Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ KINH PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIẾM Y TẾ 1. Cơ sở lý luận về quản lý kinh phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 1. Những vấn đề cơ bản về Bảo hiểm y tế 1. Khái niệm, vai trò của Bảo hiểm Y tế a, Khái niệm Bảo hiểm Y tế Theo Từ điển Bách khoa tiếng Việt năm 2017, khái niệm Bảo hiểm Y tế được nêu rõ như sau: “Bảo hiểm Y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện để các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT".
Ở các nước công nghiệp phát triển, BHYT là tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ, giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro, cần phải khám, chữa bệnh. Ở nước ta, BHYT loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám chữa bệnh (KCB) cho nhân dân. BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó người khoẻ mạnh giúp đỡ người bị bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình phục sức khoẻ.
Trên thế giới, không một quốc gia nào có thế khẳng định Ngân sách Nhà nước đủ để chăm lo sức khoẻ cho toàn cộng đồng mà không có sự huy động của các thành viên trong xã hội. Càng ngày BHYT càng khẳng định vai trò không thể thiếu của mình trong đời sống con người. BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cần thiết với tất cả mọi người do nó có liên quan trực tiếp đến vấn đề chi trả chi phí KCB của mọi người dân trong xã hội. Hầu hết các quốc gia trên thế giới 7 đều đã triển khai BHYT dưới nhiều hình thức tổ chức khác nhau.
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Theo Khoản 2 Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014, BHYT được định nghĩa như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia Quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT”, (Luật BHYT 2014).
Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Các thành viên trong xã hội đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ chung.
Không vì mục đích lợi nhuận nhằm chăm sóc về y tế cho chính mình và các thành viên khác trong xã hội. Thực chất nó là quá trình phân phối lại tổng sản phẩm trong nước giữa những người tham gia BHYT khi bị rủi ro về sức khỏe. 8 Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện ở đối tượng tham gia BHYT và vai trò của Nhà nước trong việc thực hiện chính sách BHYT. Đối tượng tham gia BHYT bao gồm tất cả thành viên trong xã hội không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, trình độ, thu nhập.
Nhà nước không chỉ giữ vai trò là người tổ chức, quản lý mà còn giữ vai trò bảo trợ thực hiện BHYT. Nhà nước dành một phần trong Ngân sách quốc gia để hỗ trợ cho các hoạt động Y tế và trợ giúp cho các thành viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT. Dưới góc độ kinh tế, BHYT là một phương pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do những người có cùng khả năng gặp rủi ro về sức khỏe đóng góp và sự tài trợ của Nhà nước tạo nên. BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động sự đóng góp của những người tham gia BHYT, hợp nhất các nguồn lực để hình thành quỹ chung nhằm đối phó với rủi ro sức khoẻ của mỗi người tham gia và cộng đồng.
Quá trình thực hiện BHYT cũng là quá trình tổ chức và sử dụng quỹ chung này. Quỹ chung được dùng đề bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB cho những người tham gia khi họ gặp rủi ro về sức khoẻ. Như vậy, dưới góc kinh tế, có thể thấy BHYT là sự bảo đảm về vật chất phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người tham gia và gia đình họ khi có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do bị rủi ro về sức khỏe thông qua sử dụng nguồn quỹ huy động từ người tham gia và tài trợ của Nhà nước. Đó là sự san sẻ rủi ro sức khỏe của các thành viên trong cộng đồng (Trần Thị Song, 2014).
Dưới góc độ pháp luật, BHYT là sự cụ thể hóa quyền được chăm sóc về Y tế của con người thông qua các quy phạm pháp luật BHYT do Nhà nước ban hành. Quyền được chăm sóc sức khỏe là quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận. Việc tham gia BHYT vừa là quyền lợi, vừa là trách nhiệm của mỗi cá nhân trong xã hội. Vì mỗi người khi tham gia BHYT nhằm có được sự bảo đảm tài chính khi gặp rủi ro về sức khỏe cho mình nhưng đây 9 cũng là sự chia sẻ với cộng đồng, vì lợi ích của cộng đồng.
Vì thế, đa số các nước đều ghi nhận trong Hiến pháp và cụ thể hóa quyền này bằng việc xây dựng và tổ chức thực hiện hệ thống các quy định pháp luật về BHYT để điều chỉnh các quan hệ xã hội liên quan đến việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe toàn xã hội. Từ những phân tích trên, có thể đưa ra khái niệm “Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội do Nhà nước bảo đảm thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho các thành viên trong xã hội, không nhằm mục đích lợi nhuận”. b, Vai trò của Bảo hiểm y tế BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí KCB, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT (Luật bảo hiểm Y tế, 2014). Thứ nhất, BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT.
Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “số đông bù số ít”; Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí KCB cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo.
Do vậy, sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên kinh phí BHYT là cần thiết và được thực hiện theo phương châm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình ", khi khoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong KCB. 10 Thứ hai, BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vẫn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Như vậy BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.
Thứ ba, BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên. Thứ tư, BHYT làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt động kinh phí BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi.