Luận án: Biến đổi tim, áp lực phổi & NT-proBNP ở bệnh nhân tim bẩm sinh

Khám phá bệnh tim bẩm sinh: phân tích chi tiết hình thái, áp lực phổi tăng cao và vai trò chẩn đoán của NT-proBNP. Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý lâm sàng.

• Tác giả: Trần Văn Phú
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu biến đổi hình thái tim, áp lực động mạch phổi và NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng thông trái phải trước và sau can thiệp
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái phải

Bệnh tim bẩm sinh là dị tật cấu trúc tim xuất hiện từ giai đoạn phôi thai. Luồng thông trái phải chiếm tỷ lệ cao trong các loại bệnh tim bẩm sinh. Các dị tật phổ biến gồm thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch. Luồng thông trái phải khiến máu từ tim trái chảy sang tim phải. Lượng máu tăng bất thường đổ vào tuần hoàn phổi. Hậu quả là áp lực động mạch phổi tăng dần theo thời gian. Buồng tim giãn, phì đại do phải làm việc quá tải. Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết. Nếu không can thiệp kịp thời, bệnh tiến triển nặng. Tăng áp lực phổi không hồi phục là biến chứng nguy hiểm nhất. Can thiệp đóng lỗ thông giúp cải thiện huyết động. Nghiên cứu hình thái tim và sinh markers rất quan trọng. NT-proBNP huyết tương phản ánh mức độ suy tim. Siêu âm tim đánh giá cấu trúc và chức năng tim chính xác.

1.2. Sinh lý bệnh của luồng thông trái phải

Luồng thông trái phải tạo dòng máu shunt từ hệ thống sang tuần hoàn phổi. Thể tích máu qua phổi tăng gấp nhiều lần bình thường. Tim trái phải nhận thêm máu từ phổi về, gây giãn buồng thất trái. Tải thể tích tăng dẫn đến tăng cung lượng tim trái. Áp lực động mạch phổi tăng do lượng máu đổ về phổi quá nhiều. Động mạch phổi phản ứng bằng cách dày thành mạch. Theo thời gian, tăng áp phổi trở nên cố định và không hồi phục. Hiện tượng đảo luồng thông xảy ra khi áp phổi vượt áp hệ thống. Bệnh nhân xuất hiện tím do máu đen shunt phải sang trái. Giai đoạn này gọi là hội chứng Eisenmenger, không thể can thiệp được.

II. Phân tích áp lực động mạch phổi và NT proBNP huyết tương

Áp lực động mạch phổi là chỉ số quan trọng đánh giá mức độ bệnh. Giá trị bình thường áp lực tâm thu phổi dưới 30 mmHg. Áp lực tâm trương phổi dao động từ 8 đến 15 mmHg. Ở bệnh nhân luồng thông trái phải, áp lực phổi tăng đáng kể. Siêu âm Doppler giúp ước lượng áp lực phổi qua tốc độ dòng hở van ba lá. NT-proBNP là peptide tiền thân của BNP được giải phóng từ thất. Nồng độ NT-proBNP tăng khi buồng tim giãn và áp lực thành mạch tăng. Giá trị NT-proBNP phản ánh mức độ suy tim một cách nhạy cảm. Chỉ số này có giá trị chẩn đoán và theo dõi điều trị. Nghiên cứu cho thấy NT-proBNP tương quan với áp lực động mạch phổi. Bệnh nhân có luồng thông lớn thường có NT-proBNP huyết tương cao hơn. Sau can thiệp đóng lỗ thông, NT-proBNP giảm rõ rệt. Sự giảm NT-proBNP chứng tỏ cải thiện chức năng tim. Chỉ số này giúp đánh giá hiệu quả can thiệp một cách khách quan.

2.2. Vai trò của NT proBNP huyết tương trong đánh giá suy tim

NT-proBNP là marker sinh học được sử dụng rộng rãi trong tim mạch. Peptide này được giải phóng khi thành thất bị kéo giãn. Nồng độ NT-proBNP huyết tương phản ánh áp lực lên buồng tim. Giá trị ngưỡng giúp phân biệt suy tim với các nguyên nhân khác. Ở bệnh nhân tim bẩm sinh, NT-proBNP tăng tương ứng với mức độ shunt. Nồng độ trên 125 pg/mL gợi ý bất thường chức năng tim. NT-proBNP có ưu điểm là ổn định hơn BNP trong mẫu máu. Xét nghiệm đơn giản, chi phí hợp lý, có thể thực hiện lặp lại. Sau can thiệp thành công, NT-proBNP giảm dần về giá trị bình thường. Sự thay đổi NT-proBNP giúp bác sĩ đánh giá đáp ứng điều trị.

III. Phương pháp can thiệp và đánh giá kết quả trước sau

Can thiệp đóng lỗ thông là phương pháp điều trị triệt để. Can thiệp qua da sử dụng dụng cụ bít lỗ thông qua đường mạch máu. Phương pháp này áp dụng cho thông liên nhĩ, thông liên thất màng, còn ống động mạch. Phẫu thuật mở ngực áp dụng cho trường hợp phức tạp hơn. Trước can thiệp, bệnh nhân được đánh giá toàn diện. Siêu âm tim đo kích thước lỗ thông, áp lực phổi, chức năng tim. Xét nghiệm NT-proBNP huyết tương làm baseline. Điện tâm đồ, X-quang ngực đánh giá hình thái tim phổi. Sau can thiệp, bệnh nhân được theo dõi sát lâm sàng. Siêu âm tim kiểm tra vị trí dụng cụ, còn shunt dư hay không. NT-proBNP huyết tương được đo lại sau 24 giờ và sau một tháng. Kết quả cho thấy kích thước buồng tim giảm rõ rệt sau can thiệp. Áp lực động mạch phổi giảm về gần giá trị bình thường. NT-proBNP giảm có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

3.2. Đánh giá hình thái tim trước và sau can thiệp

Hình thái tim thay đổi đáng kể sau can thiệp đóng lỗ thông. Trước can thiệp, buồng thất trái giãn do tải thể tích tăng. Buồng nhĩ phải và nhĩ trái cũng giãn theo mức độ shunt. Sau can thiệp, kích thước buồng tim giảm dần về bình thường. Thoát thất trái cuối tâm trương giảm có ý nghĩa thống kê. Tỷ số Qp/Qs giảm về gần 1 sau đóng lỗ thông thành công. Độ dày thành thất không thay đổi nhiều trong thời gian ngắn. Siêu âm tim theo dõi 3 tháng, 6 tháng cho kết quả cải thiện rõ. Chức năng tâm thu thất trái được duy trì ổn định sau can thiệp. Đánh giá hình thái tim kết hợp NT-proBNP cho bức tranh toàn diện.

IV. Kết luận và ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Nghiên cứu xác nhận mối tương quan giữa hình thái tim, áp lực phổi và NT-proBNP. Ở bệnh nhân luồng thông trái phải, các chỉ số này đều bất thường. Kích thước buồng tim tăng, áp lực phổi cao, NT-proBNP huyết tương tăng. Sau can thiệp đóng lỗ thông, cả ba chỉ số cải thiện rõ rệt. NT-proBNP huyết tương là marker hữu ích theo dõi đáp ứng điều trị. Giá trị NT-proBNP giảm nhanh trong vòng 24 giờ sau can thiệp. Giảm tiếp tục trong các tháng tiếp theo khi hình thái tim trở về bình thường. Nghiên cứu ủng hộ can thiệp sớm ở bệnh nhân có chỉ định. Can thiệp muộn có thể không đảo ngược được tăng áp phổi cố định. NT-proBNP giúp phân tầng nguy cơ và theo dõi dài hạn. Kết quả nghiên cứu áp dụng được trong thực hành lâm sàng tim mạch. Cần nghiên cứu đa trung tâm với mẫu lớn hơn để khẳng định. Giá trị ngưỡng NT-proBNP cần được xác định cho từng loại bệnh tim bẩm sinh.

4.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu mở ra nhiều hướng phát triển trong lĩnh vực tim bẩm sinh. Cần xác định giá trị ngưỡng NT-proBNP cụ thể cho từng loại dị tật. Nghiên cứu đa trung tâm với mẫu lớn hơn để tăng giá trị bằng chứng. Đánh giá vai trò NT-proBNP trong sàng lọc bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Xây dựng protocol theo dõi sau can thiệp dựa trên NT-proBNP kết hợp siêu âm. Nghiên cứu dài hạn 5 năm, 10 năm đánh giá kết quả cuối cùng. Ứng dụng trong chỉ định thời điểm can thiệp tối ưu. Phân tầng nguy cơ tăng áp phổi không hồi phục bằng NT-proBNP. Áp dụng trong đào tạo bác sĩ tim mạch can thiệp. Kết quả nghiên cứu góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân tim bẩm sinh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU Đ C ĐIỂ H NH TH I TI , ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ NT-proBNP HUYẾT TƢƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM BẨM SINH CÓ UỒNG TH NG TR I PHẢI Dự thảo LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU Đ C ĐIỂ H NH TH I TI , ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ NT-proBNP HUYẾT TƢƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM BẨM SINH CÓ UỒNG TH NG TR I PHẢI Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 9720107 Dự thảo LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN LÂN HIẾU 2. PHẠ VĂN TRÂN HÀ NỘI - 2021 LỜI CA ĐOAN Tôi là Trần Văn Phú, Nghiên cứu sinh 2014 Học viện Quân y, chuyên ngành Nội khoa. Xin cam đoan: 1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. TS Nguyễn Lân Hiếu và PGS. TS Phạm Văn Trân. Công trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Ngƣời viết cam đoan Trần Văn Phú LỜI CẢ ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của của gia đình và những người thân. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, phòng đạo tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch - Học viện Quân y.

Ban lãnh đạo cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam và khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu này. Với lòng trân trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS. Nguyễn Lân Hiếu – Đại học y Hà Nội.

Phạm Văn Trân – Học viện quân y - là những người thầy rất tận tâm, là những người thầy mẫu mực đã dạy bảo và hướng dẫn tôi trên con đường học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn GS. Nguyễn Lân Việt - Nguyên Hiệu trưởng Đại học y Hà Nội, nguyên Viện trưởng viện Tim mạch Quốc gia, người thầy đã dìu dắt tôi từ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu sang chuyên ngành Tim mạch. Đỗ Doãn Lợi - Nguyên Viện trưởng viện Tim mạch Quốc gia; TS.

Trần Văn Đồng - Viện Tim mạch Quốc gia. Những người thầy đã xác nhận giới thiệu cho tôi để được chấp nhận vào học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS TS. Lương Công Thức – Chủ nhiệm bộ môn, tất cả các thầy cô trong Bộ môn Tim mạch, những nhà khoa học đã tận tình giảng dậy và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng nghiệp đã luôn sẵn sàng giúp đỡ tôi trong học tập và trong cuộc sống. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 TRẦN VĂN PHÚ MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Đ T VẤN ĐỀ. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN. PHÂN LOẠI BỆNH TIM BẨM SINH.

Bệnh TBS có luồng th ng trái - phải. Bệnh T S c luồng th ng phải trái. Bệnh TBS tắc nghẽn và tổn thƣơng trào ngƣợc van. BỆNH TIM BẨM SINH LUỒNG TH NG TR I-PHẢI.

Biến đổi hình thái, huyết động. Tiến triển tự nhiên. Định hƣớng điều trị. Lịch sử phát hiện NT-proBNP.

Ý nghĩa của NT-proBNP huyết tƣơng. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ BNP/NT- pro NP………. Nghiên cứu về nồng độ BNP/NT-proBNP ở bệnh nhân tim bẩm sinh. 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Nhóm bệnh nhân. Nh m ngƣ i kh e mạnh. Địa điểm và th i gian nghiên cứu.

PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu. Các bƣớc tiến hành.

Các biến số nghiên cứu. Phƣơng pháp thu thập thông tin. Xử lý và phân tích số liệu. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

55 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Đặc điểm về tuổi, giới. Đặc điểm lâm sàng và điện tim.

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TIM, ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ NT- proBNP HUYẾT TƢƠNG. Đặc điểm h nh thái tim và chức năng tâm thu thất trái. Đặc điểm áp lực tâm thu động mạch phổi trên siêu âm tim. Đặc điểm Qp/Qs.

Đặc điểm NT-proBNP. LIÊN QUAN CỦA NT-pro NP HUYẾT TƢƠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM H NH TH I TIM VÀ P LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI. Liên quan của NT-pro NP huyết tƣơng với đặc điểm h nh thái tim. Liên quan giữa NT-proBNP huyết tƣơng với áp lực ĐMP và Qp Qs.

75 CHƢƠNG 4: BÀN UẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Tuổi và giới tính. Đặc điểm lâm sàng và điện tim của bệnh nhân.

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TIM, ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ NT- proBNP HUYẾT TƢƠNG. Đặc điểm h nh thái tim và chức năng. Đặc điểm áp lực tâm thu động mạch phổi trên siêu âm tim. Đặc điểm Qp/Qs trên thông tim.

Đặc điểm nồng độ NT-proBNP. LIÊN QUAN CỦA NT-pro NP HUYẾT TƢƠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM H NH TH I TIM VÀ P LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI. Liên quan của NT-pro NP huyết tƣơng với đặc điểm h nh thái tim. Liên quan giữa NT-proBNP huyết tƣơng với áp lực ĐMP và Qp Qs 112 KẾT UẬN.

