Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, công tác kế toán đóng vai trò cốt lõi nhằm nâng cao hiệu quả phân bổ nguồn lực. Trung tâm Y tế huyện Tư Nghĩa, tỉnh Quảng Ngãi là đơn vị y tế tuyến huyện thực hiện đồng thời hai nhiệm vụ khám chữa bệnh và y tế dự phòng. Năm 2018, Trung tâm phục vụ 194.628 lượt người bệnh, bao gồm 186.528 lượt điều trị ngoại trú và khoảng 8.100 lượt điều trị nội trú, với quy mô 20 khoa phòng chức năng cùng 15 Trạm Y tế xã trực thuộc. Khối lượng công việc lớn đòi hỏi bộ máy kế toán gồm 281 cán bộ, viên chức phải đáp ứng yêu cầu cung cấp thông tin tài chính chính xác, kịp thời và minh bạch.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn xuất phát từ việc đơn vị chuyển đổi cơ chế quản lý tài chính theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP và triển khai Chế độ kế toán hành chính sự nghiệp mới theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC. Quá trình chuyển đổi này làm bộc lộ nhiều bất cập trong khâu lập dự toán, tổ chức luân chuyển chứng từ, theo dõi chi phí và lập báo cáo quản trị nội bộ. Mục tiêu của đề tài là đánh giá toàn diện thực trạng công tác kế toán tài chính tại Trung tâm Y tế huyện Tư Nghĩa trong năm tài chính 2018, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện công tác kế toán, nâng cao hiệu quả sử dụng 100% các nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp và nguồn thu sự nghiệp. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn quan trọng, giúp tối ưu hóa chi phí hoạt động, giảm thiểu sai sót trong hạch toán và nâng cao tỷ lệ trích lập quỹ thu nhập tăng thêm cho người lao động.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công và lý thuyết tổ chức hệ thống thông tin kế toán trong khu vực công. Khung phân tích vận dụng các quy định của Luật Kế toán số 88/2015/QH13, Luật Ngân sách Nhà nước số 83/2015/QH13 và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP về cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập. Theo đó, nghiên cứu tập trung vào 4 khái niệm trọng tâm:

  1. Đơn vị sự nghiệp công lập có thu: Tổ chức do Nhà nước thành lập, cung cấp dịch vụ công y tế, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản riêng và có nguồn thu bù đắp một phần chi phí thường xuyên.
  2. Tự chủ tài chính y tế: Quyền tự chủ và tự chịu trách nhiệm trong việc lập dự toán, khai thác nguồn thu khám chữa bệnh, phân phối chênh lệch thu chi và trích lập các quỹ chuyên dùng theo tỷ lệ từ 20% đến 35%.
  3. Hệ thống chứng từ và tài khoản kế toán công: Công cụ phản ánh toàn diện các nghiệp vụ kinh tế tài chính phát sinh theo phương pháp hạch toán kép đối với tài khoản trong bảng từ loại 1 đến loại 9 và hạch toán đơn đối với tài khoản ngoài bảng loại 0.
  4. Kế toán quản trị y tế: Quy trình thu thập, xử lý và cung cấp thông tin chi phí, doanh thu theo từng khoa lâm sàng và cận lâm sàng phục vụ điều hành nội bộ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp khảo sát thực tế kết hợp đối chiếu chuẩn mực pháp lý để đánh giá thực trạng. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 100% cán bộ, nhân viên thuộc Phòng Tài chính - Kế toán và các vị trí lãnh đạo chủ chốt tại Trung tâm Y tế huyện Tư Nghĩa. Phương pháp chọn mẫu phi xác suất (mẫu thuận tiện kết hợp chuyên gia) được lựa chọn vì các đối tượng này trực tiếp xử lý, phê duyệt và giám sát quy trình kế toán, bảo đảm tính xác thực cao nhất của dữ liệu sơ cấp.

Dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán kinh phí hoạt động Mẫu B01/BCQT, hệ thống sổ kế toán Nhật ký chung Mẫu S04-H, Sổ Cái Mẫu S03-H và quy chế chi tiêu nội bộ năm 2018. Dữ liệu sơ cấp được thu thập qua phỏng vấn bán cấu trúc với Giám đốc, Trưởng phòng Tài chính - Kế toán và 8 kế toán phần hành. Phương pháp phân tích tài liệu, phương pháp so sánh số liệu tuyệt đối, số liệu tương đối và phương pháp mô hình hóa quy trình luân chuyển chứng từ được ứng dụng nhằm xác định điểm nghẽn trong quản lý tài chính từ tháng 01/2018 đến tháng 06/2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về công tác lập và chấp hành dự toán, Trung tâm đã xây dựng dự toán thu chi hàng năm bám sát chỉ tiêu cấp trên giao. Tuy nhiên, số liệu thực tế năm 2018 cho thấy dự toán chi thường xuyên vẫn mang nặng tính lịch sử, dẫn đến sự chênh lệch khoảng 12% so với nhu cầu thực tế tại các khoa lâm sàng. Nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng chi phối trên 60% tổng nguồn thu của đơn vị, nhưng công tác dự báo nguồn thu chưa tính toán hết biến động giá dịch vụ y tế.

Thứ hai, về tổ chức hệ thống chứng từ và sổ kế toán, Trung tâm đã áp dụng danh mục hơn 20 mẫu chứng từ theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC. Mặc dù vậy, quy trình luân chuyển chứng từ thanh toán viện phí bệnh nhân nội trú còn kéo dài từ 3 đến 5 ngày qua nhiều khâu trung gian, gây chậm trễ trong việc cập nhật vào sổ quỹ tiền mặt Mẫu S11-H. Việc kiểm tra, đối chiếu giữa thẻ kho Mẫu S21-H tại Kho Dược và sổ chi tiết vật tư Mẫu S22-H tại Phòng Kế toán chưa thực hiện định kỳ cuối mỗi ngày, tạo nguy cơ chênh lệch số liệu tồn kho.

Thứ ba, về hệ thống tài khoản và phân phối kết quả tài chính, đơn vị đã sử dụng các tài khoản phản ánh nguồn thu chi sự nghiệp như Tài khoản 511, Tài khoản 611, Tài khoản 421. Sau khi trang trải chi phí, đơn vị thực hiện trích lập 35% nguồn cải cách tiền lương và phân phối thặng dư còn lại vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (20%) cùng Quỹ bổ sung thu nhập. Tỷ lệ chi trả lương tăng thêm được phân bổ theo 4 mức đánh giá hoàn thành nhiệm vụ: Loại A hưởng 100%, Loại B hưởng 70%, Loại C hưởng 50% và Loại D hưởng 30%. Tuy nhiên, Trung tâm chưa mở tài khoản chi tiết để theo dõi doanh thu và chi phí riêng biệt cho từng khoa điều trị.

Thảo luận kết quả

Thực trạng hạn chế tại Trung tâm Y tế huyện Tư Nghĩa bắt nguồn từ sự thiếu đồng bộ giữa phần mềm quản lý khám chữa bệnh và phần mềm kế toán tài chính, khiến dữ liệu viện phí phải nhập thủ công nhiều lần. Kết quả này hoàn toàn tương đồng với phát hiện của Đoàn Nguyên Hồng (2010) tại Bệnh viện Đa khoa Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới và Võ Thị Tuyết Nga (2014) tại các đơn vị sự nghiệp công lập tỉnh Quảng Nam về những rào cản khi chưa chi tiết hóa tài khoản thu chi. Tuy nhiên, điểm khác biệt mang tính thời sự của luận văn là nghiên cứu đặt trong bối cảnh đơn vị chuyển sang mô hình kết hợp dự phòng và điều trị, đồng thời chịu sự điều chỉnh của Thông tư số 107/2017/TT-BTC.

Dữ liệu tài chính của đơn vị có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cơ cấu nguồn thu và bảng tổng hợp thặng dư từng khoa lâm sàng. Việc mô hình hóa dòng luân chuyển chứng từ mua sắm thuốc, vật tư y tế và chứng từ thu viện phí cho thấy các khâu phê duyệt trùng lặp làm giảm năng suất làm việc của cán bộ kế toán. Thiếu vắng hệ thống báo cáo kế toán quản trị khiến ban lãnh đạo thiếu cơ sở định lượng để phân bổ định mức chi tiêu hợp lý cho từng bộ phận.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm giải quyết triệt để các tồn tại, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp cụ thể:

  1. Hoàn thiện công tác lập và phân bổ dự toán: Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì áp dụng phương pháp lập dự toán dựa trên kết quả hoạt động và định mức kinh tế kỹ thuật y tế. Target metric đặt ra là giảm độ lệch giữa dự toán và thực hiện chi thường xuyên xuống dưới 5%, hoàn thành phương án phân bổ dự toán chi tiết cho 20 khoa phòng trước ngày 15 tháng 1 hàng năm.
  2. Tái cấu trúc quy trình luân chuyển chứng từ và ứng dụng công nghệ: Triển khai kết nối cơ sở dữ liệu giữa phần mềm quản lý khám chữa bệnh với phần mềm kế toán. Thời gian xử lý chứng từ thu viện phí và thanh toán BHYT mục tiêu rút ngắn từ 4 ngày xuống dưới 24 giờ. Ban Giám đốc chỉ đạo hoàn thành tích hợp mô-đun kết nối dữ liệu trong vòng 6 tháng.
  3. Thiết lập hệ thống tài khoản chi tiết và báo cáo kế toán quản trị: Mở các tiểu khoản cấp 3, cấp 4 cho Tài khoản 152, 153, 511, 611 theo từng khoa điều trị; xây dựng 5 mẫu báo cáo quản trị nội bộ định kỳ hàng quý (Báo cáo doanh thu - chi phí từng khoa, Báo cáo tồn kho dược liệu, Báo cáo nợ đọng BHYT). Kế toán trưởng chịu trách nhiệm ban hành và áp dụng từ quý 4 năm 2019.
  4. Nâng cao năng lực chuyên môn và thực hiện nghiêm công khai tài chính: Đơn vị bố trí kinh phí đào tạo 100% kế toán viên về chuẩn mực kế toán công và kỹ năng kế toán máy; tuân thủ thời hạn công khai ngân sách trong vòng 15 ngày kể từ ngày phê duyệt theo đúng Thông tư số 61/2017/TT-BTC.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý các Trung tâm Y tế tuyến huyện: Tài liệu cung cấp góc nhìn thực tiễn về cơ chế tự chủ tài chính, giúp lãnh đạo ra quyết định điều hành ngân sách, định mức chi tiêu nội bộ và quản trị chi phí dịch vụ khám chữa bệnh chuẩn xác.
  2. Kế toán trưởng và nhân viên kế toán các đơn vị sự nghiệp y tế: Luận văn là cẩm nang hướng dẫn tổ chức danh mục chứng từ, tài khoản hạch toán kép - đơn, mở sổ chi tiết và lập báo cáo tài chính chuẩn mực theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC.
  3. Học viên cao học và nhà nghiên cứu chuyên ngành Kế toán - Tài chính công: Đề tài đóng vai trò công trình tham khảo giá trị về phương pháp khảo sát thực địa, cấu trúc phân tích thực trạng và thiết kế mô hình kế toán quản trị trong khu vực sự nghiệp công lập.
  4. Cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính các địa phương: Báo cáo cung cấp dữ liệu thực tế phục vụ công tác thanh kiểm tra tài chính, hoàn thiện cơ chế giao quyền tự chủ và xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật ngành y tế cấp cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

Thông tư số 107/2017/TT-BTC mang lại thay đổi cốt lõi nào cho kế toán Trung tâm Y tế huyện Tư Nghĩa?

Thông tư số 107/2017/TT-BTC thay thế Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC, thiết lập hệ thống tài khoản kép từ loại 1 đến loại 9 cho kế toán tài chính và tài khoản đơn loại 0 để kiểm soát ngân sách theo mục lục. Điều này giúp đơn vị phản ánh đầy đủ nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước, viện trợ và nguồn thu dịch vụ y tế, nâng cao tính minh bạch của số liệu quyết toán.

Đơn vị sự nghiệp y tế tự bảo đảm một phần chi phí phân phối chênh lệch thu chi như thế nào?

Theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, sau khi hạch toán chi phí và nộp thuế, đơn vị trích 35% thực hiện cải cách tiền lương. Phần chênh lệch còn lại được trích tối thiểu 15% đến 20% vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trích Quỹ bổ sung thu nhập tối đa 2 lần quỹ tiền lương chức vụ, phần còn lại trích Quỹ khen thưởng, phúc lợi.

Làm thế nào để rút ngắn thời gian quyết toán viện phí và chi phí BHYT tại đơn vị?

Giải pháp then chốt là số hóa quy trình luân chuyển chứng từ và xây dựng mô-đun kết nối tự động giữa phần mềm quản lý khám chữa bệnh với phần mềm kế toán. Việc loại bỏ các bước nhập liệu thủ công giúp rút ngắn chu trình quyết toán từ 3 đến 5 ngày xuống dưới 1 ngày làm việc, giảm thiểu sai sót đối soát BHYT.

Vì sao Trung tâm Y tế tuyến huyện cần xây dựng hệ thống báo cáo kế toán quản trị?

Báo cáo kế toán quản trị cung cấp thông tin chi tiết về doanh thu, chi phí vật tư, nhân lực của từng khoa lâm sàng và cận lâm sàng. Thông tin định lượng này là căn cứ để Giám đốc trung tâm đánh giá hiệu quả kinh tế của từng dịch vụ, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và thực hiện khoán chi phí hiệu quả.

Quy định về thời hạn công khai tài chính tại đơn vị y tế công lập được thực hiện ra sao?

Căn cứ Thông tư số 61/2017/TT-BTC, báo cáo dự toán và quyết toán ngân sách nhà nước phải được công khai chậm nhất 15 ngày kể từ ngày được cấp có thẩm quyền giao hoặc phê duyệt. Báo cáo tình hình thực hiện dự toán hàng năm phải công khai chậm nhất 5 ngày kể từ ngày báo cáo đơn vị cấp trên.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa toàn diện khung lý thuyết về công tác kế toán trong điều kiện tự chủ tài chính tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập.
  • Đánh giá trung thực, xác đáng thực trạng kế toán tại Trung tâm Y tế huyện Tư Nghĩa trên quy mô 20 khoa phòng và 194.628 lượt khám chữa bệnh năm 2018.
  • Nhận diện các điểm nghẽn chính trong công tác lập dự toán, luân chuyển chứng từ viện phí và sự thiếu hụt hệ thống báo cáo kế toán quản trị.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp có tính ứng dụng cao, gắn liền với ứng dụng công nghệ thông tin và hoàn thiện danh mục tài khoản chi tiết.
  • Xác lập điều kiện thực hiện đồng bộ từ phía cơ quan quản lý nhà nước, Sở Y tế Quảng Ngãi đến nội bộ Trung tâm Y tế huyện Tư Nghĩa.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là xây dựng mô hình tổ chức kế toán kết hợp hài hòa giữa kế toán tài chính theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC và kế toán quản trị chi phí chuyên sâu cho ngành y tế cơ sở. Lộ trình tiếp theo đòi hỏi đơn vị tập trung triển khai kết nối phần mềm kế toán và ban hành quy chế chi tiêu nội bộ cập nhật trong vòng 3 đến 6 tháng tới. Quý bạn đọc, nhà quản lý và nhà nghiên cứu quan tâm hãy ứng dụng ngay các biểu mẫu, quy trình đề xuất trong luận văn để nâng cao năng lực quản trị tài chính tại đơn vị mình.