Tổng quan nghiên cứu

Quá trình đổi mới cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc nâng cao năng lực quản trị và tính minh bạch trong quản lý ngân sách nhà nước. Bệnh viện Đa khoa Khu vực Phía Nam Bình Thuận là đơn vị sự nghiệp y tế hạng II với quy mô 380 giường bệnh thực kê và 350 cán bộ viên chức. Trong giai đoạn 2016 đến 2018, bệnh viện đối mặt với nhiều áp lực lớn khi vừa phải mở rộng quy mô khám chữa bệnh, vừa phải tự chủ nguồn kinh phí hoạt động thường xuyên.

Thực tế công tác quản lý tài sản công tại đơn vị đã bộc lộ nhiều điểm nghẽn nghiêm trọng. Đợt thanh tra toàn diện vào năm 2018 của Ủy ban Nhân dân tỉnh Bình Thuận đã chỉ ra hàng loạt sai sót trong công tác đấu thầu và mua sắm trang thiết bị, dẫn đến việc phải truy thu nộp ngân sách nhà nước số tiền 224 triệu đồng. Những tồn tại như xét duyệt đơn giá trúng thầu cao hơn dự toán, hồ sơ mời thầu chưa chuẩn hóa và thiếu vắng cơ chế kiểm tra chéo cho thấy hệ thống kiểm soát nội bộ chưa phát huy được tính hữu hiệu.

Mục tiêu cốt lõi của nghiên cứu là nhận diện toàn diện các lỗ hổng kiểm soát trong chu trình mua sắm tài sản công, phân tích nguyên nhân gốc rễ và đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện bám sát thực tiễn giai đoạn 2019 đến 2025. Nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn khi thiết lập khung quản trị rủi ro chuyên sâu, giúp bệnh viện tiết kiệm từ 5% đến 10% chi phí mua sắm hàng năm, hạn chế tối đa rủi ro thất thoát tài sản công và tạo tiền đề vững chắc cho lộ trình tự chủ tài chính toàn diện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng khung lý thuyết kiểm soát nội bộ chuẩn mực của Tổ chức Quốc tế các Cơ quan Kiểm toán Tối cao ban hành cho khu vực công, bao gồm 5 thành phần liên kết chặt chẽ: Môi trường kiểm soát, Đánh giá rủi ro, Hoạt động kiểm soát, Thông tin và truyền thông, và Hoạt động giám sát.

Khung phân tích này kế thừa mô hình nghiên cứu của Mawanda năm 2008 về mối quan hệ thuận chiều giữa hiệu quả kiểm soát nội bộ và năng lực tài chính, cùng công trình của Kumuthinidevi năm 2011 trên mẫu 181 đối tượng chứng minh kiểm soát nội bộ tác động trực tiếp đến tính thanh khoản và hạn chế gian lận. Bên cạnh đó, luận văn tích hợp lý thuyết đánh giá rủi ro của Lannoye năm 1999 để xác lập các điểm kiểm soát trọng yếu.

Nền tảng pháp lý của nghiên cứu được xây dựng trên hệ thống văn bản quy phạm pháp luật hiện hành gồm: Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13, Luật Quản lý, sử dụng tài sản công số 15/2017/QH14, Nghị định số 63/2014/NĐ-CP, Nghị định số 151/2017/NĐ-CP, Thông tư số 58/2016/TT-BTC và Thông tư số 107/2017/TT-BTC hướng dẫn chế độ kế toán hành chính sự nghiệp.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp định tính chuyên sâu nhằm mổ xẻ thực trạng quản lý giai đoạn 2016 đến 2018. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 19 nhân sự chủ chốt, được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu phi xác suất có chủ đích nhằm thu thập thông tin từ những người trực tiếp vận hành chu trình mua sắm. Cơ cấu mẫu khảo sát bao gồm: 4 lãnh đạo thuộc Ban Giám đốc (1 Giám đốc và 3 Phó Giám đốc), 10 Trưởng và Phó khoa lâm sàng cùng cận lâm sàng đại diện cho đơn vị thụ hưởng, 3 nhân sự chuyên trách thuộc Phòng Vật tư - Thiết bị y tế và 2 cán bộ thuộc Phòng Tài chính kế toán.

Công cụ thu thập dữ liệu kết hợp bảng câu hỏi phỏng vấn bán cấu trúc (gồm cả câu hỏi đóng và mở) với kỹ thuật quan sát thực tế và phân tích tài liệu thứ cấp từ 2 quy trình mua sắm nội bộ ban hành năm 2015. Lý do lựa chọn phương pháp định tính chuyên sâu thay vì định lượng là do quy trình mua sắm tài sản công tại một bệnh viện quy mô 380 giường đòi hỏi sự thấu hiểu chi tiết về cơ chế phối hợp liên phòng ban, hành vi ứng xử đạo đức và các điểm nghẽn nghiệp vụ mà số liệu thống kê đơn thuần không thể phản ánh đầy đủ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thực trạng hệ thống kiểm soát nội bộ quy trình mua sắm tài sản công tại bệnh viện bộc lộ 4 điểm yếu cốt tử qua kết quả khảo sát:

Thứ nhất, môi trường kiểm soát chưa định hình được chuẩn mực liêm chính cụ thể. 100% cán bộ được phỏng vấn xác nhận bệnh viện chưa ban hành văn bản quy định cấm nhận quà biếu hoặc trích hoa hồng từ nhà thầu, thiếu vắng chế tài xử lý vi phạm cụ thể. Cơ cấu nhân sự Phòng Vật tư - Thiết bị y tế gồm 3 người đã duy trì liên tục nhiều năm mà không thực hiện luân chuyển vị trí công tác.

Thứ hai, cấu phần đánh giá rủi ro bị bỏ ngỏ hoàn toàn. 100% thành viên Ban Giám đốc thừa nhận chưa từng thiết lập danh mục nhận diện rủi ro mua sắm do áp lực chuyên môn y khoa chiếm hơn 70% quỹ thời gian. Việc mua bảo hiểm cho hệ thống máy móc trị giá hàng chục tỷ đồng như máy chụp CT-Scanner, máy lọc thận RO chỉ mang tính đối phó từng phần.

Thứ ba, hoạt động kiểm soát bộc lộ kẽ hở nghiêm trọng trong gói thầu dưới 100 triệu đồng. Quy trình nội bộ giao trọn gói việc thu thập 3 bảng báo giá cho nhân viên Phòng Vật tư - Thiết bị y tế mà không có cơ chế xác minh độc lập, tạo nguy cơ thông đồng nâng giá thị trường. Công tác kiểm kê cuối năm chỉ có 2 cán bộ (1 kế toán và 1 nhân viên vật tư) thực hiện, hoàn toàn thiếu sự giám sát của bên thứ ba độc lập.

Thứ tư, hệ thống thông tin và giám sát còn rời rạc. Khoảng 80% phiếu dự trù mua sắm tại các khoa không được đánh số tham chiếu tự động, dẫn đến tình trạng thất lạc chứng từ. Phần mềm kế toán MISA chưa kích hoạt tính năng bắt buộc đổi mật khẩu định kỳ 3 hoặc 6 tháng, tiềm ẩn nguy cơ truy cập trái phép.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân sâu xa của những sai phạm thanh tra năm 2018 gây thất thoát 224 triệu đồng xuất phát từ việc thiết kế quy trình mang tính hình thức, thiếu cơ chế phân tách nhiệm vụ rõ ràng giữa bộ phận đề xuất, bộ phận xét duyệt và bộ phận thẩm định giá. Dữ liệu khảo sát khi được hệ thống hóa qua mô hình xương cá Ishikawa đã bóc tách rõ 4 nhóm nguyên nhân: Con người (thiếu chứng chỉ đấu thầu), Quy trình (chồng chéo thời gian luân chuyển), Công cụ (biểu mẫu không chuẩn hóa) và Giám sát (Ban Giám đốc chỉ duyệt hồ sơ cuối kỳ).

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công trình nghiên cứu trước đây của Vũ Thị Thanh Thủy năm 2016 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và Trần Thị Thu Quỳnh năm 2017 tại hệ thống bệnh viện công lập tỉnh Phú Yên, khi khẳng định sự lỏng lẻo trong môi trường kiểm soát là nguồn gốc chính gây thất thoát ngân sách y tế. Nếu xây dựng bảng ma trận phân loại rủi ro 5 cấp độ cho toàn bộ chu trình, khâu lựa chọn nhà cung cấp và lập hồ sơ mời thầu sẽ nằm ở vùng rủi ro cao nhất, đòi hỏi phải tái cấu trúc toàn diện.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm bịt kín các lỗ hổng quản trị, bệnh viện cần triển khai đồng bộ 4 nhóm giải pháp chiến lược bám sát 5 thành phần của khung kiểm soát nội bộ:

Một là, tái cấu trúc môi trường kiểm soát và phân định quyền hạn. Tách bạch hoàn toàn chức năng mua sắm bằng việc chuyển giao toàn bộ mảng mua sắm thiết bị văn phòng sang Phòng Hành chính quản trị đảm nhận, giúp giảm ít nhất 30% áp lực công việc cho Phòng Vật tư - Thiết bị y tế để đơn vị này tập trung chuyên sâu vào trang thiết bị y tế. Ban hành quy chế văn hóa công vụ nghiêm cấm nhận quà biếu, đồng thời thực hiện luân chuyển định kỳ cán bộ làm công tác mua sắm từ 2 đến 3 năm một lần.

Hai là, thiết lập hệ thống nhận diện và đánh giá rủi ro chủ động. Xây dựng bảng tiêu chí đánh giá 8 loại rủi ro trọng yếu trong đấu thầu ngay từ quý 1 hàng năm. Đối với các gói mua sắm dưới 100 triệu đồng, bắt buộc thu thập 3 bảng báo giá niêm phong kín chuyển thẳng cho Tổ mua sắm gồm 5 thành viên thẩm định độc lập, triệt tiêu nguy cơ thông đồng với nhà cung cấp.

Ba là, chuẩn hóa hoạt động kiểm soát chứng từ và công nghệ thông tin. Áp dụng hệ thống mã số tham chiếu liên tục cho 100% phiếu dự trù mua sắm theo đúng hướng dẫn của Thông tư 107/2017/TT-BTC. Thiết lập chính sách bảo mật bắt buộc toàn bộ nhân viên kế toán và vật tư phải cập nhật mật khẩu phần mềm MISA định kỳ 90 ngày một lần, gắn trách nhiệm kiểm soát vật chất cho trưởng các khoa sử dụng máy móc.

Bốn là, tăng cường thông tin truyền thông và giám sát độc lập. Thành lập Ban Kiểm soát nội bộ chuyên trách trực thuộc Giám đốc bệnh viện, tiến hành kiểm toán quy trình định kỳ 6 tháng một lần. Thiết lập kênh tiếp nhận phản ánh nội bộ qua đường dây nóng và email bảo mật để kịp thời phát hiện các dấu hiệu trục lợi trong đấu thầu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và khung giải pháp của luận văn mang lại giá trị thực tiễn to lớn cho 4 nhóm đối tượng trọng tâm:

Thứ nhất, Ban Giám đốc và Hội đồng quản lý các bệnh viện công lập tuyến quận, huyện và khu vực. Tài liệu cung cấp cẩm nang thực hành giúp lãnh đạo cơ sở y tế thiết lập hệ thống phòng ngừa rủi ro tài chính, bảo đảm an toàn pháp lý cho bộ máy quản trị trong bối cảnh thanh tra, kiểm toán ngày càng siết chặt.

Thứ hai, Trưởng phòng Tài chính kế toán và Trưởng phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế. Luận văn cung cấp trọn bộ 2 quy trình mua sắm chuẩn hóa (dưới 100 triệu đồng và trên 100 triệu đồng) cùng hệ thống biểu mẫu luân chuyển chứng từ tối ưu, giúp rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ từ 81 ngày xuống còn khoảng 45 ngày.

Thứ ba, Kiểm toán viên, Thanh tra viên ngành y tế và các chuyên viên kiểm soát nội bộ. Công trình là một case study thực tế điển hình, chỉ rõ các kỹ thuật phát hiện sai phạm trong lập hồ sơ dự thầu, phân chia gói thầu và thẩm định giá trang thiết bị y tế.

Thứ tư, Học viên cao học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Kế toán, Kiểm toán và Quản lý công. Luận văn là nguồn tài liệu học thuật giá trị, minh chứng sống động cho việc vận dụng khung lý thuyết chuẩn mực của khu vực công vào xử lý các bài toán quản trị tài chính phức tạp tại đơn vị sự nghiệp có thu.

Câu hỏi thường gặp

Quy trình mua sắm tài sản dưới 100 triệu đồng tại các bệnh viện công lập tiềm ẩn những rủi ro trọng yếu nào? Rủi ro lớn nhất là tình trạng chia nhỏ gói thầu để né tránh đấu thầu qua mạng và sự thông đồng trong việc thu thập 3 bảng báo giá. Khi giao trọn quyền cho 1 nhân viên liên hệ báo giá, đơn vị dễ mua phải thiết bị có giá cao hơn thị trường từ 15% đến 30% do có hiện tượng gửi giá hoặc hưởng hoa hồng.

Khung kiểm soát nội bộ quốc tế gồm những cấu phần nào và có vai trò gì trong y tế công lập? Khung chuẩn mực gồm 5 thành phần: Môi trường kiểm soát, Đánh giá rủi ro, Hoạt động kiểm soát, Thông tin truyền thông và Giám sát. Tại bệnh viện 380 giường, mô hình này giúp thiết lập lá chắn đa tầng, ngăn chặn tình trạng thất thoát tài chính lên tới 224 triệu đồng như từng xảy ra trong giai đoạn 2016 đến 2018.

Biện pháp nào giúp kiểm soát tính trung thực của 3 bảng báo giá từ các nhà cung cấp độc lập? Bệnh viện cần thành lập Tổ mua sắm 5 thành viên độc lập, yêu cầu nhà cung cấp gửi báo giá trực tiếp qua phong bì niêm phong hoặc hệ thống thư điện tử chung của bệnh viện. Định kỳ 6 tháng, kế toán vật tư phải đối chiếu giá trúng thầu với cổng thông tin công khai giá trang thiết bị y tế của Bộ Y tế.

Tại sao bệnh viện cần phân chia việc mua sắm trang thiết bị y tế và thiết bị văn phòng cho hai phòng ban riêng biệt? Việc chuyển giao thiết bị văn phòng cho Phòng Hành chính quản trị giúp giảm 30% khối lượng công việc hành chính cho Phòng Vật tư. Nhờ đó, đội ngũ kỹ sư y tế có thể tập trung 100% nguồn lực để thẩm định cấu hình, tính năng kỹ thuật và giám sát lắp đặt các máy móc y khoa phức tạp.

Hệ thống chứng từ kế toán mua sắm tài sản công cần cải tiến điểm gì theo Thông tư 107/2017/TT-BTC? Bệnh viện cần áp dụng mã số tham chiếu tự động cho toàn bộ phiếu dự trù, phiếu xuất kho và biên bản nghiệm thu. Mọi hồ sơ thanh toán phải có đủ chữ ký của 4 bên độc lập: đơn vị đề xuất, bộ phận mua sắm, kế toán tài sản và lãnh đạo phê duyệt trước khi chuyển Kho bạc Nhà nước.

Kết luận

  • Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng và nguyên nhân dẫn đến các sai phạm tài chính gây thất thoát 224 triệu đồng tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Phía Nam Bình Thuận giai đoạn 2016 đến 2018.
  • Nghiên cứu đã vận dụng sáng tạo 5 cấu phần của khung lý thuyết kiểm soát nội bộ chuẩn mực để tái cấu trúc toàn diện chu trình mua sắm tài sản công tại đơn vị sự nghiệp y tế hạng II quy mô 380 giường bệnh.
  • Đề xuất mô hình phân định trách nhiệm rõ ràng giữa Phòng Vật tư - Thiết bị y tế và Phòng Hành chính quản trị, kết hợp cơ chế thẩm định độc lập 3 bảng báo giá qua Tổ mua sắm 5 thành viên.
  • Hoàn thiện hệ thống bảo mật công nghệ thông tin định kỳ 90 ngày và chuẩn hóa 100% chứng từ kế toán theo quy chuẩn Thông tư 107/2017/TT-BTC.
  • Lộ trình triển khai giải pháp được phân kỳ chi tiết theo 3 giai đoạn trong 12 tháng, bắt đầu từ việc kiện toàn thể chế nội bộ đến thành lập Ban Kiểm soát độc lập nhằm bảo đảm mục tiêu tự chủ tài chính bền vững.

Các nhà quản lý y tế và chuyên gia tài chính công hãy ứng dụng ngay khung giải pháp kiểm soát nội bộ này để nâng cao hiệu quả chi tiêu công và bảo vệ nguồn lực bệnh viện ngay hôm nay.