CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là phản ứng giữa một thuốc với một tác nhân thứ hai như thuốc, thực phẩm hoặc hóa chất khác [3]. Tương tác thuốc – thuốc có thể được định nghĩa là sự kết hợp của hai hay nhiều loại thuốc sao cho hiệu lực hoặc hiệu quả của thuốc bị thay đổi đáng kể do sự có mặt của một loại thuốc khác [2]. Trong đa số trường hợp, các bác sĩ chủ động kết hợp nhiều loại thuốc trong một đơn thuốc để tăng hiệu quả điều trị. Tuy nhiên có những tương tác bất lợi có thể xảy ra mà họ không thể lường trước được.
Kết quả có thể là tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm mất hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn xuất hiện những tác dụng dược lý mới không có khi sử dụng riêng từng thuốc [3, 6, 7]. Ví dụ việc phối hợp giữa các chất ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI) như citalopram với NSAIDs gây tăng khả năng xuất huyết tiêu hóa ở người bệnh [8]. Chính vì vậy việc quản lý tương tác giữa các thuốc rất quan trọng để giảm thiểu những hậu quả không mong muốn.2 Phân loại tương tác thuốc Tương tác thuốc được phân thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [3, 6, 9].1 Tương tác dược động học Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc.
Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [6].2 Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [6].3 Dịch tễ tương tác thuốc Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng).
Khi tiến hành nghiên cứu về tương tác thuốc - thuốc tiềm ẩn giữa các bệnh nhi trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt của các Bệnh viện Nhi của Hoa Kỳ cho thấy tổng cộng có 1.168 tương tác thuốc – thuốc tiềm ẩn (PDDI) được xác định trên 41. Trong số các PDDI này, 0,8% là PDDI chống chỉ định, 51,1% PDDI nghiêm trọng, 42,9% PDDI trung bình và 5,3% PDDI nhỏ [10]. Một nghiên cứu khác về tương tác thuốc - thuốc tiềm ẩn ở người cao tuổi được nhận vào các đơn vị chăm sóc quan trọng của Peshawar, Pakistan thấy rằng có tổng cộng 3019 PDDI được phát hiện ở 1044 bệnh nhân, trong đó 1398 (46,3%) ở mức độ nghiêm trọng, 1533 (50,8%) ở mức độ nghiêm trọng trung bình, 82 (2,7%) ở mức độ nhẹ trong khi 6 (0,2%) PDDI là chống chỉ định [11].4 Hậu quả của tương tác thuốc Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng. Mặc dù DDI được coi là các vấn đề liên quan đến thuốc có thể phòng ngừa được, nhưng các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng có tới 11% bệnh nhân gặp phải các triệu chứng liên 4 quan đến DDI và ADR là nguyên nhân của tới 2,8% trường hợp nhập viện [12].
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng DDI có liên quan đến việc tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Gánh nặng kinh tế của bệnh tật và tử vong liên quan đến thuốc ở Hoa Kỳ ước tính lên đến 130 tỷ đô la hàng năm [13].5 Tương tác thuốc trên bệnh nhân tim mạch Bệnh lý tim mạch (CVD) rất đa dạng với diễn biến bệnh phức tạp, tỷ lệ bệnh mắc kèm và tỷ lệ tử vong cao. Bệnh lý tim mạch thường gặp ở người cao tuổi, với số thuốc điều trị đa dạng, nhiều thuốc có phạm vi điều trị hẹp. Theo thống kê mới nhất của hội tim mạch Châu Âu năm 2021, tình trạng già hóa dân số ở các nước châu Âu có thu nhập cao và thu nhập trung bình ngày càng tăng, dẫn đến tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao liên tục và sẽ càng làm trầm trọng thêm gánh nặng về bệnh tim mạch.
Chi tiêu cho CVD chiếm tỷ lệ cao nhất của chi phí chăm sóc sức khỏe, và năm 2016 chiếm ∼16% chi tiêu của 11 quốc gia châu Âu có thu nhập cao. Mạng lưới Tim mạch Châu Âu đã ước tính rằng CVD tiêu tốn của nền kinh tế EU hơn 200 tỷ € mỗi năm [14]. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân suy tim tại Châu Âu sử dụng trung bình 6-8 thuốc trong giai đoạn điều trị, có tỷ lệ bệnh án tương tác thuốc dao động từ 68% đến 88,8%. Trong đó, tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng chiếm 25,7%, ở mức độ trung bình chiếm 65,2%, ở mức độ nhẹ chiếm 9,1% [15].
Tuổi cao và số lượng thuốc được kê đơn nhiều có quan hệ mật thiết với khả năng xuất hiện tương tác ở tất cả các cấp độ [16]. So với các bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân cao tuổi có rối loạn lipid máu có nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc cao hơn. Ở nhóm bệnh nhân ≤ 54 tuổi có 7,9% số bệnh án xảy ra tương tác, tỷ lệ này tăng lên 18,4% ở nhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi [17]. Nghiên cứu với bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ở tuổi ≥ 65 tuổi, có số thuốc dùng từ 02 thuốc trở lên cho thấy tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) chiếm 90,6% [18].
Một nghiên cứu khác tiến hành trên 1.574 bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp cho thấy 23-48% bệnh nhân có tương tác thuốc, trong đó 55%-84% có ít nhất 1 tương tác [19].2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trên lâm sàng 1.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới. Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trong phát hiện và xử trí tương tác. Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1. Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng Ngôn Nhà xuất bản/ STT Tên CSDL Loại CSDL ngữ Quốc gia Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc Drug interactions – Phần mềm Tiếng Truven Health 1 Micromedex® tra cứu trực Anh Analytics/ Mỹ Solutions tuyến Phần mềm MIMS Drug tra cứu trực Tiếng UBM Medica/ 2 Interactions tuyến/ ngoại Anh Úc tuyến Drug interactions Phần mềm Tiếng Drugsite Trust/ 3 checker tra cứu trực Anh New Zealand (http://www.com) tuyến Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc Sách/ phần Tiếng Wolters Kluwer 1 Drug Interaction Facts mềm tra cứu Anh Health®/ Mỹ trực tuyến Stockley’s Drug Sách/phần Interaction và Tiếng Pharmaceutical 2 mềm tra cứu Stockley’s Interactions Anh Press/ Anh trực tuyến Alerts 6 Hansten and Horn’s Drug Interactions Tiếng Wolters Kluwer 3 Sách Analysis and Anh Health®/ Mỹ Management British National Hiệp hội Y khoa Formulary (BNF)/ BNF Sách/ phần Tiếng Anh và Hiệp hội 4 Legacy (Phụ lục 1 - mềm tra cứu Anh Dược sĩ Hoàng Dược thư Quốc gia trực tuyến gia Anh/ Anh Anh) Danh mục Tương tác thuốc chống chỉ định Quyết định Tiếng 5 trong thực hành lâm Bộ Y Tế 5948 Việt sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Tương tác thuốc và chú Tiếng Nhà xuất bản Y 6 Sách ý khi chỉ định Việt học/Việt Nam Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [20] Drug interactions – Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics.
CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm. Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM Mức độ nghiêm trọng Ý nghĩa của tương tác Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc Nghiêm trọng cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra.
Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình Trung bình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của Nhẹ phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị Không rõ Không rõ Bảng 1. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM Mức độ y văn ghi Ý nghĩa nhận về tương tác Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ Rất tốt ràng sự tồn tại của tương tác. Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác Tốt nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt.
Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương Khá tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự.