Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Viêm da cơ địa Định nghĩa viêm da cơ địa và tình hình dịch tễ VDCĐ là 1 bệnh viêm da có ngứa, mạn tính hay tái phát với tổn thương thay đổi theo lứa tuổi. Bệnh VDCĐ được biết đến từ lâu với nhiều tên gọi khác nhau: chàm thể tạng, chàm trẻ ấu thơ (infantile eczema), hoặc sẩn ngứa thể tạng (sẩn ngứa Besnier), chàm nếp gấp, viêm da thần kinh lan tỏa, lichen đơn giản mạn tính [8]. VDCĐ là bệnh rất thường gặp. Ở các nước phát triển Mỹ, Bắc và Tây Âu, vùng thành thị châu Phi, Nhật bản, Úc tỷ lệ bệnh tăng nhanh (tăng gấp 3 lần từ năm 1960).
Đến nay tỷ lệ mắc VDCĐ ở trẻ em khoảng 10-20% dân số và người lớn khoảng 1-3% dân số. Tỷ lệ này thấp ở các nước nông nghiệp, đang phát triển như Trung quốc, Đông Âu, vùng nông thôn Châu Phi và Trung Á, tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1[ 13]. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỷ lệ mắc trong cộng đồng. Theo thống kê của Viện Da liễu từ năm 1995- 2000 VDCĐ chiếm khoảng 4,2% các bệnh da [8].
Cơ chế bệnh sinh VDCĐ là hậu quả của sự tương tác giữa các gen mẫn cảm di truyền dẫn đến khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, giảm ceramid, khiếm khuyết hệ thống miễn dịch tự nhiên và tăng đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và các kháng nguyên vi khuẩn [8]. Cơ chế bệnh sinh của VDCĐ bao gồm nhiều yếu tố tác động: Tổn thương hàng rào bảo vệ da Cấu trúc da bình thường bao gồm nhiều lớp tế bào liên kết với nhau bằng các chất gắn kết được ví như lớp xi măng tạo thành một hàng rào bảo vệ da, ngăn chặn sự mất nước và thâm nhập của các chất lạ và vi trùng vào cơ thể [8]. Sự toàn vẹn hàng rào thượng bì liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm việc điều hòa sự phân giải protein của các cầu nối gian bào lớp sừng, các lá lipid, sự hình thành của các yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên Các lá lipid tạo một lớp kháng nước xung quanh các tế bào sừng, giúp ngăn ngừa sự mất nước qua da [8]. Hợp chất thiết yếu để hình thành các lá lipid là ceramid [8].
NMF được hình thành từ chất cắt nhỏ của filaggrin (FLG) là 1 protein cấu trúc giúp hình thành lớp vỏ sừng, làm bền vững tế bào sừng [8]. NMF hút nước và giữ nó ở trong tế bào sừng làm tế bào sừng trương download by : skknchat@gmail. Các tế bào sừng trương phồng ngăn các khe hở, vết nứt hình thành giữa các tế bào, vì thế giúp lớp tế bào sừng kháng lại sự thâm nhập của các dị nguyên [5]. Trong VDCĐ có đột biến gen mã hóa filaggrin và locicrin, giảm nồng độ ceramid làm tăng mất nước qua da, gây khô da và làm da dễ bị tổn thương [5].
Trên da bệnh nhân VDCĐ, người ta còn thấy có sự suy giảm cystatin A gây tăng nồng độ của men thủy phân protein nội sinh, gây phá hủy cầu nối gian bào tế bào sừng làm hàng rào da kém bên vững. Hàng rào da cũng có thể bị tổn thương do các men protease của các con mạt nhà và tụ cầu vàng tiết ra [8]. Những biến đổi trên ở thượng bì trong VDCĐ làm tăng hấp thụ kháng nguyên và tăng xâm nhập vi khuẩn, nấm, KST vào da [2]. Yếu tố di truyền VDCĐ là bệnh phức tạp, có tính chất gia đình và chịu ảnh hưởng mạnh từ người mẹ [8].
Tỷ lệ cùng mắc VDCĐ ở cặp song sinh đồng hợp tử là 77%, cao hơn tỷ lệ ở cặp dị hợp tử 15% [5]. Mặc dù có nhiều gen cùng tham gia trong sinh bệnh học của VDCĐ nhưng người ta quan tâm đặc biệt đến vai trò của các gen hàng rào tế bào da/biệt hóa thượng bì và các gen đáp ứng miễn dịch/bảo vệ vật chủ [5]. Đột biến mất chức năng của FLG được phát hiện khoảng 2/3 bệnh nhân VDCĐ. Đây là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây VDCĐ.
Bệnh nhân đột biến mất chức năng của filaggrin thường có VDCĐ khởi phát sớm và nặng hơn, mẫn cảm mạnh hơn với dị nguyên [8]. Gen filaggrin được thấy trên nhiễm sắc thể 21 chứa các gen trong phức hợp biệt hóa thượng bì (bao gồm locicrin và các protein gắn canxi S100). Phân tích sắp xếp của dãy DNA thấy có tăng điều hòa của gen gắn canxi S100 và giảm điều hòa của locicrin và filaggrin trong VDCĐ [5]. Thay đổi miễn dịch trong VDCĐ Mặc dù cơ chế bệnh sinh của VDCĐ còn nhiều điều chưa sáng tỏ, song nhiều tác giả cho rằng rối loạn điều hòa miễn dịch đóng một vai trò quan trọng trong tiến triển của VDCĐ [7].
Trong giai đoạn cấp tính, người thấy có phù gian bào rõ rệt của thượng bì (xốp bào). Các tế bào trình diện kháng nguyên có đuôi gai (langerhans, đại thực bào) có trong tổn thương (và có ít hơn trong da ở xung quanh tổn thương VDCĐ) download by : skknchat@gmail.2019 5 trình diện phân tử IgE gắn trên bề mặt. Thâm nhiễm rải rác trong thượng bì chủ yếu là lympho. Ở trung bì có thâm nhiễm tràn ngập lympho, rải rác đại thực bào [7].
Các cytokin và chemokin trong VDCĐ Các nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm da trong VDCĐ xảy ra do biểu hiện tại chỗ của các cytokin và chemokin tiền viêm [5]. Các cytokin như yếu tố hoại tử u anpha (Tumor Necrosis Factor anpha – TNF- α) và interleukin 1 (IL-1) từ các tế bào thường trú ở da (tế bào sừng, dưỡng bào, tế bào đuôi gai) gắn với các thụ thể trên nội mạc mạch máu, dẫn đến hình thành các phân tử bám dính vào tế bào nội mạch. Những hiện tượng này khởi đầu cho quá trình lôi kéo, hoạt hóa và gắn vào nội mạc mạch máu, tiếp đó là sự thoát mạch của các tế bào viêm vào da. Khi các tế bào viêm xâm nhập vào da sẽ phản ứng với các bậc thang hóa ứng động được tạo bởi các chemokin giải phóng từ vị trí tổn thương hoặc nhiễm khuẩn [8].
Trong giai đoạn cấp của VDCĐ có liên quan đến sự sản sinh các cytokin của tế bào T hỗ trợ 2 như IL-4, IL-5, IL6, IL-13 (liên quan đến miễn dịch dịch thế). Ngoài ra còn IL-31 liên quan đến mức độ nặng của tổn thương da [8]. Trong giai đoạn mạn tính có sự tăng vai trò của Th1 rất quan trọng với việc tiết ra các chất IL2, IL-18. Tăng tạo yếu tố kích thích dòng dòng đại thực bào hạt trong VDCĐ ngăn chặn chết theo chương trình của bạch cầu đơn nhân, góp phần cho bệnh dai dẳng hơn [8].
Các tế bào miễn dịch trong VDCĐ Tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells): tế bào này đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dị nguyên thông qua các thụ thể nhận biết như Toll-like receptors (TLR) [7]. Có 2 loại tế bào trình diện kháng nguyên: DCs và IDECs, có vai trò trình diện kháng nguyên cho các tế bào Th2 sản xuất IL4 [7]. Tế bào lympho T: Đây là các tế bào quan trọng trong sinh bệnh học của VDCĐ, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính. Các tế bào sừng: Các tế bào này cũng đóng vai trò cơ bản trong việc gia tăng viêm của VDCĐ.
