Kết quả can thiệp ĐMV không thủ phạm có hướng dẫn FFR ở bệnh nhân NMCT

Luận án tiến sĩ y tế nghiên cứu y học đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hướng dẫn của phân số dự trữ vành, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý

• Trường học: Chưa rõ
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hƣớng dẫn của phân số dự trữ vành (FFR) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: Chưa rõ
• Địa điểm: Chưa rõ

Tóm tắt

I. Toàn cảnh can thiệp ĐMV không thủ phạm ở bệnh nhân STEMI

Trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI), việc tái thông động mạch vành (ĐMV) thủ phạm qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu là chiến lược ưu tiên hàng đầu, giúp cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân [1],[2],[3],[4]. Tuy nhiên, một thực tế lâm sàng phổ biến là có tới 40-60% bệnh nhân STEMI có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tức là tồn tại ít nhất một tổn thương không thủ phạm (non-culprit lesion) có ý nghĩa [5],[6],[7],[8]. Sự hiện diện của các tổn thương này làm phức tạp hóa chiến lược điều trị và làm xấu đi tiên lượng dài hạn, với tỷ lệ tử vong và tái can thiệp cao hơn rõ rệt [8]. Trước đây, quan điểm điều trị thường chỉ tập trung vào nhánh thủ phạm và trì hoãn can thiệp các nhánh còn lại. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây như PRAMI và CvLPRIT đã chứng minh lợi ích của việc tái thông mạch vành hoàn toàn một cách sớm hơn [13],[14]. Điều này dẫn đến sự thay đổi trong các khuyến cáo, ủng hộ việc can thiệp các tổn thương không thủ phạm trước khi bệnh nhân xuất viện [2]. Vấn đề cốt lõi lúc này là làm thế nào để xác định chính xác những tổn thương không thủ phạm nào thực sự cần can thiệp. Việc chỉ dựa vào hình ảnh chụp mạch (angiography) bộc lộ nhiều hạn chế do hiện tượng không tương đồng giữa hẹp hình thái và hẹp chức năng. Đây là lúc Phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR), một công cụ đánh giá sinh lý học mạch vành, chứng tỏ vai trò không thể thiếu, trở thành tiêu chuẩn vàng để đưa ra quyết định can thiệp chính xác.

1.1. Tầm quan trọng của việc tái thông mạch vành hoàn toàn

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV đối mặt với tiên lượng sau nhồi máu cơ tim kém hơn so với nhóm chỉ có tổn thương một nhánh. Nguyên nhân chính là do tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ vẫn tiếp diễn ở những vùng cơ tim được tưới máu bởi các nhánh không thủ phạm còn hẹp [32]. Việc chỉ can thiệp nhánh thủ phạm có thể không giải quyết triệt để gánh nặng thiếu máu cơ tim. Do đó, chiến lược tái thông mạch vành hoàn toàn, tức can thiệp cả tổn thương thủ phạm và không thủ phạm, đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) là giúp giảm đáng kể các biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE) [13],[14]. Chiến lược này không chỉ cải thiện tưới máu cơ tim toàn diện mà còn có thể ổn định các mảng xơ vữa không ổn định tiềm tàng ở các nhánh khác, từ đó giảm nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim và nhu cầu tái can thiệp khẩn cấp.

1.2. Giới thiệu Phân số dự trữ lưu lượng vành FFR

Phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) là một chỉ số sinh lý học xâm lấn, được coi là tiêu chuẩn vàng để xác định một tổn thương hẹp ĐMV có thực sự gây ra thiếu máu cơ tim hay không [16],[15],[17]. Nguyên lý của FFR dựa trên việc đo lường sự sụt giảm áp lực qua một vị trí hẹp trong điều kiện giãn vi mạch tối đa. Giá trị FFR được tính bằng tỷ số giữa áp lực trung bình ở đoạn xa sau chỗ hẹp (Pd) và áp lực trung bình ở động mạch chủ (Pa). Một giá trị FFR ≤ 0.80 cho thấy tổn thương đó gây hẹp chức năng có ý nghĩa và việc can thiệp sẽ mang lại lợi ích. Việc áp dụng FFR giúp các bác sĩ tim mạch can thiệp vượt qua những hạn chế của chụp mạch đơn thuần, đưa ra quyết định dựa trên bằng chứng sinh lý học, tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành đa nhánh.

