phần mở đầu, kết luận, danh mục các tài liệu tham khảo, phụ lục luận văn có kết cấu gồm 3 chƣơng: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình Chƣơng 2: Thực trạng quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định Chƣơng 3: Giải pháp tăng cƣờng quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định e 8 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. Những vấn đề chung về bảo hiểm y tế hộ gia đình 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế hộ gia đình 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Theo khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, ngƣời mua bảo hiểm y tế sẽ đƣợc chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện.
Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tƣợng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hƣu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hƣởng lƣơng từ ngân sách nhà nƣớc, các doanh nghiệp trong nƣớc có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nƣớc ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là ngƣời Việt Nam. Tính chất của bảo hiểm y tế: BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội tƣơng thân tƣơng ái, đùm bọc lẫn nhau đƣợc đặt lên hàng đầu. Ngoài ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi ngƣời và xã hội thì sự ra đời của chính sách là bức thiết.
Nhƣng nhìn từ góc độ sản phẩm thì có những tính chất sau: BHYT là một loại hàng hóa: dƣới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con ngƣời bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài e 9 chính, mặt khác cũng có tính cạnh tranh. Về mặt kinh tế xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự nghèo khổ của ngƣời dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nƣớc, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phƣơng diện kinh tế. Khái niệm bảo hiểm y tế hộ gia đình Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật BHYT Sửa đổi, bổ sung một số điều, những ngƣời tham gia BHYT tự nguyện trƣớc đây sẽ thuộc diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015.
Khoản 1 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số: 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 06 năm 2014 quy định: “Hộ gia đình tham gia BHYT (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú” Khoản 3 Điều 8 có nêu rõ: UBND cấp xã có trách nhiệm lập danh sách ngƣời tham gia BHYT hộ gia đình. Tại Khoản 1 điều 13 Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định Bộ Y tế có trách nhiệm hƣớng dẫn UBND cấp xã lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT. Khi tham gia BHYT hộ gia đình thì ngƣời tham gia chỉ cần lập 01 Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (TK01-TS) và Danh sách đăng ký tham gia BHYT (D01- HGD). Việc kê khai danh sách đăng ký tham gia BHYT (mẫu D01-HGD) chỉ cần đại diện hộ gia đình (không nhất thiết là chủ hộ).
Ngƣời kê khai phải chịu trách nhiệm về nội dung kê khai đó, nếu kê khai sai thì phải chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật và bồi hoàn chi phí KCB (nếu có phát sinh). Khi đến nộp thủ tục tại các Đại lý thu BHYT, cần mang theo: Bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu và đƣợc trả lại ngay). Việc sao chụp thẻ BHYT để nộp kèm theo Danh sách đăng ký tham gia BHYT trong trƣờng hợp 100% thành viên hộ gia đình đều tham gia BHYT là cơ sở để xác định ngay việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ. e 10 Thời hạn của thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày lập thủ tục và nộp tiền theo quy định.
Khi tính thời gian tham BHYT liên tục 5 năm (để không đồng chi trả khi có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lƣơng cơ sở), là thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng thẻ lần trƣớc (trong trƣờng hợp thời gian gián đoạn không quá 03 tháng). Có quyền đăng ký KCB BHYT tế ban đầu tại cơ sở KCB theo hƣớng dẫn của cơ quan Bảo hiểm xã hội, đƣợc thay đổi cơ sở đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý. Tên cơ sở KCB BHYT ban đầu đƣợc ghi trong thẻ BHYT. Khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT với giấy tờ (có ảnh) chứng minh về nhân thân của ngƣời đó.
Trƣờng hợp cấp cứu, đƣợc KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân có ảnh trƣớc khi ra viện. Trƣờng hợp chuyển tuyến điều trị, phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở KCB. Trƣờng hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, ngƣời tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Đối tƣợng tham gia BHYT hộ gia đình.
