Luận văn thạc sĩ thực trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2019

Luận văn ThS: Thực trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn lọc máu tại BV ĐK Sơn La năm 2019. Nghiên cứu chuyên sâu về chế độ dinh dưỡng và sức khỏe.

• Tác giả: Điêu Thị Yến
• Người hướng dẫn: Ts. Trần Văn Long
• Trường học: Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định
• Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn
• Đề tài: Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019
• Loại tài liệu: Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Nam Định

Tóm tắt

I. Tổng quan thực trạng dinh dưỡng người bệnh suy thận mạn

Bệnh suy thận mạn (STMT) là một vấn đề y tế toàn cầu với gánh nặng bệnh tật ngày càng gia tăng. Khi chức năng thận suy giảm đến giai đoạn cuối, người bệnh cần các phương pháp điều trị thay thế thận như chạy thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ - LMCK) để duy trì sự sống. Tuy nhiên, song song với việc điều trị, biến chứng dinh dưỡng suy thận lại là một thách thức lớn, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng của người bệnh. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu là tình trạng phổ biến, với tỷ lệ dao động từ 20-50% theo nhiều nghiên cứu. Nguyên nhân của tình trạng này rất phức tạp, bao gồm việc giảm lượng protein-năng lượng ăn vào, rối loạn chuyển hóa, mất chất dinh dưỡng qua quá trình lọc máu, và tác động của các bệnh lý đi kèm. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 5 triệu người mắc STMT, trong đó có hàng chục nghìn bệnh nhân đang phải LMCK. Nghiên cứu của Điêu Thị Yến tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019 cung cấp một cái nhìn sâu sắc về thực trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn, làm cơ sở cho việc xây dựng các chiến lược can thiệp hiệu quả.

1.1. Bệnh thận giai đoạn cuối và vai trò của lọc máu chu kỳ

Khi suy thận tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (giai đoạn 5), mức lọc cầu thận (MLCT) giảm xuống dưới 15 ml/phút/1,73m². Ở giai đoạn này, thận không còn khả năng loại bỏ các chất thải và dịch thừa ra khỏi cơ thể, dẫn đến hội chứng urê máu cao với các triệu chứng nghiêm trọng. Lọc máu chu kỳ trở thành phương pháp điều trị thiết yếu, giúp loại bỏ độc tố, điều chỉnh cân bằng nước và điện giải. Tuy nhiên, quá trình này cũng vô tình làm mất đi một lượng đáng kể các chất dinh dưỡng quan trọng như acid amin (5-8g/buổi lọc) và glucose (khoảng 25g/buổi lọc). Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết về một chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn được thiết kế khoa học để bù đắp sự thiếu hụt và duy trì thể trạng.

1.2. Các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng ở người bệnh STMT

Nhiều yếu tố liên quan đến dinh dưỡng góp phần gây ra tình trạng suy mòn ở bệnh nhân LMCK. Thứ nhất, hội chứng urê máu cao gây chán ăn, buồn nôn, thay đổi vị giác, làm giảm lượng thực phẩm ăn vào. Thứ hai, tình trạng viêm mạn tính và toan chuyển hóa làm tăng quá trình dị hóa protein cơ bắp. Thứ ba, các bệnh đồng mắc như đái tháo đường, bệnh tim mạch cũng làm trầm trọng thêm tình trạng dinh dưỡng. Cuối cùng, chính quá trình lọc máu, đặc biệt khi sử dụng màng lọc kém tương hợp sinh học, có thể kích hoạt các phản ứng viêm và làm mất chất dinh dưỡng. Việc nhận diện và quản lý các yếu tố này là nền tảng cho can thiệp dinh dưỡng thành công.

II. Báo động thực trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La đã chỉ ra một bức tranh đáng lo ngại về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân CKD. Các phương pháp đánh giá khác nhau đều cho thấy một tỷ lệ đáng kể người bệnh đang đối mặt với nguy cơ suy dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau. Chỉ số khối cơ thể (BMI), một công cụ sàng lọc đơn giản, cho thấy 28,99% bệnh nhân bị nhẹ cân (BMI < 18,5). Đây là một dấu hiệu cảnh báo về sự suy giảm cả khối cơ và khối mỡ, liên quan trực tiếp đến nguy cơ tử vong cao hơn. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng SGA (Subjective Global Assessment), một công cụ toàn diện hơn, đã xác nhận mức độ nghiêm trọng của vấn đề. Kết quả cho thấy 11,59% bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng và 46,38% ở mức độ nhẹ. Những con số này nhấn mạnh sự cần thiết của việc tầm soát dinh dưỡng định kỳ và can thiệp sớm để cải thiện tiên lượng cho nhóm bệnh nhân này, đặc biệt trong bối cảnh các nghiên cứu khoa học về dinh dưỡng đã chứng minh mối liên kết chặt chẽ giữa thể trạng và kết quả điều trị.

2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân CKD qua chỉ số SGA

Phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA) là một công cụ lâm sàng có giá trị cao, kết hợp bệnh sử (thay đổi cân nặng, khẩu phần ăn, triệu chứng tiêu hóa) và khám thực thể (mất mỡ dưới da, teo cơ). Theo nghiên cứu của Điêu Thị Yến, khi áp dụng SGA trên 69 bệnh nhân LMCK, kết quả cho thấy chỉ có 42,03% được xếp loại A (dinh dưỡng tốt), trong khi có tới 46,38% ở mức B (nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu mức độ nhẹ) và 11,59% ở mức C (nguy cơ suy dinh dưỡng nặng). Sự kết hợp giữa SGA và BMI cho thấy 15,9% bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng nặng đồng thời có chỉ số BMI dưới 18,5, đây là nhóm có nguy cơ cao nhất.

2.2. Mối liên hệ giữa albumin huyết thanh và tiên lượng bệnh

Albumin huyết thanh ở người suy thận là một chỉ số sinh hóa quan trọng, thường được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng protein và tiên lượng bệnh. Nồng độ albumin thấp (<35g/l) có tương quan mạnh mẽ với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn ở bệnh nhân LMCK. Nghiên cứu tại Sơn La cho thấy 13,4% bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh dưới ngưỡng bình thường. Mặc dù tỷ lệ này thấp hơn một số nghiên cứu khác, nó vẫn là một chỉ số đáng lưu ý. Albumin không chỉ phản ánh lượng protein ăn vào mà còn bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm nhiễm và mất protein qua màng lọc, do đó cần được theo dõi sát sao trong quá trình điều trị.

III. Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn

Xây dựng chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ là một nghệ thuật cân bằng. Mục tiêu chính là cung cấp đủ năng lượng và protein để chống lại quá trình dị hóa và suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu, đồng thời kiểm soát chặt chẽ lượng dịch, điện giải (Natri, Kali) và khoáng chất (Phospho) để tránh các biến chứng cấp tính. Một khẩu phần ăn cho người lọc máu hợp lý không chỉ giúp duy trì thể trạng tốt mà còn cải thiện hiệu quả của các buổi lọc máu và nâng cao chất lượng cuộc sống. Nguyên tắc cốt lõi là cá nhân hóa chế độ ăn dựa trên cân nặng khô, kết quả xét nghiệm, và các bệnh lý đi kèm của từng người bệnh. Việc tuân thủ một chế độ ăn được thiết kế khoa học, kết hợp với việc bổ sung các vi chất dinh dưỡng cần thiết, là yếu tố sống còn, giúp người bệnh giảm thiểu biến chứng và duy trì sức khỏe lâu dài. Cần có sự tư vấn chuyên sâu từ các chuyên gia dinh dưỡng để xây dựng một thực đơn cho người suy thận vừa ngon miệng vừa đảm bảo yêu cầu điều trị.

3.1. Cân bằng Năng lượng Protein Lipid trong thực đơn

Nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân LMCK cao hơn người bình thường. Năng lượng cần được cung cấp đủ ở mức 30-35 kcal/kg cân nặng khô/ngày để ngăn ngừa cơ thể sử dụng protein làm năng lượng. Nhu cầu protein cũng tăng lên 1,2-1,4 g/kg/ngày, trong đó ít nhất 60% nên là protein có giá trị sinh học cao từ động vật (thịt, cá, trứng, sữa) để bù đắp lượng acid amin mất đi trong quá trình lọc. Lipid nên chiếm 20-25% tổng năng lượng, ưu tiên các acid béo không no để bảo vệ sức khỏe tim mạch, một vấn đề thường gặp ở nhóm bệnh nhân này.

3.2. Kiểm soát chặt chẽ Natri Kali và Phospho trong khẩu phần

Việc kiểm soát điện giải và khoáng chất là cực kỳ quan trọng. Natri (muối) cần được hạn chế ở mức 2000-3000 mg/ngày để kiểm soát huyết áp và tránh giữ nước, gây phù. Kali cũng cần được giới hạn ở mức 2000-3000 mg/ngày để phòng ngừa rối loạn nhịp tim nguy hiểm; các thực phẩm giàu Kali như chuối, cam, khoai tây, cà chua cần được tiêu thụ có kiểm soát. Phospho cần được giữ dưới 1200 mg/ngày để tránh các biến chứng về xương và tim mạch; cần hạn chế thực phẩm giàu phospho như nội tạng động vật, sữa, các loại hạt và ngũ cốc nguyên cám.

IV. Giải pháp can thiệp dinh dưỡng cho người chạy thận hiệu quả

Để cải thiện thực trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn, các biện pháp can thiệp dinh dưỡng toàn diện và đa mô thức là rất cần thiết. Trọng tâm của các giải pháp này là tăng cường công tác tư vấn và giáo dục sức khỏe. Người bệnh cần được trang bị kiến thức đầy đủ về tầm quan trọng của dinh dưỡng, cách lựa chọn và chế biến thực phẩm phù hợp. Theo nghiên cứu tại Sơn La, dù 100% bệnh nhân được tư vấn, nhưng tỷ lệ thực hiện đúng chỉ đạt 81,16%, cho thấy cần có sự cải tiến trong phương pháp tư vấn. Cần hướng dẫn cụ thể, trực quan về cách ước lượng thực phẩm, cách đọc nhãn mác sản phẩm, và xây dựng các thực đơn cho người suy thận mẫu. Bên cạnh đó, vai trò của nhân viên y tế, đặc biệt là điều dưỡng tại các đơn vị thận nhân tạo, là vô cùng quan trọng trong việc theo dõi, đôn đốc và hỗ trợ tâm lý, giúp người bệnh vượt qua các rào cản như chán ăn, mệt mỏi hay khó khăn kinh tế để tuân thủ chế độ điều trị dinh dưỡng.

4.1. Vai trò của tư vấn và giáo dục dinh dưỡng định kỳ

Tư vấn dinh dưỡng không nên là hoạt động một lần mà cần được thực hiện định kỳ, ít nhất mỗi tuần một lần trong thời gian nằm viện và tái khám. Các buổi tư vấn cần được cá nhân hóa, giải đáp cụ thể các thắc mắc của người bệnh và gia đình. Việc sử dụng các công cụ hỗ trợ như tờ rơi, hình ảnh minh họa về các bữa ăn mẫu có thể giúp người bệnh dễ hình dung và áp dụng. Tổ chức các buổi nói chuyện chuyên đề, thành lập câu lạc bộ bệnh nhân STMT-LMCK là những kênh hiệu quả để trao đổi kinh nghiệm và phổ biến kiến thức, giúp nâng cao nhận thức và kỹ năng tự chăm sóc.

4.2. Hướng dẫn xây dựng thực đơn cho người suy thận chi tiết

Một trong những rào cản lớn nhất là việc người bệnh không biết cách ước lượng thực phẩm. Nhân viên y tế cần hướng dẫn cụ thể cách chuyển đổi từ lượng thực phẩm sống sang chín, ví dụ như dùng bát, thìa để đong đếm. Cung cấp các thực đơn cho người suy thận mẫu, đa dạng, phù hợp với văn hóa ẩm thực địa phương sẽ giúp người bệnh dễ dàng tuân thủ hơn. Hướng dẫn cách chế biến như luộc kỹ thực phẩm hai lần để giảm bớt lượng Kali, nấu nhạt hoàn toàn và chỉ dùng một lượng gia vị chấm được kiểm soát cũng là những kỹ năng thực hành quan trọng cần được trang bị.

V. Kết quả nghiên cứu dinh dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa Sơn La

Luận văn của Điêu Thị Yến đã cung cấp những số liệu quan trọng về thực trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn tại một bệnh viện tuyến tỉnh miền núi. Nghiên cứu trên 69 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn (69,57%). Đa số bệnh nhân ở giai đoạn suy thận nặng (độ IIIb chiếm 49,28% và độ IV chiếm 23,19%). Các chỉ số đánh giá dinh dưỡng đều cho thấy vấn đề đáng báo động: 28,99% bệnh nhân bị nhẹ cân (BMI < 18,5), và gần 60% có nguy cơ suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA. Đáng chú ý, kiến thức và thực hành dinh dưỡng của người bệnh còn nhiều hạn chế. Mặc dù 100% đã được tư vấn, nhưng có đến 18,84% không thực hiện đúng. Lý do chính là do khó khăn kinh tế (52,17%), không ước lượng được thực phẩm (27,54%) và mệt mỏi do bệnh (20,29%). Những phát hiện này là cơ sở thực tiễn vững chắc để đề xuất các giải pháp can thiệp dinh dưỡng phù hợp với điều kiện địa phương.