121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN TÀI IỆU THA KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ ANP : Atrial natriuretic peptide BNP : Brain Natriuretic Peptide CI : Confidence interval Dd : Đƣ ng kính thất trái cuối tâm trƣơng ĐKĐMP : Đƣ ng k nh động mạch phổi ĐKTP : Đƣ ng k nh thất phải ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐMPP : Động mạch phổi phải ĐMPT : Động mạch phổi trái Ds : Đƣ ng kính thất trái cuối tâm thu EF (%) : Phân suất tống máu FS (%) : Phân suất co rút sợi cơ NT-proBNP : N-terminal pro-brain natriuretic peptide OĐM : Ống động mạch Qp : Lƣu lƣợng tuần hoàn phổi Qs : Lƣu lƣợng tuần hoàn hệ thống ROC : Receiver operating characteristic SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Độ bão hòa ô xy TB : Trung bình TBS : Tim bẩm sinh TLN : Th ng liên nhĩ Viết tắt Viết đầy đủ TLT : Thông liên thất TSTT (Ttr) : Thành sau thất trái tâm trƣơng TSTT(Tth) : Thành sau thất trái tâm thu VLT (Tth) : Vách liên thất tâm thu VLT (Ttr) : Vách liên thất tâm trƣơng FDA : Food and Drug Administration DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1. Tỷ lệ bệnh T S ở trẻ em và ngƣ i lớn. Phân loại k ch thƣớc luồng th ng. Phân loại mức áp lực ĐMP tâm thu.

Phân loại mức độ Qp Qs. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi. Phân bố bệnh nhân theo giới t nh. Một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân.

Một số đặc điểm nhịp tim trên điện tâm đồ. Đặc điểm trục điện tim theo từng nh m bệnh. Một số th ng số siêu âm tim trƣớc và sau đ ng th ng liên nhĩ 24 gi. Một số th ng số siêu âm tim trƣớc và sau đ ng th ng liên nhĩ 3 th.

Một số th ng số siêu âm tim trƣớc và sau đ ng th ng liên thất 24th. Một số th ng số siêu âm tim trƣớc và sau đ ng th ng liên thất 3th. Một số th ng số siêu âm tim trƣớc và sau đ ng OĐM 24th. Một số th ng số siêu âm tim trƣớc và sau đ ng OĐM 3th.

Kích thƣớc l th ng theo nh m bệnh trên th ng tim. Phân bố bệnh nhân theo loại k ch thƣớc l th ng trên th ng tim. Áp lực ĐMP tâm thu trƣớc can thiệp trên siêu âm tim và thông tim. Phân bố bệnh nhân dựa trên mức áp lực ĐMP theo nh m.

Áp lực ĐMP tâm thu trên siêu âm theo nh m tuổi. Áp lực ĐMP tâm thu trên siêu âm theo nh m bệnh. Áp lực ĐMP tâm thu theo k ch thƣớc l th ng. Áp lực ĐMP tâm thu trƣớc và sau đ ng l th ng 24h.

Áp lực ĐMP tâm thu trƣớc và sau đ ng l th ng 3th. Tên bảng Trang 3. Qp Qs theo nh m bệnh. Phân bố bệnh nhân theo mức Qp Qs.

NT-proBNP huyết tƣơng trƣớc can thiệp. NT-proBNP trƣớc và sau đ ng l th ng 24h. Nồng độ NT-pro NP trƣớc và sau đ ng l th ng 3th. Tƣơng quan của NT-proBNP với một số th ng số siêu âm tim ở bệnh nhân th ng liên nhĩ.

Tƣơng quan của NT-pro NP với một số th ng số siêu âm tim ở bệnh nhân th ng liên thất. Tƣơng quan của NT-pro NP với một số th ng số siêu âm tim ở bệnh nhân c n ống động mạch. Liên quan của NT-pro NP huyết tƣơng với ĐK l th ng. Tƣơng quan của NT-pro NP huyết tƣơng với ĐK l th ng.

Liên quan giữa NT-proBNP huyết tƣơng với mức áp lực ĐMP. Tƣơng quan của NT-pro NP huyết tƣơng với áp lực ĐMP. Diện t ch dƣới đƣ ng cong ROC của giá trị NT-pro NP với áp lực ĐMP với ngƣỡng cắt tại 6 mmHg. Giá trị tiên lƣợng của NT-pro NP huyết tƣơng áp lực ĐMP 6.

Tƣơng quan giữa nồng độ NT-pro NP huyết tƣơng với Qp/Qs. Diện t ch dƣới đƣ ng cong ROC của giá trị NT-proBNP với Qp/Qs > 2. Giá trị tiên lƣợng của NT-pro NP huyết tƣơng với Qp Qs (>2). Đặc điểm phân bố bệnh nhân của các nghiên cứu.

Tƣơng quan của NT-proBNP với áp lực ĐMP trong một số nghiên cứu. Tƣơng quan của NT-proBNP với Qp Qs trong một số nghiên cứu. 117 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi trong từng nh m.

Phân bố bệnh nhân theo nh m bệnh .