Theo quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tƣợng tham gia BHYT hộ gia đình bao gồm: Ngƣời có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú, trừ những ngƣời thuộc nhóm đối tƣợng do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động cùng đóng, do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách Nhà nƣớc đóng, đƣợc ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng hoặc do ngƣời sử dụng lao động đóng; Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Ngƣời sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội, trừ đối tƣợng đã tham gia BHYT bắt buộc mà không đƣợc ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ đóng. Theo Khoản 2, Điều 37, Luật Cƣ trú năm 2020 quy định: “Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ gia đình) là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú”. Vai trò của bảo hiểm y tế hộ gia đình đối với người dân BHYT ra đời xuất phát từ nhu cầu tất yếu của con ngƣời về một cơ chế mang tính xã hội trên diện rộng với sự đảm bảo của Nhà nƣớc để chia sẻ tổn thất khi ốm e 11 đau, bệnh tật. Cho tới nay, BHYT đƣợc xem nhƣ một công cụ tƣơng trợ cộng đồng văn minh, phổ biến và hữu hiệu nhất để nhân loại phòng ngừa và chống chọi với những rủi ro sức khỏe - vốn là loại rủi ro thƣờng xuyên của con ngƣời.
BHYT góp phần quan trọng đảm bảo quyền con ngƣời trong lĩnh vực sức khỏe, giúp ngƣời dân mở rộng cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, chống lại bệnh tật, đói nghèo, qua đó thực hiện An sinh xã hội, phát triển kinh tế quốc gia. Cũng nhƣ các đối tƣợng tham gia BHYT khác, ngƣời tham gia BHYT theo hộ gia đình đƣợc hƣởng đầy đủ những quyền lợi của BHYT, đƣợc cấp thẻ BHYT để sử dụng khi KCB và hƣởng các quyền lợi BHYT, đƣợc trợ cấp tài chính cho những dịch vụ KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con với mức hƣởng tùy theo từng trƣờng hợp: KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT; tự đi KCB không đúng tuyến; KCB tại cơ sở khám, chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng; KCB theo yêu cầu. Quyền lợi hƣởng BHYT theo hộ gia đình cơ bản đầy đủ, tƣơng đồng với những nhóm đối tƣợng khác tham gia BHYT, mặc dù mức phí tham gia BHYT theo hộ gia đình khá có lợi đối với các hộ gia đình. Ở mức cao nhất, quỹ BHYT có thể chi trả tới 80% chi phí KCB BHYT và bệnh nhân có thẻ BHYT chỉ cần thực hiện đồng chi trả 20% chi phí.
Do vậy, tham gia BHYT theo hộ gia đình chính là việc mỗi cá nhân, gia đình tự bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho bản thân và tất cả các thành viên của gia đình mình. Trong xu hƣớng tăng cao của chi phí y tế hiện nay, cá nhân, hộ gia đình hơn lúc nào hết cần tham gia BHYT nói chung, BHYT theo hộ gia đình nói riêng. Do tính chất đặc biệt của dịch vụ BHYT - chất lƣợng của loại dịch vụ này phụ thuộc chủ yếu vào chất lƣợng dịch vụ y tế, cùng với xu thế phát triển, dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn, nhƣng mức chi phí y tế cũng ngày càng tăng mạnh. Việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế là một tất yếu khách quan, đồng thời là yêu cầu trong công cuộc đổi mới căn bản cơ chế tài chính y tế và tạo động lực quan trọng nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB.
Do đó, tham gia BHYT nói chung, BHYT theo hộ gia đình nói e 12 riêng, chính là một giải pháp hiệu quả để hạn chế gánh nặng tài chính khi rủi ro ốm đau, bệnh tật. Cùng với việc nhận thức rõ những trợ cấp tài chính quan trọng của BHYT đối với ngƣời tham gia BHYT theo hộ gia đình, một hiểu biết đầy đủ về quy định việc đóng phí BHYT mang tính “khuyến khích” từ Nhà nƣớc sẽ là tạo thêm động lực thúc đẩy ngƣời dân quan tâm hơn tới việc tham gia BHYT theo hộ gia đình.