Tổng quan luận án
Công trình khoa học mang tên "Thực trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp ở cộng đồng và một số yếu tố liên quan ở Việt Nam năm 2018-2019" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Trần Thị Mai Hưng (khóa 36) dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Trần Huy Hoàng và PGS. Dương Thị Hồng tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. Luận án thuộc chuyên ngành Y tế công cộng, mã số 62 72 03 01, bảo vệ năm 2022 tại Hà Nội. Đề tài được triển khai với nguồn kinh phí từ đề tài cấp nhà nước "Đánh giá thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam, xác định đặc điểm cấu trúc gen và yếu tố liên quan của các vi khuẩn kháng thuốc thường gặp ở Việt Nam" (Mã số: MOST: NHQT/SPĐP/02) do TS. Trần Huy Hoàng làm chủ nhiệm.
Về tính cấp thiết, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã xác định kháng kháng sinh (KKS) là một trong mười mối đe dọa hàng đầu đối với sức khỏe cộng đồng, sự phát triển và an ninh y tế toàn cầu. Sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn đa kháng làm suy giảm hiệu quả của các phác đồ điều trị, trong khi việc nghiên cứu và sản xuất kháng sinh mới bị hạn chế do hiệu quả kinh tế thấp. Tại các quốc gia đang phát triển, thiếu hụt các biện pháp can thiệp và kiểm soát có nguy cơ đưa nhân loại bước vào "kỷ nguyên hậu kháng sinh". Tại Việt Nam, tình trạng kháng kháng sinh diễn biến phức tạp do thói quen sử dụng kháng sinh chưa được kiểm soát chặt chẽ trong y tế cộng đồng cũng như trong chăn nuôi.
Khoảng trống nghiên cứu được tác giả chỉ rõ: phần lớn các nghiên cứu và hệ thống dữ liệu giám sát kháng thuốc trước đây ở Việt Nam chỉ tập trung chủ yếu tại các cơ sở điều trị nội trú, bệnh viện tuyến trung ương hoặc các khoa hồi sức tích cực (ICU). Các số liệu kháng kháng sinh tại cộng đồng còn rất phân tán, phạm vi nghiên cứu nhỏ hẹp và chưa có tính đại diện đa vùng miền. Đồng thời, các bằng chứng liên quan đến kiến thức, thực hành sử dụng kháng sinh của người dân tại tuyến y tế cơ sở và trong hoạt động chăn nuôi hộ gia đình kết hợp với phân tích đặc điểm sinh học phân tử của vi khuẩn còn thiếu đồng bộ.
Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm ba nội dung:
- Xác định tỷ lệ và đặc điểm kháng kháng sinh của một số loại vi khuẩn thường gặp của người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
- Mô tả thực trạng kiến thức và sử dụng kháng sinh của người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
- Xác định mối liên quan kiểu gen của một số chủng vi khuẩn kháng kháng sinh phổ rộng phân lập được từ người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam, 2018-2019.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh đến khám tại trạm y tế xã; các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm của người bệnh (trọng tâm là Escherichia coli và Klebsiella spp.).
- Phạm vi không gian: Các trạm y tế xã thuộc các tỉnh đại diện cho ba miền Bắc, Trung và Nam tại Việt Nam.
- Phạm vi thời gian: Giai đoạn 2018–2019.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án đã tổng thuật toàn diện các nghiên cứu dịch tễ học và sinh học phân tử về kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam:
Gánh nặng bệnh tật và tử vong toàn cầu do kháng kháng sinh
Theo các dữ liệu công bố trên tạp chí Lancet năm 2019, toàn cầu ước tính có 1,27 triệu ca tử vong do vi khuẩn kháng thuốc trực tiếp gây ra và 4,95 triệu ca tử vong có liên quan đến vi khuẩn kháng kháng sinh. Khu vực châu Phi cận Sahara có gánh nặng cao nhất (27,3 ca tử vong do KKS/100.000 dân và 114,8 ca tử vong liên quan KKS/100.000 dân), trong khi khu vực Châu Úc có gánh nặng thấp nhất (lần lượt là 6,5/100.000 và 28/100.000). Sáu tác nhân gây bệnh hàng đầu gây tử vong gồm: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa, chịu trách nhiệm cho 929.000 ca tử vong trực tiếp và 3,57 triệu ca tử vong liên quan. Báo cáo của Hệ thống Giám sát Kháng thuốc Toàn cầu (GLASS) năm 2021 thuộc TCYTTG trên 68 quốc gia khẳng định E. coli và K. pneumoniae là hai tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng huyết và có tỷ lệ đa kháng cao ở cả bệnh viện lẫn cộng đồng.