II. Thách thức khi can thiệp ĐMV không thủ phạm chỉ bằng chụp mạch

Quyết định can thiệp tổn thương không thủ phạm trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) nếu chỉ dựa vào đánh giá hình thái trên phim chụp mạch sẽ đối mặt với nhiều thách thức và rủi ro. Phương pháp này mang tính chủ quan cao và thường không phản ánh chính xác ảnh hưởng huyết động của một tổn thương. Hiện tượng “không tương đồng giữa hình thái và chức năng” (visual-functional mismatch) là một vấn đề đã được ghi nhận rõ ràng. Một nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 43,4% các tổn thương hẹp nặng trên 70% lại không gây thiếu máu cơ tim (FFR > 0.80), trong khi 23,2% các tổn thương hẹp trung bình (50-70%) lại có ý nghĩa về mặt chức năng (FFR ≤ 0.80) [93]. Việc can thiệp các tổn thương không có ý nghĩa chức năng không những không mang lại lợi ích mà còn khiến bệnh nhân đối mặt với các nguy cơ không cần thiết như tái hẹp trong stent, huyết khối trong stent, tổn thương thận do thuốc cản quang và tăng chi phí điều trị. Ngược lại, việc bỏ sót các tổn thương thực sự gây thiếu máu cơ tim sẽ làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE) trong tương lai. Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn như siêu âm tim gắng sức hay xạ hình tưới máu cơ tim cũng có những hạn chế nhất định trong giai đoạn cấp sau nhồi máu, đặc biệt khi có tổn thương nhiều nhánh [39],[49].

2.1. Hạn chế của đánh giá hẹp hình thái và hẹp chức năng

Đánh giá hẹp hình thái qua chụp mạch vành định lượng (QCA) hay thậm chí các kỹ thuật hình ảnh trong lòng mạch như siêu âm trong lòng mạch (IVUS) và chụp cắt lớp quang học (OCT) chỉ cung cấp thông tin về cấu trúc giải phẫu của tổn thương. Các phương pháp này mô tả mức độ hẹp, thành phần mảng xơ vữa nhưng không thể trả lời câu hỏi liệu tổn thương đó có gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ cho vùng cơ tim phía sau hay không. Trong khi đó, mục tiêu chính của can thiệp mạch vành qua da (PCI) là cải thiện tưới máu, giải quyết tình trạng thiếu máu cơ tim. Sự khác biệt giữa hẹp hình thái và hẹp chức năng là yếu tố cốt lõi. Một tổn thương có thể hẹp đáng kể về mặt hình thái nhưng không ảnh hưởng đến lưu lượng máu do có tuần hoàn bàng hệ tốt hoặc vùng cơ tim nó chi phối nhỏ.

2.2. Nguy cơ biến cố tim mạch MACE khi quyết định sai lầm

Việc quyết định can thiệp sai lầm các tổn thương không thủ phạm có thể dẫn đến hai kịch bản bất lợi. Thứ nhất, nếu can thiệp một tổn thương không có ý nghĩa về mặt chức năng (FFR > 0.80), bệnh nhân sẽ phải đối mặt với nguy cơ của thủ thuật mà không nhận được lợi ích tương xứng. Các biến chứng tiềm tàng bao gồm tổn thương mạch máu, chảy máu, và các biến cố liên quan đến stent như tái hẹp trong stent hay huyết khối trong stent. Thứ hai, nếu bỏ qua một tổn thương có ý nghĩa chức năng (FFR ≤ 0.80), bệnh nhân vẫn còn tồn dư tình trạng thiếu máu cơ tim. Điều này làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE) trong tương lai, bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát, và nhu cầu tái thông mạch khẩn cấp. Việc sử dụng một công cụ đánh giá chức năng chính xác là cực kỳ quan trọng để tối ưu hóa tiên lượng lâu dài.