5.1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng và các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng

Kết quả nghiên cứu cụ thể cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu tại Sơn La là một vấn đề thực sự. Tỷ lệ nhẹ cân (BMI < 18.5) là 28,99%. Đánh giá bằng SGA cho thấy 46,38% có nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ và 11,59% có nguy cơ nặng. Các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng được xác định bao gồm trình độ dân trí thấp, điều kiện kinh tế khó khăn và nhận thức hạn chế về hậu quả của suy dinh dưỡng. Đây là những rào cản lớn cần được giải quyết đồng bộ để cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh.

5.2. Thực trạng kiến thức và tuân thủ chế độ ăn của người bệnh

Một phát hiện quan trọng của nghiên cứu là sự chênh lệch giữa việc được tư vấn và việc tuân thủ. Trong số 13 bệnh nhân không thực hiện đúng chế độ ăn, lý do lớn nhất là "không có tiền" (52,17%), phản ánh thực trạng kinh tế khó khăn của đa số bệnh nhân. Về thực hành, có tới 69,57% bệnh nhân không định lượng thực phẩm hàng ngày, và 79,71% nấu ăn nhạt nhưng lại chấm thêm nước mắm hoặc bột canh, cho thấy sự hiểu biết chưa đầy đủ về nguyên tắc hạn chế muối. Gần 65% bệnh nhân hạn chế cả thịt, cá một cách không cần thiết, có thể dẫn đến thiếu hụt protein, làm tình trạng dinh dưỡng cho người chạy thận trở nên trầm trọng hơn.

VI. Hướng đi tương lai cải thiện dinh dưỡng người bệnh suy thận

Từ thực trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn được ghi nhận, hướng đi trong tương lai cần tập trung vào một chiến lược toàn diện, từ cấp bệnh viện đến từng cá nhân người bệnh. Cần phải chuẩn hóa và tăng cường quy trình tư vấn dinh dưỡng, biến nó thành một phần không thể thiếu trong kế hoạch điều trị. Bệnh viện cần đầu tư vào việc đào tạo nhân lực chuyên sâu về dinh dưỡng lâm sàng, đặc biệt là cho các điều dưỡng viên tại khoa Thận nhân tạo, những người tiếp xúc trực tiếp và thường xuyên nhất với bệnh nhân. Về phía người bệnh, việc nâng cao nhận thức thông qua các chương trình giáo dục sức khỏe, các tài liệu dễ hiểu và các hoạt động của câu lạc bộ bệnh nhân sẽ giúp họ chủ động hơn trong việc quản lý chế độ ăn của mình. Mục tiêu cuối cùng là cải thiện thể trạng, giảm biến chứng, và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh phải gắn bó lâu dài với phương pháp chạy thận nhân tạo.

6.1. Đề xuất giải pháp cho bệnh viện và nhân viên y tế

Bệnh viện cần xây dựng các hướng dẫn chi tiết về dinh dưỡng cho người chạy thận, áp dụng thống nhất tại đơn vị thận nhân tạo. Tăng cường tập huấn cho đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng về kỹ năng tư vấn, đặc biệt là cách truyền đạt thông tin một cách đơn giản, dễ hiểu và phù hợp với trình độ dân trí của người bệnh. Việc kiểm tra, đôn đốc và nhắc nhở thường xuyên về tuân thủ dinh dưỡng trong các buổi lọc máu là cần thiết. Đồng thời, cần có sự phối hợp chặt chẽ hơn giữa khoa Dinh dưỡng và khoa Thận nhân tạo để theo dõi và can thiệp kịp thời cho những trường hợp có nguy cơ suy dinh dưỡng cao.

6.2. Nâng cao nhận thức và kỹ năng tự chăm sóc cho người bệnh

Cần trao quyền cho người bệnh và gia đình họ thông qua việc cung cấp kiến thức và kỹ năng thực hành. Các chương trình giáo dục cần tập trung vào các vấn đề thực tiễn mà nghiên cứu đã chỉ ra: cách ước lượng thực phẩm bằng các dụng cụ quen thuộc, cách đọc nhãn mác, cách lựa chọn thực phẩm giá cả phải chăng nhưng vẫn đảm bảo dinh dưỡng. Tăng cường giao tiếp, động viên tinh thần, và tạo ra một cộng đồng hỗ trợ lẫn nhau qua các câu lạc bộ sẽ giúp người bệnh có thêm động lực để tuân thủ chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn, qua đó cải thiện sức khỏe tổng thể.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.Một số khái niệm về suy thận mạn tính. * Định nghĩa Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu uả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu. Nguyên nhân là do các tổn thương có thể khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút dần số lượng các nephron chức năng [3] *Các giai đoạn của suy thận mạn Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT), nồng độ creatinin máu. Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị khác nhau.

Chỉ định lọc máu cho bệnh nhân được áp dụng cho bệnh nhân suy thận giai đoạn nặng (IIIb và độ IV) [8], [10]. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị Mức độ MLCT Creatinin máu Lâm sàng Điều trị suy thận mL/phút mg/Dl Mmol/L G.đoạn I 60 – 41 1,2 – 1,49 106 – 129 Gần như bình thường Bảo tồn G.đoạn II 40 – 21 1,5 – 3,4 130 – 229 Gần như bình thường, Bảo tồn thiếu máu nhẹ.đoạn 20 – 11 3,5 – 2,9 300 – 499 Chán ăn, thiếu máu, Bảo tồn, IIIa tăng HA.đoạn 10 – 5 6,0 – 10 500 – 900 Hội chứng ure máu Bắt đầu lọc máu IIIb cao G.đoạn IV <5 > 10 > 900 Lọc máu bắt buộc, ghép thận Suy thận ở giai đoạn I, II thường ít bệnh nhân được chẩn đoán, giai đoạn III, IV có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp. Bệnh nhân thường được điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, phần lớn không có điều kiện bổ xung các download by : skknchat@gmail.2019 4 acid amin cần thiết như: Ketosteril, nephrosteril. dẫn đến tình trạng rối loạn dinh dưỡng.

Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thận mạn được chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận (MLCT) [9],[20]. Các giai đoạn của suy thận mạn tính Giai Mô tả MLCT Hậu quả chuyển hóa 2 đoạn (ml/phút/1,73m ) 1 Bình thường hoặc tăng ở > 90 người có nguy cơ cao hoặc tổn thương thận sớm 2 Suy thận sớm 60 – 89 Nồng độ hormon cận giáp bắt đầu tăng 3 Suy thận vừa 30 – 59 Giảm hấp thu calci Rối loạn lipoprotein Suy dinh dưỡng Rối loạn chức năng thất trái Thiếu máu 4 Suy thận nặng 15 – 29 Nồng độ triglyceride bắt đầu tăng Tăng phospho máu Toan chuyển hóa Tăng kali máu 5 Suy thận giai đoạn cuối < 15 Hội chứng urê máu cao Theo bảng phân loại này chúng ta thấy tình trạng suy dinh dưỡng xuất hiện ngay từ giai đoạn chức năng thận suy ở mức độ vừa. Vì vậy cùng với việc điều trị các rối loạn chức năng, vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng cũng cần được đặt ra ngay trong thời kỳ tiến triển sớm của bệnh. Vấn đề lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính.

*Thận nhân tạo [4], [16]. Khái niệm về thận nhân tạo download by : skknchat@gmail.2019 5 Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định khi chức năng thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phút. Nguyên lý của thận nhân tạo Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu được hoạt động theo các nguyên lý sau: - Khuếch tán do chênh lệch nồng độ.

- Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc (áp lực xuyên màng). - Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc. Các phương tiện tiến hành lọc máu [16]. - Bộ lọc: được cấu tạo từ các màng bán thấm.

Màng bán thấm có 3 loại chính: + Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhóm hydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6, và TNF là những yếu tố gây tăng dị hóa và các phản ứng viêm mạn tính. + Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm hydroxyl được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin bậc 3 tạo thành các màng cellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat, triacetat. + Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN) Polyamid…. Có tính hòa hợp sinh học cao và hiệu xuất lọc cao hơn nhưng đắt tiền.

Dùng màng lọc tổng hợp giảm sự thất thoát albumin, glucose. Do đó khả năng hấp thụ một số imunoglobulin và bổ thể nên ở những bệnh nhân sử dụng màng lọc tổng hợp tổng hợp nồng độ beta 2 microglobulin máu giảm, nồng độ yếu tố U hoại tử (TNF) giảm so với bệnh nhân sử dụng màng lọc cellulose. - Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trò trong việc xuất hiện các biến chứng có liên quan đến lọc máu. Sự sản sinh các cytokin không phải chỉ do hoạt hóa các bổ thể mà còn do các nội độc tố có trong dịch lọc.

Việc tinh lọc nước có vai trò quan trọng giảm thiểu các biến chứng trong lọc máu như sốt, rét run. - Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu: + Dịch acetat: Hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trong trường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (>1,5m2), và lưu lượng máu cao (250 - 300ml/phút). Khi đó tốc độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máu tăng lên, có thể đạt download by : skknchat@gmail.2019 6 300mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs – Donnan, bicarbonat máu sẽ giảm. Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetat thành bicarbonat của gan không đáp ứng kịp gây nên một số rối loạn biểu hiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, khó thở,… + Dịch Bicarbonat: Với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo mới cho phép sử dụng dung dịch đậm đặc bicarbonat hoặc bột bicarbonat đóng trong ống dễ dàng.

Dùng dịch lọc bicarbonat tránh được tình trạng toan máu xảy ra trong quá trình lọc. Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1-2g glucose cho 1 lít dịch lọc. - Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặc biệt để không làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc. Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng STMT - LMCK cải thiện được tình trạng tăng nitơ phi protein máu, song tình trạng dinh dưỡng vẫn không được cải thiện do các yếu tố sau: + Mệt mỏi chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màng cellulose, màng cellulose bán tổng hợp) [5], [12].

+ Toan chuyển hóa do dùng dịch lọc acetat [13] + Trung bình 5-8g acid amin, 25g glucose mất đi qua dịch lọc cho mỗi cuộc lọc với thời gian 4 giờ [13]. Để khắc phục tình trạng trên người ta sử dụng màng lọc có tính hòa hợp sinh học cao: Màng lọc tổng hợp, dùng dịch lọc bicacbonat có bổ xung thêm đường [15]. Khái niệm Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ. Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ - Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt.

- Huyết áp bình thường. - Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng. - Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan. - Kiểm soát tốt canxi máu, photpho máu và cường cận giáp thứ phát.

- Không có biến chứng ure huyết cao. download by : skknchat@gmail.2019 7 - Duy trì được hoạt động gắng sức. - Có cuộc sống riêng tư, gia đình, nghề nghiệp bình thường. - Giữ được chất lượng cuộc sống.

Các điều kiện để lọc máu đầy đủ - Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phút. - Dịch lọc bicarbonate. - Kiểm soát được siêu lọc. - Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khả năng dung nạp sinh học cao.

Không sử dụng lại quả lọc. - Liều lọc: + Kt/v ≥ 1,2 Kt/V: Là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thể tích phân bố urê trong cơ thể (kí hiệu V, thể tích nước toàn bộ cơ thể). Kt/V= LnC0/Ct công thức của Gotch 1998 Trong đó: K: độ thanh thải urê của quả lọc T : thời gian lọc V : thể tích khuếch tán urê (thể tích nước toàn bộ) C0: nồng độ urê trước buổi lọc. Ct : nồng độ urê cuối buổi lọc.

Cách làm: - Nồng độ urê trước buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay khi bắt đầu lắp đặt vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, máu lấy ra đến bầu động mạch. - Nồng độ urê sau buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay thời điểm kết thúc buổi lọc, sau khi giảm lưu lượng xuống 100ml/phút. Kết quả: - Kt/V < 1: Lọc chưa đầy đủ - Kt/V ≥1 : Lọc đủ - Kt/V ≥ 1,2: Đạt tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ. + Tỷ lệ giảm urê trong buổi lọc ≥ 65% - Thời gian lọc hàng tuần: 12-15h, chia làm 3 buổi.

- Cung cấp đủ protein từ 1,2g – 1,4g/kg/ngày và cung cấp đủ năng lượng từ 30- 35kcal/kg/ngày. download by : skknchat@gmail.2019 8 Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK. * Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng Phương pháp nhân trắc: Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, bề dày nếp gấp da, vòng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể.

Thuận lợi của phương pháp này là: - Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi. - Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng. - Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy. - Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian.

- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng. Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như: không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp.