Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ 4 QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế 1. Lý luận về BHYT và quỹ BHYT 1. Các khái niệm cơ bản Trong phần này tác giả tập trung xem xét một số khái niệm được sử dụng phổ biến trong phân tích, đó là: bảo hiểm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; quỹ BHYT; Giám định BHYT.
* Bảo hiểm y tế (BHYT): Tại Điều 1, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12 năm 20141 quy định: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. * Cơ sở khám chữa bệnh (Cơ sở KCB): “Cơ sở khám chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh” (Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009). * Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Cơ sở KCB BHYT): Tại Điều 1, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 quy định: “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT”. * Quỹ bảo hiểm y tế (Quỹ BHYT): Tại khoản Khoản 3, Điều 2, Luật BHYT 2008 thì Quỹ BHYT được định nghĩa là: “Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế”.
* Giám định BHYT: Điều 6, Luật BHYT 2008 quy định: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT”. 1 Trong luận văn, tác giả gọi tắt Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12 năm 2014 là Luật BHYT sửa đổi năm 2014 5 Hoạt động giám định BHYT bao gồm các nội dung: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Điều 29, Luật BHYT 2008). Khái quát về BHYT a. Đối tượng tham gia và trách nhiệm đóng BHYT So với Luật BHYT 2008, Luật BHYT sửa đổi năm 2014 có nhiều điểm mới.
Trong đó, có một số vấn đề quan trọng, có tính đột phá mạnh mẽ, khắc phục hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, nhằm thực hiện trước hạn mục tiêu BHYT toàn dân, đó là quy định bắt buộc tham gia BHYT, phân đối tượng tham gia thành 05 nhóm theo trách nhiệm đóng. Tại Điều 12, Luật BHYT sửa đổi năm 2014 đã quy định cụ thể 5 nhóm đối tượng tham gia BHYT và trách nhiệm đóng BHYT như sau: Nhóm thứ nhất do người lao động và người SDLĐ đóng, bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Nhóm thứ hai do tổ chức BHXH đóng, bao gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Nhóm thứ ba ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên 6 ở các trường quân đội, công an; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Thân nhân của người có công với cách mạng; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Nhóm thứ tư được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên. Nhóm thứ năm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại 4 nhóm trên. Phạm vi được hưởng quyền lợi BHYT Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây: - Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi: - Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
- Nằm giường lưu bệnh nhân không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày. - Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định. - Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt 7 giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật. - Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn. - Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT * Phương thức thanh toán: Tại Điều 30, Luật BHYT 2008 quy định về các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT như sau: - Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định; - Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư.
8 * Nguyên tắc thanh toán: - Thanh toán theo định suất: + Các bệnh, nhóm bệnh, dịch vụ y tế, chi phí không thuộc phạm vi thanh toán theo định suất do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. + Quỹ định suất giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm phải bảo đảm trong phạm vi quỹ định suất giao cho tỉnh và trong phạm vi quỹ định suất toàn quốc. Trường hợp quỹ định suất có kết dư trong năm (quỹ định suất được giao lớn hơn chi khám bệnh, chữa bệnh), cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hạch toán số kết dư này vào nguồn thu sự nghiệp của đơn vị và làm căn cứ xác định quỹ định suất cho năm sau.