Thực trạng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli
- Đối với Klebsiella pneumoniae: Vi khuẩn có khả năng kháng diện rộng thông qua việc thu nhận các plasmid mang gen sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBLs) như blaSHV, blaTEM, blaCTX-M và các men carbapenemase (KPC, NDM, OXA-48, IMP, VIM). Men blaSHV-2 được phát hiện lần đầu năm 1983 tại Đức, blaTEM-3 tại Pháp, enzyme IMP-1 tại Nhật Bản (1991), và men KPC tại Hoa Kỳ (1996). Trên thế giới, các Sequence Type (ST) phổ biến gồm ST258 (phổ biến tại Mỹ, Châu Âu) và ST11 (thịnh hành tại Trung Quốc, Đài Loan). Tại Việt Nam, khảo sát tại khoa hồi sức cấp cứu của 16 bệnh viện giai đoạn 2012-2013 ghi nhận tỷ lệ K. pneumoniae kháng carbapenem là 14,9%; nghiên cứu tại 3 bệnh viện nhi cho thấy tỷ lệ này lên tới 55%.
- Đối với Escherichia coli: Nghiên cứu SMART (2002-2011) tại 179 bệnh viện quốc tế chỉ ra E. coli là căn nguyên của 47,8% ca nhiễm khuẩn ổ bụng và 44,3% ca nhiễm khuẩn tiết niệu. Báo cáo của ECDC (2016) tại 28 nước châu Âu ghi nhận tỷ lệ E. coli kháng cephalosporin thế hệ 3 là 12,8% (88,4% mang ESBLs). Tại châu Á, chương trình SMART giai đoạn 2010-2013 ghi nhận tỷ lệ sinh ESBLs ở E. coli là 38,2% (Trung Quốc 66,6%, Thái Lan 49,8%, Việt Nam 47,9%). Tại Việt Nam, các nghiên cứu tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2011-2013: 45%; 2014-2016: 44,2%), hệ thống VINARES 13 bệnh viện (2016-2017: 59%), Bệnh viện Đa khoa An Giang (2020-2021: 53,5%), Bệnh viện Chợ Rẫy (2010: 53,7% ở người có triệu chứng, 76,4% ở người không nhiễm khuẩn tiêu hóa) khẳng định mức độ lưu hành cao của tác nhân này.
- Tình trạng người lành mang vi khuẩn kháng thuốc tại cộng đồng: Tỷ lệ mang E. coli sinh ESBLs trong phân người khỏe mạnh tại Thụy Điển là 5,8% (2013), Pháp là 6% (2011), Đức là 6,3% (2014), Trung Quốc là 50,5% (2009), Thái Lan là 61,7% (2008), và Tunisia là 7,3% (2009-2010). Tại TP. Hồ Chí Minh, nghiên cứu trên nhân viên y tế và người nhà ghi nhận tỷ lệ mang vi khuẩn sinh ESBLs lần lượt là 70,7% và 69,2%; ở sinh viên là 47,9%; nghiên cứu tại 4 quận năm 2013 ghi nhận tỷ lệ 63,1%.
Kiến thức và thực hành sử dụng kháng sinh
Khảo sát của TCYTTG năm 2015 tại 12 quốc gia cho thấy 70% người tham gia hiểu sai rằng kháng sinh điều trị được viêm họng do vi rút, 64% cho rằng kháng sinh trị cảm lạnh/cúm, và 75% sử dụng lại thuốc được chia sẻ từ người khác. Báo cáo Eurobarometer (2016, 2018) ghi nhận chỉ 24% người châu Âu trả lời đúng cả 4 câu hỏi kiến thức kháng sinh cơ bản. Hiện tượng tự mua kháng sinh không đơn phổ biến ở các nước đang phát triển: Ấn Độ (79%), Pakistan (84%), Ả Rập Xê Út (78%), Nigeria (67%), Sudan (73-82%).
Vị trí và khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Luận án của NCS. Trần Thị Mai Hưng là công trình có quy mô bao phủ cả ba miền Bắc - Trung - Nam tại tuyến y tế cơ sở (trạm y tế xã), tích hợp đồng thời ba phương diện: dịch tễ học lâm sàng, đặc tính sinh học phân tử chuyên sâu (giải trình tự toàn bộ hệ gen WGS, định type trình tự đa vị trí MLST, phân tích plasmid) và phân tích các yếu tố hành vi (kiến thức, thực hành dùng kháng sinh ở người và trong chăn nuôi).
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khung lý thuyết và phân loại
Luận án tiếp cận dựa trên mô hình khung phân tích "Cây vấn đề mô tả các yếu tố liên quan đến tình trạng kháng kháng sinh tại cộng đồng", phân tích tác động tổng hợp từ:
- Yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới, dân tộc, khu vực sinh thái, quy mô gia đình, điều kiện vệ sinh).
- Nhận thức và thái độ của người dân về công dụng, chỉ định và nguy cơ kháng thuốc.
- Thực hành sử dụng kháng sinh không đúng (tự mua không đơn, không tuân thủ liệu trình, tích trữ thuốc).
- Thực hành kê đơn của nhân viên y tế và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.
- Tập quán sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi hộ gia đình.
- Đặc tính biến đổi di truyền học của vi sinh vật (đột biến, chuyển gen ngang qua plasmid, transposon).
Luận án áp dụng các tiêu chuẩn phân loại quốc tế:
- Đa kháng thuốc (MDR): Đề kháng với ít nhất một kháng sinh thuộc từ 3 nhóm kháng sinh trở lên.
- Kháng thuốc mở rộng (XDR): Đề kháng với ít nhất một kháng sinh ở tất cả các nhóm nhưng còn nhạy với 1-2 nhóm.
- Toàn kháng thuốc (PDR): Đề kháng với toàn bộ kháng sinh ở tất cả các nhóm hiện có.
- Nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng: Tình trạng nhiễm khuẩn xuất hiện bên ngoài bệnh viện hoặc các cơ sở y tế chăm sóc dài hạn.
Hệ thống kháng sinh và các nhóm gen kháng tương ứng được tổng hợp trong nghiên cứu:
| STT |
Nhóm kháng sinh |
Thuốc đại diện |
Cơ chế / Nhóm gen kháng quan trọng |
| 1 |
$\beta$-lactam |
Penicillin, Cephalosporin (thế hệ 1-5), Carbapenem, Monobactam |
AmpC, ESBL (blaTEM, blaSHV, blaCTX-M), Carbapenemase (KPC, GES, NDM, IMP, VIM, OXA-48) |
| 2 |
Aminoglycosid |
Kanamycin, Gentamicin, Tobramycin, Amikacin |
Gen methylase (armA, npmA, rmtA-D), enzyme biến đổi (AAC, ANT, APH) |
| 3 |
Macrolid |
Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin |
Ức chế tổng hợp protein tiểu phần 50S |
| 4 |
Lincosamid |
Lincomycin, Clindamycin |
Tác dụng trên vi khuẩn Gram dương và không điển hình |
| 5 |
Phenicol |
Cloramphenicol, Thiamphenicol |
Gen catA, catB, cmlA, floR |
| 6 |
Cyclin |
Tetracyclin, Doxycyclin, Minocyclin |
Ức chế sinh tổng hợp protein tiểu phần 30S |
| 7 |
Peptid |
Vancomycin, Colistin, Daptomycin |
vanA-G (trên peptid); gen mcr qua plasmid (trên Colistin) |
| 8 |
Quinolon |
Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin, Nalidixic acid |
Đột biến NST (gyrA, gyrB, parC, parE), plasmid (qnrA-S, aac(6')-Ib-cr, qepA) |
| 9 |
Nhóm khác |
Co-trimoxazole, Nitroimidazole, Oxazolidinone |
Kháng sulfonamid (folP, sul1-3), trimethoprim (folA, dfrA, B, K) |
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp thực nghiệm vi sinh vật và sinh học phân tử.
- Cỡ mẫu và đối tượng:
- Khảo sát kiến thức, thực hành sử dụng kháng sinh ở người bệnh và gia đình: $n = 1.432$ đối tượng tại 3 miền.
- Phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm: $n = 691$ mẫu bệnh phẩm của người bệnh đến khám tại các trạm y tế xã ($p < 0,001$).
- Kỹ thuật vi sinh và sinh học phân tử:
- Nuôi cấy, định danh vi khuẩn thường gặp.
- Thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh: Kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán (Kirby-Bauer), kỹ thuật đo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và kỹ thuật E-test theo chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Phòng xét nghiệm (CLSI).
- Kỹ thuật phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) phát hiện các gen kháng kháng sinh (blaCTX-M, blaTEM, blaSHV, blaNDM, blaKPC...).
- Kỹ thuật điện di xung trường (PFGE) và Southern blot phân tích hệ gen.
- Phân tích plasmid: Tách chiết plasmid, phân loại plasmid bằng kỹ thuật PCR-based replicon typing, thực nghiệm tiếp hợp đánh giá khả năng truyền ngang plasmid mang gen kháng thuốc.
- Kỹ thuật phân loại trình tự đa vị trí (MLST): Giải trình tự 7 gen bảo tồn (house-keeping genes) của E. coli gồm: adk (vị trí 497175-497819), fumC (1685185-1686588), gyrB (3877705-3880119), icd (1195123-1196373), mdh (3383330-3384268), purA (4404687-4405985), và recA (2822708-2823769) để xác định kiểu Sequence Type (ST) dựa trên cơ sở dữ liệu quốc tế.
- Kỹ thuật giải trình tự toàn bộ hệ gen (Whole Genome Sequencing - WGS / Next-Generation Sequencing - NGS).
- Kiểm soát chất lượng và đạo đức: Khống chế sai số, kiểm soát độ nhạy, độ đặc hiệu của hóa chất, mồi và quy trình sinh học phân tử; bảo đảm sự chấp thuận của hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học.
Nội dung chính theo từng chương
Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu
Chương mở đầu phân tích bối cảnh đe dọa toàn cầu của vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt là hai tác nhân đường ruột hàng đầu E. coli và K. pneumoniae. Xác lập lý do nghiên cứu tại cộng đồng Việt Nam trên địa bàn ba miền Bắc, Trung, Nam nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho việc hoạch định chính sách phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2020-2030.
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Hệ thống hóa toàn diện các kiến thức về kháng sinh, cơ chế đề kháng (đề kháng tự nhiên, đề kháng giả, đề kháng thu được); phân loại cấu trúc kháng sinh; hệ thống gen kháng thuốc quan trọng; gánh nặng bệnh tật do KKS theo phân vùng địa lý và theo căn nguyên gây bệnh (dữ liệu Lancet 2019, GLASS 2021). Tổng thuật chi tiết thực trạng kháng thuốc, cơ chế di truyền của K. pneumoniae và E. coli tại bệnh viện và cộng đồng trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Trình bày tổng quan về thực trạng kiến thức, hành vi sử dụng kháng sinh của cộng đồng dân cư và nguyên lý các phương pháp xét nghiệm, kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (PCR, PFGE, MLST, WGS, phân loại plasmid).
Chương 2: Phương pháp nghiên cứu
Trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang; tiêu chuẩn chọn mẫu người bệnh đến khám tại trạm y tế xã tại 3 miền; công thức tính cỡ mẫu; quy trình thu thập $1.432$ phiếu phỏng vấn và $691$ mẫu bệnh phẩm lâm sàng; bảng biến số nghiên cứu về nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, kiến thức và hành vi dùng thuốc, chăn nuôi. Mô tả chuẩn hóa các quy trình xét nghiệm vi sinh (khoanh giấy khuếch tán, MIC, E-test), quy trình tách chiết ADN, phản ứng PCR phát hiện gen kháng, phân tích plasmid qua PCR-based replicon typing, thực nghiệm tiếp hợp, quy trình giải trình tự MLST 7 locus và giải trình tự toàn bộ hệ gen (WGS). Quy định chi tiết các biện pháp kiểm soát sai số, chuẩn hóa kỹ thuật và đạo đức nghiên cứu.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Trình bày các dữ liệu thực nghiệm và thống kê thu được từ thực địa và phòng xét nghiệm:
- Thông tin chung và phân bố vi khuẩn: Phân tích đặc điểm nhân khẩu học và điều kiện sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu. Phân bố các chủng vi khuẩn phân lập được theo loại bệnh phẩm ($n = 691, p < 0,001$).
- Đặc tính kháng kháng sinh của E. coli: Tỷ lệ phân lập, tỷ lệ sinh ESBLs theo nhóm bệnh; đặc điểm mang gen sinh ESBLs ($n = 136$ và $N = 237$ mang gen KKS); tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng E. coli ($N = 104$) với các loại kháng sinh và theo loại nhiễm khuẩn. Phân tích phân bố các biến thể gen blaCTX-M. Đánh giá mức độ kháng đa thuốc (MDR) và đặc điểm gen kháng thuốc qua phân tích giải trình tự toàn bộ hệ gen WGS.
- Đặc tính kháng kháng sinh của Klebsiella spp.: Đặc điểm mang gen kháng thuốc và tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella spp. ($N = 51$) theo miền và theo loại nhiễm khuẩn; mức độ đa kháng thuốc; phân tích gen kháng qua WGS/NGS.
- Yếu tố liên quan: Xác định các yếu tố nhân khẩu, lâm sàng và hành vi liên quan đến tình trạng mang hoặc không mang gen kháng thuốc ở E. coli và Klebsiella spp.
- Kiến thức và thực hành của người dân: Đánh giá mức độ kiến thức sử dụng kháng sinh của $1.432$ đối tượng theo 3 miền; tỷ lệ trả lời đúng về tác dụng của kháng sinh; thực trạng sử dụng kháng sinh của cá nhân và gia đình người bệnh trong vòng 3 tháng trước nghiên cứu ($n = 1.432$); cách thức sử dụng kháng sinh theo miền ($n = 259, p < 0,001$).
- Sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi: Tỷ lệ, mục đích và cách thức sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi hộ gia đình theo 3 miền ($n = 1.432$).
- Phân tích kiểu gen, plasmid và phát sinh loài: Xác định sự đa dạng các sequence type (ST) của E. coli bằng MLST; số lượng, chủng loại plasmid mang gen kháng thuốc ở E. coli và Klebsiella spp.; xây dựng cây phát sinh loài thể hiện mối liên hệ di truyền giữa các chủng phân lập tại trạm y tế xã với các chủng vi khuẩn đang lưu hành tại Việt Nam và trên thế giới.
Chương 4: Bàn luận
Phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:
- Bàn luận sâu về tỷ lệ kháng và cơ chế di truyền kháng kháng sinh của E. coli và Klebsiella spp. tại cộng đồng, sự phân bố chiếm ưu thế của các gen sinh ESBLs họ blaCTX-M và các plasmid lây truyền ngang.
- Bàn luận về các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng mang gen kháng thuốc tại cộng đồng.
- Đánh giá khoảng trống kiến thức của người dân tại tuyến xã, thói quen tự mua thuốc không đơn và tình trạng lạm dụng kháng sinh trong chăn nuôi nông hộ không kiểm soát.
- Đánh giá mối tương đồng về kiểu gen, dòng vô tính (clone) lưu hành giữa chủng vi khuẩn cộng đồng với các chủng phân lập tại bệnh viện và các chủng quốc tế.
- Trình bày các hạn chế của nghiên cứu, đề xuất định hướng nghiên cứu tiếp theo và tổng kết những đóng góp khoa học của luận án.
Kết quả và những đóng góp mới
Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn
- Dữ liệu thực chứng đại diện đa vùng miền: Luận án cung cấp bộ dữ liệu có tính hệ thống về thực trạng kháng kháng sinh của hai tác nhân vi khuẩn đường ruột quan trọng nhất (E. coli và Klebsiella spp.) phân lập trực tiếp từ người bệnh đến khám tại tuyến y tế cơ sở (trạm y tế xã) trên cả ba miền Bắc, Trung, Nam của Việt Nam.
- Làm rõ đặc điểm sinh học phân tử của vi khuẩn cộng đồng: Công trình đã giải mã cấu trúc di truyền của các chủng vi khuẩn kháng thuốc tại cộng đồng thông qua các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu (WGS, MLST, phân loại plasmid). Luận án xác định được các kiểu sequence type (ST), các họ gen kháng $\beta$-lactam phổ rộng (đặc biệt là nhóm blaCTX-M), các gen kháng phối hợp và các nhóm plasmid có khả năng truyền tiếp hợp, chứng minh sự lưu hành của các dòng vi khuẩn đa kháng ngay tại môi trường ngoài bệnh viện.
- Mối liên hệ giữa kiến thức, thực hành và nguy cơ kháng thuốc: Nghiên cứu đã lượng hóa thực trạng thiếu hụt kiến thức về kháng sinh của người dân nông thôn, chỉ ra tỷ lệ tự sử dụng thuốc không đơn, việc dùng sai mục đích đối với bệnh do vi rút, cũng như tình trạng sử dụng kháng sinh phổ biến trong chăn nuôi hộ gia đình, thiết lập mối liên quan giữa các yếu tố hành vi này với sự lưu hành gen kháng kháng sinh.
Khuyến nghị và giải pháp đề xuất
- Hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học phục vụ việc triển khai Kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc và xây dựng Chiến lược quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2022-2030 của Bộ Y tế.
- Quản lý dược và y tế cơ sở: Tăng cường kiểm soát nghiêm ngặt việc bán thuốc kháng sinh theo đơn tại các nhà thuốc, quầy thuốc bán lẻ ở khu vực nông thôn; nâng cao năng lực chẩn đoán và hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý cho cán bộ trạm y tế xã.
- Tiếp cận Một sức khỏe (One Health): Phối hợp liên ngành Y tế - Nông nghiệp trong việc quản lý và kiểm soát việc đưa kháng sinh vào thức ăn chăn nuôi hoặc dùng thuốc thú y bừa bãi tại hộ gia đình.
- Truyền thông giáo dục sức khỏe: Đẩy mạnh các chương trình truyền thông cộng đồng nhằm thay đổi nhận thức của người dân về bản chất của thuốc kháng sinh, nguy cơ của vi khuẩn kháng thuốc và tuân thủ phác đồ điều trị.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Dựa trên nội dung luận án và phạm vi nghiên cứu được tác giả trình bày:
- Hạn chế: Nghiên cứu được thu thập trong khung thời gian 2018–2019 tại một số trạm y tế xã đại diện, chưa thể bao phủ toàn bộ tất cả các vùng sinh thái đặc thù trên cả nước; đối tượng nghiên cứu là người bệnh đến khám ngoại trú tại trạm y tế xã nên chưa khảo sát hết toàn bộ quần thể người lành mang vi khuẩn không triệu chứng trong cộng đồng rộng lớn.
- Hướng nghiên cứu tiếp theo: Cần mở rộng quy mô giám sát định kỳ theo mô hình "Một sức khỏe" (One Health), lấy mẫu đồng thời trên người, vật nuôi, thực phẩm và nguồn nước môi trường; áp dụng giải trình tự hệ gen toàn bộ (WGS) trên quy mô lớn hơn để theo dõi đường truyền truyền ngang của các plasmid kháng kháng sinh giữa người và động vật.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng:
- Nghiên cứu sinh, học viên cao học, sinh viên ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học, Vi sinh vật học y học: Tham khảo cách thiết kế nghiên cứu dịch tễ học kết hợp kỹ thuật sinh học phân tử; quy trình thực hiện MLST trên 7 gen bảo tồn của E. coli, kỹ thuật PCR-based replicon typing trên plasmid và giải trình tự gen WGS.
- Cán bộ quản lý y tế, chuyên viên hoạch định chính sách: Tham khảo số liệu thực chứng về tỷ lệ đa kháng tại cộng đồng, tỷ lệ tự mua thuốc và sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi để xây dựng các can thiệp chính sách và quy định kiểm soát kháng thuốc.
- Bác sĩ lâm sàng, nhân viên y tế tuyến cơ sở: Nắm bắt mô hình nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn đường ruột thường gặp tại cộng đồng để định hướng lựa chọn phác đồ điều trị kinh nghiệm phù hợp khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.
Câu hỏi thường gặp
1. Luận án đặt ra mấy mục tiêu nghiên cứu cụ thể?
Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể: (1) Xác định tỷ lệ và đặc điểm kháng kháng sinh của một số loại vi khuẩn thường gặp của người bệnh đến khám tại trạm y tế xã một số tỉnh Việt Nam năm 2018-2019; (2) Mô tả thực trạng kiến thức và sử dụng kháng sinh của người bệnh đến khám tại trạm y tế xã năm 2018-2019; (3) Xác định mối liên quan kiểu gen của một số chủng vi khuẩn kháng kháng sinh phổ rộng phân lập được từ người bệnh đến khám tại trạm y tế xã năm 2018-2019.
2. Kỹ thuật phân loại trình tự đa vị trí (MLST) đối với E. coli trong luận án phân tích những gen bảo tồn nào?
Kỹ thuật MLST đối với E. coli phân tích 7 gen bảo tồn (house-keeping genes) bao gồm: adk (adenylate kinase), fumC (fumarate hydratase), gyrB (ADN gyrase), icd (isocitrate/isopropylmalate dehydrogenase), mdh (malate dehydrogenase), purA (adenylosuccinate dehydrogenase), và recA (ATP/GTP binding motif).
3. Sáu tác nhân vi khuẩn gây tử vong do kháng kháng sinh cao nhất toàn cầu năm 2019 theo tài liệu tổng quan là gì?
Theo số liệu nghiên cứu toàn cầu năm 2019 được luận án tổng thuật, 6 tác nhân hàng đầu gây tử vong gồm: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae, và Pseudomonas aeruginosa, gây ra 929.000 ca tử vong trực tiếp do KKS và 3,57 triệu ca tử vong có liên quan.
4. Các khái niệm vi khuẩn MDR, XDR và PDR được định nghĩa như thế nào trong luận án?
- MDR (Đa kháng thuốc): Vi khuẩn đề kháng với ít nhất một kháng sinh ở từ 3 nhóm kháng sinh trở lên.
- XDR (Kháng thuốc mở rộng): Vi khuẩn đề kháng với ít nhất một kháng sinh ở tất cả các nhóm nhưng vẫn còn nhạy cảm với 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh hiện có.
- PDR (Toàn kháng thuốc): Vi khuẩn đề kháng với tất cả các kháng sinh ở tất cả các nhóm kháng sinh hiện có.
5. Cỡ mẫu phỏng vấn kiến thức, thực hành và cỡ mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Nghiên cứu tiến hành khảo sát kiến thức và thực hành sử dụng kháng sinh trên $n = 1.432$ đối tượng người bệnh và gia đình tại trạm y tế xã thuộc 3 miền Bắc, Trung, Nam; đồng thời thu thập và phân tích $n = 691$ mẫu bệnh phẩm vi sinh.
Kết luận
Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng của tác giả Trần Thị Mai Hưng là công trình nghiên cứu toàn diện về thực trạng kháng kháng sinh của E. coli và Klebsiella spp. tại tuyến y tế cơ sở ở Việt Nam giai đoạn 2018–2019. Tác giả đã kết hợp phương pháp dịch tễ học mô tả với các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu (WGS, MLST, phân tích plasmid) và khảo sát xã hội học y tế về kiến thức, thực hành sử dụng kháng sinh trên người và trong chăn nuôi. Các kết quả nghiên cứu phản ánh mức độ lưu hành đáng báo động của các chủng vi khuẩn mang gen sinh ESBLs và đa kháng thuốc tại cộng đồng, đồng thời chỉ ra các khoảng trống nhận thức của người dân, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho việc thực thi Chiến lược quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2022–2030.
