tiếp nhận và quản lý điều trị cho nhiều bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp và chất lượng cuộc sống của bệnh trong quá trình điều trị. Cùng với sự ủng hộ và mong muốn của Ban lãnh đạo bệnh viện.
Nhóm nghiên cứu chúng tôi lựa chọn đề 1 tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc và chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng” để thực hiện với 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp tại khoa Nội thần kinh - Cơ Xương Khớp - Huyết học lâm sàng bệnh viện Đà Nẵng. Phân tích chất lượng cuộc sống và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong nhóm nghiên cứu. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP.
Dịch tễ bệnh và nguyên nhân. Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh lý tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để làm ngừng hay làm chậm tiến triển của bệnh, hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [1]. Dịch tễ: Viêm khớp dạng thấp xảy ra ở khoảng 1% dân số trưởng thành ở Hoa Kỳ.
Bệnh nhân VKDT được phát hiện tử vong với tốc độ gấp 2 lần trong thời gian 10 năm [28]. Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi và mọi nơi trên thế giới. Thế giới có khoảng 1% dân số bị ảnh hưởng, không liên quan tới yếu tố chủng tộc, thường gặp ở nữ giới (tỷ lệ 3:1), ở độ tuổi từ 15-45, tỷ lệ này là 6:1. Gặp nhiều hơn ở bệnh nhân cao tuổi [43].
Ở Việt Nam, tỷ lệ VKDT khoảng 0,5% dân số, chiếm 20% số bệnh nhân nội trú ở khoa cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai [6]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Bệnh chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch [1]. Trong đó vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch quatrung gian tế bào), đại thực bào… với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP,RF…) và các chất trung gian hóa học (TNFα, IL6, IL1. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987 [1]. Hiện nay tiêu chuẩn này vẫn đang được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới và Việt Nam đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6 tuần [1]: - Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ. 3 - Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. - Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
- Viêm khớp đối xứng. - Hạt dưới da. - Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. - Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định: - Khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1-4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc [1]. - Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90% [1].
Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Ngoài ra, cần khảo sát các triệu chứng ngoài khớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu. thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót [1]. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism).
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp. Đối tượng là các bệnh nhân: - Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng. - Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu năm 2010[1]. Biểu hiện Điểm A. Biểu hiện tại khớp 1 khớp lớn 0 2−10 khớp lớn 1 1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2 4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5 B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm) RF âm tính và Anti CCP âm tính 0 RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp* 2 RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao* 3 C.
Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm) CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0 CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1 D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng <6 tuần 0 ≥6 tuần 1 Chẩn đoán xác định: - Khi số điểm ≥ 6/10. - Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường. - Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường.
Đánh giá hoạt động bệnh VKDT. Đánh giá giai đoạn bệnh VKDT. Đa số hướng dẫn có phân loại VKDT làm 2 giai đoạn bệnh: giai đoạn sớm hoặc mới khởi phát và giai đoạn bệnh đã được thiết lập. Thời điểm tính từ lúc bắt đầu có biểu hiện do bệnh nhân thông báo tại thời điểm khám.
Tuy nhiên có sự khác nhau về 5 quy định thời gian trong từng giai đoạn do chiến lược quản lý bệnh nhân khác nhau của mỗi hướng dẫn. Đánh giá giai đoạn bệnh của các hướng dẫn điều trị ACR 2015/EULAR 2013 [47], NICE 2013, SIGN- 2011 [46]. ACR-2015/EULAR-2013 NICE-2013 SIGN-2011 < 6 tháng ≤ 2 năm ≤ 5 năm ≥ 6 tháng hoặc > 2 năm > 5 năm Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VKDT. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bằng DAS 28 (disease activity score) [1], [46], [47].
Đánh giá mức độ hoạt động và cải thiện bệnh VKDT bằng DAS 28. Đánh giá mức độ hoạt động Mức độ cải thiện trên cơ sở DAS 28 bằng DAS 28 Mức hoạt Điểm DAS Từ 0,6 < đến ≤ > 1,2 ≥ 0,6 động 28 1,2 Không <2,9 Đáp ứng trung Không đáp Thấp 2,9 ≤ - > 3,2 Đáp ứng tốt bình ứng Đáp ứng Đáp ứng trung Không đáp Trung bình 3,2 ≤ -≤ 5,1 trung bình bình ứng Đáp ứng Không đáp Cao > 5,1 Không đáp ứng trung bình ứng 1. Nguyên tắc điều trị VKDT. Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên [1].
Các thuốc sử dụng trong điều trị VKDT. Nhóm thuốc điều trị triệu chứng: NSAID, Corticoid, paracetamol. Thuốc và liều dùng các thuốc NSAID [1]. TDKMM Thuốc Liều lượng Thuốc Liều lượng 200mg, 1-2 50 mg x 2 -Trên đường tiêu hóa: Celecoxib lần/ ngày lần/ngày hoặc Loét đường tiêu hóa, 75mg (SR)/ đặc biệt là dạ dày và tá lần/ ngày.
Tiêm tràng [46] Diclofenac 7,5- 15mg, bắp 75mg/ -Trên hệ tim mạch: Meloxicam 1 lần/ ngày ngày/ 3 ngày Tăng nguy cơ biến cố sau đó chuyển huyết khối động mạch sang uống. như nhồi máu cơ tim 30- 120 mg/ 20mg uống cấp hoặc đột quỵ [46]. Etoricoxib Brexin ngày hàng ngày. Liều của methyl prednisolon trong điều trị VKDT [1].
Sử dụng ngắn hạn Liều dùng TDKMM Thể vừa 16-32mg Đục thủy tinh thể, Thể nặng 40mg, IV hàng ngày nhiễm trùng, chảy 500-1.
