Luận án TS. Nguyễn Minh Sang: Chẩn đoán lao phổi AFB âm tính bằng gây khạc đờm

Luận án tiến sĩ kỹ thuật nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và giá trị của kỹ thuật gây khạc đờm trong chẩn đoán lao, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý

Trường đại học

Trường Đại Học Y Hà Nội

Chuyên ngành

Nội Hô Hấp

Người đăng

Ẩn danh

Thể loại

luận án tiến sĩ

2022

182

Phí lưu trữ

45 Point

Mục lục chi tiết

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao trên thế giới và Việt Nam

1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới

1.3. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

1.4. Đặc điểm của lao phổi AFB âm tính

1.5. Tình hình lao phổi AFB âm tính ở Việt Nam và trên thế giới

1.6. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB âm tính

1.7. Chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

1.8. Kỹ thuật GKĐ và tình hình nghiên cứu về kỹ thuật GKĐ trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

1.9. Tổng quan về kỹ thuật gây khạc đờm

1.10. Ứng dụng kỹ thuật GKĐ trong các bệnh lý hô hấp không lao

1.11. Kỹ thuật GKĐ ứng dụng trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.2. Thời gian nghiên cứu

2.2. Thiết kế nghiên cứu

2.3. Chọn mẫu nghiên cứu

2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.5. Quy trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm sử dụng trong nghiên cứu GKĐ bằng khí dung natriclorua ưu trương

2.6. Nội soi phế quản ống mềm

2.7. Các biến số nghiên cứu, các kỹ thuật thực hiện, đánh giá kết quả

2.7.1. Các thông tin dịch tễ học

2.7.2. Các thông tin triệu chứng lâm sàng

2.7.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng

2.8. Xử lý số liệu

3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Tuổi và giới

3.1.2. Chẩn đoán cuối cùng

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi AFB âm tính

3.2.1. Kết quả chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

3.2.2. Đặc điểm lâm sàng của lao phổi AFB âm tính

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của lao phổi AFB âm tính

3.2.4. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

3.2.5. Giá trị của các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

3.3. Kỹ thuật GKĐ trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

3.3.1. Kết quả xét nghiệm bệnh phẩm GKĐ

3.3.2. Giá trị chẩn đoán lao phổi AFB âm tính của bệnh phẩm GKĐ

3.3.3. So sánh kết quả GKĐ và NSPQ trong chẩn đoán lao phổi

3.4. Đặc điểm của kỹ thuật gây khạc đờm

3.4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.4.2. Phân bố bệnh nhân theo giới

3.4.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.4.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp, địa dư

3.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính

3.5.1. Đặc điểm lâm sàng

3.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng

3.5.3. Giá trị chẩn đoán triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

3.5.4. Giá trị của kỹ thuật GKĐ trong chẩn đoán lao phổi

3.6. Xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB từ bệnh phẩm gây khạc đờm

3.7. Giá trị của kỹ thuật GKĐ trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

3.8. Các đặc điểm của kỹ thuật gây khạc đờm

3.9. So sánh thời gian khí dung trung bình trên nhóm bệnh nhân MGIT MTB (+) và MGIT MTB (-) của bệnh phẩm GKĐ

3.10. Độ an toàn của kỹ thuật GKĐ

3.10.1. Mức độ hen phế quản và biến chứng khó thở khi GKĐ

3.10.2. Mức độ COPD và biến chứng khó thở khi GKĐ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về luận án tiến sĩ nghiên cứu lao phổi AFB âm tính

Luận án tiến sĩ này tập trung vào việc nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao phổi AFB âm tính. Đây là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt tại Việt Nam, nơi mà tỷ lệ mắc bệnh lao vẫn còn cao. Nghiên cứu này nhằm mục đích làm rõ giá trị của kỹ thuật gây khạc đờm trong chẩn đoán bệnh lao phổi AFB âm tính.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của lao phổi AFB âm tính

Lao phổi AFB âm tính thường có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Các triệu chứng như ho, sốt, và giảm cân có thể không rõ ràng, dẫn đến việc bỏ sót chẩn đoán.

