CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược về giải phẫu chức năng khớp vai Khớp vai là khớp linh hoạt của cơ thể, nhưng cũng dễ bị tổn thương nhất vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác của khớp đa dạng, biên độ lớn gồm các động tác của cánh tay (ra trước, ra sau, lên trên, vào trong, ra ngoài, xoay tròn) và động tác của riêng vai (lên trên, ra trước, ra sau) [3], [12], [18], [21], [23]. Có được nhiều động tác như vậy là do khớp vai có cấu tạo rất phức tạp với sự tham gia của nhiều xương, khớp, gân, cơ, dây chằng [23]. Phần xương khớp (hình 1.
Chỏm xương cánh tay 2. Mỏm cùng vai 5. Xương bả vai Hình 1. Cấu tạo phần xương khớp của khớp vai [6], [55] 4 - Khớp vai cấu tạo bởi 3 xương (xương bả vai, xương đòn, chỏm xương cánh tay) và 5 khớp sau [3], [6], [9], [23], [58].
+ Khớp giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh tay. Đây là khớp lớn nhất và quan trọng nhất. + Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: khớp này bao gồm cả bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta. + Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực.
+ Khớp cùng vai đòn: khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn. + Khớp ức đòn: khớp giữa xương ức và đầu trong xương đòn. Động tác: khớp vai có thể quay 3 trục thẳng góc với nhau nên động tác rất rộng rãi [61] + Quanh trục trước - sau: Giạng 180º, khép 0º (tầm 180º) + Quanh trục ngang: Gập trước 180º, duỗi sau 50º (tầm 230º) + Quanh trục thẳng đứng: Xoay trong 90º, xoay ngoài 90º (tầm 180º). Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của các động tác quanh 3 trục trên.
Bao thanh dịch dưới mỏm cùng 2. Bao khớp vai 3. Dây chằng mỏm quạ-cùng vai 4. Sụn viền ổ khớp 5.
Bao khớp và nếp bao hoạt dịch 7. Bao thanh dịch dưới cơ delta 10. Gân nhị đầu 11. Dây chằng ngang cánh tay Hình 1.
Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [6], [55] - Bao khớp: (hình 1.2) Bao khớp rất mỏng và có kích thước lớn, ở trên bám vào xung quanh sụn viền (gờ ổ chảo), ở dưới bán quanh đầu trên xương cánh tay: nửa trên ở cổ giải phẫu, nửa dưới ở cổ phẫu thuật, cách sụn khớp độ 1cm. - Dây chằng: (hình 1.2) 5 + Dây chằng ổ chảo - cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay, gồm 3 dây: dây trên, dây giữa và dây dưới. + Dây chằng cùng quạ: đi từ mỏm cùng vai tới mỏm quạ. + Dây chằng quạ - đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn + Dây chằng quạ - cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay, có 2 chẽ chắc và khỏe.
- Phần cơ, gân (hình 1. Nhóm gân mũ cơ quay 2. Mỏm cùng vai 3. Cơ nhị đầu cánh tay 6.
Xương cánh tay 7. Cơ dưới vai Hình 1. Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai [6], [55] Các cơ quanh khớp vai như một tấm khăn bằng gân phủ chùm lên xương cánh tay, có chức năng cố định đầu trên xương cánh tay, hướng tâm chỏm xương cánh tay với ổ chảo. + Cơ delta: đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở mặt trong xương cánh tay.
Động tác: gập vai, dang cánh tay, xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài. + Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của rãnh cơ nhị đầu xương cánh tay. Động tác: khép và xoay trong cánh tay. 6 + Cơ nhị đầu: gồm 2 bó, bó ngắn đi từ mỏm quạ xương bả vai, bó dài đi từ diện trên ổ chảo chui qua rãnh nhị đầu cùng với bó ngắn bám tận vào lồi củ xương quay.
Động tác: gấp cẳng tay vào cánh tay. + Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ: đi từ hố trên gai, hố dưới gai, cạnh ngoài xương bả vai tới mấu động lớn. Động tác: giạng và xoay cánh tay ra ngoài + Cơ dưới vai: đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ xương cánh tay. Động tác xoay cánh tay vào trong.
Gân của 4 cơ này (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai) hợp thành chụp của các cơ xoay bao bọc chỏm xương cánh tay, đây là phần hay bị tổn thương nhất. - Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai (hình 1. Cấu tạo bao khớp, mạch máu và thần kinh khớp vai [6], [55] Gồm có bao thanh mạc dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa các cơ delta và chụp các cơ xoay, hệ thống này giúp cho hệ vận động của các cơ xoay, trong khi đó ở phía trên nó dính lỏng lẻo vào cơ delta. Do đó, khi bao thanh mạc bị tổn thương sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai.
Vì thế bao thanh mạc này được gọi là “khớp phụ” dưới mỏm cùng [3], [58]. - Mạch máu và thần kinh: Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành lên và ngành tận của bó mạch - thần kinh cánh tay. Ngoài ra, vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh của vùng cổ và phần trên của lưng, liên quan đến các hạch giao cảm cổ, ở đây có những đường phản xạ ngắn, vì vậy khi có một tổn thương gây kích thích ở vùng đốt sống cổ, vùng trung thất, lồng ngực đều có thể gây nên các dấu hiệu ở vùng khớp vai [3]. Viêm quanh khớp vai theo YHHĐ 1.
Định nghĩa Năm 1872 lần đầu tiên Duplay dùng danh từ VQKV để chỉ các trường hợp đau và đông cứng khớp vai. Từ 1981, Weling và các tác giả đều thống nhất: VQKV là một thuật ngữ để chỉ tất cả những trường hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thương là ở phần mềm quanh khớp, chủ yếu là gân, cơ, dây chằng, túi thanh dịch, bao khớp. VQKV không bao gồm những bệnh có tổn thương đặc thù của đầu xương, sụn khớp, màng hoạt dịch như viêm khớp, chấn thương [3], [23].Thuật ngữ này mô tả một cách toàn thể chứ không phải chẩn đoán đặc hiệu và nó cũng không nói lên cụ thể vị trí tổn thương cũng như là mức độ của bệnh. Cơ chế bệnh sinh viêm quanh khớp vai Cơ chế gây đau trên bệnh nhân VQKV thường nằm ở gân của các cơ xoay, gân cơ nhị đầu dài, bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai [4], [23].
Gân là tổ chức có tính chất đặc biệt về quá trình dinh dưỡng và chuyển hóa. Những mạch máu đi từ cơ, xương, tổ chức quanh gân chỉ đi tới lớp ngoài cùng của bó gân thứ hai. Do vậy bó gân thứ nhất, các tế bào xơ, sợi collagen được coi là tổ chức dinh dưỡng hoàn toàn bằng con đường thẩm thấu. Vì thế gân được coi là tổ chức dinh dưỡng chậm.
Các gân xung quanh khớp vai có thể bị tổn thương do những nguyên nhân sau [3], [21]. * Giảm lưu lượng máu tới gân Vùng gân ít được cung cấp máu sinh lý là gần điểm bám tận do sự chật hẹp của khoang dưới mỏm cùng và sự bám rất chặt của gân vào xương. Sự giảm tưới máu do quá trình thoái hóa theo tuổi, do bệnh làm thay đổi cấu trúc và tính thẩm thấu của thành mạch (đái tháo đường, vữa xơ động mạch…) * Chấn thương cơ học Gân bị tổn thương có thể do các chấn thương cấp tính, mạn tính, nhưng trong bệnh viêm quanh khớp vai phần lớn các thương tổn là do các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần. Ở tư thế dang tay, đặc biệt là từ 70º-130º, đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ xát vào mặt dưới mỏm cùng làm cho khoang dưới mỏm cùng vốn đã hẹp lại càng hẹp hơn và chụp của các cơ xoay bị kẹp giữa hai xương như hai gọng kìm.
8 Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc của ổ chụp với các xương xoay bị ép chặt bởi chỏm xương cánh tay. Sự ép chặt này không những tạo ra những kích thích về cơ học mà còn giảm lưu lượng máu cung cấp cho gân. Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay do vậy nó phải chịu sự quá tải thường xuyên về cơ học ở vị trí chui vào và chui ra khỏi rãnh, kèm theo bề mặt thô ráp của rãnh nhị đầu gây nên những kích thích cơ học làm cho gân hay bị tổn thương ở vị trí này. Các tổn thương có thể làm viêm gân, trật gân nhị đầu do đứt sợi xơ ngang của rãnh và đứt gân.
* Thuốc và hormone Tiêm corticoid vào gân: corticoid ức chế tế bào và quá trình tổng hợp Glycosaminoglycan. Dùng steroid tăng đồng hóa kéo dài thì sau đó là giai đoạn dị hóa gây ra hoại tử tế bào và tiêu hủy tổ chức xơ có thể gây đứt gân [51], [53]. Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở: - Nơi chuyển tiếp giữa tổ chức cơ và tổ chức gân. - Gần điểm bám tận của gân vào xương (vùng vô mạch).
Gân có thể bị đứt hoàn toàn hoặc đứt không hoàn toàn: - Đứt hoàn toàn là đứt toàn bộ bề dày của gân cũng như bao khớp, do vậy có sự thông thương giữa bao thanh mạc dưới mỏm cùng và ổ khớp. - Đứt không hoàn toàn (đứt bán phần) là chỉ đứt một phần bề dày của gân (mặt trên hoặc dưới) hoặc đứt ở trong gân. * Hiện tượng lắng đọng canxi ở tổ chức gân quanh khớp vai Quá trình phụ thuộc vào lưu lượng máu tới gân. Canxi lắng đọng ở những tổ chức được dinh dưỡng kém, thậm chí là những tổ chức chết, do đó gọi là canxi hóa do loạn dưỡng.
Trên thực tế có những bệnh nhân có lắng đọng canxi ở gân thì rất đau nhưng có những người lại hoàn toàn không đau. Lý do để cắt nghĩa hiện tượng này còn chưa rõ ràng. Có tác giả cho rằng vị trí mà canxi lắng đọng là yếu tố quyết định [53]. Nếu canxi lắng đọng ở trong gân thì không gây đau, nhưng nếu canxi lắng đọng ở bề mặt của gân thì gây những kích thích cơ học và gây đau với mọi động tác.
9 Có thể hiện tượng thiếu oxy trong tế bào giai đoạn đầu của quá trình lắng đọng canxi thì không gây đau. Trong khi đó hiện tượng tăng cung cấp máu ở giai đoạn sau hay phối hợp với sự di chuyển của tinh thể canxi từ gân vào bao thanh mạc gây tình trạng viêm bao thanh mạc cấp và gây đau nhiều.