Vai trò của IgE download by : skknchat@gmail.2019 6 Có tới 80% bệnh nhân VDCĐ có nồng độ IgE trong máu cao. IgE tăng ở cả giai đoạn phát bệnh và lui bệnh, có tương quan với mức độ bệnh. Sự tổng hợp quá mức IgE trong VDCĐ liên quan đến “gen” cơ địa và rối loạn miễn dịch. Tuy nhiên vai trò của IgE trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VDCĐ vẫn còn tiếp tục được bàn luận [9].
Các yếu tố ảnh hưởng - Thay đổi về nhiệt độ và độ ẩm: Bệnh nhân VDCĐ không chịu đựng được sự thay đổi nhiệt độ đột ngột. Sự tăng tiết mồ hôi tạo ra ngứa, đặc biệt ở vùng trước tai và vùng khoeo, làm tổn thương lan rộng. Việc nằm trong chăn ấm, bước vào trong phòng ấm hoặc trải qua một căng thẳng tâm lý làm tăng mong muốn cào gãi. Hạ nhiệt độ đột ngột như sau khi tắm nóng làm tăng gãi [11].
- Giảm độ ẩm: Không khí lạnh làm giảm độ ẩm ở môi trường sống. Da trở nên khô, ít mềm, dễ bị tổn thương và dễ bị kích thích hơn. Khi có ngứa, tổn thương da xuất hiện. Các máy tạo ẩm có tác dụng khi làm độ ẩm trong nhà lên trên 50% [11].
- Tiếp xúc với các chất kích thích: Len, các hóa chất công nghiệp và gia dụng, mỹ phẩm, xà phòng và bột giặt làm tăng kích thích và viêm da trong VDCĐ. Hút thuốc lá cũng làm tăng tổn thương chàm ở mi mắt [11]. - Các dị nguyên hô hấp (aerolergen): Mạt bụi nhà tiết ra men protease gây thương tổn hàng rào da làm tăng VDCĐ. Nhiều bệnh nhân có IgE đặc hiệu với mạt bụi nhà cao cho thấy quá phát VDCĐ.
Các dị nguyên hô hấp khác có thể là lông thú vật nuôi, phấn hoa, nấm mốc vv…[11]. - Các dị nguyên thức ăn: là sữa và các sản phẩm từ sữa, trứng, cá, lạc, đậu [11]. Có nghiên cứu cho thấy bà mẹ thực hiện chế độ ăn kiêng sản phẩm này trong thời gian có thai và cho con bú có thể làm giảm phát VDCĐ cho trẻ trong năm đầu [9]. - Tụ cầu vàng: được tìm thấy 90% trên tổn thương VDCĐ [10], trong khi ở người bình thường là 5% [15].
Theo các tác giả Việt Nam, tỷ lệ phát hiện tụ cầu vàng trên da tổn thương của bệnh nhân VDCĐ người lớn là 81,25% và ở trẻ VDCĐ là 76,7% [11]. Nguyên nhân của việc này là do khiếm khuyết hàng rào da tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm nhập và bộc lộ phân tử chất nền gian bào làm tăng độ bám dính của tụ cầu vàng. Tụ cầu vàng có khả năng tiết các độc tố trên bề mặt da download by : skknchat@gmail.2019 7 tạo ra siêu kháng nguyên làm tăng tổng hợp IgE đặc hiệu với dị nguyên và tạo ra sự kháng glucocorticoid trên bệnh nhân này [11]. - Yếu tố thần kinh, đặc biệt là các sang chấn tinh thần: cho đến nay cơ chế chính xác về sự tương tác giữa hệ thống thần kinh và hệ thống miễm dịch vẫn chưa được sáng tỏ [11].
Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ Ngứa và tổn thương da là triệu chứng nổi bật của VDCĐ. Ngứa nhiều từng cơn trong ngày và thường trội lên vào tối và đêm với hậu quả là cào, gãi, sẩn ngứa, lichen hóa [8]. Tổn thương VDCĐ thường chia làm 3 giai đoạn [8]. Thời kỳ ấu thơ (infantile phase): từ lúc sinh đến 2 tuổi.
- Thường gặp ở trẻ 2 - 3 tháng tuổi. - Thương tổn cơ bản là các mụn nước tập trung thành từng đám.