1.2. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, Việt Nam nằm trong nhóm các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao. Tỷ lệ mắc lao phổi AFB âm tính đang có xu hướng gia tăng, đòi hỏi cần có các phương pháp chẩn đoán hiệu quả hơn.

II. Vấn đề trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính

Chẩn đoán lao phổi AFB âm tính gặp nhiều thách thức do tải lượng vi khuẩn thấp trong đờm. Điều này dẫn đến việc các phương pháp chẩn đoán hiện tại không đủ nhạy để phát hiện bệnh. Việc thiếu hụt bệnh phẩm cũng là một vấn đề lớn trong quá trình chẩn đoán.

2.1. Thách thức trong việc lấy bệnh phẩm

Nhiều bệnh nhân không thể khạc đờm tự nhiên, dẫn đến việc cần phải sử dụng các phương pháp xâm lấn như nội soi phế quản, điều này không chỉ tốn kém mà còn tiềm ẩn nhiều rủi ro.

2.2. Khó khăn trong việc phát hiện vi khuẩn

Vi khuẩn lao thường có tải lượng thấp trong đờm của bệnh nhân AFB âm tính, làm cho việc phát hiện bằng các phương pháp xét nghiệm truyền thống trở nên khó khăn và không hiệu quả.

III. Phương pháp gây khạc đờm trong chẩn đoán lao phổi

Kỹ thuật gây khạc đờm bằng khí dung natri clorua ưu trương đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong việc thu thập bệnh phẩm cho chẩn đoán lao phổi AFB âm tính. Phương pháp này ít xâm lấn hơn so với nội soi phế quản và có thể được thực hiện dễ dàng hơn.

3.1. Cách thực hiện kỹ thuật gây khạc đờm

Kỹ thuật này bao gồm việc sử dụng máy khí dung để tạo ra sương mù natri clorua, giúp bệnh nhân dễ dàng khạc đờm hơn. Điều này không chỉ tăng cường chất lượng bệnh phẩm mà còn giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

3.2. Lợi ích của kỹ thuật gây khạc đờm

Kỹ thuật gây khạc đờm có nhiều lợi ích, bao gồm giảm thiểu chi phí, ít xâm lấn và khả năng thu thập bệnh phẩm tốt hơn, từ đó nâng cao độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán.

IV. Kết quả nghiên cứu về giá trị của kỹ thuật gây khạc đờm

Nghiên cứu cho thấy kỹ thuật gây khạc đờm có giá trị cao trong việc chẩn đoán lao phổi AFB âm tính. Kết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện vi khuẩn lao trong bệnh phẩm thu được từ kỹ thuật này cao hơn so với các phương pháp khác.

4.1. So sánh hiệu quả giữa các phương pháp

Kết quả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật gây khạc đờm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với nội soi phế quản và khạc đờm tự nhiên, từ đó khẳng định giá trị của phương pháp này trong chẩn đoán.

4.2. Ứng dụng thực tiễn của kỹ thuật gây khạc đờm

Kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế, giúp nâng cao khả năng chẩn đoán lao phổi AFB âm tính, từ đó cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu lao phổi

Luận án này đã chỉ ra rằng kỹ thuật gây khạc đờm là một phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính. Cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật này để nâng cao độ nhạy và độ chính xác trong chẩn đoán.

5.1. Tương lai của nghiên cứu lao phổi

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán mới, kết hợp giữa kỹ thuật gây khạc đờm và các công nghệ sinh học phân tử hiện đại.

5.2. Đề xuất cải tiến trong chẩn đoán

Cần có các nghiên cứu lâm sàng lớn hơn để xác định rõ hơn giá trị của kỹ thuật gây khạc đờm trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính, từ đó đưa ra các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiệu quả.

25/07/2025

Bạn đang xem trước tài liệu:

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và giá trị của kỹ thuật gây khạc đờm trong chẩn đoán lao phổi afb âm tính

Tải đầy đủ

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình dịch tễ bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) về bệnh lao toàn cầu năm 2020 17 mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh lao có xu hướng giảm dần, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu. Ước tính trên toàn cầu năm 2019 có khoảng 10,0 triệu (8,9-11,0 triệu) người bị bệnh lao; tử vong do bệnh lao là khoảng 1,2 triệu (1,1-1,3 triệu) bệnh nhân lao HIV âm tính, và 208000 (177000-242000) bệnh nhân lao HIV dương tính.

Bệnh lao ảnh hưởng đến cả hai giới và tất cả các nhóm tuổi, nhưng gánh nặng cao nhất là ở nam giới trưởng thành, chiếm 56%, tiếp sau đó là phụ nữ trưởng thành chiếm 32% và trẻ em chiếm tỷ lệ ít nhất 12% 17. Về mặt địa lý, theo TCYTTG năm 2019, tỷ lệ mắc lao cao nhất ở 3 khu vực: Đông Nam châu Á (44%), Châu Phi (25%), Tây Thái Bình Dương (18%), các khu vức khác có tỷ lệ thấp hơn gồm: Đông Địa Trung Hải (8,2%), châu Mỹ (2,9%) và châu Âu (2,5%). Tám quốc gia chiếm 2/3 tổng số bệnh nhân lao toàn cầu gồm: Ấn Độ (26%), Indonesia (8,5%), Trung Quốc (8,4%), Philippines (6,0%), Pakistan (5,7%), Nigeria (4,4%), Bangladesh (3,6%) và Nam Phi (3,6%)17. Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiều hướng giảm ở cả 2 chỉ số tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong.

Mức giảm lũy kế tỷ lệ mắc từ năm 2015 đến năm 2019 là 9% (từ 142 xuống còn 130 trường hợp mắc mới trên 100.000 dân) nhưng không đủ nhanh để đạt được mục tiêu đầu tiên của chiến lược chấm dứt bệnh lao (giảm 20% từ năm 2015 đến năm 2020) (Biểu đồ 4 1. Tương tự như vậy, số ca tử vong do lao hàng năm đang giảm trên toàn cầu, mức giảm lũy kế từ năm 2015 đến năm 2019 là 14%, nhưng cũng không đủ nhanh để đạt được mục tiêu đầu tiên của chiến lược chấm dứt bệnh lao (giảm 35% từ năm 2015 đến năm 2020) (Biểu đồ 1. Xu hướng tỷ lệ mắc từ năm 2000 đến năm 2019 theo Báo cáo Lao Toàn cầu của TCYTTG 2020 17 Biểu đồ 1. Xu hướng tử vong từ năm 2000 đến năm 2019 Báo cáo Lao Toàn cầu của TCYTTG 2020 17 5 1.

Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Theo TCYTTG Việt Nam hiện vẫn nằm trong 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu, ước tính năm 2019 có khoảng 170 000 ca mắc (Hình 1. Hiện nay Việt Nam đứng thứ 11 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới17. Các nước có tỷ lệ mắc trên 100 000 người 1 năm, theo Báo cáo Lao Toàn cầu của TCYTTG 2020 17 Ước tính xu hướng tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam. Dựa trên số liệu phát hiện – điều trị của CTCLQG trong giai đoạn 2000- 2018 và kết quả điều tra tình hình hiện mắc lao toàn quốc năm 2017-2018, các chuyên gia của TCYTTG phối hợp với CTCLQG đã ước tính tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam giai đoạn 2007-2017 giảm khoảng 3,8% hàng năm; tỷ lệ lao mới mắc giảm khoảng 3% hàng năm và tỷ lệ tử vong do lao giảm khoảng 4% hàng năm18.