III. Phương pháp FFR Tiêu chuẩn vàng đánh giá hẹp động mạch vành

Phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) là một kỹ thuật được phát triển để định lượng ảnh hưởng huyết động của một tổn thương hẹp trên ĐMV thượng tâm mạc. Kỹ thuật này được thực hiện bằng một dây dẫn áp lực chuyên dụng (pressure wire) có đường kính 0,014 inch, được đưa qua vị trí hẹp. Nguyên lý cơ bản của FFR là so sánh áp lực tối đa ở đoạn xa chỗ hẹp (Pd) với áp lực tối đa ở đoạn gần (Pa, tương đương áp lực động mạch chủ) trong điều kiện giãn vi mạch tối đa [74]. Tình trạng giãn vi mạch tối đa thường được tạo ra bằng cách truyền tĩnh mạch hoặc tiêm nội mạch Adenosine, Papaverine. Khi đó, sức cản của hệ vi mạch được giảm thiểu và trở nên ổn định, cho phép sự sụt giảm áp lực qua chỗ hẹp phản ánh một cách tuyến tính sự giới hạn lưu lượng máu. Một giá trị FFR là 1.0 cho thấy không có sự sụt giảm áp lực, nghĩa là động mạch hoàn toàn bình thường. Giá trị FFR càng thấp, mức độ hẹp chức năng càng nặng. Ngưỡng FFR ≤ 0.80 đã được xác thực qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) lớn như FAME và FAME 2, cho thấy việc can thiệp các tổn thương có FFR ≤ 0.80 giúp giảm đáng kể MACE so với chỉ điều trị nội khoa [16],[17].

3.1. Nguyên lý và kỹ thuật đo phân số dự trữ vành FFR

Kỹ thuật đo FFR được tiến hành trong phòng thông tim. Sau khi đưa ống thông can thiệp vào lỗ ĐMV, một dây dẫn áp lực chuyên dụng được đưa vào trong lòng mạch. Đầu tiên, dây dẫn được cân bằng áp lực với áp lực động mạch chủ để đảm bảo độ chính xác. Sau đó, đầu cảm biến của dây dẫn được lái qua vị trí tổn thương cần đánh giá. Thuốc giãn vi mạch (ví dụ: Papaverine) được tiêm trực tiếp vào ĐMV để gây ra tình trạng giãn mạch tối đa (hyperemia). Hệ thống sẽ ghi nhận đồng thời áp lực Pd (từ dây dẫn) và Pa (từ ống thông). Giá trị Phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) thấp nhất trong giai đoạn giãn mạch tối đa sẽ được ghi lại. Toàn bộ quy trình diễn ra nhanh chóng và tương đối an toàn, với tỷ lệ biến chứng rất thấp (<2%) [19],[85]. Kết quả đo được cung cấp ngay lập tức, hỗ trợ bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp ngay tại bàn.

3.2. Vai trò của các chỉ số sinh lý học khác iFR và CFR

Bên cạnh FFR, một số chỉ số sinh lý học mạch vành khác cũng được phát triển. Chỉ số iFR (instantaneous wave-free ratio) là một chỉ số không cần dùng thuốc giãn mạch, được đo trong một khoảng thời gian cụ thể của thì tâm trương. Các nghiên cứu lớn như DEFINE-FLAIR và iFR-SWEDEHEART đã cho thấy iFR không thua kém FFR trong việc hướng dẫn can thiệp ở bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định [71],[72]. Ưu điểm của iFR là tránh được các tác dụng phụ và chi phí của thuốc giãn mạch. Tuy nhiên, bằng chứng về vai trò của iFR trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vẫn còn hạn chế. Dự trữ lưu lượng vành (CFR) là một chỉ số khác nhưng ít được sử dụng hơn do phụ thuộc vào tình trạng huyết động và không đặc hiệu cho tổn thương thượng tâm mạc. Hiện tại, FFR vẫn là công cụ được khuyến cáo và nghiên cứu rộng rãi nhất trong tình huống này.

IV. Hướng dẫn chiến lược can thiệp ĐMV không thủ phạm bằng FFR

Việc áp dụng Phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) vào thực hành lâm sàng đã định hình lại chiến lược điều trị cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) có bệnh động mạch vành đa nhánh. Chiến lược này, được gọi là can thiệp toàn bộ có hướng dẫn của FFR, bao gồm các bước sau: Đầu tiên, bệnh nhân được tiến hành can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu để tái thông nhánh ĐMV thủ phạm. Sau khi tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định, các nhánh ĐMV không thủ phạm có mức độ hẹp hình thái từ 50-90% sẽ được đánh giá bằng FFR. Việc đo FFR có thể được thực hiện ngay trong cùng thủ thuật hoặc theo kế hoạch sau đó vài ngày nhưng trước khi bệnh nhân xuất viện. Các tổn thương không thủ phạm có giá trị FFR ≤ 0.80 sẽ được chỉ định can thiệp. Ngược lại, những tổn thương có FFR > 0.80 sẽ được điều trị nội khoa tối ưu. Chiến lược này giúp cá nhân hóa việc điều trị, đảm bảo chỉ những tổn thương thực sự gây thiếu máu cơ tim mới được can thiệp, qua đó tối ưu hóa lợi ích và giảm thiểu rủi ro cho người bệnh. Các nghiên cứu lớn đã củng cố mạnh mẽ cho cách tiếp cận này.

4.1. Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên RCT

Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) quy mô lớn đã cung cấp bằng chứng vững chắc về hiệu quả của chiến lược can thiệp có hướng dẫn của FFR. Nghiên cứu DANAMI3-PRIMULTI (2015) cho thấy nhóm can thiệp tổn thương không thủ phạm với FFR ≤ 0.80 giảm đáng kể tỷ lệ MACE (13%) so với nhóm chỉ can thiệp nhánh thủ phạm (22%) sau 1 năm theo dõi [18]. Tương tự, nghiên cứu COMPARE-ACUTE (2017) cũng chứng minh lợi ích vượt trội của chiến lược này, với tỷ lệ MACE ở nhóm FFR chỉ là 7,8% so với 20,5% ở nhóm chứng [19]. Gần đây nhất, nghiên cứu COMPLETE (2019) tiếp tục khẳng định rằng chiến lược tái thông mạch hoàn toàn (dựa trên chụp mạch hoặc FFR) giúp giảm các biến cố tim mạch so với chỉ can thiệp nhánh thủ phạm [20]. Những kết quả này là nền tảng để các hiệp hội tim mạch lớn trên thế giới đưa FFR vào khuyến cáo điều trị.

4.2. Thời điểm tối ưu để thực hiện đo FFR và can thiệp

Một câu hỏi quan trọng là nên thực hiện đo FFR và can thiệp các tổn thương không thủ phạm vào thời điểm nào. Có hai cách tiếp cận chính: thực hiện ngay trong thủ thuật can thiệp thì đầu (in-procedure) hoặc can thiệp theo giai đoạn (staged-procedure), tức là sau vài ngày. Nghiên cứu COMPARE-ACUTE áp dụng chiến lược can thiệp ngay trong thì đầu, trong khi DANAMI3-PRIMULTI và COMPLETE thực hiện theo giai đoạn. Cả hai chiến lược đều cho thấy hiệu quả. Việc lựa chọn thời điểm phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, mức độ phức tạp của tổn thương, và kinh nghiệm của trung tâm. Can thiệp theo giai đoạn có thể an toàn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, giảm lượng thuốc cản quang và thời gian thủ thuật trong giai đoạn cấp. Tuy nhiên, can thiệp ngay trong một thì giúp giải quyết triệt để vấn đề, giảm thời gian nằm viện và có thể giảm chi phí tổng thể.

V. Minh chứng hiệu quả can thiệp ĐMV không thủ phạm nhờ FFR

Kết quả từ các nghiên cứu đoàn hệ tim mạch và phân tích gộp đã chứng minh một cách thuyết phục rằng chiến lược can thiệp tổn thương không thủ phạm có hướng dẫn của Phân số dự trữ lưu lượng vành (FFR) mang lại nhiều lợi ích lâm sàng quan trọng. Lợi ích nổi bật nhất là giảm đáng kể tỷ lệ các biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE) gộp, chủ yếu do giảm nhu cầu tái thông mạch khẩn cấp do thiếu máu cơ tim tái phát [18],[19]. Việc xác định và điều trị các tổn thương gây hẹp chức năng giúp loại bỏ nguồn gốc của các triệu chứng đau ngực và các biến cố thiếu máu cục bộ trong tương lai. Hơn nữa, chiến lược này còn giúp tránh được khoảng 2/3 số ca can thiệp không cần thiết vào các nhánh không thủ phạm so với chiến lược dựa hoàn toàn vào chụp mạch [18]. Điều này không chỉ bảo vệ bệnh nhân khỏi các rủi ro của thủ thuật mà còn giúp tiết kiệm nguồn lực y tế. Quan trọng không kém, việc điều trị bảo tồn các tổn thương có FFR > 0.80 đã được chứng minh là an toàn, với tỷ lệ biến cố liên quan đến các tổn thương này rất thấp trong quá trình theo dõi dài hạn. Điều này giúp củng cố niềm tin vào việc sử dụng FFR như một công cụ ra quyết định đáng tin cậy.

5.1. Cải thiện chức năng thất trái và tiên lượng dài hạn

Một trong những mục tiêu quan trọng sau nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là bảo tồn và cải thiện chức năng thất trái. Việc còn tồn tại các vùng cơ tim bị thiếu máu do tổn thương không thủ phạm có thể làm chậm quá trình hồi phục và thúc đẩy tái cấu trúc thất trái bất lợi. Bằng cách thực hiện tái thông mạch vành hoàn toàn dựa trên FFR, chiến lược này giúp cải thiện tưới máu cho một vùng cơ tim lớn hơn, có khả năng góp phần cải thiện chức năng thất trái (LVEF) và giảm triệu chứng suy tim về lâu dài. Tiên lượng sau nhồi máu cơ tim được cải thiện rõ rệt khi gánh nặng thiếu máu cơ tim được giải quyết triệt để. Các nghiên cứu đoàn hệ tim mạch dài hạn cho thấy lợi ích của chiến lược này được duy trì qua nhiều năm, khẳng định giá trị của việc đầu tư vào một chẩn đoán sinh lý học chính xác ngay từ đầu.

5.2. An toàn và tính khả thi của thủ thuật trong thực hành

Thủ thuật đo FFR đã được chứng minh là an toàn và khả thi trong thực hành lâm sàng thường quy, kể cả trong bối cảnh cấp cứu của nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Các biến chứng liên quan đến dây dẫn áp lực như bóc tách hay thủng ĐMV là rất hiếm, với tỷ lệ được ghi nhận dưới 2% trong các nghiên cứu lớn [19],[85]. Các tác dụng phụ của thuốc giãn mạch như Adenosine hay Papaverine thường thoáng qua và có thể kiểm soát được. Tại Việt Nam, kỹ thuật đo FFR đã được triển khai ở nhiều trung tâm tim mạch lớn và cho thấy kết quả khả quan, ban đầu chủ yếu trên đối tượng bệnh ĐMV ổn định. Các nghiên cứu như trong luận văn thạc sĩ y học và các công bố ban đầu cho thấy tính ứng dụng cao [86],[88],[131]. Việc mở rộng áp dụng FFR cho bệnh nhân STEMI là một bước tiến quan trọng, giúp nâng cao chất lượng điều trị và tiệm cận với các tiêu chuẩn quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu là nghiên cứu DANAMI3-PRIMULTI (2015) [18]. Đây là một xu thế mới trong nghiên cứu cũng như trong thực hành lâm sàng, đặc biệt khi FFR đã được khuyến cáo sử dụng để hướng dẫn chỉ định điều trị can thiệp trong tổn thương nhiều nhánh [3]. Tại Việt Nam, kỹ thuật đo FFR đã được triển khai nhưng bằng chứng từ các nghiên cứu cũng chỉ hạn chế ở đối tượng có bệnh mạch vành ổn định. Vậy câu hỏi đang được quan tâm là ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh, sau can thiệp thì đầu ổn định: đánh giá phân số dự trữ vành (FFR) của động mạch vành không thủ phạm trong cùng thời gian nằm viện như thế nào và liệu có khả thi ? Can thiệp sớm động mạch vành không thủ phạm còn hẹp chức năng (hay chiến lược can thiệp toàn bộ có hướng dẫn của FFR) có kết quả ra sao ? Điều trị bảo tồn động mạch vành không hẹp chức năng mặc dù hẹp hình thái liệu có an toàn, nhất là khi còn quan điểm lo ngại nguy cơ biến cố do tính bất ổn định của mảng xơ vữa.

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hƣớng dẫn của phân số dự trữ vành (FFR) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên” với hai mục tiêu: 1| Đánh giá phân số dự trữ vành (FFR) của động mạch vành không thủ phạm hẹp từ 50-90% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 2| Đánh giá vai trò của FFR trong hướng dẫn chỉ định can thiệp động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 | Đặc điểm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thƣơng nhiều nhánh động mạch vành 1.1 | Đặc điểm chung Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên chiếm khoảng 1/3 số trường hợp hội chứng vành cấp [21], thường do tắc cấp tính hoàn toàn/một phần lòng động mạch vành (ĐMV) - gọi là ĐMV thủ phạm với đặc trưng có hình ảnh đoạn ST chênh lên mới xuất hiện trên điện tâm đồ, cần điều trị tái thông càng sớm càng tốt [1],[2],[3]. Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên hiện theo định nghĩa toàn cầu lần thứ IV năm 2018 về NMCT cấp [22].

Trong số bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, khoảng 40-60% trường hợp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV.1: Tỷ lệ bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Bệnh nhân NMCT có ST chênh lên Tác giả Năm N Tổn thương nhiều Tổn thương một nhánh ĐMV (%) nhánh ĐMV (%) Savic [23] 2019 3.115 56,6 43,4 Dương Thị Mỹ Hảo [24] 2018 346 57,5 42,5 Lê Cao Phương Duy [25] 2018 92 41,3 58,7 Waha [26] 2017 738 46,3 53,7 Park [8] 2014 28.598 51,5 48,5 Ghi chú: N, số bệnh nhân trong nghiên cứu. Về đặc điểm lâm sàng: bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV so với bệnh nhân chỉ tổn thương 1 nhánh ĐMV thường có tuổi cao hơn (62 so với 56 tuổi, p<0,001); hay có tăng huyết áp (THA) (72,4% so với 60,2%, 4 p<0,001), thường có đái tháo đường (ĐTĐ) (23,4% so với 14,6%, p<0,001), nhưng tỷ lệ gặp rối loạn lipid máu (RLLM) không khác biệt (61,6% so với 59,5%, p=0,23); hay có tình trạng suy tim lúc nhập viện (15,5% sv 8,7%, p<0,001) [23] với độ Killip ≥ 2 gặp nhiều hơn (17% so với 6%, p=0,001) [28], trong khi huyết áp (HA) và nhịp tim lúc nhập viện không có sự khác biệt [23]. Về đặc điểm cận lâm sàng: điện tâm đồ gặp hình ảnh NMCT thành trước với tỷ lệ không khác biệt (39,2% so với 41,8%, p=0,41) [23] nhưng đoạn ST còn chênh sau can thiệp hay gặp hơn (13,3 so với 7,4%, p=0,01) [5], siêu âm tim có phân suất tống máu thất trái (LVEF: left ventricular ejection fraction) giảm hơn (45,99,4% so với 49,611,6%, p=0,001), và tỷ lệ bệnh nhân có LVEF<40% gặp nhiều hơn (21% so với 11%, p=0,01) [28], trong khi các dấu ấn sinh học (troponin T, CK-MB) nhìn chung tăng không khác biệt giữa 2 nhóm [6],[23],[28].

Tiên lƣợng ngắn hạn của bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV kém hơn [5] vì có thể vẫn còn các mảng xơ vữa (MXV) không ổn định trên ĐMV còn hẹp khác [29], hoặc giảm tưới máu cơ tim do suy chức năng nội mạc, co thắt hệ thống vi mạch, do yếu tố viêm [30], hoặc do giảm khả năng co bóp của cả vùng cơ tim không bị nhồi máu [31]. Tiên lƣợng dài hạn của bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV cũng kém hơn do bệnh nhân thường có tuổi cao hơn, có nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) bệnh mạch vành hơn, tổn thương cả động mạch (ĐM) ngoại biên, và LVEF giảm hơn [23]. Theo Van der Schaaf và cộng sự (cs. Nguyên nhân có thể do thiếu máu cục bộ vẫn tiếp diễn ở những vùng cơ tim được tưới máu bởi những ĐMV không thủ phạm còn hẹp khác [32].2: Tỷ lệ BCTM ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV.373 90 ngày 6,3 3,1 <0,001 Van der Schaaf [28] 2006 395 8 năm 32 19 =0,002 Ghi chú: N: số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu; BCTM: biến cố tim mạch.2 | Động mạch vành thủ phạm và chiến lƣợc can thiệp động mạch vành qua da thì đầu 1.1 | Đặc điểm tổn thương động mạch vành thủ phạm Huyết khối: vào những giờ đầu của NMCT, khi chụp ĐMV thường thấy hình ảnh ĐMV thủ phạm bị tắc một phần hoặc hoàn toàn do huyết khối.

Hình ảnh huyết khối gặp ở 91,6% ĐMV không thủ phạm và có thể làm cho mức độ hẹp bị đánh giá quá mức. Gánh nặng huyết khối là yếu tố quan trọng tiên lượng bệnh [33]. Manoharan và cs. (2009) [34] nhận thấy sau hút huyết khối, ĐMV thủ phạm có mức độ hẹp đường kính lòng mạch trung bình 66±12%, chỉ khoảng 10% trường hợp hẹp < 50%.

Huyết khối này được hình thành trên 3 nền tổn thương chính [35]: MXV bị vỡ (hay gặp nhất 55-60%); MXV bị bào mòn (30-35%); Nốt canxi hoá bị vỡ (ít gặp, 2-7%). Dòng chảy: ĐMV thủ phạm bị tắc cấp nên không có dòng chảy (TIMI-0) hoặc dòng chảy chậm hơn bình thường (TIMI 1-2) theo thang điểm TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) [36]. Điện tâm đồ: vùng co tim tuong ứng bị thiếu máu đọt ngọt gây nên tình trạng hoại tử co tim lan rọng suốt chiều dày của thành cơ tim, tổn thuong xuyên 6 thành biểu hiẹn trên điện tâm đồ là hình ảnh đoạn ST chênh lên. Định khu vùng NMCT theo vị trí biến đổi đoạn ST trên điện tâm đồ như sau [37]: Bảng 1.3: Định khu vùng NMCT trên điện tâm đồ.

Vị trí ST chênh lên Vùng nhồi máu V1-V4/V5 thành trước V1-V3 trước vách V1-V6 và I, aVL trước bên V5-V6 và I, aVL thành bên DII, DIII, aVF và V5-V6 dưới bên DII, DIII, aVF thành dưới V3R-V4R thất phải DII, DIII, aVF, V1-V3 vùng dưới vách V7,V8,V9 thành sau Như vậy có thể dễ dàng xác định được ĐMV thủ phạm trong NMCT cấp ST chênh lên dựa vào điện tâm đồ 12 chuyển đạo và hình ảnh chụp ĐMV [22],[38]. Siêu âm tim hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp chưa chắc chắn qua đánh giá rối loạn vạn đọng vùng để gợi ý nhánh ĐMV thủ phạm, nhưng không nên chờ siêu âm tim nếu điều này làm trì hoãn việc chụp ĐMV. Trong trường hợp tổn thương nhiều nhánh ĐMV, siêu âm tim có thể đánh giá không đúng mức (quá cao hoạc quá thấp) số luợng vùng co tim bị thiếu máu cục bọ hoạc nhồi máu vì còn phụ thuọc vào hoạt đọng của các vùng co tim lân cạn, các điều kiẹn tải, và tình trạng đờ co tim [39]. Khác với trong NMCT không ST chênh lên có tới 15- 51% trường hợp không xác định được ĐMV thủ phạm, vì cùng lúc hẹp nặng nhiều nhánh ĐMV, hoặc hệ ĐMV hẹp không đáng kể [40].

7 ĐMV thủ phạm hay gặp nhất là ĐM liên thất trước (LAD: left ascending coronry artery), tiếp đến là ĐMV phải (RCA: right coronary artery), và ít gặp hơn là ĐM mũ (LCx: Left circumflex coronary artery). Ghanim và cs. (2017) [41] ghi nhận gần một nửa (47%) số ca có ĐMV thủ phạm là LAD, còn 32% do RCA, trong khi LCx chiếm tỷ lệ ít hơn. Tuy nhiên theo Dziewierz và cs.

(2010) [7], ĐMV thủ phạm là LAD lại gặp hơn khi có tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Mọ t số tình huống NMCT khác không hay gạp nhu do huyết khối từ buồng tim trái đi vào ĐMV (như trong bẹ nh cảnh hẹp van hai lá), viêm nọ i tâm mạc nhiễm khuẩn, bẹ nh lý rối loạn đông cầm máu, chấn thu ong ĐMV. không nằm trong phạm vi của luận án này.2 | Chiến lược can thiệp động mạch vành qua da thì đầu Các phương pháp điều trị tái thông ĐMV thủ phạm hiện nay bao gồm 2 biện pháp chính: (1) can thiệp ĐMV qua da và (2) dùng thuốc tiêu sợi huyết; chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu chỉ khi không thể can thiệp được hoặc khi có biến chứng. Can thiệp ĐMV qua da thì đầu là can thiệp ĐMV qua da cấp cứu để tái thông ĐMV thủ phạm trong giai đoạn cấp của NMCT có ST chênh lên mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết.

Các nghiên cứu so sánh giữa can thiệp thì đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy can thiệp thì đầu ưu thế hơn trong khôi phục dòng chảy ĐMV thủ phạm, tỷ lệ NMCT tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Theo hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Châu Âu (ESC: European Society of Cardiology) năm 2017 [2] và năm 2018 [3], can thiệp ĐMV qua da thì đầu được coi là chiến lược điều trị ưu tiên hàng đầu. Hiện tại, đây cũng là lựa chọn điều trị ưu tiên tại các trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam.4: Chỉ định can thiệp ĐMV qua da thì đầu trong NMCT cấp có ST chênh lên Chỉ định Mức khuyến cáo Mức bằng chứng NMCT cấp ≤12 giờ I A Sốc tim hoặc suy tim nặng bất chấp thời gian I B trì hoãn từ lúc bắt đầu. NMCT từ 12-48 giờ mà triệu chứng thiếu máu II A cơ tim vẫn còn tiếp diễn.

NMCT cấp ≥ 48 giờ không còn triệu chứng III Nguồn: theo ESC năm 2017, 2018. Bệnh nhân còn hẹp nhiều nhánh ĐMV thì tỷ lệ ĐMV thủ phạm đạt dòng chảy TIMI-3 sau can thiệp thì đầu càng thấp. Theo Dziewierz và cs. Trong nghiên cứu của Savic và cs.

Ngược lại, Sorajja và cs. (2007) [5] lại không thấy khác biệt này.