6 Các số liệu về tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam cập nhật năm 2018 được trình bày ở bảng dưới đây (Bảng 1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2018 theo Báo cáo của CTCLQG 2019 18 Số lượng Tỷ lệ (trên Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2018 (nghìn người) 100.000 dân) Tử vong do lao (loại trừ HIV) 11 (6,7-15) 11 (7-16) Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 174 (111-251) 182 (116-263) Lao /HIV dương tính mới mắc 6 (3,8-8,6) 6,2 (4-9) Tỷ lệ phát hiện các thể (%) 57 (40-90) Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 3,6 (3,4 – 3,8) Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị 17 (17 – 18) lại (%) % bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 85 % % HIV dương tính trong số người xét nghiệm 3% HIV 1. Đặc điểm của lao phổi AFB âm tính 1. Tình hình lao phổi AFB âm tính ở Việt Nam và trên thế giới Ở nước ta, theo báo cáo của CTCLQG năm 2015 lao phổi AFB (-) chiếm 21,9% tăng nhẹ so với năm 2014 (21,3%) 2.

Ở các nước phát triển ước tính cứ 1 ca lao phổi AFB (+) có khoảng 1,22 ca lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi 3. Theo TCYTTG (2007) lao phổi AFB (-) chiếm khoảng 30-60% các thể lao phổi, tuy ít lây hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn lao phổi AFB (+), song việc phát hiện khó khăn, phức tạp và tốn kém hơn 1. Báo cáo từ TCYTTG (2007), tỷ lệ lao phổi AFB (-) ngày càng tăng ở những nước có gánh nặng HIV cao1. Sự tăng số bệnh nhân lao phổi AFB (-) là 7 gánh nặng cho các phòng xét nghiệm và làm giảm giá trị chẩn đoán dương tính của phương pháp soi kính.

Ở những nước có tỷ lệ HIV cao, khi tiến hành xét nghiệm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân tử vong đã phát hiện được lao phổi ở 40-50% những người nhiễm HIV, nhiều người trong số họ đã không được chẩn đoán lao trước khi chết 19,20. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB âm tính 1. Đặc điểm chung Lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (-) cũng nằm trong bệnh cảnh lao phổi nói chung. Tuy các triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị định hướng cho chẩn đoán nhưng rất cần thiết, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở.

Nghiên cứu của Harries A D (2001), tỷ lệ chẩn đoán lao phổi AFB (-) dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng chiếm 78% 21. Đặc điểm lâm sàng của lao phổi AFB (-) rất đa dạng và không đặc hiệu. Tuy nhiên, có một số dấu hiệu hướng tới chẩn đoán lao phổi AFB (-) như: sốt nhẹ về chiều, có khi sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm, mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân. Kèm theo bệnh nhân ho khạc đờm, đôi khi ho ra máu, đau tức ngực, khó thở 22,23,24.

Ở giai đoạn đầu, tổn thương nhỏ, thường không phát hiện triệu chứng thực thể gì rõ rệt. Một số trường hợp nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống. Nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường ở vùng cao của phổi), là dấu hiệu có giá trị. Khi bệnh nhân đến muộn, có thể nhìn thấy lồng ngực bị lép (bên tổn thương) do các khoang liên sườn hẹp lại.

Vùng đục của tim bị lệch sang bên tổn thương, nghe có nhiều ran nổ, ran ẩm, có thể nghe thấy tiếng thổi hang 22,25. Bệnh nhân lao phổi AFB (-) thường có gánh nặng vi khuẩn thấp hơn, biểu hiện bệnh nhẹ hơn, do đó tổn thương trên X quang phổi thường nhẹ và ít phá huỷ hơn. Nguyễn Việt Cồ (2000) nhận thấy trong số 1337 bệnh nhân có 8 triệu chứng nghi lao phổi AFB (-), X-quang phổi mức độ trung bình chiếm 68,65% 24. Theo Trần Thị Minh Hằng (2008) ở bệnh nhân lao phổi AFB (-) tổn thương X-quang thâm nhiễm chiếm 72,9% và tổn thương chủ yếu ở mức nhẹ (60,4%) 26.

Lao phổi AFB (-) tỉ lệ điều trị thành công tương đối cao 27, tuy nhiên so với lao phổi AFB (+), lao phổi AFB (-) có thời gian chuẩn đoán lâu hơn, do đó bệnh nhân được bắt đầu điều trị muộn hơn 28. Nếu không được chẩn đoán sớm hơn, việc điều trị lao phổi AFB (-) có thể sẽ kém hiệu quả, vi khuẩn trở nên kháng thuốc, có thể gây tử vong và là nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng. Những năm gần đây, tỷ lệ đồng mắc lao và HIV có xu hướng tăng làm bộ mặt lao phổi AFB (-) có sự thay đổi. Các đặc điểm này được R.

Colebunders tóm tắt trong Bảng 1. Đặc điểm của lao phổi AFB (-) trong các quần thể HIV (-) và HIV (+) theo R. Colebunders 3 Đặc điểm cổ điển của bệnh lao phổi AFB (-) - 1.22 trường hợp lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi cho một trường hợp lao phổi AFB dương tính. - Gánh nặng vi khuẩn thấp hơn, biểu hiện bệnh nhẹ và không có hang.

- Ít lây nhiễm hơn các trường hợp AFB (+) - Tỷ lệ tử vong thấp hơn so với AFB (+) - Điều trị có hiệu quả Ảnh hưởng của HIV đối với bệnh lao phổi AFB (-) - Tăng không cân xứng theo tỷ lệ - Lao AFB (-) là một dấu hiệu của suy giảm miễn dịch tiên tiến - Tính lây nhiễm của các trường hợp AFB (-) có thể không thay đổi - Tỷ lệ tử vong cao hơn - Điều trị thuốc chống lao có nhiều tác dụng phụ hơn, tăng tỷ lệ tử vong và tăng tỷ lệ tái phát. Đặc điểm lao phổi AFB âm tính, HIV âm tính Đặc điểm lao phổi AFB (-) trên bệnh nhân HIV (-) đã được trình bày trên bảng trên. Sau đây chúng tôi sẽ đi vào một số chi tiết cụ thể. Lao phổi AFB (-), HIV (-) thường phổ biến ở người già và trẻ em.

Tỷ lệ thấp AFB (+) trong trẻ em có thể giải thích tại sao trẻ mắc lao thường không có tổn thương hang. Nguyên nhân do trẻ em có hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh, hoạt động yếu hơn hệ miễn dịch của người trưởng thành. Một nguyên nhân khác làm tăng tỷ lệ AFB (-) ở lứa tuổi này là do không lấy đủ lượng đờm và sự nhầm lẫn về chẩn đoán giữa lao phổi với các bệnh khác ở lứa tuổi nhỏ. Ở những nơi tỷ lệ nhiễm HIV thấp, lao phổi AFB (-) thường gặp ở người cao tuổi 29.

Ở Việt Nam năm 2006 Đồng Khắc Hưng và cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân lao phổi AFB (-), nuôi cấy (+) cho thấy các kết quả thu được cho thấy: lao phổi AFB đờm (-) thường xuất hiện ở người già 30. Như trên đã phân tích, lao phổi AFB (-) thường kém hoạt động, vì test tuberculin thường phản ứng yếu, thậm chí âm tính. Xét tổng thể thì lao phổi AFB (-) thường ít gặp test tuberculin (+) hơn so với lao phổi AFB (+) 29. Nghiên cứu của Al Marri Mohammed R.A trên 306 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao phổi bằng nuôi cấy, trong đó có 58% AFB (+) và 42% AFB (-), kết quả phản ứng Mantoux âm tính giả ở nhóm AFB (+) là 6,8% trong khi đó ở nhóm AFB (-) là 14%, với p=0,035 31.

Nội dung được bảo vệ bản quyền — Tải xuống đầy đủ